Sertralin Krka 100 mg filmsko obložene tablete

Sertralin je indiciran za:

Zdravljenje hudih depresivnih epizod. Preprečevanje ponovitev hudih depresivnih epizod. Zdravljenje paničnih motenj z agorafobijo ali brez nje.

Zdravljenje obsesivno-kompulzivnih motenj (OKM) pri odraslih ter pri otrocih in mladostnikih, starih od 6 do 17 let.

Zdravljenje socialne anksiozne motnje. Zdravljenje postravmatske stresne motnje (PTSM).

Odmerjanje

Začetno zdravljenje

Depresija in OKM

Zdravljenje s sertralinom je treba začeti z odmerkom 50 mg na dan.

Panična motnja, PTSM in socialna anksiozna motnja

Zdravljenje je treba začeti z odmerkom 25 mg na dan. Po enem tednu je treba odmerek povečati na

50 mg enkrat na dan. Ta shema dokazano zmanjša pogostost neželenih učinkov, ki so značilni za panično motnjo in se pojavijo na začetku zdravljenja.

Titriranje

Depresija, OKM, panična motnja, socialna anksiozna motnja in PTSM

Bolnikom, ki se ne odzovejo na zdravljenje s 50 mg, lahko koristi povečanje odmerka. Med posameznimi spremembami odmerka mora miniti vsaj en teden, odmerek pa se lahko v korakih po 50 mg poveča do največ 200 mg na dan. Ker je razpolovni čas izločanja sertralina 24 ur, se odmerek lahko spremeni le enkrat na teden.

Terapevtski učinek je opazen v 7 dneh, ponavadi pa je potreben daljši čas, zlasti pri OKM.

Vzdrževanje

Med dolgotrajnim zdravljenjem je treba uporabljati najmanjši še učinkoviti odmerek, ki se lahko

pozneje prilagaja glede na terapevtski odziv.

Depresija

Dolgotrajno zdravljenje je lahko primerno tudi za preprečevanje ponovitev hudih depresivnih epizod. Priporočeni odmerek za preprečevanje ponovitev hudih depresivnih epizod je večinoma enak tistemu, ki ga bolnik dobiva med trenutno epizodo. Bolnike z depresijo je treba zdraviti dovolj dolgo, vsaj 6 mesecev, da so zanesljivo brez simptomov.

Panična motnja in OKM

Nadaljnje zdravljenje pri panični motnji in OKM je treba redno nadzorovati, kajti pri teh motnjah preprečitev ponovitve ni dokazana.

Uporaba pri starejših bolnikih

Pri starejših bolnikih je treba zdravilo odmerjati previdno, saj je tveganje za hiponatriemijo pri njih lahko večje (glejte poglavje 4.4).

Uporaba pri bolnikih z okvaro jeter

Pri bolnikih z jetrno boleznijo je treba sertralin uporabljati previdno. Pri bolnikih z okvaro jeter je treba uporabiti manjši odmerek ali pa ga odmerjati redkeje (glejte poglavje 4.4). Sertralina ne smete uporabljati pri bolnikih s hudo okvaro jeter, saj ni na voljo kliničnih podatkov (glejte poglavje 4.4).

Uporaba pri bolnikih z ledvično okvaro

Pri bolnikih z ledvično okvaro odmerka zdravila ni treba prilagajati (glejte poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Otroci in mladostniki z OKM

Starost od 13 do 17 let: začetni odmerek je 50 mg enkrat na dan.

Starost od 6 do 12 let: začetni odmerek je 25 mg enkrat na dan; po enem tednu se lahko odmerek

poveča na 50 mg enkrat na dan.

Če se bolnik ne odzove, se odmerek lahko povečuje v korakih po 50 mg v obdobju nekaj tednov. Največji odmerek je 200 mg na dan. Za preprečitev čezmernega odmerjanja je treba pri povečanju odmerka nad 50 mg upoštevati, da imajo otroci na splošno manjšo telesno maso kot odrasli. Odmerek se sme spremeniti le enkrat na teden.

Učinkovitost ni dokazana za hudo depresivno motnjo pri otrocih in mladostnikih.

Za otroke do 6. leta starosti ni podatkov (glejte tudi poglavje 4.4).

Način uporabe

Sertralin je treba jemati enkrat na dan, zjutraj ali zvečer. Tablete sertralina lahko bolniki jemljejo s hrano ali na tešče.

Odtegnitveni simptomi, ki se pojavijo po prenehanju zdravljenja s sertralinom

Nenadnemu prenehanju zdravljenja se je treba izogniti. Pri ukinitvi zdravljenja s sertralinom je treba odmerek zmanjševati postopoma, najmanj 1 do 2 tedna, da tako zmanjšamo tveganje za pojav odtegnitvenih reakcij (glejte poglavji 4.4 in 4.8). Če se pri zmanjševanju odmerka ali pri ukinitvi zdravljenja pojavijo neznosni simptomi, je treba razmisliti o ponovni uvedbi predhodno predpisanega odmerka. Zdravnik lahko kasneje nadaljuje z zmanjševanjem odmerka, vendar bolj postopoma.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Sočasno zdravljenje z ireverzibilnimi zaviralci monoaminooksidaze (MAO) je kontraindicirano zaradi tveganja za serotoninski sindrom s simptomi, kot so vznemirjenost, tremor in hipertermija. Sertralin se ne sme uvesti vsaj 14 dni po prenehanju zdravljenja z ireverzibilnimi zaviralci MAO. Jemanje sertralina je treba prekiniti vsaj 7 dni pred začetkom zdravljenja s katerimkoli ireverzibilnim zaviralcem MAO (glejte poglavje 4.5).

