Symbicort Turbuhaler 160 mikrogramov/4,5 mikrograma na odmerek prašek za inhaliranje

Astma

Zdravilo Symbicort Turbuhaler je indicirano pri odraslih in mladostnikih (starih 12 let in starejših) za

redno zdravljenje astme, kadar je primerna uporaba kombinacije (vdihanega kortikosteroida in dolgodelujočega agonista adrenergičnih receptorjev β2):

• pri bolnikih, pri katerih bolezen ni v zadostni meri urejena z inhalacijskimi kortikosteroidi in inhalacijskimi kratkodelujočimi agonisti adrenergičnih receptorjev β2, uporabljanimi "po potrebi".

  ali

• pri bolnikih, pri katerih je bolezen že v zadostni meri urejena z inhalacijskimi kortikosteroidi in dolgodelujočimi agonisti adrenergičnih receptorjev β2.

  Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)

  Zdravilo Symbicort Turbuhaler je indicirano pri odraslih, starih 18 let ali več, za simptomatsko ^{zdravljenje bolnikov s KOPB s forsiranim ekspiracijskim volumnom v 1 sekundi (FEV}1^{) < 70 %} predvidenega normalnega (post-bronhodilatatorno) in anamnezo poslabšanj kljub rednemu bronhodilatatornemu zdravljenju (glejte tudi poglavje 4.4).

Pot uporabe: za inhaliranje

Zdravilo Symbicort Turbuhaler ni namenjeno za začetno zdravljenje astme. Odmerjanje učinkovin zdravila Symbicort Turbuhaler je individualno in ga je treba prilagoditi stopnji resnosti bolezni. To ni pomembno le pri uvedbi zdravljenja s kombiniranimi zdravili, ampak tudi pri prilagajanju vzdrževalnega odmerka. Če bolnik potrebuje kombinacijo odmerkov, ki je ni na voljo v kombiniranih inhalatorjih, mu je treba predpisati ustrezne odmerke agonista adrenergičnih receptorjev β2 in/ali kortikosteroidov iz ločenih inhalatorjev.

Odmerek je treba titrirati do najmanjšega odmerka, ki še učinkovito nadzoruje simptome bolezni. Zdravnik mora bolnike redno spremljati, tako da ostane odmerjanje zdravila Symbicort Turbuhaler optimalno. Če najmanjši priporočeni odmerek dolgoročno obvladuje simptome, lahko naslednji korak obsega poskus zdravljenja z inhalacijskim kortikosteroidom samim.

Z zdravilom Symbicort Turbuhaler sta možna dva načina zdravljenja:

1. Vzdrževalno zdravljenje z zdravilom Symbicort Turbuhaler: Bolnik za redno vzdrževalno zdravljenje uporablja zdravilo Symbicort Turbuhaler, kot olajševalec pa ločeno uporablja hitrodelujoč bronhodilatator.

2. Vzdrževalno in olajševalno zdravljenje z zdravilom Symbicort Turbuhaler: Bolnik zdravilo Symbicort Turbuhaler uporablja za vzdrževalno zdravljenje in tudi po potrebi, če se pojavijo simptomi.

Bolnikom je treba naročiti, naj imajo vedno na razpolago ločen hitrodelujoč bronhodilatator za olajševalno uporabo.

Priporočeni odmerki:
Odrasli (stari 18 let ali več): 1–2 vdiha dvakrat na dan. Nekateri bolniki lahko potrebujejo do največ 4 vdihe dvakrat na dan.

Mladostniki (12 do 17 let): 1–2 vdiha dvakrat na dan.

Ko je v običajni praksi dosežen nadzor simptomov z uporabo inhalatorja dvakrat na dan, lahko titracija do najmanjšega učinkovitega odmerka vključuje zdravilo Symbicort Turbuhaler enkrat na dan, če je po zdravnikovem mnenju za vzdrževanje nadzora nad boleznijo potreben dolgodelujoč bronhodilatator v kombinaciji z inhalacijskim kortikosteroidom.

