Zdravilo Axympa je indicirano v kombinaciji s ciklosporinom in kortikosteroidi za profilakso akutne zavrnitve presadka pri odraslih bolnikih, ki so prejeli alogeni ledvični presadek.

Zdravljenje z zdravilom Axympa mora uvesti in vzdrževati ustrezno usposobljen specialist za presaditve organov.

Priporočeni odmerek je 720 mg dvakrat na dan (dnevni odmerek 1.440 mg). Po vsebnosti mikofenolne kisline (MPA) ta odmerek natrijevega mikofenolata ustreza 1 g mofetilmikofenolata, danega dvakrat na dan (dnevni odmerek 2 g).

Za dodatne podatke o ustreznih terapevtskih odmerkih natrijevega mikofenolata in mofetilmikofenolata glejte poglavji 4.4 in 5.2.

Pri de novo bolnikih je treba zdravilo Axympa uvesti v prvih 72 urah po presaditvi.

Zdravilo Axympa lahko bolnik jemlje s hrano ali brez nje. Bolniki si lahko izberejo eno ali drugo možnost, a se morajo izbrane možnosti držati (glejte poglavje 5.2).

Da bi se ohranila celovitost gastrorezistentne prevleke, tablet zdravila Axympa ni dovoljeno drobiti.

Če je drobljenje tablete neizogibno, je treba preprečiti vdihovanje in neposreden stik prahu s kožo in sluznicami.

Otroci in mladostniki

O učinkovitosti in varnosti zdravila Axympa pri otrocih in mladostnikih ni dovolj podatkov. Na voljo so omejeni farmakokinetični podatki za pediatrične bolnike s presajenimi ledvicami (glejte poglavje 5.2).

Starejši

Priporočeni odmerek pri starejših bolnikih je 720 mg dvakrat na dan.

Bolniki z ledvično okvaro

Pri bolnikih z zapoznelim postoperativnim nastopom delovanja presajene ledvice ni potrebno nikakršno prilagajanje odmerjanja (glejte poglavje 5.2).

Bolnike s hudo ledvično okvaro (hitrost glomerulne filtracije <25 ml·min^-1·1,73 m^-2) je treba skrbno spremljati, njihov dnevni odmerek zdravila Axympa pa ne sme preseči 1.440 mg.

Bolniki z jetrno okvaro

Pri bolnikih po presaditvi ledvice in hudo jetrno okvaro ni potrebno nikakršno prilagajanje odmerjanja.

Zdravljenje med zavrnitveno reakcijo

Zavrnitev ledvičnega presadka ne povzroči sprememb farmakokinetike mikofenolne kisline (MPA); prilagajanje odmerjanja ali prekinitev zdravljenja z zdravilom Axympa nista potrebni.

Preobčutljivost na natrijev mikofenolat, mikofenolno kislino ali mofetilmikofenolat ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Zdravilo Axympa je kontraindicirano za ženske, ki dojijo, in za ženske v rodni dobi (angl. WOCBP), ki ne uporabljajo zelo učinkovite kontracepcije (glejte poglavje 4.6).

Za podatke o uporabi zdravila v času nosečnosti in med dojenjem ter zahteve glede kontracepcije glejte poglavje 4.6.

Pri bolnikih, ki se zdravijo s shemami imunosupresivne terapije s kombinacijami več zdravil, med drugim tudi z zdravilom Axympa, je zvečana nevarnost nastanka limfoma in drugih malignih bolezni, še posebej kože (glejte poglavje 4.8). Zdi se, da je tveganje bolj povezano z intenzivnostjo in trajanjem imunosupresije kot z uporabo kakega določenega zdravila.

