Aciklovir Noridem je indiciran pri bolnikih na imunosupresivni terapiji v primeru:

• okužb z virusom Varicella zoster (VZV).

• okužbe z virusom herpes simpleks (HSV).

  Aciklovir Noridem je indiciran za imunokompetentne bolnike v primeru: Okužbe z VZV

• Hudi pasovci zaradi obsega lezij ali njihove zmožnosti razvitja

• Norice pri nosečnicah, kjer se izpuščaj pojavi v 8-10 dneh pred porodom.

• Varicella pri novorojenčkih

• Novorojenčki pred kakršnim koli izpuščajem, ko so se norice pojavile pri materi v 5 dneh pred in 2 dneh po porodu

• Huda oblika noric pri otrocih, mlajših od 1 leta

• Zaplet pri noricah, zlasti varicella pljučnica Okužbe s HSV

• Huda oblika primarne okužbe z genitalnim herpesom

• Zdravljenje akutnega herpetičnega gingivostomatitisa, ko funkcionalna bolečina onemogoča peroralno zdravljenje

• Kaposi-Juliusberg dermatitis (ekcema herpeticum)

• Zdravljenje herpetičnega meningoencefalitisa

Odmerjanje

Odmerjanje pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic je navedeno spodaj. Pri bolnikih z nepravilnim delovanjem ledvic je potrebno odmerek prilagoditi glede na stopnjo ledvične okvare (glejte odstavek Bolniki z ledvično okvaro).

Glede priporočil v zvezi s trajanjem zdravljenja glejte odstavek Trajanje zdravljenja.

Odmerjanje pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic

Odrasli in mladostniki (> 12 let)

• Okužba z virusom Varicella zoster (VZV): 10 mg/kg vsakih 8 ur; 10-15 mg/kg vsakih 8 ur pri nosečnicah;

• Okužba z virusom herpes simpleks (HSV) (razen meningoencefalitisa): 5 mg/kg vsakih 8 ur.

• Zdravljenje herpetičnega meningoencefalitisa: 10 mg/kg vsakih 8 ur.

  Pediatrična populacija

  Otroci, starejši od 3 mesecev

  Pri otrocih, starih od 3 mesecev do 12 let, je odmerek potrebno prilagoditi glede na telesno težo.

• Okužbe s HSV (razen meningoencefalitisa) ali okužbe z VZV: 10 mg/kg vsakih 8 ur, z največjim odmerkom 400 mg vsakih 8 ur.

• HSV meningoencefalitis ali okužba z VZV pri otrocih z oslabljenim imunskim sistemom: 20 mg/kg vsakih 8 ur, z največjim odmerkom 800 mg vsakih 8 ur.

  Novorojenčki

  Pri novorojenčkih in dojenčkih do 3. meseca starosti se odmerek prilagodi glede na telesno težo.

• Pri znanem neonatalnem herpesu ali sumu na herpes je priporočeni režim 20 mg/kg telesne teže IV vsakih 8 ur 21 dni za razširjeno bolezen in bolezen centralnega živčevja ali 14 dni za bolezen, omejeno na kožo in sluznice.

  Odmerjanje pri bolnikih z okvaro ledvic

  Interval med dvema odmerkoma in odmerjanje je potrebno prilagoditi glede na očistek kreatinina v ml/min za odrasle in mladostnike ter v ml/min/1,73 m ² za dojenčke in otroke, mlajše od 13 let. Pri aplikaciji aciklovirja v obliki infuzije bolnikom z okvarjenim delovanjem ledvic je potrebna previdnost. Pri takšnih bolnikih je potrebno posebno pozornost nameniti zadostnemu vnosu tekočine.

  Predlagane so naslednje prilagoditve odmerka.