Povečana uporaba ločenega hitrodelujočega bronhodilatatorja kaže na poslabšanje osnovne bolezni in zahteva ponovno ovrednotenje zdravljenja astme.

Otroci (stari 6 let ali več): Za otroke v starosti od 6 do 11 let je na razpolago manjša jakost (80 mikrogramov/4,5 mikrograma na odmerek).

Otroci, mlajši od 6 let: Ker je na voljo le malo podatkov, zdravilo Symbicort Turbuhaler ni priporočljivo za otroke, mlajše od 6 let.

Bolniki uporabljajo dnevni vzdrževalni odmerek zdravila Symbicort Turbuhaler, dodatno pa ga uporabijo po potrebi, če se pojavijo simptomi. Bolnikom je treba naročiti, naj imajo zdravilo Symbicort Turbuhaler kot olajševalec vedno pri sebi.

Če bolnik uporablja zdravilo Symbicort Turbuhaler kot olajševalec za preprečevanje bronhokonstrikcije, izzvane z alergeni ali telesno obremenitvijo, se morata zdravnik in bolnik pogovoriti o takšni uporabi; priporočilo za uporabo mora upoštevati pogostnost bolnikove potrebe po zdravilu. V primeru pogoste potrebe po bronhodilataciji brez hkratne potrebe po večjem odmerku inhalacijskih kortikosteroidov je treba uporabiti nek drug olajševalec.

Vzdrževalno in olajševalno zdravljenje z zdravilom Symbicort Turbuhaler je primerno predvsem za bolnike:

• z astmo, ki ni v zadostni meri urejena in pogosto potrebo po olajševalcu,

• s poslabšanji astme, ki so v preteklosti zahtevala zdravniško ukrepanje

Pri bolnikih, ki pogosto uporabljajo veliko inhalacij zdravila Symbicort Turbuhaler po potrebi, je treba skrbno spremljati z odmerkom povezane neželene učinke.

Priporočeni odmerki:

Odrasli in mladostniki (stari 12 let in starejši): Priporočeni vzdrževalni odmerek sta 2 vdiha na dan, bodisi kot 1 vdih zjutraj in 1 vdih zvečer bodisi kot 2 vdiha zjutraj ali zvečer. Za nekatere bolnike je lahko primeren vzdrževalni odmerek 2 vdiha dvakrat na dan. Če se pojavijo simptomi, mora bolnik uporabiti še 1 dodaten vdih. Če so simptomi po nekaj minutah še prisotni, mora uporabiti 1 dodaten vdih. Naenkrat ne sme narediti več kot 6 vdihov.

Celotni dnevni odmerek večji od 8 vdihov v normalnih okoliščinah ni potreben, a za krajše obdobje se lahko uporablja celotni dnevni odmerek do 12 vdihov. Bolniki, ki jemljejo več kot 8 vdihov na dan, se morajo vsekakor posvetovati z zdravnikom. Zdravnik mora ponovno oceniti njihovo stanje in pretehtati njihovo vzdrževalno zdravljenje.

Otroci do 12. leta: Vzdrževalno in olajševalno zdravljenje z zdravilom Symbicort Turbuhaler za otroke ni priporočljivo.

Priporočeni odmerki:

Odrasli: 2 vdiha dvakrat na dan.

Posebne skupine bolnikov:

Pri starejših bolnikih ni posebnih zahtev za odmerjanje. Podatkov o uporabi zdravila Symbicort Turbuhaler pri bolnikih z okvaro jeter ali ledvic ni. Ker poteka izločanje budezonida in formoterola predvsem s presnovo v jetrih, je pri bolnikih s hudo cirozo jeter mogoče pričakovati večjo izpostavljenost zdravilu.

Navodila za pravilno uporabo inhalatorja Symbicort Turbuhaler:

Inhalator Symbicort Turbuhaler se aktivira pri vdihu, kar pomeni, da ob bolnikovem vdihu skozi ustnik vdihani zrak odnese učinkovini v dihalne poti.