Splošen nasvet za zmanjševanje nevarnosti raka kože na najmanjšo možno mero je, naj bolnik omeji izpostavljanje sončni in ultravijolični svetlobi z uporabo zaščitnih oblačil in kreme za sončenje z visokim zaščitnim faktorjem. Bolnikom, ki prejemajo zdravilo Axympa, je treba naročiti, naj zdravnika nemudoma obvestijo o vseh morebitnih znakih okužbe,

nepričakovanih podplutbah, krvavitvah ali kakršnih koli drugih znakih depresije kostnega mozga.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z imunosupresivi, med drugim tudi z zdravilom Axympa, obstaja povečano tveganje za oportunistične okužbe (bakterijske, glivične, virusne in parazitske), za smrtne okužbe in sepso (glejte poglavje 4.8). Med oportunistične okužbe sodijo z virusom BK povezana nefropatija in z virusom JC povezana progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML). Te okužbe so večkrat povezane z veliko imunosupresivno obremenitvijo in lahko pripeljejo do resnih in celo smrtno nevarnih stanj, na katera morajo zdravniki pomisliti pri diferencialni diagnostiki pri bolnikih z zavrto imunostjo, pri katerih pride do slabšanja ledvične funkcije ali do nevroloških simptomov.

Pri bolnikih, ki so prejemali natrijev mikofenolat v kombinaciji z drugimi imunosupresivi, so poročali o hipogamaglobulinemiji v povezavi s ponavljajočimi okužbami. V nekaterih od teh primerov je pri zamenjavi derivatov MPA z alternativnim imunosupresivom prišlo do normaliziranja serumskih vrednosti IgG. Pri bolnikih, ki prejemajo natrijev mikofenolat in imajo ponavljajoče okužbe, je potrebno spremljati vrednosti serumskih imunoglobulinov. V primeru trajne, klinično pomembne hipogamaglobulinemije je treba upoštevati ustrezne klinične ukrepe glede citotoksičnih učinkov, ki jih ima mikofenolna kislina na limfocite T in B.

Pri bolnikih, ki so prejemali natrijev mikofenolat v kombinaciji z drugimi imunosupresivi, so poročali o bronhiektaziji. V nekaterih od teh primerov je pri zamenjavi derivatov MPA z drugim imunosupresivom prišlo do izboljšanja pri težavah z dihanjem. Tveganje za bronhiekazijo je lahko povezano s hipogamaglobulinemijo ali neposrednim učinkom na pljuča. Poročali so tudi o posameznih primerih intersticijske pljučne bolezni (glejte poglavje 4.8). Priporočljivo je, da se bolnike, ki imajo persistentne pljučne simptome, kot sta kašelj in dispneja, pregleda za kakršne koli znake osnovne intersticijske pljučne bolezni.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z derivati MPA (med katere sodita tudi mofetilmikofenolat in natrijev mikofenolat) v kombinaciji z drugimi imunosupresivnimi zdravili, so poročali o primerih čiste aplastične anemije (pure red cell aplasia - PRCA). Mehanizem povzročanja čiste aplastične anemije z derivati MPA ni znan. Čista aplastična anemija lahko izzveni po znižanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja. Da bi zmanjšali tveganje za zavrnitev presadka, je pri prejemnikih presadkov mogoče izvajati spremembe pri zdravljenju z zdravilom Axympa samo ob ustreznem nadzorovanju (glejte poglavje 4.8).

Bolnike, ki prejemajo zdravilo Axympa, je treba spremljati glede krvnih diskrazij (na primer nevtropenije ali anemije - glejte poglavje 4.8), ki bi lahko bile povezane s samo MPA, z drugimi sočasno uporabljanimi zdravili, z virusnimi okužbami ali s katero od kombinacij teh vzrokov. Pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Axympa je treba pregledati celotno krvno sliko, in sicer v prvem mesecu enkrat na teden, v drugem in tretjem mesecu zdravljenja dvakrat na mesec, nato pa do konca prvega leta enkrat na mesec. Če pride do krvne diskrazije (na primer do nevtropenije z absolutno koncentracijo nevtrofilcev <1,5 x 10³/µl ali do anemije), je morda treba zdravljenje z zdravilom Axympa prekiniti ali zdravilo ukiniti.

Bolnike je treba opozoriti, da so lahko med zdravljenjem z MPA cepljenja manj učinkovita in da se je treba izogibati uporabi živih oslabljenih cepiv (glejte poglavje 4.5). Cepljenje proti gripi je lahko učinkovito. Zdravniki, ki predpisujejo zdravilo Axympa, se morajo ravnati po nacionalnih smernicah za cepljenje proti gripi.