  Pri odraslih in mladostnikih > 12 let z okvarjenim delovanjem ledvic je priporočeno prilagajanje odmerka:

  Očistek kreatinina	Priporočena enota odmerka in pogostost odmerjanja glede na indikacijo
  	Okužbe s HSV (razen meningoencefalitisa) ali okužbe z VZV	Okužbe z VZV pri otrocih z oslabljenim imunskim sistemom ali herpetičnim meningoencefalitisom
  25-50 mL/min	5 mg/kg telesne teže vsakih 12 ur	10 mg/kg telesne teže vsakih 12 ur

  10-25 mL/min	5 mg/kg telesne teže vsakih24 ur	10 mg/kg telesne teže vsakih24 ur
  0 (anuria) do 10 mL/min	2,5 mg/kg telesne teže vsakih 24 ur	5 mg/kg telesne teže vsakih 24 ur
  Hemodializni bolniki	2,5 mg/kg telesne teže vsakih 24 ur in po hemodializi	5 mg/kg telesne teže vsakih 24 ur in po hemodializi

  Prilagajanje odmerka pri otrocih ≤ 12 let, dojenčkih in novorojenčkih z okvarjenim delovanjem ledvic:

  Očistek kreatinina(mL/min/1,73 m2)	Priporočena enota odmerka in pogostost odmerjanja po indikaciji
  	Okužba s HSV (razen meningoencefalitisa) ali okužbe z VZV	Okužbe z VZV pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom aliherpetičnimmeningoencefalitisom
  25-50 ml/min/1,73 m2	10 mg/kg telesne težedvakrat na dan	20 mg/kg telesne teže dvakrat na dan
  10-25 ml/min/1,73 m2	5 mg/kg telesne teže dvakrat na dan	10 mg/kg telesne teže dvakrat na dan
  0 (anuria) do10 ml/min/1,73 m2	2,5 mg/kg telesne težedvakrat na dan	5 mg/kg telesne teže dvakrat na dan
  Hemodializni bolniki	2,5 mg/kg telesne teže dvakrat na dan pohemodializi	5 mg/kg telesne teže dvakrat na dan po hemodializi

  Starejši

  Upoštevati je potrebno možnost ledvične okvare pri starejših bolnikih in prilagoditi odmerek glede na očistek kreatinina (glejte poglavje "Odmerjanje pri bolnikih z ledvično okvaro").

  Poskrbeti je potrebno za zadosten vnos tekočine.

  Bolnikih s prekomerno telesno maso

  Pri bolnikih s prekomerno telesno maso, ki prejemajo aciklovir intravensko glede na njihovo dejansko telesno maso, lahko pride do zvišanih koncentracij v plazmi. Pri bolnikih s prekomerno telesno maso je zato treba razmisliti o zmanjšanju odmerka, zlasti pri bolnikih z ledvično okvaro ali pri starejših bolnikih.

  Trajanje zdravljenja

  Trajanje zdravljenja je običajno 5 dni, vendar se lahko prilagodi glede na stanje bolnika in njegov odziv na zdravljenje. Trajanje:

• 8-10 dni zaradi okužbe z virusom Varicella zoster

• 10 dni za zdravljenje herpetičnega meningoencefalitisa; odmerek je potrebno prilagoditi glede na stanje bolnika in njegov odziv na zdravljenje

• 5-10 dni za druge okužbe z virusom herpesa simpleks

• 14 dni za zdravljenje neonatalnega herpesa zaradi okužbe sluznice (koža/oči/ustna votlina)

• 21 dni za zdravljenje neonatalnega herpesa zaradi razširjene bolezni ali bolezni centralnega živčnega sistema.

Trajanje profilaktičnega zdravljenja z zdravilom Aciklovir Noridem je odvisno od dolžine tveganega obdobja.

Način uporabe

Izključno intravenska uporaba:

Vsak odmerek je potrebno aplicirati počasi intravensko (s črpalko ali infuzijo) vsaj eno uro.

Za navodila o rekonstituciji zdravila pred aplikacijo glejte poglavje 6.6.

Preobčutljivost na učinkovino - aciklovir ali valaciklovir ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Posebna opozorila

To zdravilo ne predstavlja zdravljenja ali profilakse zaradi bolečine, povezane z herpesom zostrom. Sočasna uporaba drugih nefrotoksičnih zdravil poveča tveganje za okvaro ledvic. Pri aplikaciji aciklovirja IV sočasno z drugimi nefrotoksičnimi zdravili je potrebna previdnost.

Ob pojavu ledvične bolečine je potrebno pomisliti na okvaro ledvic in prekiniti zdravljenje. Previdnostni ukrepi pri uporabi

Ustrezna hidracija bolnika

Zadosten vnos tekočine je potrebno zagotoviti zlasti pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za dehidracijo, zlasti pri starejših, pa tudi pri bolnikih, ki prejemajo aciklovir intravensko ali večje odmerke peroralno.