Opomba: Bolnika je treba opozoriti, da:

• mora natančno prebrati navodila za uporabo inhalatorja, ki so v Navodilu za uporabo, priloženem vsakemu inhalatorju Symbicort Turbuhaler.

• mora močno in globoko vdihniti skozi ustnik, da bo v pljuča zagotovo prišel optimalni odmerek zdravila,

• ne sme nikoli izdihniti v ustnik,

• mora po uporabi inhalatorja Symbicort Turbuhaler nanj vedno namestiti pokrovček,

• si mora po inhaliranju vzdrževalnega odmerka usta sprati z vodo, da bo čim bolj zmanjšal tveganje orofaringealne kandidoze. Če se pojavi orofaringealna kandidoza, si mora bolnik usta sprati tudi po vsaki inhalaciji po potrebi.

Iz inhalatorja Symbicort Turbuhaler se sprosti zelo malo zdravila, zato lahko bolnik med uporabo inhalatorja zdravila niti ne okusi niti ne občuti.

Preobčutljivost na učinkovini ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1 (laktoza, ki vsebuje majhno količino mlečnih beljakovin).

Nasveti za odmerjanje

Ko so simptomi astme obvladani, pride v poštev postopno zmanjšanje odmerka zdravila Symbicort Turbuhaler. Med zmanjševanjem odmerka je treba bolnike redno spremljati. Uporabljati je treba

najmanjši učinkoviti odmerek zdravila Symbicort Turbuhaler (glejte poglavje 4.2).

Bolnikom je treba naročiti, naj imajo »inhalator z olajševalcem« vedno pri sebi, bodisi zdravilo Symbicort Turbuhaler (za bolnike z astmo, ki uporabljajo zdravilo Symbicort Turbuhaler za vzdrževalno in olajševalno zdravljenje) ali ločen hitrodelujoč bronhodilatator (za vse bolnike, ki uporabljajo zdravilo Symbicort Turbuhaler le za vzdrževalno zdravljenje).

Bolnike je treba opozoriti, naj uporabljajo vzdrževalne odmerke zdravila Symbicort Turbuhaler, kot jih je predpisal zdravnik, tudi če nimajo simptomov.

Da bi čim bolj zmanjšali tveganje orofaringealne kandidoze (glejte poglavje 4.8), je treba bolniku naročiti, da si mora po inhaliranju vzdrževalnega odmerka usta sprati z vodo. Če se pojavi orofaringealna kandidoza, si mora bolnik usta sprati tudi po vsaki inhalaciji po potrebi.

V primeru prenehanja zdravljenja se z uporabo zdravila ne sme prekiniti nenadoma, ampak je treba odmerek zmanjševati postopoma. O popolni opustitvi inhalacijskih kortikosteroidov se ne sme

razmišljati, razen če je potrebna začasno za potrditev diagnoze astme.

Poslabšanje bolezni

Med zdravljenjem z zdravilom Symbicort Turbuhaler se lahko pojavijo resni, z astmo povezani

neželeni učinki in poslabšanja bolezni. Bolnikom je treba naročiti, naj v primeru, da simptomi astme po uvedbi zdravila Symbicort Turbuhaler niso obvladani ali se poslabšajo, zdravljenje nadaljujejo, a naj se posvetujejo z zdravnikom.

Če bolnik ugotovi, da je zdravljenje neučinkovito, ali če preseže največji priporočeni odmerek zdravila Symbicort Turbuhaler, mora poiskati zdravniško pomoč (glejte poglavje 4.2). Nenadno in napredujoče slabšanje urejenosti astme ali KOPB je lahko smrtno nevarno in bolnik mora poiskati nujno

zdravniško pomoč. V takšnih primerih pride v poštev stopnjevanje zdravljenja s kortikosteroidi, npr. ciklus peroralnih kortikosteroidov, ali antibiotičnim zdravljenjem v primeru okužbe.

Bolnikom zdravila Symbicort Turbuhaler ne smemo uvesti med poslabšanjem astme ali kadar se jim simptomi astme bistveno ali akutno poslabšajo.