Ker derivate MPA povezujejo s povečano pogostnostjo neželenih sopojavov na prebavilih, vključno z redkimi primeri ulceracij, krvavitev in perforacij v gastrointestinalnem traktu, je treba zdravilo Axympa uporabljati previdno pri bolnikih z aktivno resno boleznijo prebavil.

Priporočajo, da se zdravilo Axympa ne uporablja sočasno z azatioprinom, ker sočasne uporabe teh zdravil niso ovrednotili.

Mikofenolne kisline (v obliki natrijeve soli) in mofetilmikofenolata se ne sme kar povprek zamenjevati med seboj oziroma nadomeščati drugega z drugim, ker imata različna farmakokinetična profila.

Zdravilo Axympa so uporabljali v kombinaciji s kortikosteroidi in ciklosporinom.

Izkušnje s sočasno uporabo z indukcijskimi terapijami, na primer z anti-T-limfocitnim imunoglobulinom ali baziliksimabom, so omejene. Učinkovitosti in varnosti uporabe zdravila Axympa z drugimi imunosupresivnimi sredstvi (na primer s takrolimusom) niso proučevali.

Sočasna uporaba zdravila Axympa in zdravil, ki ovirajo enterohepatični obtok, na primer holestiramina ali aktivnega oglja, bi lahko povzročila subterapevtsko sistemsko izpostavljenost MPA in zmanjšano učinkovitost zdravila.

Zdravilo Axympa je zaviralec IMPDH (inozinmonofosfat dehidrogenaze), zato se mu je treba izogibati pri bolnikih z redkim dednim pomanjkanjem hipoksantin-gvanin fosforibozil transferaze (HGPRT), na primer pri bolnikih z Lesch-Nyhanovim in Kelley-Seegmillerjevim sindromom.

Zdravljenja z zdravilom Axympa se ne sme uvesti, dokler bolnica ne dobi negativnega izvida nosečnostnega testa. Bolnice morajo pred začetkom zdravljenja z zdravilom Axympa, med zdravljenjem in še šest tednov po prekinitvi zdravljenja z njim uporabljati učinkovito metodo kontracepcije (glejte poglavje 4.6).

Ena 180 mg gastrorezistentna tableta zdravila Axympa vsebuje 0,61 mmol (13,9 mg) natrija. To je treba upoštevati pri bolnikih, ki so na dieti z nadzorovanim vnosom natrija.

Ena 360 mg gastrorezistentna tableta zdravila Axympa vsebuje 1,21 mmol (27,9 mg) natrija. To je treba upoštevati pri bolnikih, ki so na dieti z nadzorovanim vnosom natrija.

Poročali so o naslednjih interakcijah med MPA in drugimi zdravili: Aciklovir in ganciklovir

Nevarnosti za razvoj mielosupresije pri bolnikih, ki prejemajo tako zdravilo Axympa kot

aciklovir ali ganciklovir, niso proučevali. Pri sočasni uporabi aciklovira/ganciklovira in zdravila Axympa je mogoče pričakovati zvišane koncentracije glukuronida mikofenolne kisline (MPAG) in aciklovira/ganciklovira, morda zaradi tekmovanja za tubulno sekrecijo. Ni verjetno, da bi bile spremembe farmakokinetike MPAG klinično pomembne pri bolnikih z zadostno funkcijo ledvic. V primeru ledvične okvare obstaja nevarnost za zvišanje plazemskih koncentracij MPAG in aciklovira/ganciklovira; treba se je ravnati po priporočilih za odmerjanje aciklovira/ganciklovira in bolnike skrbno opazovati.

Zdravila za zaščito želodca:

Antacidi z magnezijevim in aluminijevim hidroksidom:

Če so sočasno z zdravilom Axympa dali en sam odmerek antacida z magnezijevim oziroma aluminijevim hidroksidom, sta se vrednosti AUC in C^max za MPA zmanjšali za približno 37 % oziroma 25 %. Antacidi, ki vsebujejo magnezij in aluminij, se smejo uporabljati za intermitentno zdravljenje občasne dispepsije. Kronična, vsakodnevna uporaba antacidov, ki vsebujejo magnezij in aluminij, sočasno z zdravilom Axympa pa ni priporočljiva zaradi

nevarnosti za zmanjšano izpostavljenost mikofenolni kislini in s tem za zmanjšano učinkovitost.