Kontraindicirana je tudi sočasna uporaba pimozida (glejte poglavje 4.5).

Serotoninski sindrom (SS) ali nevroleptični maligni sindrom (NMS)

Pri zdravljenju s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), vključno s sertralinom, so poročali o nastanku potencialno smrtno nevarnih sindromov, kot sta serotoninski sindrom (SS) ali nevroleptični maligni sindrom (NMS). Tveganje za razvoj SS ali NMS pri uporabi drugih selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina je večje ob sočasni uporabi serotoninergičnih zdravil (vključno z drugimi serotoninergičnimi antidepresivi, amfetamini in triptani), ali zdravili, ki oslabijo presnovo serotonina (vključno z zaviralci MAO, kot je metilensko modro), antipsihotikov in drugih antagonistov dopamina ali zdravil, ki vsebujejo opiate (vključno z buprenorfinom). Bolnike je treba spremljati glede pojava znakov in simptomov serotoninskega sindroma ali nevroleptičnega malignega sindroma (glejte poglavje 4.3).

Prehod s selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI), antidepresivov ali antiobsesivnih zdravil

Nadzorovanih izkušenj o najprimernejšem času za prehod s SSRI in antidepresivnih ali antiobsesivnih zdravil na sertralin je malo. Skrbna in preudarna zdravniška presoja je potrebna pri prehodu, zlasti z dolgodelujočih zdravil, kakršno je npr. fluoksetin.

Druga serotoninergična zdravila, kakršna so npr. triptofan, fenfluramin in agonisti 5-HT

Pri sočasnem jemanju sertralina z drugimi zdravili, ki stopnjujejo učinke serotoninergičnega živčnega prenosa, kot so npr. amfetamini, triptofan, fenfluramin, agonisti 5-HT, ali zdravila rastlinskega izvora, ki vsebujejo šentjanževko (Hypericum perforatum), je potrebna previdnost; če je le mogoče, se je uporabi zaradi možnih farmakodinamičnih interakcij treba izogniti.

Podaljšanje intervala QTc /Torsades de pointes (TdP)

Pri uporabi sertralina v obdobju trženja so poročali o podaljšanju intervala QTc in TdP. Večinoma so o tem poročali pri bolnikih, ki so imeli še druge dejavnike tveganja za podaljšanje intervala QTc/TdP.

Vpliv na podaljšanje intervala QTc je bil v poglobljeni študiji intervala QTc pri zdravih prostovoljcih potrjen s statistično pomembnim pozitivnim razmerjem med izpostavljenostjo in odzivom. Zato se mora sertralin pri bolnikih z dodatnimi dejavniki tveganja za podaljšanje intervala QTc, kot so: srčna bolezen, hipokaliemija ali hipomagneziemija, družinska anamneza podaljšanja intervala QTc, bradikardija in sočasna uporaba zdravil, ki podaljšajo interval QTc (glejte poglavji 4.5 in 5.1), uporabljati previdno.

Sprožitev manije ali hipomanije

O sprožitvi manije ali hipomanije so poročali tudi pri majhnem številu bolnikov, zdravljenih z drugimi antidepresivnimi in antiobsesivnimi zdravili, ki so na trgu, vključno s sertralinom. Zato morate sertralin pri bolnikih z anamnezo manije ali hipomanije uporabljati previdno. Potreben je natančen zdravniški nadzor. Jemanje sertralina morate prekiniti, če bolnik prehaja v manično fazo.

Shizofrenija

Pri bolnikih s shizofrenijo se lahko psihotični simptomi poslabšajo.

Epileptični napadi

Med zdravljenjem s sertralinom se lahko pojavijo epileptični napadi. Uporabi sertralina se je treba izogniti pri bolnikih z nestabilno epilepsijo, bolnike z urejeno epilepsijo pa je treba natančno spremljati. Če se pri bolniku pojavijo epileptični napadi, je treba sertralin ukiniti.

Samomor/samomorilne misli/poskusi samomora ali klinično poslabšanje

Depresija je povezana z večjim tveganjem za pojav samomorilnih misli, samopoškodovanja in samomorilnosti (s samomorom povezani dogodki). Takšno tveganje obstaja, vse dokler ne pride do znatnega izboljšanja zdravstvenega stanja. Ker se prvih nekaj tednov zdravljenja ali dlje zdravstveno stanje morda še ne bo izboljšalo, je treba te bolnike skrbno spremljati, vse dokler ne pride do izboljšanja. Splošne klinične izkušnje kažejo, da se tveganje za samomor v zgodnji fazi izboljšanja lahko poveča.

