Paluxon 40 mg filmsko obložene tablete

Zdravljenje

• hude depresivne epizode

• obsesivno-kompulzivne motnje

• panične motnje z agorafobijo ali brez nje

• socialne anksiozne motnje/socialne fobije

• generalizirane anksiozne motnje

• posttravmatske stresne motnje

Odmerjanje

HUDA DEPRESIVNA EPIZODA

Priporočeni odmerek je 20 mg dnevno. Na splošno se pri bolnikih stanje začenja izboljševati po enem tednu, vendar pa je izboljšanje lahko opazno šele po drugem tednu zdravljenja.

V 3 do 4 tednih po začetku zdravljenja je, tako kot pri vseh antidepresivih, odmerjanje zdravila treba oceniti in ga po potrebi prilagoditi, pozneje pa mora odmerjanje biti v skladu z oceno kliničnega stanja. Pri nekaterih bolnikih z nezadostnim odzivom na zdravljenje z 20 mg odmerkom lahko v skladu z bolnikovim odzivom odmerek postopno povečujemo, v korakih po 10 mg, do največjega odmerka 50 mg na dan.

Bolnike z depresijo je treba zdraviti dovolj dolgo časa, in sicer vsaj 6 mesecev, da bi tako zagotovili odsotnost simptomov.

OBSESIVNO-KOMPULZIVNA MOTNJA (OKM)

Priporočeni odmerek je 40 mg dnevno. Bolniki morajo zdravljenje začeti z odmerkom 20 mg/dan, odmerek pa lahko postopno povečujemo, v korakih po 10 mg, do priporočenega odmerka. Če po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ni opaziti zadostnega odziva, lahko nekaterim bolnikom koristi, če odmerek pri njih postopno povečujemo do največ 60 mg/dan.

Bolnike z obsesivno-kompulzivno motnjo je treba zdraviti dovolj dolgo časa, da bi tako zagotovili odsotnost simptomov. To obdobje lahko traja nekaj mesecev ali pa je celo daljše (glejte poglavje 5.1).

PANIČNA MOTNJA

Priporočeni odmerek je 40 mg dnevno. Bolniki morajo zdravljenje začeti z odmerkom 10 mg/dan, odmerek pa lahko, v skladu z bolnikovim odzivom, postopno povečujemo, v korakih po 10 mg, do priporočenega odmerka. Majhen začetni odmerek je priporočljiv zato, da bi, kolikor je le mogoče zmanjšali možno poslabšanje panične simptomatologije, za katero je znano, da se pojavi v zgodnjem obdobju zdravljenja te motnje. Če po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ni opaziti zadostnega odziva, lahko nekaterim bolnikom koristi, če odmerek pri njih postopno povečujemo do največ 60 mg/dan.

Bolnike s panično motnjo je treba zdraviti dovolj časa, da bi tako zagotovili odsotnost simptomov. To časovno obdobje lahko traja nekaj mesecev ali pa je celo daljše (glejte poglavje 5.1).

SOCIALNA ANKSIOZNA MOTNJA/SOCIALNA FOBIJA

Priporočeni odmerek je 20 mg dnevno. Če po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ne opazimo zadostnega odziva, lahko nekaterim bolnikom koristi, če odmerek pri njih postopno povečujemo, v korakih po 10 mg, do največ 50 mg/dan. Dolgotrajno zdravljenje je treba redno ocenjevati (glejte poglavje 5.1).

GENERALIZIRANA ANKSIOZNA MOTNJA

Priporočeni odmerek je 20 mg dnevno. Če po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ne opazimo zadostnega odziva, lahko nekaterim bolnikom koristi, če odmerek pri njih postopno povečujemo, v korakih po 10 mg, do največ 50 mg/dan. Dolgotrajno zdravljenje je treba redno ocenjevati (glejte poglavje 5.1).

POSTTRAVMATSKA STRESNA MOTNJA

Priporočeni odmerek je 20 mg dnevno. Če po nekaj tednih zdravljenja s priporočenim odmerkom ne opazimo zadostnega odziva, lahko nekaterim bolnikom koristi, če odmerek pri njih postopno povečujemo, v korakih po 10 mg, do največ 50 mg/dan. Dolgotrajno zdravljenje je treba redno ocenjevati (glejte poglavje 5.1).

SPLOŠNE INFORMACIJE

ODTEGNITVENI SIMPTOMI, OPAŽENI PO PRENEHANJU ZDRAVLJENJA S PAROKSETINOM

Nenadnemu prenehanju zdravljenja se moramo izogibati (glejte poglavji 4.4 in 4.8). V kliničnih raziskavah je bil v fazi opuščanja zdravljenja uporabljen režim postopnega zmanjševanja dnevnega odmerka za 10 mg na teden. Če se po zmanjšanju odmerka ali po prenehanju zdravljenja pojavijo simptomi, ki jih ni mogoče prenašati, lahko pride v poštev ponovno zdravljenje s predhodno predpisanim odmerkom. Pozneje lahko zdravnik nadaljuje z zmanjševanjem odmerka, vendar bolj postopoma.