Prehod s peroralnega zdravljenja

Če obstaja razlog za sum o motenem delovanju nadledvičnih žlez zaradi predhodnega sistemskega zdravljenja s steroidi, je pri prehodu na zdravljenje z zdravilom Symbicort Turbuhaler potrebna previdnost.

Koristni učinki inhalacijskega budezonida običajno minimizirajo potrebo po peroralnih steroidih, toda pri bolnikih, ki prehajajo s peroralnih steroidov, lahko še nekaj časa obstaja tveganje zmanjšane adrenalne rezerve. Okrevanje lahko traja še precej dolgo po prenehanju zdravljenja s peroralnim steroidom, zato lahko pri bolnikih, ki so odvisni od peroralnih steroidov in ki preidejo na inhalirani

budezonid, še precej časa obstaja tveganje zmanjšanega delovanja nadledvičnih žlez. V takšnih okoliščinah je treba redno spremljati delovanje osi HHA.

Med prehodom s peroralnega zdravljenja na zdravilo Symbicort Turbuhaler se na splošno lahko

zmanjša sistemsko delovanje steroidov; to lahko povzroči pojav alergijskih ali artritičnih simptomov,

npr. rinitisa, ekcema ali bolečin v mišicah in sklepih. Uvesti je treba specifično zdravljenje teh težav. Da je glukokortikosteroidni učinek v celoti nezadosten, je treba posumiti, če se (v redkih primerih)

pojavijo simptomi, kot so npr. utrujenost, glavobol, navzea in bruhanje. V takšnih primerih je treba odmerek peroralnih glukokortikosteroidov včasih prehodno povečati.

Pomožne snovi

Zdravilo Symbicort Turbuhaler vsebuje laktozo monohidrat (< 1 mg na odmerek). Ta količina po navadi ne povzroči težav osebam z intoleranco za laktozo. Pomožna snov laktoza vsebuje majhno količino mlečnih beljakovin, ki lahko povzročijo alergijske reakcije.

Medsebojno delovanje z drugimi zdravili

Sočasnemu zdravljenju z itrakonazolom, ritonavirjem ali kakšnim drugim močnim zaviralcem CYP3A4 se je treba izogniti (glejte poglavje 4.5). Če to ni mogoče, mora biti presledek med uporabo budezonida in takšnih zdravil čim daljši. Vzdrževalno in olajševalno zdravljenje z zdravilom Symbicort Turbuhaler ni priporočljivo pri bolnikih, ki prejemajo močne zaviralce CYP3A4.

Previdnost pri posebnih boleznih

Zdravilo Symbicort Turbuhaler je treba previdno uporabljati pri bolnikih s tirotoksikozo, feokromocitomom, sladkorno boleznijo, nezdravljeno hipokaliemijo, hipertrofično obstruktivno

kardiomiopatijo, idiopatsko subvalvularno aortno stenozo, hudo hipertenzijo, anevrizmo ali drugimi hudimi srčno-žilnimi boleznimi, npr. z ishemično boleznijo srca, tahikardnimi motnjami srčnega ritma ali hudim srčnim popuščanjem.

Previdnost je potrebna pri zdravljenju bolnikov s podaljšanim intervalom QTc. Tudi formoterol sam lahko povzroči podaljšanje intervala QTc.

Med uporabo velikih odmerkov agonistov adrenergičnih receptorjev β2 se lahko pojavi potencialno resna hipokaliemija. Sočasno zdravljenje z agonisti adrenergičnih receptorjev β2 in zdravili, ki lahko izzovejo hipokaliemijo ali povečajo hipokaliemični učinek, npr. derivati ksantina, steroidi in diuretiki, lahko pripomore k hipokaliemičnemu delovanju agonistov adrenergičnih receptorjev β2. Posebna previdnost je potrebna pri nestabilni astmi z različno uporabo olajševalnih bronhodilatatorjev, pri

akutni hudi astmi, ker lahko hipoksija poveča spremljajoče tveganje in drugih stanjih, ki jih spremlja večja verjetnost hipokaliemije kot neželenega učinka. V takšnih primerih je priporočljivo spremljati koncentracijo kalija v serumu.