Z večjim tveganjem za pojav s samomorom povezanih dogodkov so lahko povezana tudi druga stanja v psihiatriji, pri katerih se predpisuje sertralin. Poleg tega se ta stanja lahko pojavijo sočasno s hudo depresivno motnjo. Med zdravljenjem bolnikov z drugimi psihiatričnimi motnjami je torej treba izvajati enake previdnostne ukrepe kot med zdravljenjem bolnikov s hudo depresivno motnjo.

Znano je, da pri bolnikih s samomorom povezanimi dogodki v anamnezi ali pri bolnikih, ki pred uvedbo zdravljenja kažejo znatno stopnjo samomorilne miselnosti, obstaja večje tveganje za pojav samomorilnih misli ali poskusov samomora in jih je treba med zdravljenjem skrbno spremljati.

Metaanaliza s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanj antidepresivov pri odraslih bolnikih s psihiatričnimi motnjami je pokazala, da pri bolnikih, mlajših od 25 let, zaradi jemanja antidepresivov obstaja večje tveganje za pojav samomorilnega vedenja kot pri jemanju placeba.

Med zdravljenjem, še posebej po uvedbi zdravljenja in pri vsaki spremembi odmerka, je treba bolnike skrbno spremljati. Še posebej skrbno je treba spremljati bolnike z velikim tveganjem. Bolnike (in njihove skrbnike) je treba opozoriti, da morajo biti pozorni na kakršnokoli klinično poslabšanje, pojav samomorilnega vedenja, misli na samomor in pojav neobičajnih vedenjskih sprememb in da se morajo, v primeru, da se takšni simptomi pojavijo, nemudoma posvetovati z zdravnikom.

Pediatrična populacija

Sertralina ne smete uporabljati za zdravljenje otrok in mladostnikov, mlajših od 18 let, razen za zdravljenje bolnikov z OKM, starih od 6 do 17 let. S samomorom povezana vedenja (poskus samomora in samomorilne misli) ter sovražnost (večinoma nasilno vedenje, nasprotovalno vedenje in jeza) so bili v kliničnih preskušanjih pogosteje opaženi pri otrocih in mladostnikih, ki so bili zdravljeni z antidepresivnimi zdravili, v primerjavi s tistimi, ki so jemali placebo. Če je takšno zdravljenje kljub temu klinično upravičeno, je treba pri bolniku, še zlasti v zgodnji fazi zdravljenja, skrbno spremljati

pojave samomorilnih simptomov. Dolgoročno varnost za kognitivno, čustveno, telesno in pubertetno dozorevanje pri otrocih in mladostnikih, starih od 6 do 16 let, so ocenjevali v dolgotrajni opazovalni študiji v obdobju do 3 let (glejte poglavje 5.1). V obdobju trženja zdravila so poročali o nekaj primerih zastoja rasti in zapoznele pubertete. Klinični pomen in vzročna zveza še nista jasna (za ustrezne predklinične podatke o varnosti glejte poglavje 5.3). Otroke in mladostnike, katerih zdravljenje je dolgotrajno, morajo zdravniki nadzorovati glede nepravilnosti v zvezi z rastjo in razvojem.

Nenormalne krvavitve/hemoragija

Med jemanjem SSRI so opisani primeri krvavitev vključno s krvavitvijo v kožo, (npr. ekhimoza, purpura) in drugimi krvavitvami, npr. krvavitev v prebavilih in ginekološka krvavitev, ki so bile tudi smrtne. Zdravila iz skupine SSRI/SNRI lahko povečajo tveganje za poporodno krvavitev (glejte poglavji 4.6 in 4.8). Previdnost je potrebna pri bolnikih, ki sočasno jemljejo SSRI in zdravila, ki vplivajo na delovanje trombocitov (npr. antikoagulanti, atipični antipsihotiki in fenotiazini, večina tricikličnih antidepresivov, acetilsalicilna kislina in nesteroidni antirevmatiki /NSAR/), in pri bolnikih z motnjami v strjevanju krvi (glejte poglavje 4.5).

Hiponatriemija

Med zdravljenjem z zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) ali noradrenalina (SNRI), vključno s sertralinom, se lahko pojavi hiponatriemija. V številnih primerih je hiponatriemija posledica sindroma neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH). Opisani so primeri koncentracije natrija v serumu pod 110 mmol/l.

Pri starejših bolnikih se lahko med jemanjem SSRI in SNRI poveča tveganje za pojav hiponatriemije. Tveganje je prav tako lahko večje pri bolnikih, ki jemljejo diuretike ali so hipovolemični iz kakšnega drugega razloga (glejte Uporaba pri starejših). Pri bolnikih s simptomatsko hiponatriemijo je treba ukiniti jemanje sertralina in uvesti ustrezno zdravljenje. Med znaki in simptomi hiponatriemije so glavobol, težave s koncentracijo, poslabšanje spomina, zmedenost, šibkost in negotovost pri gibanju, ki lahko povzroči padce. Med znaki in simptomi, ki so spremljali hujše in/ali akutne primere, so halucinacije, sinkopa, konvulzije, koma, zastoj dihanja in smrt.