Posebne skupine bolnikov

• Starejši

  Pri starejših osebah pride do pojava povečanih koncentracij paroksetina v plazmi, vendar se območje koncentracij prekriva s tistim, ki so ga opažali pri mlajših osebah. Odmerjanje je treba začeti z začetnim odmerkom za odrasle. Pri nekaterih bolnikih je lahko koristno povečevanje odmerka, vendar pa največji odmerek ne sme preseči 40 mg dnevno.

• Otroci in mladostniki (7 - 17 let)

  Paroksetina se ne sme uporabljati za zdravljenje otrok in mladostnikov, saj so nadzorovana klinična preskušanja pokazala, da je paroksetin povezan s povečanim tveganjem za samomorilno vedenje in sovražnost. Poleg tega pri teh preskušanjih učinkovitost ni bila ustrezno dokazana (glejte poglavji 4.4 in 4.8).

• Otroci, mlajši od 7 let

  Uporaba paroksetina pri otrocih, mlajših od 7 let, ni bila raziskana. Paroksetina se ne sme uporabljati, dokler ne bosta dokazani varnost in učinkovitost v tej starostni skupini.

• Okvara ledvic/jeter

Pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina manjši od 30 ml/min) ali pri bolnikih z okvaro jeter pride do pojava povečanih koncentracij paroksetina v plazmi. Pri odmerjanju se moramo zato omejiti na spodnji del odmernega območja.

Način dajanja

Priporočljivo je, da se paroksetin jemlje enkrat dnevno in sicer zjutraj, skupaj s hrano. Tableto je treba pogoltniti in ne žvečiti.

• Preobčutljivost na paroksetin ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

• Paroksetin je kontraindiciran v kombinaciji z zaviralci monoaminooksidaze (MAOI). V izjemnih primerih se sočasno s paroksetinom lahko daje linezolid (antibiotik, ki je reverzibilen neselektiven zaviralec monoaminooksidaze), ob pogoju, da je na voljo oprema za natančno spremljanje simptomov serotoninskega sindroma in spremljanje krvnega tlaka (glejte poglavje 4.5).

  Zdravljenje s paroksetinom se lahko začne:

  • dva tedna po prenehanju jemanja ireverzibilnega zaviralca monoaminooksidaze, ali

  • po preteku najmanj 24 ur po prenehanju jemanja reverzibilnega zaviralca monoaminooksidaze (npr. moklobemid, linezolid, metiltioninijev klorid (metilen modro; pooperacijska snov za vizualizacijo, ki je reverzibilen neselektiven MAOI)).

    Med prenehanjem jemanja paroksetina in začetkom zdravljenja s katerim koli zaviralcem monoaminooksidaze mora preteči vsaj en teden.

• Paroksetina se ne sme uporabljati v kombinaciji s tioridazinom, saj lahko, podobno kot druga zdravila, ki zavirajo jetrni encim CYP450 2D6, tudi paroksetin poveča ravni tioridazina v plazmi (glejte poglavje 4.5). Dajanje tioridazina samega lahko povzroči podaljšanje QT intervala s pridruženo hudo ventrikularno aritmijo, kot je torsades de pointes, in z nenadno smrtjo.

• Paroksetina se ne sme uporabljati v kombinaciji s pimozidom (glejte poglavje 4.5).

Zdravljenje s paroksetinom je treba uvesti previdno, dva tedna po zaključku zdravljenja z ireverzibilnim MAOI ali 24 ur po zaključku zdravljenja z reverzibilnim zaviralcem MAO. Odmerjanje paroksetina je treba postopoma povečevati, dokler ni dosežen optimalni odziv (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

Pediatrična populacija

Paroksetina se ne sme uporabljati pri zdravljenju otrok in mladostnikov, mlajših od 18 let. V kliničnih preizkušanjih so pri otrocih in mladostnikih, ki so se zdravili z antidepresivi, pogosteje opažali samomorilno vedenje (poskuse samomora in samomorilne misli) in sovražnost (predvsem agresijo, uporniško obnašanje in jezo) kot pa pri zdravljenju s placebom.

Če se na temelju klinične potrebe kljub temu sprejme odločitev za zdravljenje, je treba bolnika skrbno nadzorovati glede pojava simptomov, povezanih s simptomi samomorilnosti.

Poleg tega za otroke in mladostnike ni na voljo dolgoročnih podatkov o varnosti uporabe zdravila glede rasti, dozorevanja in kognitivnega ter vedenjskega razvoja.

Samomor/samomorilne misli ali klinično poslabšanje

Depresija je povezana s povečanim tveganjem za pojav samomorilnih misli, samopoškodovanja in samomorilnosti (s samomorom povezani dogodki). Takšno tveganje obstaja vse dokler ne pride do znatne remisije. Ker je možno, da v obdobju prvih nekaj tednov zdravljenja ali še dlje časa, ne pride do izboljšanja, je treba bolnike skrbno nadzorovati vse dokler ne pride do izboljšanja.

