Neupro 6 mg/24 h transdermalni obliž

Zdravilo Neupro je indicirano za zdravljenje znakov in simptomov zgodnje faze idiopatične Parkinsonove bolezni. Uporablja se kot monoterapija (brez L-dope) ali v kombinaciji z L-dopo, v poteku bolezni do poznih faz, ko učinek L-dope popušča ali postane neustrezen ter ko se pojavijo nihanja terapevtskega učinka (ob koncu odmerjanja ali nihanje »vklop-izklop«).

Odmerjanje

Priporočila za odmerjanje so v nominalnih odmerkih.

Odmerjanje pri bolnikih v zgodnji fazi Parkinsonove bolezni:

Enkratni dnevni odmerek začnemo z 2 mg/24 h in ga nato povečujemo v tedenskih korakih po

2 mg/24 h do učinkovitega odmerka, do največjega odmerka 8 mg/24 h.

4 mg/24 h lahko zadošča kot učinkovit odmerek za nekatere bolnike. Pri večini bolnikov se učinkovit

odmerek doseže v 3 ali 4 tednih pri odmerkih 6 mg/24 h ali 8 mg/24 h.

Največji odmerek je 8 mg/24 h.

Odmerjanje pri bolnikih v napredovali fazi Parkinsonove bolezni z nihanji:

Enkratni dnevni odmerek začnemo s 4 mg/24 h in ga nato povečujemo v tedenskih korakih po

2 mg/24 h do učinkovitega odmerka, do največjega odmerka 16 mg/24 h.

4 mg/24 h ali 6 mg/24 h lahko zadoščata kot učinkovita odmerka za nekatere bolnike. Pri večini bolnikov se učinkovit odmerek doseže v 3 do 7 tednih pri odmerkih od 8 mg/24 h do največjega odmerka 16 mg/24 h.

Pri odmerkih nad 8 mg/24 h lahko za doseganje končnega odmerka uporabimo več obližev, npr.

odmerek 10 mg/24 h lahko dosežemo s kombinacijo obližev z odmerkom 6 mg/24 h in 4 mg/24 h.

Zdravilo Neupro namestimo enkrat na dan. Obliž je treba namestiti vsak dan ob približno istem času. Obliž ostane na koži 24 ur, nato ga nadomestimo z novim, za katerega izberemo drugo mesto namestitve.

Če bolnik pozabi namestiti obliž ob običajnem času ali če se obliž odlepi, mora za preostanek tega

dneva namestiti nov obliž.

Prekinitev zdravljenja

Zdravljenje z obližem zdravila Neupro je treba prekiniti postopno. Dnevni odmerek zmanjšujemo po 2 mg/24 h, po možnosti vsak drugi dan, do popolne odtegnitve zdravila Neupro (glejte poglavje 4.4).

Posebne populacije

Jetrna okvara

Prilagajanje odmerka pri bolnikih z blago do zmerno jetrno okvaro ni potrebno. Previdnost je potrebna pri bolnikih s hudo jetrno okvaro, ki se lahko odraža z manjšim očistkom rotigotina. Uporaba rotigotina v tej ciljni skupini ni bila raziskana. Če se jetrna okvara poslabša, bo mogoče potrebno zmanjšanje odmerka.

Ledvična okvara

Prilagajanje odmerka pri bolnikih z blago do hudo ledvično okvaro, vključno z bolniki, ki potrebujejo dializo, ni potrebno. Akutno poslabšanje ledvične funkcije lahko nepričakovano povzroči kopičenje rotigotina (glejte poglavje 5.2)

Pediatrična populacija

Zdravilo Neupro ni primerno za uporabo pri pediatrični populaciji s Parkinsonovo boleznijo. Način uporabe

Zdravilo Neupro je za transdermalno uporabo.

Obliž namestimo na čisto, suho, nepoškodovano zdravo kožo na trebuhu, stegnih, kolkih, bokih, ramah ali nadlahteh. Obliža 14 dni ne nameščamo na isto mesto. Zdravila Neupro ne smemo namestiti na rdečo, razdraženo ali poškodovano kožo (glejte poglavje 4.4).

