Vellofent 533 mikrogramov podjezične tablete

Zdravilo Vellofent je indicirano za zdravljenje prebijajoče bolečine pri odraslih z rakom, ki že prejemajo vzdrževalno zdravljenje z opioidi za obvladovanje kronične bolečine zaradi raka.

Prebijajoča bolečina je prehodno poslabšanje bolečine, ki jo bolnik občuti poleg sicer obvladane stalne

bolečine.

Bolniki na vzdrževalnem zdravljenju z opioidi so tisti, ki jemljejo najmanj 60 mg peroralnega morfina na dan, najmanj 25 mikrogramov transdermalnega fentanila na uro, najmanj 30 mg oksikodona na dan, najmanj 8 mg peroralnega hidromorfona na dan ali enakovreden protibolečinski odmerek drugega opioida en teden ali dlje.

Odmerjanje

Zdravljenje je treba začeti in nadaljevati pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z vodenjem opioidnega zdravljenja pri bolnikih z rakom. Zdravniki morajo upoštevati možnost zlorabe fentanila. Bolnike je treba opozoriti, naj za obvladovanje prebijajoče bolečine ne jemljejo dveh različnih formulacij fentanila sočasno in naj ob prehodu na jemanje zdravila Vellofent zavržejo druga zdravila s fentanilom, ki so jih imeli predpisana za obvladovanje prebijajoče bolečine. Bolniku naj bo vedno dosegljiv čim manjši izbor različnih jakosti tablet, da ne bi prišlo do pomote in morebitnega prevelikega odmerjanja.

Če ni ustreznega nadzora bolečine, je treba upoštevati možnost pojava hiperalgezije, tolerance ali napredovanja obstoječe bolezni (glejte poglavje 4.4).

Titriranje odmerka

Pred titriranjem odmerka zdravila Vellofent mora biti pri bolniku osnovna stalna bolečina pod nadzorom z opioidnimi zdravili, bolnik pa običajno ne sme imeti več kot 4 epizode prebijajoče bolečine na dan.

Namen titriranja odmerka je ugotoviti optimalen vzdrževalni odmerek za obvladovanje epizod prebijajoče bolečine. Optimalen odmerek naj bi omogočil primerno analgezijo s sprejemljivo stopnjo neželenih učinkov.

Optimalen odmerek zdravila Vellofent je treba določiti s postopnim povečevanjem pri vsakem bolniku posamezno. V obdobju titriranja je mogoče uporabljati več odmerkov. Začetni odmerek zdravila Vellofent je 133 mikrogramov, nato pa je mogoče odmerek povečevati, kolikor je potrebno, z uporabo različnih jakosti zdravila, ki so na razpolago.

Do določitve optimalnega odmerka je treba bolnike skrbno spremljati.

Zaradi razlik v absorpcijskih profilih bolnik z uporabe drugih zdravil, ki vsebujejo fentanil, ne sme preiti na zdravilo Vellofent v razmerju 1:1. Če bolniki prehajajo z uporabe drugega zdravila s fentanilom, je potrebno odmerjanje zdravila Vellofent titrirati na novo.

Za titriranje je priporočena naslednja shema odmerjanja, vendar mora zdravnik v vsakem primeru upoštevati bolnikove klinične potrebe, starost in sočasne bolezni.

Zdravljenje je treba pri vseh bolnikih začeti z eno 133-mikrogramsko podjezično tableto. Če v

15-30 minutah po vnosu ene tablete ne pride do zadostne analgezije, je mogoče bolniku dati dodatno (drugo) 133-mikrogramsko tableto. Če je za zdravljenje epizode prebijajoče bolečine potreben več kot en odmerek, je treba premisliti o uporabi večjega odmerka z uporabo naslednje večje jakosti zdravila (glejte sliko spodaj). S postopnim povečevanjem odmerka je treba nadaljevati tako dolgo, da zdravilo doseže zadostno analgezijo. Jakost dodatne (druge) tablete je treba povečati s 133 na 267 mikrogramov pri odmerku 533 mikrogramov, kar je prikazano v preglednici spodaj. V obdobju titriranja se sme pri posamezni epizodi prebijajoče bolečine odmeriti največ dve (2) tableti.