Splošne klinične izkušnje pri zdravljenju kažejo, da se tveganje za samomor lahko v zgodnji fazi izboljšanja poveča.

Tudi druga stanja v psihiatriji, pri katerih se predpisuje paroksetin, so lahko povezana s povečanim tveganjem za dogodke, povezane s samomorom. Poleg tega pa se ta stanja lahko pojavljajo sočasno s hudo depresivno motnjo. Med zdravljenjem bolnikov z drugimi psihiatričnimi motnjami je zato treba izvajati enake previdnostne ukrepe kot med zdravljenjem bolnikov s hudo depresivno motnjo.

Znano je, da pri bolnikih, pri katerih je v preteklosti prihajalo do dogodkov, povezanih s samomorom ali pri bolnikih, ki so izkazovali znatno stopnjo razmišljanja o samomoru pred začetkom zdravljenja, obstaja večje tveganje za samomorilne misli ali poskuse samomora in jih je treba med zdravljenjem skrbno nadzorovati. Meta analiza s placebom nadzorovanih kliničnih preizkušanj antidepresivov pri odraslih bolnikih s psihiatričnimi motnjami je pokazala, da pri bolnikih, mlajših od 25 let, obstaja večje tveganje za pojav samomorilnega vedenja pri uporabi antidepresivov, kot pa pri uporabi placeba (glejte tudi poglavje 5.1).

Med zdravljenjem, še posebno po začetku zdravljenja in po vsaki spremembi odmerka, je treba bolnike skrbno nadzorovati. Še zlasti skrbno je treba nadzorovati bolnike, pri katerih je tveganje veliko. Bolnike (in skrbnike bolnikov) je potrebno opozoriti na to, da je treba bolnike opazovati glede kakršnega koli kliničnega poslabšanja, samomorilnega vedenja ali misli na samomor, in glede neobičajnih vedenjskih sprememb, ter da se morajo v primeru pojava teh simptomov nemudoma posvetovati z zdravnikom.

Akatizija/psihomotorični nemir

Uporaba paroksetina je bila povezana s pojavom akatizije, za katero so značilni notranji občutek nemira in psihomotorična agitacija, kot sta nezmožnost mirnega sedenja ali stanja, običajno v povezavi s subjektivno stisko. Najpogosteje se to pojavi v obdobju prvih nekaj tednov zdravljenja. Pri bolnikih, pri katerih se pojavijo ti simptomi, je povečevanje odmerka lahko škodljivo.

Serotoninski sindrom/Nevroleptični maligni sindrom

V povezavi z zdravljenjem s paroksetinom se lahko v redkih primerih, še posebno v primeru sočasnega zdravljenja z drugimi serotoninergičnimi in/ali nevroleptičnimi zdravili, pojavi

serotoninski sindrom ali nevroleptičnemu malignemu sindromu podobni dogodki. Ker lahko ta sindroma vodita v potencialno smrtno nevarna stanja, je, če pride do pojava takšnih dogodkov (zanje je značilna skupina simptomov kot so hipertermija, rigidnost, mioklonus, avtonomna labilnost z možnim hitrim spreminjanjem vitalnih znakov, spremembe mentalnega statusa vključno z zmedenostjo, razdražljivostjo, zelo izrazitim vznemirjenjem, ki napreduje v delirij in komo), treba z zdravljenjem s paroksetinom prenehati in začeti s podpornim simptomatskim zdravljenjem. Zaradi nevarnosti pojava serotoninskega sindroma, se paroksetina ne sme uporabljati v kombinaciji s serotoninskimi prekurzorji (kot sta L-triptofan, oksitriptan) (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

Manija

Pri bolnikih z manijo v anamnezi je treba, tako kot vse antidepresive, tudi paroksetin uporabljati previdno. Zdravljenje s paroksetinom je treba prekiniti pri vsakem bolniku, ki prehaja v manično fazo.

Okvara ledvic/jeter

Pri bolnikih s hudo okvaro ledvic ali pri bolnikih z okvaro jeter je priporočljiva previdnost (glejte poglavje 4.2).

Sladkorna bolezen

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko zdravljenje s selektivnim zaviralcem ponovnega privzema serotonina spremeni glikemični nadzor. Odmerjanje insulina in/ali peroralnih antidiabetikov se lahko prilagodi. Dodatno so bile izvedene študije, ki kažejo, da se zvišanja glukoze v krvi lahko pojavijo, pri sočasni uporabi paroksetina in pravastatina (glejte poglavje 4.5).

Epilepsija

Tako kot druge antidepresive je treba tudi paroksetin pri bolnikih z epilepsijo uporabljati previdno.

Epileptični napadi

Skupna pogostnost pojavljanja epileptičnih napadov je pri bolnikih, ki jemljejo paroksetin, manjša od 0,1 %. Z dajanjem zdravila je treba prenehati pri vsakem bolniku, pri katerem pride do epileptičnega napada.

Elektrokonvulzivna terapija (ECT)

O sočasni uporabi paroksetina in elektrokonvulzivne terapije je malo kliničnih izkušenj.