Odtegnitveni simptomi po prenehanju zdravljenja s sertralinom

Po prenehanju zdravljenja so odtegnitveni simptomi pogosti, zlasti če je prenehanje nenadno (glejte poglavje 4.8). V kliničnih preskušanjih je bila pogostost odtegnitvenih reakcij med bolniki, ki so prenehali dobivati sertralin 23-odstotna, med tistimi, ki so ga dobivali še naprej, pa 12-odstotna.

Tveganje za odtegnitvene simptome je lahko odvisno od več dejavnikov, tudi od trajanja zdravljenja, odmerka zdravila in hitrosti zmanjševanja odmerka. Najpogosteje opisani neželeni učinki so omotica, senzorične motnje (vključno s parestezijami), motnje spanja (vključno z nespečnostjo in intenzivnimi sanjami), vznemirjenost ali anksioznost, navzea in/ali bruhanje, tremor in glavobol. Na splošno so ti simptomi blagi do zmerni, pri nekaterih bolnikih pa so lahko tudi zelo izraziti. Ponavadi se pojavijo prve dni po prenehanju zdravljenja, zelo redko pa so o takšnih simptomih poročali pri bolnikih, ki so pomotoma izpustili odmerek. Na splošno ti simptomi minejo sami, po navadi v 2 tednih, pri nekaterih posameznikih pa so lahko dolgotrajni (2 do 3 mesece ali več). Zato je priporočljivo, da pri prenehanju zdravljenja odmerek sertralina zmanjšujete postopoma v obdobju nekaj tednov ali mesecev, odvisno od bolnikovih potreb (glejte poglavje 4.2).

Akatizija/psihomotorični nemir

Jemanje sertralina je spremljal pojav akatizije, za katero sta značilna subjektivno neprijeten ali nadležen nemir ter potreba po gibanju, pogosto hkrati z bolnikovo nezmožnostjo, da bi stal ali sedel pri miru. Akatizija je najpogostejša v prvih tednih zdravljenja. Bolnikom, pri katerih se ti simptomi pojavijo, lahko povečanje odmerka škoduje.

Jetrna okvara

Sertralin se izdatno presnovi v jetrih. Farmakokinetična študija z več odmerki pri preiskovancih z blago, stabilno cirozo je pokazala, da je razpolovni čas izločanja pri njih podaljšan, obseg absorpcije

(AUC) in povečanje največje koncentracije (Cmax) pa sta približno trikrat večji kot pri zdravih preiskovancih. Pri vezavi na plazemske beljakovine med skupinama ni bilo pomembnih razlik. Pri bolnikih z boleznijo jeter je treba sertralin uporabljati previdno. Če se sertralin predpiše bolnikom z jetrno okvaro, je treba razmisliti o manjšem odmerku ali manj pogostem odmerjanju. Bolniki s hudo jetrno okvaro sertralina ne smejo jemati (glejte poglavje 4.2).

Ledvična okvara

Sertralin se izdatno presnovi in izločanje nespremenjenega zdravila z urinom je manj pomembna pot odstranjevanja. V študijah na bolnikih z blago do zmerno ledvično okvaro (očistek kreatinina je 30–60 ml/min) ali zmerno do hudo ledvično okvaro (očistek kreatinina je 10–29 ml/min) se farmakokinetični parametri (AUC0-24 oz. Cmax) pri uporabi več odmerkov niso pomembno razlikovali od tistih pri osebah v kontrolni skupini.

Uporaba pri starejših

V kliničnih študijah na starejših bolnikih je sodelovalo več kot 700 bolnikov (starih več kot 65 let). Vrsta in pogostost neželenih reakcij sta bila pri starejših bolnikih podobna kot pri mlajših.

Med zdravljenjem s SSRI ali SNRI, vključno s sertralinom, so poročali o primerih klinično pomembne hiponatriemije pri starejših bolnikih, ki jih lahko ta neželeni učinek bolj ogroža (glejte poglavje 4.4: Hiponatriemija).

Sladkorna bolezen

Zdravljenje s SSRI lahko pri sladkornih bolnikih vpliva na nadzor glikemije. Morda je potrebna

prilagoditev odmerka inzulina in/ali peroralnih antidiabetičnih zdravil.

Elektrokonvulzivno zdravljenje

Kliničnih študij o tveganjih ali koristih kombinacije elektrokonvulzivnega zdravljenja in jemanja

sertralina ni.

Grenivkin sok

Jemanje sertralina z grenivkinim sokom ni priporočljivo (glejte poglavje 4.5).

Vpliv na izvid urinskih presejalnih testov

Pri bolnikih, ki so jemali sertralin, so poročali o lažno pozitivnih urinskih imunoloških presejalnih testih za benzodiazepine. Do tega pride zaradi premajhne specifičnosti presejalnih testov. Lažno pozitivne rezultate testov je lahko pričakovati še več dni po prenehanju zdravljenja s sertralinom. Potrditveni testi, kot je plinska kromatografija/masna spektrometrija, bodo razlikovali sertralin od benzodiazepinov.