POSTOPEK TITRIRANJA ZDRAVILA VELLOFENT

Če je zadostna analgezija dosežena z večjim odmerkom, vendar ga spremljajo neželeni učinki, ki niso sprejemljivi, je mogoče uporabiti vmesni odmerek (z uporabo 67-mikrogramske ali 133-mikrogramske tablete).

Odmerkov, večjih od 800 mikrogramov, v kliničnih študijah niso ocenili.

Da bi kar najbolj zmanjšali tveganje za neželene učinke, ki so povezani z opioidi, in določili ustrezen odmerek, morajo bolnike v obdobju titriranja obvezno skrbno spremljati ustrezno usposobljeni zdravstveni delavci.

Vzdrževalno zdravljenje

Ko je enkrat določen ustrezen odmerek, ki je lahko več kot ena tableta, naj bolnik tak odmerek vzdržuje in omeji uporabo na največ štiri odmerke zdravila Vellofent na dan.

Ponovno prilagajanje odmerjanja

Če se bolnikov odziv (analgezija ali neželeni učinki) na titrirani odmerek zdravila Vellofent bistveno spremeni, je treba za vzdrževanje optimalnega odmerjanja ponovno prilagoditi odmerek.

Če ima bolnik redno več kot štiri epizode prebijajoče bolečine na dan, je treba ponovno oceniti odmerek dolgodelujočega opioida, ki ga bolnik uporablja za persistentno bolečino. V primeru zamenjave dolgodelujočega opioida ali spremembe njegovega odmerjanja je treba ponovno oceniti in po potrebi ponovno titrirati odmerek zdravila Vellofent, da bi bolniku zagotovili prejemanje optimalnega odmerka.

Vsako ponovno titriranje odmerka katerega koli analgetika mora obvezno spremljati ustrezno usposobljen zdravstveni delavec.

Prekinitev zdravljenja

Zdravljenje z zdravilom Vellofent je treba prekiniti takoj, ko bolnik nima več epizod prebijajoče bolečine. Z zdravljenjem stalne kronične bolečine je treba nadaljevati, kot je predpisano. Če je potrebna prekinitev zdravljenja z vsemi opioidi, mora zdravnik bolnika skrbno spremljati, da bi lahko obvladal tveganje odtegnitvenega sindroma.

Starostniki

Titriranja odmerka se je treba lotiti še posebej pazljivo, bolnike pa skrbno opazovati glede znakov toksičnosti

fentanila (glejte poglavje 4.4).

Okvara ledvic ali jeter

Bolnike z okvaro ledvic ali jeter je treba v obdobju titriranja zdravila Vellofent skrbno opazovati glede

znakov toksičnosti fentanila (glejte poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Vellofent pri pediatrični populaciji (mlajši od 18 let) nista bili dokazani. Podatki niso na voljo.

Način uporabe

Zdravilo Vellofent je treba dati neposredno pod jezik na najglobljem delu.

Tablete zdravila Vellofent se ne sme pogoltniti, pač pa je treba pustiti, da se pod jezikom v celoti raztopi brez žvečenja ali sesanja. Bolnikom je treba svetovati, naj ne uživajo nobene hrane in pijače, dokler se tableta v celoti ne raztopi.

Če ima bolnik po 30 minutah pod jezikom še preostanke tablete zdravila Vellofent, jih sme pogoltniti.

Pri bolnikih, ki imajo suha usta, je pred jemanjem tablete Vellofent mogoče navlažiti ustno sluznico z vodo.

Za navodilo kako odpreti pretisni omot glejte poglavje 6.6.

Tablet, ki niso več v pretisnem omotu, se ne sme shranjevati, saj v tem primeru ni mogoče zagotoviti neokrnjenosti tablet, poleg tega pa obstaja tveganje za nehoteno izpostavljenost tabletam (glejte tudi opozorila glede otrok v poglavju 4.4).

Bolnikom je treba svetovati, naj zdravilo Vellofent shranjujejo v zaklenjenem prostoru.

• Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

• Bolniki brez vzdrževalne opioidne terapije (glejte poglavje 4.1), saj obstaja večje tveganje za pojav depresije dihanja.

• Sočasna uporaba zaviralcev monoaminooksidaze (MAO) oziroma uporaba zdravila v obdobju

  2 tednov po prenehanju uporabe zaviralcev MAO.

• Huda depresija dihanja ali hude obstruktivne bolezni pljuč.

• Zdravljenje drugih akutnih bolečin, razen prebijajoče bolečine

Bolnike in njihove skrbnike je treba opozoriti, da zdravilo Vellofent vsebuje učinkovino v količini, ki je lahko smrtna za otroka, zato morajo vse tablete vedno shranjevati nedosegljive otrokom in drugim ljudem, ki tablet ne potrebujejo.

Da bi kar najbolj zmanjšali tveganje za neželene učinke, ki so povezani z opioidi, in določili učinkovit odmerek, morajo bolnike v postopku titriranja obvezno skrbno spremljati ustrezno usposobljeni zdravstveni delavci.

Pomembno je, da je zdravljenje z dolgodelujočimi opioidi, ki ga bolnik uporablja za obvladovanje persistentne bolečine, stabilizirano pred začetkom zdravljenja z zdravilom Vellofent, in da se bolnik v času zdravljenja z zdravilom Vellofent še naprej zdravi z dolgodelujočimi opioidi.

Kot pri vseh opioidih obstaja tudi pri uporabi fentanila tveganje za klinično pomembno depresijo dihanja. Posebna previdnost je potrebna pri titriranju odmerka zdravila Vellofent pri bolnikih, ki nimajo hude oblike kronične obstruktivne bolezni pljuč ali druge bolezni, zaradi katere so bolj nagnjeni k depresiji dihanja, saj že normalni terapevtski odmerki zdravila Vellofent lahko dodatno zmanjšajo dihalno spodbudo vse do dihalne odpovedi.

Zdravilo Vellofent je potrebno dajati še posebej previdno bolnikom, ki so lahko zelo dovzetni za intrakranialne učinke zastajanja CO2, na primer tistim z dokazano povečanim intrakranialnim tlakom ali z motnjo zavesti. Opioidi lahko prikrijejo klinično sliko bolnika s poškodbami glave, zato se jih lahko uporablja le, če je to klinično upravičeno.

V primeru nezadostnega nadzora bolečine po povečanju odmerka fentanila, je treba enako kot pri drugih opioidih pomisliti na možnost pojava z opioidi povzročene hiperalgezije. Primerno je zmanjšanje odmerka fentanila ali prenehanje zdravljenja s fentanilom ali pregled zdravljenja.

Bolezni srca

Fentanil lahko povzroči bradikardijo. Fentanil je treba uporabljati previdno pri bolnikih s predhodno ali

obstoječo bradikardno motnjo srčnega ritma.

Prav tako je potrebna previdnost pri dajanju zdravila Vellofent bolnikom z okvaro jeter ali ledvic. Vpliva okvare jeter ali ledvic na farmakokinetiko zdravila niso ocenili, pokazalo pa se je, da je pri intravenskem dajanju bolnikom z okvaro jeter ali ledvic očistek fentanila spremenjen zaradi spremembe presnovnega očistka in plazemskih beljakovin. Po dajanju zdravila Vellofent lahko okvara jeter ali ledvic poveča biološko uporabnost zaužitega fentanila in zmanjša njegov sistemski očistek, kar lahko povzroči povečan in podaljšan opioidni učinek. Zato je med postopkom titriranja pri bolnikih z zmerno ali hudo okvaro jeter ali ledvic potrebna posebna pozornost.

Posebna pozornost je potrebna pri bolnikih s hipovolemijo in hipotenzijo.