Tako kot velja za vse agoniste adrenergičnih receptorjev β2, pridejo pri sladkornih bolnikih v poštev dodatne kontrole glukoze v krvi.

Potrebo po zdravljenju z inhalacijskimi kortikosteroidi in njihov odmerek je treba ponovno oceniti pri bolnikih z aktivno ali mirujočo pljučno tuberkulozo, glivičnimi ali virusnimi okužbami dihal.

Sistemski učinki

Pri uporabi vseh inhalacijskih kortikosteroidov se lahko pojavijo sistemski učinki, zlasti med dolgotrajno uporabo velikih odmerkov. Ti učinki so med inhalacijskim zdravljenjem veliko manj verjetni kot med uporabo peroralnih kortikosteroidov. Med možnimi sistemskimi učinki so Cushingov sindrom, Cushingoidne značilnosti, zavrto delovanje nadledvične žleze, zastoj rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje mineralne gostote kosti, katarakta in glavkom ter bolj poredko vrsta

psiholoških ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo, motnjami spanja, anksioznostjo, depresijo ali agresijo (predvsem pri otrocih) (glejte poglavje 4.8).

Možne učinke na mineralno gostoto kosti je treba upoštevati še zlasti pri bolnikih, ki dolga obdobja dobivajo velike odmerke in imajo sočasne dejavnike tveganja za osteoporozo. Dolgotrajne študije z

inhalacijskim budezonidom pri otrocih v povprečnih dnevnih odmerkih 400 mikrogramov (odmerjeni odmerek) ali odraslih v povprečnih dnevnih odmerkih 800 mikrogramov (odmerjeni odmerek) niso

pokazale značilnega vpliva na mineralno gostoto kosti. Informacij o učinkih večjih odmerkov zdravila Symbicort Turbuhaler ni.

Pri sistemski in topični uporabi kortikosteroidov lahko poročajo o motnjah vida. Če se pri bolniku

pojavijo simptomi, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, ga je potrebno upoštevati za napotitev k oftalmologu zaradi ovrednotenja možnih vzrokov, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke bolezni, kot je centralna serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po sistemski in topični uporabi kortikosteroidov.

Delovanje nadledvične žleze

Zdravljenja z dodatnimi sistemskimi steroidi ali inhaliranim budezonidom se ne sme končati nenadoma.

Tudi dolgotrajno zdravljenje z velikimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov, zlasti v odmerkih,

večjih od priporočenih, lahko klinično pomembno zavre delovanje nadledvičnih žlez. Zato pride med obdobji stresa, npr. v primeru hudih okužb ali elektivne operacije, v poštev dodatna zaščita s kortikosteroidi za sistemsko zdravljenje. Hitro zmanjšanje odmerka steroidov lahko povzroči akutno adrenalno krizo. Simptomi in znaki akutne adrenalne krize so lahko nekoliko nedoločni; med njimi so lahko anoreksija, bolečine v trebuhu, izguba telesne mase, utrujenost, glavobol, navzea, bruhanje, motnje zavesti, konvulzije, hipotenzija in hipoglikemija.

Paradoksni bronhospazem

Tako kot pri drugih inhalacijskih zdravilih se lahko pojavi paradoksni bronhospazem s takojšnjim poslabšanjem piskajočega dihanja in težkega dihanja po uporabi zdravila. Če se bolniku pojavi

paradoksni bronhospazem, je treba uporabo zdravila Symbicort Turbuhaler takoj prekiniti; bolnika je treba pregledati in po potrebi uvesti drugo zdravljenje. Paradoksni bronhospazem se odzove na

hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma (glejte poglavje 4.8).