Glavkom

Tako kot drugi selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina lahko tudi paroksetin povzroči midriazo in ga je treba previdno uporabljati pri bolnikih z ozkokotnim glavkomom ali z glavkomom v anamnezi.

Srčne bolezni

Pri bolnikih s srčnimi boleznimi je treba upoštevati običajne previdnostne ukrepe.

Hiponatriemija

O hiponatriemiji so poročali redko in to predvsem pri starostnikih. Previdnost je potrebna tudi pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za pojav hiponatriemije, npr. zaradi sočasnega jemanja drugih zdravil in ciroze. Hiponatriemija običajno po prenehanju zdravljenja s paroksetinom izzveni.

Krvavitve

Poročali so o kožnih krvavitvah kot so ekhimoze in purpura pri uporabi selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina. Poročali so tudi o drugih krvavitvah, npr. krvavitvah v prebavilih in ginekoloških krvavitvah. Starejši bolniki imajo lahko povečano tveganje za pojav krvavitev, ki niso povezane z menstruacijo.

Previdnost je priporočljiva tako pri bolnikih, ki sočasno s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina jemljejo peroralne antikoagulante, zdravila, za katera je znano, da vplivajo na delovanje krvnih ploščic, ali druga zdravila, ki lahko povečajo tveganje za pojav krvavitev (npr. neznačilni antipsihotiki kot je klozapin, fenotiazini, večina tricikličnih antidepresivov, acetilsalicilna kislina, nesteroidna protivnetna zdravila, zaviralci ciklooksigenaze-2 (zaviralci COX-2)), kot tudi pri bolnikih, ki imajo v anamnezi motnje hemostaze ali bolezni, pri katerih je nagnjenost h krvavitvam lahko povečana (glejte poglavje 4.8).

Interakcije s tamoksifenom

Paroksetin, močan zaviralec CYP2D6, lahko vodi do zmanjšanih koncentracij endoksifena, enega od najbolj pomembnih aktivnih presnovkov tamoksifena. Zato se je, če je le mogoče, treba izogniti uporabi paroksetina med zdravljenjem s tamoksifenom (glejte poglavje 4.5).

Odtegnitveni simptomi, opaženi po prenehanju zdravljenja s paroksetinom

Odtegnitveni simptomi po prekinitvi zdravljenja so pogosti, še posebno, če se zdravljenje prekine nenadno (glejte poglavje 4.8). V kliničnih preizkušanjih so se neželeni učinki ob prenehanju zdravljenja pojavili pri 30 % bolnikov, ki so se zdravili s paroksetinom, v primerjavi z 20 % bolnikov, ki so prejemali placebo. Pojavnost odtegnitvenih simptomov ne pomeni, da zdravilo lahko povzroči odvisnost ali zasvojenost.

Tveganje za pojav odtegnitvenih simptomov je lahko odvisno od različnih dejavnikov, vključno s trajanjem zdravljenja, odmerkom in hitrostjo zmanjševanja odmerka.

Poročali so o vrtoglavici, senzoričnih motnjah (vključno s parestezijo, občutki električnega šoka in tinitusom), motnjah spanja (vključno z intenzivnimi sanjami), o vznemirjenosti ali anksioznosti, navzei, tremorju, zmedenosti, znojenju, glavobolu, driski, palpitacijah, čustveni labilnosti, razdražljivosti in motnjah vida. Na splošno so ti simptomi blagi do zmerni, vendar pa so pri nekaterih bolnikih lahko tudi zelo močno izraženi. Običajno se pojavijo v prvih nekaj dneh po prenehanju zdravljenja, zelo redko pa so o takšnih simptomih poročali pri bolnikih, ki so nenamerno pozabili vzeti odmerek zdravila. Na splošno so ti simptomi samoozdravljivi in običajno preidejo sami po sebi v dveh tednih, pri nekaterih posameznikih pa lahko trajajo dlje časa (2-3 mesece ali več). Glede na bolnikove potrebe je tako priporočljivo, da se več tednov ali mesecev pred prenehanjem zdravljenja odmerek postopno zmanjšuje (glejte poglavje 4.2).

Zdravilo Paluxon vsebuje natrij

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg) na tableto, kar v bistvu pomeni "brez natrija".

Serotoninergična zdravila

Tako kot velja za druge selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina, lahko sočasno dajanje serotoninergičnih zdravil povzroči pojav s 5-HT povezanih učinkov (serotoninski sindrom: glejte poglavje 4.4). Pri sočasni uporabi serotoninergičnih zdravil (kot npr. L-triptofan, triptani, tramadol, linezolid, metiltioninijev klorid (metilen modro), zaviralci ponovnega privzema serotonina, litij, petidin in pripravki šentjanževke (Hypericum perforatum)) je potrebna previdnost in natančnejše klinično spremljanje. Previdnost je potrebna tudi pri uporabi fentanila, ki se uporablja za splošno anestezijo ali pri zdravljenju kronične bolečine. Sočasna uporaba paroksetina in MAOI je kontraindicirana, zaradi tveganja pojava serotoninskega sindroma (glejte poglavje 4.3).