Glavkom z zaprtim zakotjem

SSRI, vključno s sertralinom, lahko vplivajo na velikost zenice in povzročijo midriazo. Ta midriatičen učinek lahko zoži očesni kot, kar zveča tlak v očesu in povzroči glavkom z zaprtim zakotjem, še posebej pri bolnikih, ki so nagnjeni k temu pojavu. Zato je treba pri bolnikih z glavkomom z zaprtim zakotjem ali z glavkomom v anamnezi sertralin uporabljati previdno.

Spolna disfunkcija

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI)/zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI) lahko povzročijo simptome spolne disfunkcije (glejte poglavje 4.8). Poročali so o dolgotrajni spolni disfunkciji, pri kateri so se simptomi nadaljevali kljub prekinitvi zdravljenja s SSRI/SNRI.

Natrij

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni "brez natrija".

Kontraindicirano

Zaviralci MAO

Ireverzibilni zaviralci MAO (npr. selegilin)

Sertralina ne smete uporabljati sočasno z ireverzibilnimi zaviralci MAO, kakršen je selegilin. Sertralina ne smete uvesti vsaj 14 dni po prenehanju zdravljenja z ireverzibilnimi zaviralci MAO. Sertralin morate ukiniti vsaj 7 dni pred začetkom zdravljenja s katerimkoli ireverzibilnim zaviralcem MAO (glejte poglavje 4.3).

Reverzibilni selektivni zaviralci MAO-A (moklobemid)

Zaradi tveganja za serotoninski sindrom se sertralin ne sme uporabljati sočasno z reverzibilnimi in selektivnimi zaviralci MAO, kakršen je moklobemid. Po zdravljenju z reverzibilnim zaviralcem MAO je lahko obdobje prekinitve pred uvedbo zdravljenja s sertralinom krajše od 14 dni. Uporabo sertralina je priporočljivo prekiniti vsaj 7 dni pred začetkom zdravljenja z reverzibilnim

zaviralcem MAO (glejte poglavje 4.3).

Reverzibilni neselektivni zaviralci MAO (linezolid)

Antibiotik linezolid je šibek reverzibilni neselektivni zaviralec MAO, zato ga ne smejo dobiti bolniki,

ki jemljejo sertralin (glejte poglavje 4.3).

Opisani so bili hudi neželeni učinki pri bolnikih, ki so pred kratkim nehali dobivati zaviralec MAO (npr. metilensko modro) in so začeli zdravljenje s sertralinom ali so pred kratkim nehali dobivati sertralin in jim je bil uveden zaviralec MAO. Med temi učinki so bili tremor, mioklonus, znojenje, navzea, bruhanje, zardevanje, omotica in hipertermija z značilnostmi, podobnimi malignemu nevroleptičnemu sindromu, konvulzije in smrt.

Pimozid

V študiji z majhnim enkratnim odmerkom pimozida (2 mg) so ugotovili povečanje koncentracije pimozida za približno 35 %. Tega povečanja koncentracije niso spremljale spremembe na EKG-ju. Mehanizem tega medsebojnega delovanja ni znan, a zaradi ozkega terapevtskega indeksa pimozida je sočasno jemanje sertralina in pimozida kontraindicirano (glejte poglavje 4.3).

Sočasna uporaba s sertralinom ni priporočljiva

Zaviralci osrednjega živčevja in alkohol

Sočasno jemanje 200 mg sertralina na dan ni stopnjevalo učinkov alkohola, karbamazepina, haloperidola in fenitoina na kognitivno in psihomotorično zmogljivost zdravih preiskovancev. Kljub temu pa sočasno jemanje sertralina in pitje alkohola ni priporočljivo.

Druga serotoninergična zdravila

Glejte poglavje 4.4

Pri sočasni uporabi s fentanilom (uporablja se za splošno anestezijo ali pri zdravljenju kronične bolečine), drugimi serotoninergičnimi zdravili (vključno z drugimi serotoninergičnimi antidepresivi, amfetamini in triptani) in drugimi zdravili, ki vsebujejo opiate (vključno z buprenorfinom), je potrebna previdnost.

Posebna previdnost

Zdravila, ki podaljšujejo interval QTc

Tveganje za podaljšanje intervala QT in/ali ventrikularne aritmije (npr. Torsades de pointes) se lahko poveča s sočasno uporabo zdravil, ki podaljšajo interval QTc (npr. nekateri antipsihotiki in antibiotiki)

(glejte poglavji 4.4 in 5.1).

Litij

V preskušanju, nadzorovanem s placebom, pri zdravih prostovoljcih sočasno jemanje sertralina in litija ni pomembno spremenilo farmakokinetike litija, je pa v primerjavi s placebom povečalo tremor, kar nakazuje možno farmakodinamično medsebojno delovanje. Med sočasnim jemanjem sertralina in zdravil, kakršno je litij, je treba bolnike ustrezno nadzorovati.

Fenitoin

V s placebom nadzorovani študiji, je bilo pri zdravih prostovoljcih pokazano, da dolgotrajno jemanje 200 mg sertralina na dan klinično pomembno ne zavre presnove fenitoina. Zaradi poročil o veliki izpostavljenosti fenitoinu pri bolnikih, ki so dobivali sertralin, je po začetku zdravljenja s sertralinom kljub temu priporočljivo spremljati plazemsko koncentracijo fenitoina in odmerek fenitoina ustrezno prilagoditi. Poleg tega lahko sočasno jemanje fenitoina povzroči zmanjšanje plazemske koncentracije sertralina. Ni mogoče izključiti, da bi drugi induktorji encima CYP3A4, kot so fenobarbital, karbamazepin, šentjanževka, rifampicin, lahko povzročili zmanjšanje koncentracije sertralina v plazmi.