Pediatrična populacija

Priporočljivo je redno spremljanje telesne višine otrok, ki dolgotrajno dobivajo inhalacijske kortikosteroide. Če se rast upočasni, je treba zdravljenje znova oceniti; cilj mora biti zmanjšanje

odmerka inhalacijskega kortikosteroida na najmanjši odmerek, s katerim je mogoče astmo učinkovito obvladovati. Koristi zdravljenja s kortikosteroidom je treba skrbno pretehtati v primerjavi z možnimi tveganji zavrtja rasti. V poštev pride tudi napotitev otroka k zdravniku specialistu za pediatrično pulmologijo.

Maloštevilni podatki dolgotrajnih študij kažejo, da večina otrok in mladostnikov, zdravljenih z budezonidom, navsezadnje doseže svojo predvideno odraslo višino. Vendar so uvodoma opazili

majhen, a prehoden zaostanek v rasti (približno 1 cm). Praviloma se pojavi v prvem letu zdravljenja.

Populacija s KOPB

Za bolnike s KOPB, ki imajo FEV1 pred bronhodilatatorjem > 50 % predvidenega normalnega in po bronhodilatatorju FEV1 < 70 % predvidenega normalnega, podatkov o zdravilu Symbicort Turbuhaler iz kliničnih študij ni (glejte poglavje 5.1).

Pri bolnikih s KOPB, ki so prejemali inhalacijske kortikosteroide, so opažali večjo pojavnost

pljučnice, tudi pljučnice, ki je zahtevala sprejem v bolnišnico. Obstajajo določeni dokazi, da se tveganje za pljučnico povečuje s povečevanjem odmerka steroida, vendar to ni bilo dokončno dokazano v vseh študijah.

Ni dokončnih kliničnih dokazov, da se stopnja tveganja za pljučnico znotraj skupine inhalacijskih kortikosteroidnih zdravil razlikuje.

Zdravniki morajo biti pri bolnikih s KOPB pozorni na morebiten pojav pljučnice, kajti klinične značilnosti takšne okužbe se prekrivajo s simptomi poslabšanj KOPB.

Med dejavniki tveganja za pljučnico pri bolnikih s KOPB so trenutno kajenje, višja starost, nizek indeks telesne mase (ITM) in huda KOPB.

Farmakokinetična medsebojna delovanja

Z močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromicin, telitromicin, nefazodon in zaviralci proteaz HIV) je verjetno izrazito povečanje koncentracije

budezonida v plazmi, zato se je sočasni uporabi treba izogniti. Če to ni mogoče, mora biti presledek med uporabo zaviralca in budezonida čim daljši (glejte poglavje 4.4). Vzdrževalno in olajševalno zdravljenje z zdravilom Symbicort Turbuhaler ni priporočljivo za bolnike, ki prejemajo močne zaviralce CYP3A4.

Močan zaviralec CYP3A4 ketokonazol v odmerku 200 mg enkrat na dan je v povprečju šestkratno povečal koncentracijo sočasno peroralno uporabljenega budezonida (posamičen 3 mg odmerek) v plazmi. Če je bil ketokonazol uporabljen 12 ur po budezonidu, se je koncentracija v povprečju

povečala samo trikratno; to kaže, da lahko ločen čas uporabe zniža povečanje koncentracije v plazmi. Maloštevilni podatki o tem medsebojnem delovanju za velikoodmerni inhalirani budezonid kažejo, da se lahko koncentracija v plazmi izrazito (v povprečju štirikrat) poveča, če je itrakonazol v odmerku 200 mg enkrat na dan uporabljen sočasno z inhaliranim budezonidom (posamičen odmerek 1000 µg).

Farmakodinamična medsebojna delovanja

Inhibitorji adrenergičnih receptorjev β2 lahko oslabijo ali zavrejo delovanje formoterola. Zdravila Symbicort Turbuhaler se zato ne sme dajati skupaj z inhibitorji adrenergičnih receptorjev beta

(vključno s kapljicami za oko), če za to ne obstajajo tehtni razlogi.