Pimozid

V študiji, v kateri so uporabili enkraten majhen odmerek pimozida (2 mg) sočasno s 60 mg paroksetina, so ugotovili v povprečju 2,5 krat povečano koncentracijo pimozida. To je mogoče razložiti z znanimi zaviralnimi učinki paroksetina na CYP2D6. Zaradi ozkega terapevtskega indeksa pimozida in njegove znane sposobnosti, da lahko podaljša interval QT, je sočasna uporaba pimozida in paroksetina kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Encimi, ki presnavljajo zdravilo

Na presnavljanje in farmakokinetične lastnosti paroksetina lahko vplivata indukcija ali inhibicija encimov, ki zdravilo presnavljajo.

Pri sočasni uporabi paroksetina in znanega zaviralca encima, ki presnavlja zdravilo, je treba razmisliti o uporabi odmerkov na spodnjem delu odmernega območja.

Ocenjuje se, da pri sočasni uporabi znanih induktorjev encima, ki presnavlja zdravilo (npr. karbamazepin, rifampicin, fenobarbital, fenitoin) ali fosamprenavir/ritonavir, začetnega odmerka ni potrebno prilagajati. Pri vsakem prilagajanju odmerka paroksetina (bodisi po uvedbi bodisi po ukinitvi induktorja encima) je potrebno upoštevati klinično učinkovitost (prenosljivost in

učinkovitost).

Zaviralci živčno-mišičnega prenosa

Selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRI) lahko zmanjšajo aktivnost plazemske

holinesteraze, kar podaljša delovanje zaviralcev živčno-mišičnega prenosa kot sta mivakurij in suksametonij.

Fosamprenavir/ritonavir

Sočasno jemanje fosamprenavira/ritonavira 700/100 mg dvakrat dnevno skupaj s paroksetinom 20 mg dnevno pri zdravih prostovoljcih v obdobju 10 dni je pomembno zmanjšalo ravni paroksetina v plazmi za približno 55%. Ravni fosamprenavira/ritonavira v plazmi med sočasnim jemanjem paroksetina so bile podobne referenčnim vrednostim pri drugih raziskavah, kar kaže na to, da paroksetin ni imel pomembnega vpliva na presnavljanje fosamprenavira/ritonavira. Nobenih podatkov ni na voljo kar zadeva učinke dolgotrajnega sočasnega jemanja paroksetina in fosamprenavira/ritonavira več kot 10 dni.

Prociklidin

Vsakodnevno dajanje paroksetina pomembno poveča ravni prociklidina v plazmi. V primeru, da se opazi antiholinergične učinke, je treba odmerek prociklidina zmanjšati.

Antikonvulzivi

Karbamazepin, fenitoin, natrijev valproat. Pri bolnikih z epilepsijo sočasno dajanje, kot kaže, v ničemer ne vpliva na farmakokinetični ali farmakodinamični profil.

Paroksetin kot zaviralec CYP2D6

Tako kot drugi antidepresivi, vključno z drugimi selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina, tudi paroksetin zavira jetrni encim CYP2D6 citokroma P450. Zaviranje CYP2D6 lahko privede do povečanih plazemskih koncentracij sočasno uporabljenih zdravil, ki jih presnavlja ta encim. Mednje sodijo nekateri triciklični antidepresivi (npr. klomipramin, nortriptilin in dezipramin), fenotiazinski nevroleptiki (npr. perfenazin in tioridazin, glejte poglavje 4.3), risperidon, atomoksetin, nekateri antiaritmiki iz skupine 1C (npr. propafenon in flekainid) in metoprolol. Paroksetina ni priporočljivo uporabljati v kombinaciji z metoprololom, kadar se le ta daje pri srčni insuficienci, zaradi ozkega terapevtskega indeksa metoprolola pri tej indikaciji.

V literaturi je navedena farmakokinetična interakcija med inhibitorji CYP2D6 in tamoksifenom, kar kaže na 65 - 75 % zmanjšanje plazemske ravni ene izmed aktivnih oblik tamoksifena, t.j. endoksifena. Pri sočasni uporabi nekaterih SSRI antidepresivov so v nekaterih študijah poročali o zmanjšanju učinkovitosti tamoksifena. Ker pri sočasni uporabi močnih zaviralcev CYP2D6 (vključno paroksetina) ni mogoče izključiti zmanjšanja učinkovitosti tamoksifena, se ji moramo, če je le mogoče, izogniti (glejte poglavje 4.4).

Alkohol

Tako kot pri drugih psihotropnih zdravilih je treba bolnikom svetovati naj se med jemanjem paroksetina izogibajo pitja alkohola.

Peroralni antikoagulanti

Med paroksetinom in peroralnimi antikoagulanti lahko pride do farmakodinamičnega medsebojnega delovanja. Sočasna uporaba paroksetina in peroralnih antikoagulantov lahko vodi do povečane antikoagulantne aktivnosti in do tveganja za pojav krvavitev. Pri bolnikih, ki se zdravijo s peroralnimi antikoagulanti, je zato paroksetin treba uporabljati previdno (glejte poglavje 4.4).