Priprava in ravnanje z zdravilom

Vsak obliž je pakiran v zaščitno vrečko, uporabiti pa ga je treba takoj po odprtju zaščitne vrečke. Eno polovico zaščitne plasti odstranimo, lepljivo stran pa namestimo in močno pritisnemo na kožo. Nato

obliž prepognemo nazaj in odstranimo drugo polovico zaščitne plasti. Lepljive strani obliža se ne

smemo dotakniti. Obliž približno 30 sekund trdno pritiskamo z dlanjo, da se dobro prilepi. Obliža se ne sme rezati na dele.

Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Magnetnoresonančno slikanje ali kardioverzija (glejte poglavje 4.4).

Če je odziv bolnika s Parkinsonovo boleznijo na zdravljenje z rotigotinom nezadosten, lahko prehod

na drugi agonist dopamina ponuja dodaten uspeh zdravljenja (glejte poglavje 5.1).

Magnetnoresonančno slikanje in kardioverzija

Oporna plast obliža zdravila Neupro vsebuje aluminij. Če je treba pri bolniku opraviti magnetnoresonančno slikanje (MRI) ali kardioverzijo, obliž zdravila Neupro odstranimo, da preprečimo opekline kože.

Ortostatska hipotenzija

Znano je, da agonisti dopamina okvarijo sistemsko regulacijo krvnega tlaka, kar povzroča posturalno/ortostatsko hipotenzijo. Ta pojav so opazili tudi pri zdravljenju z rotigotinom, vendar je bila incidenca podobna kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo.

Zlasti v začetku zdravljenja je zaradi splošnega tveganja za z dopaminergičnim zdravljenjem povezano

ortostatsko hipotenzijo priporočeno nadzorovati krvni tlak.

Sinkopa

V kliničnih preskušanjih z rotigotinom so opazili sinkopo, katere pogostnost je bila podobna kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo. Ker so bili bolniki s klinično pomembno srčnožilno boleznijo izključeni iz teh študij, je treba bolnike s hudo srčnožilno boleznijo vprašati o simptomih sinkope in predsinkope.

Nenaden spanec in somnolenca

Rotigotin je povezan s somnolenco in epizodami nenadnega spanca. Poročali so o nenadnem spancu

med dnevnimi aktivnostmi, v nekaterih primerih brez zavedanja kakršnihkoli opozorilnih znakov. Zdravniki morajo redno ocenjevati dremavost ali zaspanost bolnikov, kajti bolniki dremavosti ali zaspanosti morda ne bodo omenili, dokler ne bodo neposredno vprašani. Treba je razmisliti o zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja.

Motnje pri kontroli dražljajev in druge sorodne motnje

Bolnike je treba redno nadzorovati glede razvoja motenj pri kontroli dražljajev in sorodnih motenj, vključno z dopaminskim disregulacijskim sindromom. Bolniki in negovalci se morajo zavedati, da se lahko pri bolnikih, zdravljenih z agonisti dopamina, vključno z rotigotinom, pojavijo vedenjski simptomi motenj kontrole dražljajev kot so patološko hazardiranje, povečan libido, hiperseksualnost, kompulzivno zapravljanje ali nakupovanje, prenajedanje in kompulzivno prehranjevanje. Pri nekaterih bolnikih so pri zdravljenju z rotigotinom opazili dopaminski disregulacijski sindrom. Razmisliti je treba o zmanjšanju odmerka/postopnem prenehanju, če se pojavijo takšni simptomi.

Maligni nevroleptični sindrom

Pri nenadni prekinitvi dopaminergičnega zdravljenja so poročali o simptomih, ki kažejo na maligni nevroleptični sindrom. Zato se priporoča, da se zdravljenje opušča počasi (glejte poglavje 4.2).