Bolniki z okvaro ledvic in starejši

Ker se aciklovir izloča preko ledvic, je odmerek potrebno prilagoditi očistku kreatinina (glejte poglavje 4.2).

Pri starejših osebah je velika verjetnost, da imajo zmanjšano delovanje ledvic, zato je pri teh bolnikih potrebno razmisliti o zmanjšanju odmerka aciklovirja.

Nevrološke motnje ( glejte poglavje 4.8 ) se verjetno pogosteje pojavijo pri bolnikih z ledvično okvaro in pri starejših bolnikih s potencialno zmanjšanim delovanjem ledvic.

Starejše osebe in/ali bolnike z ledvično okvaro je potrebno skrbno spremljati, da bi lahko pravočasno prepoznali te neželene nevrološke učinke, ki so po prekinitvi zdravljenja običajno reverzibilni (glejte poglavje 4.8).

Previdnostni ukrepi povezani z intravenskim apliciranjem

Intravenske odmerke je potrebno aplicirati v obliki infuzije vsaj eno uro, da v ledvicah preprečimo precipitacijo aciklovirja; hitrih ali bolusnih injekcij se je potrebno izogibati.

Pri apliciranju v infuzijski vrečki je potrebno rekonstituirano raztopino aciklovirja razredčiti, pri čemer bodite pozorni, da ne presežete največje koncentracije 5 mg/ml aciklovirja na vrečko (glejte

poglavji 4.8 in 6.6).

Pri bolnikih, ki prejemajo aciklovir v obliki intravenske infuzije v velikih odmerkih (na primer za zdravljenje herpetičnega encefalitisa), je posebno pozornost potrebno nameniti delovanju ledvic, zlasti če so bolniki dehidrirani ali se soočajo z okvarjenim delovanjem ledvic. Rekonstituirana raztopina aciklovirja za intravensko infundiranje ima približno pH 11,0 in se ne sme aplicirati peroralno.

Pri apliciranju aciklovirja z injekcijo so poročali o primerih napak pri redčenju. Pomembno je, da pri apliciranju aciklovirja v infuzijski vrečki dosledno upoštevate postopke za rekonstitucijo in redčenje (glejte poglavje 6.6).

Podaljšano zdravljenje

Podaljšano zdravljenje ali ponavljajoče se apliciranje aciklovirja pri bolnikih s hudo oslabljenim imunskim sistemom lahko privede do selekcije virusnih sevov z zmanjšano občutljivostjo za aciklovir, kar lahko povzroči zmanjšanje odziva na nadaljnje zdravljenje z aciklovirjem (glejte poglavje 5.1).

Pomožna snov z znanim učinkom

Viala 250 mg:

To zdravilo vsebuje 26,1 mg natrija na vialo, kar je enako 1,3 % največjega dnevnega vnosa natrija za odrasle osebe, ki ga priporoča SZO in znaša 2 g.

Viala 500 mg:

To zdravilo vsebuje 52,2 mg natrija na vialo, kar je enako 2,6 % največjega dnevnega vnosa natrija za odrasle osebe, ki ga priporoča SZO in znaša 2 g.

Kombinacije, ki jih je potrebno upoštevati

• Druga nefrotoksična zdravila Tveganje povečane nefrotoksičnosti

  Sočasna uporaba nefrotoksičnih zdravil za ledvice poveča tveganje za nefrotoksičnost. Če je tovrstna

  kombinacija potrebna, je potrebno natančneje spremljati laboratorijske preiskave delovanja ledvic. Aciklovir se večinoma izloča z urinom v nespremenjeni obliki z aktivno ledvično tubulno sekrecijo. Vsako sočasno apliciranje zdravila, čigar zdravilne učinkovine tekmujejo s tem mehanizmom, lahko poveča koncentracijo aciklovirja v plazmi.

  Probenecid in cimetidin s tem mehanizmom povečata AUC aciklovirja in zmanjšata ledvični očistek aciklovirja.