Nesteroidna protivnetna zdravila, acetilsalicilna kislina in druga protiagregacijska zdravila Med paroksetinom in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili/acetilsalicilno kislino lahko pride do farmakodinamičnega medsebojnega delovanja. Sočasna uporaba paroksetina in nesteroidnih

protivnetnih zdravil/acetilsalicilne kisline ima lahko za posledico povečano tveganje za pojav krvavitev (glejte poglavje 4.4).

Previdnost je priporočljiva tako pri bolnikih, ki sočasno s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina jemljejo peroralne antikoagulante, zdravila, za katera je znano, da vplivajo na delovanje krvnih ploščic ali povečajo tveganje za pojav krvavitev (npr. neznačilni antipsihotiki kot je klozapin, fenotiazini, večina tricikličnih antidepresivov, acetilsalicilna kislina, nesteroidna protivnetna zdravila, zaviralci ciklooksigenaze-2 (zaviralci COX-2)), kot tudi pri bolnikih, ki imajo v anamnezi motnje hemostaze ali bolezni, pri katerih je nagnjenost h krvavitvam lahko povečana.

Pravastatin

V študijah so bile opažene interakcije med paroksetinom in pravastatinom, ki kažejo, da sočasna uporaba paroksetina in pravastatina lahko vodi k zvišanju ravni glukoze v krvi. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo s paroksetinom in pravastatinom, je lahko potrebna prilagoditev odmerka peroralne hipoglikemične snovi in/ali inzulina (glejte poglavje 4.4).

Nosečnost

Nekatere epidemiološke raziskave nakazujejo, da obstaja možnost majhnega povečanja tveganja za pojav kardiovaskularnih malformacij pri novorojenčkih (npr. okvare prekatnega (večinoma) in preddvornega pretina) v povezavi z jemanjem paroksetina v prvem trimesečju nosečnosti.

Mehanizem ni poznan. Podatki nakazujejo, da je stopnja tveganja za rojstvo novorojenčka s kardiovaskularno okvaro po tem, ko je mati med nosečnostjo jemala paroksetin, manj kot 2/100, v primerjavi s pričakovano pogostnostjo pojavljanja tovrstnih okvar, ki znaša 1/100 v celotni populaciji.

Paroksetin se sme med nosečnostjo uporabljati le v primeru, kadar je to neobhodno potrebno. Zdravnik, ki zdravilo predpisuje, bo moral skrbno pretehtati možnosti drugačnega zdravljenja pri ženskah, ki so noseče ali nameravajo zanositi.

Med nosečnostjo se je treba izogibati nenadnemu prenehanju zdravljenja (glejte poglavje 4.2).

V primeru, da se je jemanje paroksetina pri materi nadaljevalo v pozni nosečnosti, še posebno v tretjem trimesečju, je treba novorojenčka opazovati.

Če je mati paroksetin jemala v poznejših obdobjih nosečnosti, se pri novorojenem otroku lahko pojavijo naslednji simptomi: dihalna stiska, cianoza, apneja, epileptični napadi, nihanje telesne temperature, težave pri hranjenju, bruhanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, nervoznost, razdražljivost, letargija, neprestano jokanje, zaspanost in težave s spanjem. Ti simptomi so lahko posledica serotoninergičnih učinkov ali pa odtegnitvenih simptomov. V večini primerov so se zapleti pojavili takoj ali kmalu (< 24 ur) po porodu.

Epidemiološki podatki kažejo, da jemanje SSRI med nosečnostjo, še zlasti v poznejših obdobjih nosečnosti, lahko poveča tveganje za nastanek dlje časa trajajoče pljučne hipertenzije pri novorojenčku (PPHN). Opažena stopnja tveganja je znašala približno 5 primerov na 1.000 nosečnosti. V populaciji se običajno pojavita 1 do 2 primera PPHN na 1.000 nosečnosti.

Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja, ne kažejo pa na neposredni škodljivi vpliv na nosečnost, razvoj zarodka/plodu, porod ali postnatalni razvoj (glejte poglavje 5.3).

Dojenje

Majhne količine paroksetina se izločajo v materino mleko. V objavljenih raziskavah so bile koncentracije v serumu dojenih otrok nezaznavne (< 2 ng/ml) ali zelo nizke (< 4 ng/ml) in pri teh otrocih niso opazili nobenih učinkov zdravila. Ker ni pričakovati učinkov, se lahko razmisli o dojenju.

Plodnost

Študije na živalih so pokazale, da lahko paroksetin vpliva na kakovost sperme (glejte poglavje 5.3). In vitro podatki na človeškem materialu kažejo, da je vpliv na kakovost sperme možen, vendar pa so posamezna poročila glede jemanja SSRI (vključno paroksetina) pri ljudeh pokazala, da je vpliv na kakovost sperme reverzibilen. Vpliva na plodnost pri človeku doslej niso opazili.