Sindrom odtegnitve dopaminskega agonista

Pri nenadni prekinitvi dopaminergičnega zdravljenja so poročali o simptomih, ki kažejo na sindrom odtegnitve dopaminskega agonista (na primer bolečina, utrujenost, depresija, znojenje in anksioznost), zato se priporoča, da se zdravljenje opušča počasi (glejte poglavje 4.2).

Nenormalno mišljenje in vedenje

Poročali so o nenormalnem mišljenu in vedenju, ki se lahko kaže z različnimi znaki, vključno s paranoidnimi mislimi, blodnjami, halucinacijami, zmedenostjo, psihotičnim vedenjem, dezorientiranostjo, agresivnim vedenjem, agitiranostjo in delirijem.

Fibrotični zapleti

Pri nekaterih bolnikih, ki so zdravljeni z dopaminergičnimi snovmi, pridelanimi iz ergota, so poročali o primerih retroperitonealne fibroze, pljučnih infiltratov, plevralnega izliva, plevralne odebelitve, perikarditisa in srčne valvulopatije. Ti zapleti lahko po prekinitvi zdravljenja izginejo, vendar pa ne vedno popolnoma.

Čeprav naj bi bile te neželene reakcije povezane z ergolinsko strukturo teh spojin, ni znano, ali jih povzročajo tudi drugi agonisti dopamina, ki niso pridelani iz ergota.

Nevroleptiki

Bolnikom, ki jemljejo agoniste dopamina, se proti bruhanju ne sme dajati nevroleptikov (glejte tudi poglavje 4.5).

Okulistični nadzor

Okulistični nadzor se priporoča v rednih časovnih presledkih ali če se pojavijo motnje vida. Namestitev obliža v vročem

Mesto namestitve obliža ne sme biti izpostavljeno zunanji toploti (pretirani sončni svetlobi, ogrevalnim blazinam in drugim virom toplote, kot sta savna ali vroča kopel).

Reakcije na mestu aplikacije

Na mestu aplikacije lahko nastanejo kožne reakcije, ki so ponavadi blage do zmerne. Mesto aplikacije je priporočljivo vsak dan zamenjati (npr. z desne strani na levo in z zgornjega dela telesa na spodnjega). Istega mesta se v 14 dneh ne sme uporabiti znova. Če se pojavijo reakcije na mestu aplikacije, ki trajajo več kot nekaj dni ali ne izginejo, če se slabšajo ali če se razširijo zunaj mesta uporabe, je treba oceniti razmerje koristi in tveganja zdravljenja za tega bolnika.

Če se zaradi transdermalnega sistema pojavijo kožni izpuščaji ali je koža razdražena, se je treba izogibati izpostavljanju tega mesta neposredni sončni svetlobi, dokler se koža ne zaceli, saj lahko izpostavljanje povzroči spremembe barve kože.

Če se pojavijo splošne kožne reakcije (npr. alergijski izpuščaj, vključno z eritematoznim, makuloznim ali papuloznim izpuščajem, ali pruritus), povezane z uporabo obliža zdravila Neupro, je treba zdravljenje z zdravilom Neupro prekiniti.

Periferni edem

V kliničnih študijah pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo je bila po šestih mesecih specifična

pogostnost perifernih edemov približno 4-odstotna in je taka ostala ves čas opazovanja do 36 mesecev.

Dopaminergični neželeni učinki

Incidenca nekaterih dopaminergičnih neželenih učinkov, kot so halucinacije, diskinezija in periferni edem, je na splošno večja pri uporabi v kombinaciji z L-dopo pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo. To je treba upoštevati pri predpisovanju rotigotina.

Distonične reakcije

Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo so po začetku dajanja ali postopnem povečanju odmerka rotigotina občasno poročali o distoničnih reakcijah, vključno z distonijo, nenormalno držo, tortikolisom in plevrototonusom (sindrom Pisa). Čeprav so distonične reakcije lahko simptom Parkinsonove bolezni, so se simptomi pri nekaterih od teh bolnikov izboljšali po zmanjšanju ali ukinitvi rotigotina. Če se pojavi distonična reakcija, je treba pregledati shemo dopaminergičnih zdravil in razmisliti o prilagoditvi odmerka rotigotina.