Zaviralci protonske črpalke:

Pri zdravih prostovoljcih po sočasnem dajanju zdravila Axympa in pantoprazola v odmerku 40 mg dvakrat na dan v predhodnih štirih dneh niso opažali nobenih sprememb v farmakokinetiki MPA. Podatkov o uporabi visokih odmerkov drugih zaviralcev protonske črpalke ni.

Peroralna kontracepcijska sredstva

Študije medsebojnega delovanja med MMF (mofetil mikofenolat) in peroralnimi kontraceptivi ne kažejo nikakršnih interakcij. Glede na presnovni profil MPA ni pričakovati interakcij med zdravilom Axympa in peroralnimi kontraceptivi.

Holestiramin in zdravila, ki vežejo žolčne kisline

Pri sočasni uporabi zdravil ali terapij, ki lahko vežejo žolčne kisline, na primer vezalcev žolčnih kislin ali peroralnega aktivnega oglja, je potrebna previdnost, ker obstaja možnost, da se zmanjša izpostavljenost MPA in s tem tudi zmanjša učinkovitost zdravila Axympa.

Ciklosporin

V študijah na stabilnih bolnikih s presajenimi ledvicami odmerjanje zdravila Axympa v stanju ravnovesja ni vplivalo na farmakokinetiko ciklosporina. Znano je, da ciklosporin pri uporabi skupaj z mofetil mikofenolatom zmanjša izpostavljenost MPA. Pri sočasni uporabi z zdravilom Axympa lahko ciklosporin tudi zniža koncentracijo MPA (za približno 20 %, ekstrapolirano iz podatkov, dobljenih z mofetilmikofenolatom), vendar natančen obseg tega zmanjšanja ni znan, ker te interakcije niso proučevali. Ker pa so študije učinkovitosti opravili v kombinaciji s ciklosporinom, ta interakcija ne spreminja priporočenega odmerjanja zdravila Axympa. V primeru prekinitve ali ukinitve ciklosporina je treba ponovno ovrednotiti odmerjanje zdravila Axympa v odvisnosti od imunosupresijske sheme.

Takrolimus

V kalcinevrinski navzkrižni študiji na stabilnih bolnikih s presajenimi ledvicami so merili farmakokinetiko zdravila Axympa v stanju ravnovesja tako med zdravljenjem z zdravilom Neoral kot med zdravljenjem s takrolimusom. Srednja AUC za MPA je bila za 19 % večja (90

% IZ: -3, +47), srednja AUC za MPAG pa je bila za približno 30 % manjša (90 % IZ: 16, 42) med zdravljenjem s takrolimusom v primerjavi z zdravljenjem z zdravilom Neoral. Poleg tega se je variabilnost AUC za MPA pri posameznem bolniku podvojila pri prehodu z zdravljenja z zdravilom Neoral na zdravljenje s takrolimusom. Zdravniki morajo biti pozorni tako na povečanje AUC za MPA kot tudi njene variabilnosti in naj prilagajajo odmerjanje zdravila Axympa v skladu s kliničnim stanjem. Ob načrtovanem prehodu z enega na drugi kalcinevrinski zaviralec je potreben natančen klinični nadzor bolnika.

Živa atenuirana cepiva

Bolnikom z oslabljenim imunskim odzivom se ne sme dajati živih cepiv. Protitelesni odziv na druga cepiva je lahko zmanjšan.

Ženske v rodni dobi

Zdravljenja z zdravilom Axympa se ne sme uvesti, dokler bolnica ne dobi negativnega izvida nosečnostnega testa.

Kontracepcija pri moških in ženskah

Ženske v rodni dobi morajo uporabljati zelo učinkovito kontracepcijo pred začetkom zdravljenja z zdravilom Axympa, med zdravljenjem in še šest mesecev po zadnjem odmerku zdravila Axympa.

Spolno aktivnim moškim se med zdravljenjem in še 13 tednov po zadnjem odmerku zdravila Axympa priporoča uporaba kondomov. Poleg tega se spolnim partnerkam teh bolnikov priporoča uporaba zelo učinkovite kontracepcije med zdravljenjem in še 13 tednov po zadnjem odmerku zdravila Axympa.