Tveganje zaradi sočasne uporabe sedativnih zdravil, kot so benzodiazepini ali sorodnih zdravil

Sočasna uporaba zdravila Vellofent in sedativnih zdravil, kot so benzodiazepini in sorodna zdravila lahko vodi do sedacije, depresije dihanja, kome in smrti. Zaradi teh tveganj je treba sočasno predpisovanje teh zdravil prihraniti za bolnike, za katere alternativne možnosti zdravljenja ne pridejo v poštev. Če se sprejme odločitev o predpisovanju zdravila Vellofent sočasno s sedativnimi zdravili, je treba uporabiti najmanjši učinkoviti odmerek in najkrajše možno trajanje zdravljenja.

Bolnike je treba skrbno spremljati glede znakov in simptomov depresije dihanja ter sedacije. V zvezi s tem je zelo priporočljivo bolnike in njihove skrbnike opozoriti naj bodo pozorni na te simptome (glejte poglavje 4.5).

Serotoninski sindrom

Pri sočasni uporabi zdravila Vellofent z zdravili, ki vplivajo na sistem serotoninergičnih nevrotransmiterjev,

je potrebna previdnost.

Pri sočasni uporabi serotoninergičnih zdravil, kot so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI, Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) in zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI, Serotonin Norepinephrine Re-uptake Inhibitors) ter zdravili, ki vplivajo na presnovo serotonina (vključno z zaviralci monoaminoksidaze [MAOI, Monoamine Oxidase Inhibitors]), se lahko

razvije serotoninski sindrom, ki je lahko smrtno nevaren. To se lahko zgodi tudi v okviru priporočenega

odmerka.

Serotoninski sindrom lahko obsega spremembe duševnega stanja (npr. agitacija, halucinacije, koma), avtonomno nestabilnost (npr. tahikardija, nestabilen krvni tlak, hipertermija), živčno-mišične nepravilnosti (npr. hiperrefleksija, nekoordiniranost, okorelost) in/ali prebavne simptome (npr. navzea, bruhanje, driska).

V primeru suma na serotoninski sindrom je treba zdravljenje z zdravilom Vellofent prekiniti.

Zdravila Vellofent niso preskušali pri bolnikih z ranami v ustih ali z vnetjem ustne sluznice. Pri teh bolnikih obstaja tveganje za povečano sistemsko izpostavljenost zdravilu, zato je pri titriranju odmerka potrebna posebna previdnost.

Pri ponavljajoči uporabi opioidov, kot je fentanil, se lahko razvijejo toleranca in fizična in/ali psihična

odvisnost. Vseeno pa je znano, da se pojavi iatrogena odvisnost zaradi terapevtske uporabe opioidov. To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na tableto, kar v bistvu pomeni ‘brez natrija’.

Uporaba zdravila Vellofent je kontraindicirana pri bolnikih, ki so v zadnjih 14 dneh prejemali zaviralce monoaminooksidaze (MAO), ker so poročali o resnem in nepredvidljivem povečanju učinka zaviralcev MAO zaradi uporabe opioidnih analgetikov.

Fentanil se presnavlja z izoencimom CYP3A4 v jetrih in sluznici prebavil. Zaviralci CYP3A4, kot so

• makrolidni antibiotiki (npr. eritromicin, klaritromicin, telitromicin),

• azolni antimikotiki (npr. ketokonazol, itrakonazol in flukonazol),

• določeni zaviralci proteaz (npr. ritonavir, indinavir, nelfinavir, sakvinavir),

• zaviralci kalcijevih kanalčkov (npr. diltiazem ali verapamil),

• antiemetiki (npr. aprepitant ali dronabinol),

• antidepresivi (npr. fluoksetin),

• antacidi (npr. cimetidin)

  ali alkohol lahko povečajo biološko uporabnost zaužitega fentanila in zmanjšajo njegov sistemski očistek, kar lahko poveča ali podaljša opioidne učinke in povzroči depresijo dihanja z možnim smrtnim izidom.

  Podobne učinke je mogoče opaziti tudi pri sočasnem uživanju grenivkinega soka, za katerega je znano, da zavira CYP3A4. Zato je potrebna previdnost pri sočasnem dajanju fentanila in zaviralcev CYP3A4. Bolnike, ki prejemajo zdravilo Vellofent in začenjajo zdravljenje z zaviralci CYP3A4 ali povečajo odmerek teh zdravil, je treba skrbno spremljati glede znakov toksičnega delovanja opioidov skozi daljše časovno obdobje.