Paroksetin nima nikakršnega vpliva na sposobnost za vožnjo in upravljanje s stroji, ali pa je ta vpliv zanemarljiv.

Klinične izkušnje so pokazale, da zdravljenje s paroksetinom ni povezano z neugodnim vplivom na kognitivno in psihomotorično delovanje. Vendar pa je potrebno bolnike opozoriti, da naj bodo, tako kot pri vseh psihoaktivnih zdravilih, pozorni na svojo sposobnost za vožnjo in upravljanje s stroji.

Čeprav paroksetin ne vpliva na z alkoholom povzročeno poslabšanje mentalnih in motoričnih sposobnosti, se sočasna uporaba z alkoholom ne priporoča.

Stopnja izraženosti in pogostnost pojavljanja nekaterih neželenih učinkov, ki so navedeni spodaj, se lahko med nadaljevanjem zdravljenja zmanjšata. Neželeni učinki tako običajno nimajo za

posledico prenehanja zdravljenja. Neželeni učinki so navedeni spodaj, razvrščeni pa so po organskih sistemih in pogostnosti pojavljanja. Pogostnost pojavljanja je definirana kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), neznana (pogostnosti iz razpoložljivih podatkov ni mogoče oceniti).

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Občasni: neobičajne krvavitve, predvsem na koži in sluznicah (vključno z ekhimozo in ginekološkimi krvavitvami)

Zelo redki: trombocitopenija

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: resne in potencialno življenjsko nevarne alergijske reakcije (vključno z anafilaktoidnimi reakcijami in angioedemom)

Bolezni endokrinega sistema

Zelo redki: sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH)

Presnovne in prehranske motnje

Pogosti: povečanje ravni holesterola, zmanjšan apetit

Občasni: Poročali so o spremenjenem glikemičnem nadzoru pri bolnikih s sladkorno boleznijo (glejte poglavje 4.4)

Redki: hiponatriemija

O hiponatriemiji so poročali predvsem pri starejših bolnikih in je včasih posledica sindroma neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH).

Psihiatrične motnje

Pogosti: zaspanost, nespečnost, vznemirjenost, nenormalne sanje (vključno z nočnimi morami) Občasni: zmedenost, halucinacije

Redki: manične reakcije, anksioznost, depersonalizacija, napadi panike, akatizija (glejte poglavje 4.4)

Neznana: samomorilne misli in samomorilno vedenje¹, agresivnost², bruksizem.

1Med zdravljenjem s paroksetinom ali kmalu po prenehanju zdravljenja s paroksetinom so bili opisani primeri samomorilnih misli in samomorilnega vedenja (glejte poglavje 4.4).

2 V okviru izkušenj v obdobju trženja so bili zabeleženi primeri agresivnosti. Ti simptomi so lahko tudi posledica osnovne bolezni.

Bolezni živčevja

Pogosti: vrtoglavica, tremor, glavobol, poslabšana zbranost Občasni: ekstrapiramidne motnje

Redki: akatizija (glejte poglavje 4.4), konvulzije, sindrom nemirnih nog

Zelo redki: serotoninski sindrom (simptomi lahko vključujejo vznemirjenost, zmedenost, čezmerno znojenje, halucinacije, hiperrefleksijo, mioklonus, drgetanje, tahikardijo in tremor)

O ekstrapiramidnih motnjah, vključno z orofacialno distonijo, so poročali pri bolnikih, pri katerih so bile že predhodno prisotne motnje gibanja, ali pri tistih, ki so jemali nevroleptike.

Očesne bolezni

Pogosti: zamegljen vid

Občasni: midriaza (glejte poglavje 4.4) Zelo redki: akutni glavkom

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta

Neznana: tinitus

Srčne bolezni

Občasni: sinusna tahikardija Redki: bradikardija

Žilne bolezni

Občasni: prehodno povišan ali znižan krvni tlak, ortostatska hipotenzija

Po zdravljenju s paroksetinom so o prehodnem povišanju ali znižanju krvnega tlaka običajno poročali pri bolnikih, ki so že predhodno imeli hipertenzijo ali so bili anksiozni.

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Pogosti: zehanje

Bolezni prebavil

Zelo pogosti: navzea

Pogosti: zaprtost, driska, bruhanje, suha usta Zelo redki: krvavitve v prebavnem traktu

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Redki: povečane ravni jetrnih encimov

Zelo redki: jetrni dogodki (kot so hepatitis, včasih povezan z zlatenico in/ali odpovedjo jeter)

Poročali so o zvišanih ravneh jetrnih encimov. V poročilih, pripravljenih po prihodu zdravila na

tržišče, so zelo redko poročali o jetrnih dogodkih (kot so hepatitis, včasih povezan z zlatenico in/ali odpovedjo jeter). V primeru dolgo časa zvišanih vrednosti rezultatov preverjanja delovanja jeter, je treba razmisliti o prenehanju zdravljenja s paroksetinom.