Nosečnost

Uporabe zdravila Axympa v času nosečnosti ne priporočajo in jo je treba omejiti le na primere, za katere ni na voljo nikakršnega drugačnega zdravljenja.

Podatki o uporabi zdravila Axympa med nosečnostjo so omejeni. Vendar so pri otrocih bolnic, ki so med nosečnostjo uporabljale mikofenolat, opisovali prirojene nepravilnosti, med drugim prirojene nepravilnosti ušesa, in sicer nepravilno oblikovano ali manjkajoče zunanje/srednje uho, volčje žrelo in zajčja ustnica, mikrognatija in kardiopatije. Pri bolnicah, ki so bile izpostavljene spojinam z mikofenolno kislino, so poročali o primerih spontanega splava. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3).

Dojenje

MPA se izloča v mleko doječih podgan. Ni znano, ali se zdravilo Axympa izloča v materino mleko pri človeku. Zaradi nevarnosti za resne neželene reakcije na MPA pri dojenih otrocih je zdravilo Axympa kontraindicirano pri doječih materah (glejte poglavje 4.3).

Plodnost

Pri ljudeh niso izvedli nobenih specifičnih študij, da bi ocenili učinke na plodnost. V študiji glede plodnosti pri podganjih samcih in samicah niso opažali nobenih učinkov do odmerka 40 mg/kg oziroma 20 mg/kg (glejte poglavje 5.3).

Študij o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso izvedli. Glede na mehanizem delovanja, farmakokinetični profil zdravila in neželene učinke, o katerih so poročali, je tak vpliv malo verjeten.

Naslednji neželeni učinki obsegajo neželene reakcije na zdravilo iz kliničnih raziskav: Maligne bolezni

Pri bolnikih, ki se zdravijo po imunosupresivnih terapevtskih shemah s kombinacijo različnih

zdravil, vključno z MPA, se poveča nevarnost za nastanek limfomov in drugih malignih bolezni, še posebej kože (glejte poglavje 4.4). Do limfoproliferativne bolezni oziroma limfoma je prišlo pri 2 de novo bolnikih (0,9 %) in 2 bolnikih na vzdrževalnem zdravljenju (1,3 %) med bolniki, ki so prejemali zdravilo Axympa do 1 leto. Nemelanomski karcinomi kože so se pojavili pri 0,9 % de novo bolnikov in 1,8 % bolnikov na vzdrževalnem zdravljenju med bolniki, ki so prejemali zdravilo Axympa do 1 leto; druge vrste malignih bolezni so se pojavile pri 0,5 % de novo bolnikov in 0,6 % bolnikov na vzdrževalnem zdravljenju.

Oportunistične okužbe

Pri vseh bolnikih s presajenimi organi se poveča nevarnost oportunističnih okužb; nevarnost se je povečevala s celotno imunosupresivno obremenitvijo (glejte poglavje 4.4). Pri bolnikih z

ledvičnimi presadki de novo, ki so prejemali zdravilo Axympa skupaj z drugimi imunosupresivi v kontroliranih kliničnih preskušanjih z bolniki po presaditvi ledvic, ki so jih spremljali 1 leto, so bile najpogostejše oportunistične okužbe okužba s citomegalovirusom (CMV), kandidoza in herpes simpleks. O okužbah s CMV (serologija, viremija ali bolezen) so poročali pri 21,6 % de novo bolnikov z ledvičnimi presadki in pri 1,9 % bolnikov z ledvičnimi presadki na vzdrževalnem zdravljenju.

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih je zaradi imunosupresije lahko tveganje za pojav neželenih reakcij na zdravilo na splošno večje.

Druge neželene reakcije na zdravilo

Spodnja preglednica 1 vsebuje neželene učinke zdravila, ki so mogoče ali verjetno povezani z zdravilom Axympa. O teh reakcijah so poročali v kontroliranih kliničnih preskušanjih pri bolnikih z ledvičnim presadkom, ki so prejemali zdravilo Axympa v odmerku 1.440 mg/dan skupaj s ciklosporinom v mikroemulziji in kortikosteroidi v obdobju 12 mesecev. Preglednica je sestavljena v skladu s skupinami organskih sistemov po klasifikaciji MedDRA.