  Vendar pa prilagoditev odmerka zaradi širokega terapevtskega indeksa aciklovirja ni potrebna. Pri bolnikih, ki prejemajo intravenski aciklovir, je pri sočasni uporabi zdravil, ki tekmujejo z aciklovirjem za izločanje, zaradi možnega povečanja plazemskih koncentracij enega ali vseh teh zdravil ali njihovih presnovkov potrebna previdnost.

  Pri sočasnem jemanju teh zdravil so opazili zvišanje plazemskih AUC aciklovirja in neaktivnega presnovka mofetilmikofenolata, imunosupresiva, ki se uporablja pri bolnikih po presaditvi.

  Posebna previdnost (s spremljanjem sprememb delovanja ledvic) je prav tako potrebna pri sočasni intravenski uporabi aciklovirja skupaj z zdravili, ki vplivajo na druge vidike ledvične fiziologije (na primer ciklosporin ali takrolimus).

• Litij

  V primeru, da se litij aplicira sočasno z visokimi odmerki intravenskega aciklovirja, je zaradi možnosti toksičnosti litija, le-tega v serumu potrebno skrbno spremljati.

• Teofilin

  V klinični študiji, izvedeni pri 5 moških preiskovancih so med sočasno aplikacijo z aciklovirjem opazili povečanje AUC celotnega teofilina za približno 50 %. Pri sočasni aplikaciji z aciklovirjem je priporočljivo določiti plazemske koncentracije.

Nosečnost

Študije na živalih so pokazale teratogeni učinek pri eni vrsti in pri zelo visokih odmerkih. Vendar sistemsko apliciranje aciklovirja v mednarodno sprejetih standardnih testih ne kaže neposrednih ali posrednih škodljivih učinkov glede reproduktivne toksičnosti (glejte poglavje 5.3).

Postmarketinški register nosečnosti z aciklovirjem ima zabeležene rezultate nosečnosti pri ženskah, ki so bile izpostavljene kateri koli obliki aciklovirja. Ugotovitve registra niso pokazale povečanja števila prirojenih okvar med osebami, ki so bile izpostavljene aciklovirju, v primerjavi s splošno populacijo in

nobena prirojena okvara ni pokazala edinstvenosti ali doslednega vzorca, ki bi nakazoval skupni vzrok.

Ne glede na to pa bi le epidemiološke študije lahko potrdile odsotnost tveganja.

O uporabi aciklovirja je smiselno razmisliti le takrat, ko možne koristi odtehtajo možnost neznanih tveganj.

Dojenje

Po peroralnem apliciranju 200 mg petkrat na dan so v materinem mleku odkrili aciklovir v koncentracijah v razponu od 0,6 do 4,1-kratnika ustreznih plazemskih ravni. Te ravni bi potencialno izpostavile doječe dojenčke odmerkom aciklovirja do 0,3 mg/kg/dan.

Glede na zgoraj navedeno in resnost stanj, ki naj bi jih zdravili z zdravilom Aciklovir Noridem, se je potrebno dojenju izogibati.

Plodnost

Ni podatkov o vplivu aciklovirja na plodnost pri ženskah.

V študiji pri 20 moških bolnikih z normalnim številom semenčic se je pokazalo, da peroralno apliciranje aciklovirja v odmerkih do 1 g na dan do šest mesecev nima klinično pomembnega učinka na število, gibljivost ali morfologijo semenčic. Ugotovitve študij glede plodnosti na živalih so vključene v poglavje 5.3.

Aciklovir se v obliki raztopine za injiciranje (IV) običajno uporablja pri hospitaliziranih bolnikih, tako da podatki o sposobnosti vožnje in upravljanja s stroji na splošno niso relevantni.

Študije za oceno učinkov aciklovirja na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso bile izvedene.

Kategorije pogostnosti, dodeljene spodnjim neželenim učinkom, so bile določene na podlagi podatkov kliničnih preskušanj za razvrščanje neželenih učinkov, ob upoštevanju, da se lahko ta pojavnost razlikuje glede na indikacijo.

Pogostnosti drugih neželenih učinkov ni bilo mogoče oceniti na podlagi spontanih poročil zaradi pomanjkanja ustreznih podatkov za izračun njihove pogostnosti.