Triptani

V nekaj redkih poročilih iz obdobja trženja so bili opisani bolniki, pri katerih so se po jemanju sertralina in sumatriptana pojavile šibkost, hiperrefleksija, nekoordiniranost, zmedenost, anksioznost in vznemirjenost. Simptomi serotoninergičnega sindroma se lahko pojavijo tudi po jemanju drugih zdravil iz iste skupine (triptani). Če je sočasno jemanje sertralina in triptanov klinično potrebno, je treba bolnika ustrezno nadzorovati (glejte poglavje 4.4).

Varfarin

Sočasno jemanje 200 mg sertralina na dan z varfarinom je malo, a statistično pomembno podaljšalo

protrombinski čas, kar lahko v nekaterih redkih primerih povzroči spremembo INR vrednosti. Glede na to je treba protrombinski čas po začetku ali koncu zdravljenja s sertralinom skrbno spremljati.

Medsebojno delovanje z drugimi zdravili, digoksin, atenolol, cimetidin

Sočasna uporaba s cimetidinom je bistveno zmanjšala očistek sertralina. Klinični pomen teh sprememb ni znan. Sertralin ni vplival na beta-adrenergično zaviralno zmožnost atenolola. Medsebojnega delovanja sertralina v odmerku 200 mg na dan in digoksina niso opazili.

Zdravila, ki vplivajo na delovanje trombocitov

Nevarnost za krvavitve se lahko poveča, če se hkrati s SSRI (vključno s sertralinom) uporabljajo zdravila, ki vplivajo na delovanje trombocitov (npr. nesteroidni antirevmatiki, acetilsalicilna kislina in tiklopidin) ali druga zdravila, ki lahko povečajo nevarnost za krvavitve (glejte poglavje 4.4).

Zaviralci živčno-mišičnega prenosa

SSRI lahko zmanjšajo aktivnost plazemske holinesteraze in tako podaljšajo učinek zaviralca živčno-mišičnega prenosa mivakurija ali drugih zaviralcev živčno-mišičnega prenosa.

Zdravila, ki se presnavljajo s citokromom P450

Sertralin lahko deluje kot blag ali zmeren zaviralec CYP 2D6. Med dolgotrajno uporabo 50 mg sertralina na dan se je plazemska koncentracija dezipramina (ki označuje aktivnost izoencima CYP 2D6) v stanju dinamičnega ravnovesja zmerno povečala (povprečno za 23–37 %). Klinično pomembna medsebojna delovanja se lahko pojavijo z drugimi substrati CYP 2D6 z ozkim terapevtskim indeksom, npr. z antiaritmiki iz skupine 1C, kakršna sta propafenon in flekainid, s tricikličnimi antidepresivi in tipičnimi antipsihotiki, zlasti med uporabo večjih odmerkov sertralina.

Sertralin nima klinično pomembnega učinka kot zaviralec CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 in CYP

1A2. To so potrdile študije medsebojnega delovanja in vivo s substrati CYP3A4 (endogeni kortizol, karbamazepin, terfenadin, alprazolam), substratom CYP2C19 diazepamom in substrati CYP2C9 tolbutamidom, glibenklamidom in fenitoinom. Študije in vitro kažejo, da sertralin zavira CYP 1A2 le malo ali sploh ne.

Navzkrižna študija pri osmih zdravih Japoncih je pokazala, da so trije zaužiti kozarci grenivkinega soka dnevno zvišali raven sertralina v plazmi za približno 100 %. Med zdravljenjem s sertralinom se je treba izogibati pitju grenivkinega soka (glejte poglavje 4.4).

Na podlagi študije medsebojnega delovanja z grenivkinim sokom ni mogoče izključiti, da bi sočasno jemanje sertralina in močnih zaviralcev encima CYP3A4, kot so zaviralci proteaze, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, klaritromicin, telitromicin in nefazodon, lahko še bolj povečalo izpostavljenost sertralinu. To velja tudi za zmerne zaviralce encima CYP3A4, kot so aprepitant, eritromicin, flukonazol, verapamil in diltiazem. Med zdravljenjem s sertralinom se je treba izogibati jemanju močnih zaviralcev encima CYP3A4.

Plazemske koncentracije sertralina so se pri slabih presnavljalcih CYP2C19 zvišale za približno 50 % v primerjavi s hitrimi presnavljalci (glejte poglavje 5.2). Medsebojnega delovanja z močnimi zaviralci CYP2C19, npr. omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetin, fluvoksamin ne moremo izključiti.

Pri sočasni uporabi sertralina in metamizola, ki je induktor presnovnih encimov, vključno s CYP2B6 in CYP3A4, se lahko zmanjša plazemska koncentracija sertralina, kar ima lahko za posledico zmanjšano klinično učinkovitost. Pri sočasnem dajanju metamizola in sertralina je zato priporočljiva previdnost; spremljati je treba klinični odziv in/ali koncentracijo zdravila.