Občutljivost na sulfit

Zdravilo Neupro vsebuje natrijev metabisulfit. Sulfit lahko povzroči alergijski tip reakcij, ki pri občutljivih ljudeh vključujejo simptome anafilaksije in življensko ogrožujoče ali manj hude epizode astme.

Rotigotin je agonist dopamina, zato se predpostavlja, da lahko antagonisti dopamina, kot so nevroleptiki (npr. fenotiazini, butirofenoni, tioksanteni) ali metoklopramid, zmanjšajo učinkovitost zdravila Neupro in se je treba njihovi sočasni uporabi izogibati. Zaradi morebitnega aditivnega učinka je potrebna previdnost, kadar bolniki v kombinaciji z rotigotinom jemljejo sedative ali druge zaviralce centralnega živčnega sistema (npr. benzodiazepine, antipsihotike, antidepresive) ali alkohol.

Sočasna uporaba L-dope in karbidope z rotigotinom ni imela učinka na farmakokinetiko rotigotina, rotigotin pa ni imel učinka na farmakokinetiko L-dope in karbidope.

Sočasna uporaba domperidona in rotigotina ne vpliva na farmakokinetiko rotigotina.

Sočasna uporaba omeprazola (inhibitor CYP2C19) v odmerkih 40 mg/dan nima nobenega vpliva na farmakokinetiko in metabolizem rotigotina pri zdravih prostovoljcih.

Zdravilo Neupro lahko okrepi dopaminergične neželene učinke L-dope ter povzroči in/ali poslabša obstoječo diskinezijo, kot je opisano pri drugih agonistih dopamina.

Sočasna uporaba rotigotina (3 mg/24 h) ni vplivala na farmakodinamiko in farmakokinetiko peroralnih kontraceptivov (0,03 mg etinilestradiol, 0,15 mg levonorgestrel). Interakcije z drugimi oblikami hormonske kontracepcije niso bile raziskane.

Ženske v rodni dobi, kontracepcija pri ženskah

Za preprečevanje nosečnosti med zdravljenjem z rotigotinom morajo ženske v rodni dobi uporabljati

ustrezno kontracepcijo.

Nosečnost

Ni zadostnih podatkov o uporabi rotigotina pri nosečnicah. Študije na živalih ne kažejo kakršnihkoli teratogenih učinkov pri podganah in kuncih, vendar so pri podganah in miših opazili toksične učinke na zarodek pri odmerkih, ki so bili toksični za mater (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Rotigotina se med nosečnostjo ne sme uporabljati.

Dojenje

Rotigotin zmanjša izločanje prolaktina pri človeku, zato je pričakovano zaviranje laktacije. Študije na podganah so pokazale, da se rotigotin in/ali njegovi presnovki izločajo v materino mleko. Zaradi pomanjkanja podatkov pri človeku naj bi dojenje med zdravljenjem prekinili.

Plodnost

Za informacije o študijah plodnosti glejte poglavje 5.3.

Rotigotin ima lahko pomemben vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Bolnike, ki se zdravijo z rotigotinom in pri katerih se pojavita somnolenca in/ali epizode nenadnega spanca, morate opozoriti, da naj ne vozijo ali opravljajo aktivnosti (npr. upravljanje strojev), pri katerih lahko zaradi zmanjšane budnosti sebe ali druge izpostavijo povečanemu tveganju za resne poškodbe ali smrti, vse dokler taki ponavljajoči se napadi in somnolenca ne prenehajo (glejte tudi poglavji 4.4 in 4.5).