Za razvrščanje neželenih učinkov glede na njihovo pogostnost so bili uporabljeni sledeči kriteriji: Zelo pogosti (≥ 1/10)

Pogosti (≥1/100 do <1/10), Občasni (≥1/1000 do <1/100), Redki (≥1/10 000 to <1/1000) Zelo redki (<1/10 000)

Bolezni krvi in limfatičnega sistema:

Neznana pogostnost: Trombocitopenija, levkopenija.

Bolezni imunskega sistema:

Neznana pogostnost: Anafilaktične reakcije.

Bolezni živčevja:

Neznana pogostnost: Glavobol, občutek pijanosti.

Motnje ravnotežja, ataksija in dizartrija so lahko pridružene ali opažene ločeno in kažejo na cerebelarni sindrom.

Včasih so možne hude nevrološke motnje, ki lahko odražajo simptome encefalopatije in vključujejo zmedenost, vznemirjenost, tresavico, mioklonus, konvulzije, halucinacije, psihozo, zaspanost in komo. Le-te običajno izzvenijo po prekinitvi zdravljenja.

Te nevrološke znake običajno opazimo pri bolnikih z ledvično okvaro, ki so prejeli odmerke nad priporočenimi odmerki, ali pri starejših bolnikih (glejte poglavje 4.4). Vseeno pa jih je mogoče opazovati, če teh dejavnikov ni. Prisotnost teh simptomov bi morala sprožiti preiskavo, kje bi se ugotavljali ali ni morebiti prišlo do prevelikega odmerjanja (glejte poglavje 4.9).

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora:

Neznana pogostnost: Dispneja.

Bolezni prebavil:

Pogosti: Slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu.

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov:

Pogosti: Reverzibilno zvišanje serumskega bilirubina in jetrnih encimov.

Neznana pogostnost: Akutna poškodba jeter.

Bolezni kože in podkožja:

Pogosti: srbečica, izpuščaj, koprivnica

Posamezni primeri angioedema

Bolezni sečil:

Pogosti: Povečana sečnina in kreatinin v krvi.

Hitro zvišanje ravni sečnine in kreatinina v plazmi je lahko povezano z najvišjimi koncentracijami v plazmi, pa tudi s hidriranostjo bolnika. V izogib nastanka tega učinka, zdravila ne smete aplicirati z intravensko bolusno injekcijo, temveč kot počasno infuzijo v obdobju ene ure (glejte poglavje 4.2).

Neznana pogostnost: akutna ledvična odpoved, zlasti pri starejših bolnikih ali bolnikih z ledvično okvaro, če je odmerek prekoračen, bolečina v ledvicah.

Bolečina v ledvicah je lahko povezana z ledvično okvaro (glejte poglavje 4.4).

Tveganje za akutno ledvično odpoved se poveča v primeru prevelikega odmerjanja in/ali dehidracije ali kombinacije z nefrotoksičnimi zdravili. Preiskave teh dejavnikov tveganja je potrebno opraviti ne glede na starost bolnika.

Tveganju za ledvično okvaro se je mogoče izogniti z upoštevanjem odmerjanja, previdnostnih ukrepov glede uporabe (zlasti vzdrževanja ustrezne hidracije) in počasne aplikacije (glejte poglavji 4.2, 4.4).

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije:

Neznana pogostnost: Utrujenost, vročina.

Pogost: Vnetne kožne lezije ali flebitis na mestu injiciranja, ki lahko v primeru ekstravazacije ali nezadostne razredčitve raztopine izjemoma privede do nekroze.

Te vnetne lezije so povezane z alkalnim pH tega zdravila. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na center za Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si.

Znaki in simptomi

Preveliko odmerjanje intravenskega aciklovirja je privedlo do zvišanja serumskega kreatinina, sečnine v krvi in posledično okvare ledvic. V povezavi s prevelikim odmerjanjem so opisali nevrološke učinke, kot so zmedenost, halucinacije, vznemirjenost, konvulzije in koma.

Upravljanje

Bolnike je potrebno skrbno spremljati, da se pravočasno odkrijejo znaki toksičnosti.

Hemodializa bistveno poveča izločanje aciklovirja iz krvnega obtoka in se zato lahko obravnava kot možnost obvladovanja v primerih simptomatskega prevelikega odmerjanja.