  Sočasna uporaba zdravila Vellofent z močnimi induktorji CYP3A4, kot so:

• barbiturati in druga pomirjevala (npr. fenobarbital),

• antiepileptiki (npr. karbamazepin, fenitoin, okskarbazepin),

• določena protivirusna zdravila (npr. efavirenz, nevirapin),

• protivnetna oziroma imunosupresivna zdravila (npr. glukokortikoidi),

• antidiabetiki (npr. pioglitazon),

• antibiotiki za zdravljenje tuberkuloze (npr. rifabutin, rifampin),

• psihotropne snovi (npr. modafinil),

• antidepresivi (npr. šentjanževka),

  lahko povzroči zmanjšanje koncentracije fentanila v plazmi, kar lahko zmanjša učinkovitost zdravila Vellofent. Bolnike, ki prejemajo zdravilo Vellofent in bodo prekinili zdravljenje z induktorji CYP3A4 ali zmanjšali odmerek teh zdravil, je treba spremljati glede znakov povečanega oziroma toksičnega delovanja zdravila Vellofent in jim ustrezno prilagoditi odmerek zdravila Vellofent.

  Sočasna uporaba drugih zdravil z zaviralnim delovanjem na centralno živčevje, vključno z drugimi opioidi, sedativi oziroma uspavali, splošnimi anestetiki, fenotiazini, pomirjevali, relaksanti skeletnih mišic, sedativnimi antihistaminiki in alkoholom, lahko povzroči aditivne zaviralne učinke.

  Sočasna uporaba delnih opioidnih agonistov/antagonistov (npr. buprenorfina, nalbufina, pentazocina) ni priporočljiva. Le-ti imajo veliko afiniteto do opioidnih receptorjev z relativno nizko intrinzično aktivnostjo, zato delno zavrejo protibolečinski učinek fentanila in lahko povzročijo odtegnitvene simptome pri bolnikih, ki so odvisni od opioidov.

  Serotoninergična zdravila

  Sočasna uporaba fentanila s serotoninergičnimi zdravili, kot so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) ali zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI) ali zaviralci monoaminoksidaze (MAOI) lahko poveča tveganje za serotoninski sindrom, ki je lahko smrtno nevaren.

  Sedativna zdravila, kot so benzodiazepini in sorodna zdravila

  Sočasna uporaba opioidov s sedativnimi zdravili, kot so benzodiazepini ali sorodna zdravila poveča tveganje za sedacijo, depresijo dihanja, komo in smrt, zaradi zaviralnega učinka na osrednji živčni sistem. Odmerek in trajanje sočasne uporabe naj bo omejena (glejte poglavje 4.4).

Nosečnost

Ni zadostnih podatkov o uporabi fentanila pri nosečnicah. Študije na živalih so pokazale škodljiv vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Zdravila Vellofent se v nosečnosti ne sme uporabljati, razen če je nedvomno potrebno.

Dolgotrajno zdravljenje med nosečnostjo lahko pri novorojenčku povzroči odtegnitvene simptome. Uporaba fentanila med porodnimi popadki in porodom (vključno s carskim rezom) ni priporočljiva, ker fentanil prehaja skozi posteljico in lahko pri plodu ali novorojenčku povzroči depresijo dihanja. V primeru dajanja zdravila Vellofent mora biti takoj na voljo antidot za otroka.

Dojenje

Fentanil prehaja v materino mleko ter lahko povzroči sedacijo in respiratorno depresijo pri dojenih otrocih. Doječe matere ne smejo uporabljati fentanila, če pa fentanil uporabljajo, morajo počakati vsaj 5 dni po zadnjem odmerku fentanila, preden ponovno pričnejo z dojenjem.

Študij o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja strojev niso izvedli.

Kljub temu pa opioidni analgetiki zmanjšujejo umsko in/ali telesno sposobnost, ki je potrebna za opravljanje morebiti nevarnih nalog (kot sta vožnja avtomobila in upravljanje strojev). Bolnike je treba opozoriti, naj ne vozijo ali upravljajo strojev, če v času uporabe zdravila Vellofent občutijo zaspanost, omotičnost ali imajo motnje vida, in naj ne vozijo ali upravljajo strojev, dokler niso prepričani, kako se odzivajo na zdravilo.