Bolezni kože in podkožja

Pogosti: znojenje

Občasni: kožni izpuščaji, srbenje

Zelo redki: hude kožne bolezni (vključno z multiformnim eritemom, Stevens-Johnsonovim sindromom in toksično epidermalno nekrolizo), urtikarija, preobčutljivostne reakcije na svetlobo

Bolezni sečil

Občasni: zastajanje seča, urinska inkontinenca

Motnje reprodukcije in dojk

Zelo pogosti: spolne motnje

Redki: hiperprolaktinemija/galaktoreja, motnje menstruacije (vključno z menoragijo, metroragijo, amenorejo, zakasnjeno menstruacijo in neredno menstruacijo)

Zelo redki: priapizem

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Redki: artralgija, mialgija

Epidemiološke študije, izvedene večinoma pri bolnikih, starih 50 let in več, so pokazale povečano tveganje za zlome kosti pri bolnikih, ki jemljejo SSRI in TCA antidepresive. Vzrok povečanega tveganja je neznan.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Pogosti: astenija, povečanje telesne mase Zelo redki: periferni edemi

Odtegnitveni simptomi, opaženi po prenehanju zdravljenja s paroksetinom

Pogosti: vrtoglavica, senzorične motnje (vključno z parestezijo, občutki kot pri električnem šoku in tinitus), motnje spanja (vključno z intenzivnimi sanjami), anksioznost, glavobol.

Občasni: agitacija, navzea, tremor, zmedenost, znojenje, čustvena labilnost, motnje vida, palpitacije, diareja, razdražljivost.

Ukinitev paroksetina (še posebej, če je nenadna) pogosto povzroči odtegnitvene simptome. Poročali so o omotici, senzoričnih motnjah (vključno s parestezijo, občutki kot pri električnem šoku in tinitusom), motnjah spanja (vključno z intenzivnimi sanjami), agitaciji ali anksioznosti, navzei, tremorju, zmedenosti, znojenju, glavobolu, driski, palpitaciji, čustveni labilnosti, razdražljivosti in motnjah vida.

Na splošno so ti simptomi blagi do zmerni in so samoomejevalni, vendar pa so pri nekaterih bolnikih lahko tudi zelo močno izraženi in/ali so prisotni dolgo časa. Ko zdravljenje s paroksetinom ni več potrebno, je zato priporočljivo zdravljenje opuščati postopoma, s postopnim zmanjševanjem odmerka (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Neželeni učinki, opaženi v kliničnih preskušanjih pri pediatričnih bolnikih

Zasledili so naslednje neželene učinke:

Pogostejše samomorilno vedenje (vključno s poskusi samomora in pojavom samomorilnih misli), samoogrožujoče obnašanje in povečana sovražnost. Samomorilne misli in poskusi samomora so se med kliničnimi preskušanji pojavili večinoma pri mladostnikih, ki so trpeli za resnimi depresivnimi motnjami. Povečana sovražnost se je pojavila večinoma pri otrocih z obsesivno kompulzivno motnjo, še posebno pri otrocih, mlajših od 12 let.

Drugi neželeni učinki, ki so se še pojavili, so: zmanjšan apetit, drgetanje, potenje, hiperkinezija, tesnoba, čustvena nestabilnost (vključno z jokom in nihanji razpoloženja), s krvavitvami povezani neželeni učinki, pretežno na koži in sluznicah.

Učinki, ki so se pojavili po prekinitvi zdravljenja s paroksetinom, so: čustvena nestabilnost (vključno z jokom, nihanji razpoloženja, samopoškodovanjem, samomorilnimi mislimi in poskusom samomora), živčnost, omotičnost, slabost in bolečine v trebuhu (glejte poglavje 4.4. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi).

Za dodatne informacije o kliničnih preskušanjih pri pediatričnih bolnikih glejte poglavje 5.1.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi in znaki

Glede na dostopne podatke o prevelikem odmerjanju paroksetina je očiten njegov širok varnostni profil. Izkušnje s prevelikim odmerjanjem paroksetina kažejo, da se razen simptomov, ki so omenjeni v poglavju 4.8, lahko pojavijo še povišana telesna temperatura in nehotne mišične kontrakcije. Bolniki so običajno okrevali brez resnih posledic, celo če so vzeli samostojne odmerke do 2000 mg zdravila. Občasno so poročali o komi ali spremembah EKG, vendar zelo redko s smrtnim izidom, na splošno pa v primerih, ko so osebe zaužile paroksetin skupaj z drugimi psihotropnimi zdravili, obenem z alkoholom ali brez njega.

Zdravljenje

Specifičen antidot ni poznan.

Zdravljenje mora obsegati tiste splošne ukrepe, ki se uporabljajo pri prevelikem odmerjanju katerega koli antidepresiva. Za preprečitev absorpcije paroksetina apliciramo 20 do 30 g aktivnega oglja, če je mogoče najkasneje v nekaj urah po prevelikem odmerjanju. Indicirana je podporna

nega s pogostim nadziranjem vitalnih znakov in skrbnim opazovanjem. Bolnika je potrebno obravnavati kot je to klinično indicirano.