Neželeni učinki so navedeni po naslednjih kategorijah:

zelo pogosti pogosti občasni redki

zelo redki

(≥1/10)

(≥1/100 do <1/10) (≥1/1.000 do <1/100) (≥1/10.000 do <1/1.000) (<1/10.000)

Preglednica 1

* sopojav, o katerem so poročali pri enem samem bolniku (od 372)

Opomba: Bolnike z ledvičnimi presadki so zdravili s 1.440 mg zdravila Axympa na dan v obdobjih do enega leta. Pri skupini bolnikov de novo in pri bolnikih na vzdrževalnem zdravljenju po presaditvi so ugotovili podoben profil, čeprav je bila pri bolnikih na vzdrževalnem zdravljenju vidna tendenca k manjši incidenci.

Na podlagi izkušenj po prihodu zdravila na trg, je bil izpuščaj ugotovljen kot neželen učinek zdravila.

Naslednje dodatne neželene učinke pripisujejo derivatom MPA kot učinek skupine:

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora:

Poročali so o posameznih primerih intersticijske pljučne bolezni pri bolnikih, zdravljenih z natrijevim mikofenolatom v kombinaciji z drugimi imunosupresivi. Poročali so tudi o bronhiektaziji v kombinaciji z drugimi imunosupresivi.

Bolezni imunskega sistema:

Pri bolnikih, ki so prejemali natrijev mikofenolat v kombinaciji z drugimi imunosupresivi, so poročali o hipogamaglobulinemiji.

Bolezni prebavil:

kolitis, CMV gastritis, perforacija črevesa, želodčne razjede, razjede dvanajstnika.

Infekcijske in parazitske bolezni:

resne, smrtno nevarne okužbe, med drugimi tudi meningitis, infekcijski endokarditis, tuberkuloza in atipične okužbe z mikobakterijami. Pri bolnikih, ki so prejemali imunosupresive, med katerimi je tudi zdravilo Axympa, so opisovali primere z virusom BK povezane nefropatije in z virusom JC povezane progresivne multifokalne levkoencefalopatije (PML) (glejte poglavje 4.4).

Bolezni krvi in limfatičnega sistema: nevtropenija, pancitopenija.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z derivati MPA, so poročali o primerih čiste aplastične anemije (pure red cell aplasia - PRCA) (glejte poglavje 4.4).

Pri bolnikih, ki so se zdravili z derivati MPA, so opažali posamezne primere nepravilne zgradbe nevtrofilcev, vključno s pridobljeno anomalijo Pelger-Huet. Te spremembe niso povezane z moteno funkcijo nevtrofilcev. Navedene spremembe se lahko pri hematoloških preiskavah kažejo kot "pomik v levo" pri zrelosti nevtrofilcev, kar si je mogoče napačno razlagati kot znak okužbe pri bolnikih z zavrto imunostjo, kot so bolniki, ki prejemajo zdravilo Axympa.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika Center za zastrupitve

Zaloška cesta 2 SI-1000 Ljubljana

Faks: + 386 (0)1 434 76 46

e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si

Poročali so o namernem oziroma nenamernem prevelikem odmerjanju zdravila Axympa, vendar pri vseh bolnikih ni prišlo do neželenih dogodkov, povezanih z zdravilom.

V tistih primerih prevelikega odmerjanja, pri katerih je prišlo do neželenih dogodkov, je šlo za dogodke, ki sodijo v okvir že znanih neželenih učinkov celotne skupine zdravil (večinoma za krvne diskrazije, sepso...) (glejte poglavji 4.4 in 4.8).

Čeprav lahko z dializo odstranimo neaktivni presnovek MPAG, ni pričakovati, da bi na ta način odstranili klinično pomembne količine aktivne učinkovine MPA. To je v veliki meri posledica visoke stopnje vezave MPA na plazemske beljakovine – 97 %. Vezalci žolčnih kislin, na primer holestiramin, lahko z oviranjem enterohepatičnega obtoka MPA zmanjšajo sistemsko izpostavljenost MPA.