Povzetek varnostnega profila

Z analizo zbranih, s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanj, v katerih je sodelovalo

1.307 bolnikov, zdravljenih z zdravilom Neupro, in 607 bolnikov, ki so prejemali placebo, so ugotovili, da se je pri 72,5 % bolnikov, ki so prejemali zdravilo Neupro, in pri 58,0 % bolnikov, ki so prejemali placebo, pojavil vsaj en neželen učinek.

Na začetku zdravljenja se lahko pojavijo dopaminergični neželeni učinki, kot sta navzea in bruhanje. Ponavadi so blagi ali zmerni ter prehodni, tudi če se zdravljenje nadaljuje.

Neželeni učinki, o katerih so poročali pri več kot 10 % bolnikov, zdravljenih s transdermalnim obližem zdravila Neupro, so navzea, bruhanje, reakcije na mestu aplikacije, somnolenca, omotica in glavobol.

Pri preskušanjih, v katerih so mesto aplikacije spreminjali po navodilih iz povzetka glavnih značilnosti

zdravila in navodila za uporabo, so se reakcije na mestu aplikacije pojavile pri 35,7 % od 830 bolnikov, ki so uporabljali transdermalni obliž zdravila Neupro. Večina reakcij na mestu

aplikacije je bila blagih ali zmernih, omejenih na mesto aplikacije, zdravljenje z zdravilom Neupro pa so zaradi njih prekinili le pri 4,3 % vseh bolnikov, ki so prejemali zdravilo Neupro.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

V spodnji tabeli so navedeni neželeni učinki zdravila, zbrani v zgoraj omenjenih združenih študijah na bolnikih s Parkinsonovo boleznijo in iz izkušenj v obdobju trženja. V organskih sistemih so neželeni učinki razvrščeni po pogostnosti (število bolnikov, pri katerih se pričakuje, da bodo imeli reakcijo) takole: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100); redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000); zelo redki (< 1/10.000); neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

aIzraz visoke stopnje.

b Opaženo pri odprtih študijah

c Opaženo v postmarketinškem obdobju

d Opaženo v bazi podatkov dvojno slepe s placebom nadzorovane študije iz leta 2011

Opis izbranih neželenih učinkov

Nenaden spanec in somnolenca

Rotigotin je povezan s somnolenco, vključno s prekomerno dnevno somnolenco, in epizodami nenadnega spanca. V posameznih primerih je nastopil "nenaden spanec" med vožnjo, zaradi katerega so se zgodile prometne nesreče. Glejte tudi poglavji 4.4 in 4.7.

Motnje pri kontroli dražljajev

Pri bolnikih, zdravljenih z agonisti dopamina, vključno z rotigotinom, se lahko pojavi patološko hazardiranje, povečan libido, hiperseksualnost, kompulzivno zapravljanje ali nakupovanje, prenajedanje in kompulzivno prehranjevanje (glejte poglavje 4.4.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

Simptomi

Najverjetnejši neželeni učinki bi lahko bili povezani s farmakodinamičnim profilom agonistov dopamina, vključno z navzeo, bruhanjem, hipotenzijo, nehotenimi gibi, halucinacijami, zmedenostjo, konvulzijami in drugimi znaki osrednje dopaminergične stimulacije.

Zdravljenje

Za preveliko odmerjanje agonistov dopamina ni znanega antidota. Ob sumu na preveliko odmerjanje je treba razmisliti o odstranitvi obliža (obližev). Po odstranitvi obliža (obližev) se vnos učinkovine ustavi in plazemska koncentracija rotigotina se hitro zmanjša. Bolnika je treba skrbno nadzorovati, vključno s frekvenco bitja srca, srčnim ritmom in krvnim tlakom.

Pri zdravljenju prevelikega odmerjanja bodo morda potrebni splošni podporni ukrepi za vzdrževanje vitalnih znakov. Ni pričakovati, da bi bila dializa koristna, ker rotigotina ne moremo odstraniti z dializo.

Če je prekinitev zdravljenja z rotigotinom nujna, jo je treba izvesti postopoma, da se prepreči nevroleptični maligni sindrom.