Sočasno zdravljenje s kinidinom, dizopiramidom, prokainamidom, fenotiazini, antihistaminiki (terfenadin) in tricikličnimi antidepresivi lahko podaljša interval QTc in poveča tveganje ventrikularnih aritmij.

Poleg tega lahko L-dopa, L-tiroksin, oksitocin in alkohol poslabšajo toleranco srca za simpatikomimetike β2.

Sočasno zdravljenje z zaviralci monoaminooksidaze, vključno z zdravili, ki imajo podobne lastnosti kot furazolidon in prokarbazin, lahko sproži hipertenzivne reakcije.

Bolniki, ki sočasno dobijo anestezijo s halogeniranimi ogljikovodiki, imajo večje tveganje za pojav aritmij.

Sočasna uporaba drugih beta-adrenergičnih ali antiholinergičnih zdravil ima lahko aditiven bronhodilatatoren učinek.

Pri bolnikih, ki prejemajo glikozide digitalisa, lahko hipokaliemija poveča nagnjenost k aritmijam.

Hipokaliemija je lahko posledica zdravljenja z β2-agonisti in se lahko okrepi ob sočasnem zdravljenju z derivati ksantina, kortikosteroidi in diuretiki (glejte poglavje 4.4).

Medsebojnega delovanja budezonida in formoterola z drugimi zdravili za zdravljenje astme niso opazili.

Pediatrična populacija

Študije medsebojnega delovanja so izvedli le pri odraslih.

Nosečnost

Za zdravilo Symbicort Turbuhaler oziroma za sočasno zdravljenje s formoterolom in budezonidom ni na voljo kliničnih podatkov nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Podatki študije

embrio-fetalnega razvoja pri podganah niso pokazali znakov dodatnih učinkov te kombinacije.

O uporabi formoterola pri nosečnicah ni dovolj podatkov. V študijah na živalih je formoterol povzročil neželene učinke v študijah vpliva na sposobnost razmnoževanja pri zelo veliki sistemski izpostavljenosti (glejte poglavje 5.3).

Podatki o približno 2000 izpostavljenih nosečnostih ne kažejo, da bi bila uporaba inhalacijskega budezonida povezana s povečanim tveganjem za pojav teratogenih učinkov. Študije na živalih so

pokazale, da glukokortikoidi povzročajo malformacije (glejte poglavje 5.3). Ni verjetno, da bi bilo to pomembno pri ljudeh, ki dobivajo priporočene odmerke.

V študijah na živalih so tudi ugotovili, da presežek glukokortikoidov pred rojstvom povečuje tveganje intrauterinega zaostanka v rasti, srčno-žilnih bolezni v odrasli dobi ter trajnih sprememb gostote

glukokortikoidnih receptorjev, nevrotransmiterskega obrata in vedenja v odmerkih, nižjih od območja teratogenih odmerkov.

Med nosečnostjo je treba zdravilo Symbicort Turbuhaler uporabiti le, če koristi odtehtajo morebitna tveganja. Uporabljati je treba najmanjši učinkoviti odmerek budezonida, potreben za vzdrževanje ustreznega obvladanja astme.

Dojenje

Budezonid se izloča v materino mleko, toda med uporabo terapevtskih odmerkov ni pričakovati učinkov na dojenega otroka. Ni znano, ali formoterol pri človeku prehaja v materino mleko. Pri

podganah so v mleku zaznali majhne količine formoterola. Uporaba zdravila Symbicort Turbuhaler pri doječi ženski pride v poštev le, če je pričakovana korist za mater večja od morebitnega tveganja za otroka.

Plodnost

Podatkov o možnem vplivu budezonida na plodnost ni. Reprodukcijske študije formoterola na živalih so pokazale nekoliko zmanjšano plodnost podganjih samcev pri veliki sistemski izpostavljenosti (glejte poglavje 5.3).