Pri uporabi zdravila Vellofent je mogoče pričakovati neželene učinke, ki so značilni za opioide. Pri nadaljevanju uporabe, ko s titracijo bolnik doseže najustreznejši odmerek, ti neželeni učinki običajno izzvenijo ali postanejo manj izraziti. Kljub temu pa so najresnejši neželeni učinki depresija dihanja (ki lahko povzroči apnejo ali zastoj dihanja), depresija krvnega obtoka, hipotenzija in šok, zato je treba vse bolnike skrbno spremljati.

Med najbolj pogosto opaženimi neželenimi učinki so: navzea, bruhanje, obstipacija, glavobol,

somnolenca/utrujenost in omotičnost.

Med uporabo zdravila Vellofent in/ali drugih zdravil, ki vsebujejo fentanil, so v kliničnih študijah in v obdobju po začetku trženja poročali o naslednjih neželenih učinkih.

Zaradi sočasnega zdravljenja z opioidi v kliničnih preskušanjih in v klinični praksi ni mogoče jasno ločiti, kaj so učinki samega fentanila.

Spodaj našteti neželeni učinki so navedeni po organskih sistemih in pogostnosti v skladu z izbranimi izrazi MedDRA (pogostnosti so opredeljene kot: zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥1/100 do <1/10), občasni (≥1/1.000 do <1/100), redki (≥1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)):

* Pri transmukoznem fentanilu so opazili simptome odtegnitve opiatov, kot so navzea, bruhanje, driska, tesnoba, mrzlica, tresenje in znojenje.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi prevelikega odmerjanja s fentanilom so predvidoma enake narave kot pri intravenskem fentanilu in drugih opioidih in so podaljšanje njegovega farmakološkega delovanja, pri čemer so najpomembnejši resni učinki spremenjeno duševno stanje, izguba zavesti, koma, zastoj srca in dihanja, depresija dihanja, dihalna stiska in odpoved dihanja, ki lahko povzroči smrt.

Takojšnje ukrepanje v primeru prevelikega odmerjanja opioidov vključuje odstranitev tablete Vellofent, če je še prisotna v ustih, zagotovitev prehodnosti dihalnih poti, fizično in besedno spodbujanje bolnika, ugotavljanje stopnje zavesti, stanja dihanja in krvnega obtoka ter po potrebi umetno predihavanje (podporo dihanju).

Pri zdravljenju prevelikega odmerjanja (nehotenega zaužitja) pri osebah, ki prej niso prejemale opioidov, je treba zagotoviti intravenski dostop in aplicirati nalokson ali drug antagonist opioidnih receptorjev, če je to klinično indicirano. Trajanje depresije dihanja po prevelikem odmerjanju lahko traja dlje kot delovanje antagonista opioidnih receptorjev (razpolovni čas naloksona je na primer od 30 do 81 minut), zato je v nekaterih primerih treba ponoviti odmerjanje antagonista. Več podatkov o uporabi v takih primerih poiščite v Povzetku glavnih značilnosti zdravila posameznega antagonista opioidnih receptorjev.

Pri zdravljenju prevelikega odmerjanja pri bolnikih, ki se že zdravijo z opioidi, je treba zagotoviti intravenski dostop. V nekaterih primerih je priporočljiva razumna uporaba naloksona, ki pa je povezana s tveganjem za razvoj akutnega odtegnitvenega sindroma.

Če se pojavi huda ali trdovratna hipotenzija, je treba pomisliti na hipovolemijo in stanje zdraviti z ustreznim

parenteralnim nadomeščanjem tekočin.

Pri uporabi fentanila in drugih opioidov so poročali o mišični okorelosti, ki otežuje dihanje. V takem primeru so lahko potrebni endotrahealna intubacija, mehansko predihavanje in dajanje antagonistov opioidnih receptorjev kakor tudi mišičnih relaksantov.