Nosečnost

Pri nosečnicah niso bile opravljene ustrezne in dobro nadzorovane študije. Obsežni podatki niso razkrili dokazov, da bi sertralin povzročil prirojene malformacije. Študije na živalih so pokazale učinke na reprodukcijo, verjetno zaradi toksičnih učinkov pri brejih samicah, ki jih je povzročilo farmakodinamično delovanje učinkovine in/ali neposredno farmakodinamično delovanje učinkovine na plod (glejte poglavje 5.3).

Opisano je, da uporaba sertralina med nosečnostjo pri nekaterih novorojenčkih povzroči simptome, primerljive z odtegnitvenimi reakcijami. Ta pojav so opažali tudi pri drugih antidepresivih iz skupine SSRI. Sertralina med nosečnostjo ni priporočljivo predpisati, razen če je klinično stanje ženske takšno, da pričakovane koristi zdravljenja odtehtajo možno tveganje.

Novorojenčke je treba opazovati, če mati nadaljuje z jemanjem sertralina v poznejšem obdobju nosečnosti, zlasti v tretjem trimesečju. Če mati jemlje sertralin v poznejšem obdobju nosečnosti, se lahko pri novorojenčku pojavijo naslednji simptomi: dihalna stiska, cianoza, apneja, epileptični napadi, nestabilna temperatura, težave s hranjenjem, bruhanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, živčna napetost, razdražljivost, letargija, nenehen jok, zaspanost in težave s spanjem. Ti simptomi so lahko posledica serotoninergičnih učinkov ali odtegnitvene reakcije. Zapleti se večinoma pojavijo takoj ali kmalu (manj kot 24 ur) po porodu.

Epidemiološki podatki kažejo, da lahko uporaba SSRI med nosečnostjo, zlasti v pozni nosečnosti, poveča tveganje za pojav perzistentne pljučne hipertenzije pri novorojenčku (PPHN). Opaženo tveganje je bilo približno v 5 primerih od 1000 nosečnosti. Pri splošni populaciji se PPHN pojavi v 1 do 2 primerih od 1000 nosečnosti.

Podatki iz opazovanj kažejo na povečano tveganje (manj kot dvakratno) za poporodno krvavitev po

izpostavitvi zdravilom iz skupine SSRI/SNRI v mesecu pred porodom (glejte poglavji 4.4 in 4.8). Dojenje

Objavljeni podatki o koncentraciji sertralina v materinem mleku kažejo, da se v mleko izloča majhna količina sertralina in njegovega presnovka N-dezmetilsertralina. Koncentracija v dojenčkovem serumu je bila na splošno zanemarljiva do nezaznavna; izjema je bil dojenček, čigar serumska koncentracija je znašala okrog 50 % materine koncentracije, vendar pri tem dojenčku ni bilo opaznih učinkov na njegovo zdravstveno stanje. Doslej ni opisanih neželenih učinkov na zdravje dojenčkov, ki so jih matere dojile med uporabo sertralina, vendar tveganja ni mogoče izključiti. Uporaba pri doječih materah ni priporočljiva, razen če koristi po zdravnikovi presoji odtehtajo tveganja.

Plodnost

Podatki pri živalih niso pokazali vpliva sertralina na parametre plodnosti (glejte poglavje 5.3). Poročila o uporabi nekaterih selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina pri ljudeh so pokazala, da je vpliv na kakovost sperme reverzibilen.

Do sedaj niso opazili nobenega vpliva na plodnost pri ljudeh.

Klinične farmakološke študije so pokazale, da sertralin ne vpliva na psihomotorično zmogljivost. Psihotropna zdravila pa lahko poslabšajo duševne in telesne sposobnosti, ki so potrebne za potencialno nevarna opravila, npr. za vožnjo avtomobila in upravljanje strojev, na kar je treba bolnika opozoriti.

Najpogostejši neželeni učinek je navzea. Pri zdravljenju socialne anksiozne motnje se je spolna disfunkcija (nezmožnost ejakulacije) pojavila pri 14 % moških, ki so dobivali sertralin, in pri nobenem od moških, ki so dobivali placebo. Ti neželeni učinki so odvisni od odmerka in se v nadaljevanju zdravljenja pogosto izkažejo za prehodne.

Profil neželenih učinkov, ki so ga pogosto opazili v dvojno slepih s placebom nadzorovanih študijah pri bolnikih z OKM, panično motnjo, PTSM in socialno anksiozno motnjo, je bil podoben kot v kliničnih preskušanjih pri bolnikih z depresijo.

Preglednica 1 prikazuje neželene učinke, zabeležene v obdobju trženja (pogostost ni znana) in v kliničnih preskušanjih, nadzorovanih s placebom (skupaj so zajela 2542 bolnikov, ki so dobivali sertralin, in 2145, ki so dobivali placebo), pri depresiji, OKM, panični motnji, PTSM in socialni anksiozni motnji.