Zdravilo Symbicort Turbuhaler nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Ker zdravilo Symbicort Turbuhaler vsebuje budezonid in formoterol, se lahko pojavijo enaki neželeni učinki kot za vsako od obeh učinkovin posamezno. Pri sočasni uporabi obeh učinkovin niso ugotovili večje pojavnosti neželenih učinkov. Najpogostejši neželeni učinki, povezani z zdravilom, so

farmakološko predvidljivi neželeni učinki zdravljenja z agonisti adrenergičnih receptorjev β2, kot so tremor in palpitacije. Ti so večinoma blagi in po navadi izginejo po nekaj dneh zdravljenja.

Z budezonidom ali formoterolom povezani neželeni učinki so navedeni spodaj po organskih sistemih in pogostnosti. Pogostnosti so opredeljene kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10),

občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000) in zelo redki (< 1/10.000).

Preglednica 1.

Okužba orofarinksa s kandido je posledica odlaganja zdravila. Da bi čim bolj zmanjšali takšno tveganje, bolniku naročite, naj si po vsakem vzdrževalnem odmerku usta splakne z vodo.

Orofaringealne okužbe s kandido se po navadi odzovejo na zdravljenje z lokalnimi antimikotiki, ne da bi bilo potrebno prekiniti zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi. Če se pojavi kandidoza v ustnem delu žrela, si mora bolnik usta sprati tudi po vsaki inhalaciji po potrebi.

Tako kot pri drugih inhalacijskih zdravilih se lahko v zelo redkih primerih (pri manj kot 1 od

10.000 bolnikov) pojavi paradoksen bronhospazem s takojšnjim poslabšanjem piskajočega dihanja in težkega dihanja po uporabi zdravila. Paradoksni bronhospazem se odzove na hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma. Uporabo zdravila Symbicort Turbuhaler je treba takoj prekiniti, bolnika pregledati in po potrebi uvesti drugo zdravljenje (glejte poglavje 4.4).

Pojavijo se lahko sistemski učinki inhalacijskih kortikosteroidov, zlasti med dolgotrajno uporabo velikih odmerkov. Ti učinki so veliko manj verjetni kot med uporabo peroralnih kortikosteroidov. Možni sistemski učinki vključujejo Cushingov sindrom, Cushingoidne značilnosti, zavrtje delovanja nadledvičnih žlez, upočasnitev rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje mineralne gostote kosti, katarakto in glavkom. Pojavita se lahko tudi večja dovzetnost za okužbe in okvara zmožnosti prilagoditve na stres. Učinki so verjetno odvisni od odmerka, časa izpostavljenosti, sočasne in predhodne izpostavljenosti steroidom in individualne občutljivosti.

Zdravljenje z agonisti adrenergičnih receptorjev β2 lahko poveča koncentracijo insulina, prostih maščobnih kislin, glicerola in ketonskih teles v krvi.

Pediatrična populacija

Otrokom, ki dolgo časa prejemajo zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi, je priporočljivo redno kontrolirati telesno višino (glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Preveliko odmerjanje formoterola bi verjetno povzročilo učinke, ki so tudi sicer značilni za agoniste adrenergičnih receptorjev β2: tremor, glavobol, palpitacije. Simptomi, opisani v posameznih primerih prevelikega odmerjanja, so tahikardija, hiperglikemija, hipokaliemija, podaljšanje intervala QTc, aritmija, navzea in bruhanje. Indicirano je lahko podporno in simptomatsko zdravljenje. Pri odmerku 90 mikrogramov, ki so ga dajali bolnikom z akutno bronhialno obstrukcijo v času treh ur, niso

ugotovili nobenih zadržkov glede varnosti.

V primeru akutnega prevelikega odmerjanja budezonida ni pričakovati kliničnih težav, tudi v zelo prevelikih odmerkih ne. Pri kronični uporabi čezmernih odmerkov se lahko pojavijo sistemski

glukokortikoidni učinki, npr. hiperkorticizem ali adrenalna supresija.

Če je treba zdravljenje z zdravilom Symbicort Turbuhaler ukiniti zaradi prevelikega odmerjanja formoterola, je treba poskrbeti za ustrezno zdravljenje z inhalacijskim kortikosteroidom.