V nadaljevanju zdravljenja se lahko izrazitost in pogostost nekaterih neželenih učinkov zdravila, navedenih v preglednici 1, zmanjšata. Zaradi teh učinkov zdravljenja ponavadi ni treba prekiniti.

Odtegnitveni simptomi, ki se pojavijo po prenehanju zdravljenja s sertralinom

Po prekinitvi zdravljenja (predvsem pri nenadni) se lahko pojavijo odtegnitvene reakcije. V povezavi z odtegnitvenimi reakcijami so najpogosteje zabeležili simptome, kot so omotica, senzorične motnje (vključno s parestezijo), motnje spanja (vključno z nespečnostjo in intenzivnimi sanjami), vznemirjenost ali anksioznost, navzea in/ali bruhanje, tremor in glavobol. Odtegnitvene reakcije so bile večinoma blage do zmerne in so izzvenele same, pri nekaterih bolnikih pa so bile tudi resne in/ali

dolgotrajnejše. Da bi preprečili pojav takšnih simptomov, je treba ob prekinitvi zdravljenja odmerek zmanjševati postopoma (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Starejši bolniki

Uporabo SSRI ali SNRI, vključno s sertralinom, so pri starejših bolnikih spremljali primeri klinično pomembne hiponatriemije; starejše bolnike ta neželeni učinek morda bolj ogroža (glejte poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Pri več kot 600 otrocih in mladostnikih, zdravljenih s sertralinom, je bil celotni profil neželenih reakcij na splošno podoben kot v študijah pri odraslih. V nadzorovanih preskušanjih (n = 281 bolnikov, zdravljenih s sertralinom) so bili opisani v nadaljevanju našteti neželeni učinki.

Zelo pogosti (≥ 1/10): glavobol (22 %), nespečnost (21 %), driska (11 %) in navzea (15 %).

Pogosti (≥ 1/100 do < 1/10): bolečine v prsih, manija, pireksija, bruhanje, anoreksija, čustvena labilnost, agresivnost, vznemirjenost, živčnost, motnje pozornosti, omotica, hiperkinezija, migrena, somnolenca, tremor, motnja vida, suha usta, dispepsija, nočne more, utrujenost, inkontinenca urina, izpuščaji, akne, epistaksa, flatulenca.

Občasni (≥ 1/1000 do < 1/100): podaljšan interval QT na EKG-ju (glejte poglavja 4.4, 4.5 in 5.1), poskus samomora, konvulzije, ekstrapiramidna motnja, parestezije, depresija, halucinacije, purpura, hiperventilacija, anemija, nenormalno delovanje jeter, zvišana raven alaninaminotransferaze, cistitis, herpes simplex, otitis externa, bolečine v ušesu, bolečine v očeh, midriaza, splošno slabo počutje, hematurija, pustulozni izpuščaj, rinitis, poškodba, zmanjšanje telesne mase, trzanje mišic, nenormalne sanje, apatija, albuminurija, polakisurija, poliurija, bolečine v dojkah, menstruacijske motnje, alopecija, dermatitis, bolezni kože, nenormalen vonj kože, urtikarija, bruksizem, zardevanje.

Pogostnost ni znana: enureza.

Razredni učinki

Epidemiološke raziskave, v katere so bili vključeni predvsem bolniki, stari 50 let ali več, kažejo povečano tveganje za zlome kosti pri bolnikih, zdravljenih s SSRI in tricikličnimi antidepresivi. Mehanizem, ki povzroči to tveganje, ni znan.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Toksičnost

Varnostni profil sertralina je odvisen od populacije bolnikov in/ali sočasne uporabe drugih zdravil. Poročali so o smrtnih primerih s prevelikimi odmerki samega sertralina ali v kombinaciji z drugimi zdravili in/ali alkoholom. Zato je treba vsako preveliko odmerjanje odločno zdraviti.

Simptomi

Simptomi prevelikega odmerjanja vključujejo serotoninske neželene učinke, npr. somnolenca, gastrointestinalne motnje (npr. navzeo in bruhanje), tahikardijo, tremor, agitiranost in omotico. Redkeje so poročali o komi.

Pri prevelikem odmerjanju sertralina so poročali o podaljšanju intervala QTc in Torsades de pointes, zato se v vseh primerih prevelikega odmerjanja priporoča spremljanje EKG (glejte poglavja 4.4, 4.5 in 5.1).

Obvladovanje

Za sertralin ni specifičnih antidotov. Priporočljivo je, da se zagotovi in vzdržuje prehodnost dihalnih poti ter da se, če je treba, poskrbi za zadostno oksigenacijo in ventilacijo. Aktivno oglje, ki se lahko uporabi z odvajalom, utegne biti enako učinkovito ali učinkovitejše kot izpiranje želodca, zato je treba pri zdravljenju prevelikega odmerjanja razmisliti o njegovi uporabi. Sprožitev bruhanja ni priporočljiva. Priporočljivo je tudi nadziranje stanja srca (npr. EKG) in vitalnih znakov, skupaj s splošnimi simptomatskimi in podpornimi ukrepi. Ker je volumen porazdelitve sertralina velik, je malo verjetno, da bi prisiljena diureza, dializa, hemoperfuzija in izmenjevalna transfuzija koristile.