Truvada 200 mg/245 mg filmsko obložene tablete
Informacije za predpisovanje
Lista
Režim izdajanja
Omejitve predpisovanja
Oznake
Ostale informacije
Registrirano ime
Sestava
emtricitabin 200 mg / 1 tableta
Farmacevtska oblika
Imetnik dovoljenja
Datum veljavnosti
Zadnja posodobitev SmPC
Uporabite Mediately aplikacijo
Pridobite informacije o zdravilih hitreje.
Več kot 36k ocen
SmPC - Truvada 200 mg/245 mg
Zdravljenje okužbe z virusom HIV–1:
Zdravilo Truvada je indicirano v kombinirani protiretrovirusni terapiji za zdravljenje odraslih,
okuženih s HIV-1 (glejte poglavje 5.1).
Zdravilo Truvada je indicirano za zdravljenje mladostnikov, okuženih s HIV-1, z odpornostjo ali toksičnostmi na NRTI, zaradi katere uporaba zdravil prve izbire ni mogoča (glejte poglavja 4.2, 4.4 in 5.1).
Zaščita pred izpostavitvijo (Pre-exposure prophylaxis - PrEP):
Zdravilo Truvada je indicirano za zaščito pred izpostavitvijo, ob hkratnem upoštevanju varnega spolnega vedenja za zmanjšanje tveganja za spolno pridobljeno okužbo z virusom HIV–1 pri odraslih in mladostnikih z visokim tveganjem (glejte poglavja 4.2, 4.4 in 5.1).
Zdravilo Truvada mora uvesti zdravnik, ki že ima izkušnje z zdravljenjem okužbe z virusom HIV. Odmerjanje
Zdravljenje okužbe z virusom HIV pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let in več, s telesno maso vsaj 35 kg: ena tableta, enkrat dnevno.
Preprečevanje okužbe z virusom HIV pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let in več, s telesno maso vsaj 35 kg: ena tableta, enkrat dnevno.
Posamezni pripravki emtricitabina in dizoproksiltenofovirata so na voljo za zdravljenje okužbe z virusom HIV–1, če je treba prekiniti terapijo ali prilagoditi odmerek ene od učinkovin zdravila Truvada. Prosimo, upoštevajte povzetek glavnih značilnosti teh zdravil.
Če se izpusti odmerek zdravila Truvada v roku 12 ur od časa, ko se ga običajno vzame, je treba vzeti zdravilo Truvada takoj, ko je mogoče, nato pa nadaljevati z običajnim režimom odmerjanja. Če se izpusti odmerek zdravila Truvada za več kot 12 ur in je že skoraj čas za naslednji odmerek,
se izpuščenega odmerka ne sme vzeti in se nadaljuje z jemanjem po običajnem režimu odmerjanja.
Če v roku 1 ure od jemanja zdravila Truvada pride do bruhanja, je potrebno vzeti drugo tableto. Če pride do bruhanja več kot 1 uro po jemanju zdravila Truvada, se ne sme vzeti drugega odmerka.
Posebne populacije
Starostniki: Prilagajanje odmerka ni potrebno (glejte poglavje 5.2).
Ledvična okvara: Emtricitabin in tenofovir se izločata skozi ledvice in pri posameznikih z ledvično disfunkcijo izpostavljenost emtricitabinu in tenofovirju naraste (glejte poglavji 4.4 in 5.2).
Odrasli z ledvično okvaro:
Zdravilo Truvada se sme uporabljati samo pri posameznikih z očistkom kreatinina (CrCl)
< 80 ml/min, če se oceni, da morebitne koristi odtehtajo morebitna tveganja. Glejte preglednico 1.
Preglednica 1: Priporočeno odmerjanje pri odraslih z ledvično okvaro
| Zdravljenje okužbe s HIV–1 | Zaščita pred izpostavitvijo | |
| Blaga ledvična okvara (CrCl 50–80 ml/min) | Omejeno število podatkov iz kliničnih študij podpira odmerjanje enkrat dnevno (glejte poglavje 4.4). | Omejeno število podatkov iz kliničnih študij podpira odmerjanje enkrat dnevno pri posameznikih, ki niso okuženi s HIV–1, s CrCl 60 – 80 ml/min. Uporaba se ne priporoča pri posameznikih, ki niso okuženis HIV–1, s CrCl < 60 ml/min, ker pri tej populaciji študije niso bileopravljene (glejte poglavji 4.4 in 5.2). |
| Zmerna ledvična okvara (CrCl 30 – 49 ml/min) | Priporočljiv je odmerek vsakih 48 ur, kar temelji na podatkih o farmakokinetiki enkratnih odmerkov za emtricitabin in dizoproksiltenofovirat pri osebah, ki niso okužene s HIV, z različnimistopnjami ledvične okvare (glejte poglavje 4.4). | Uporabe se pri tej populaciji ne priporoča. |
| Huda ledvična okvara(CrCl < 30 ml/min) in bolniki na hemodializi | Zdravilo se ne priporoča, ker ustreznega znižanja odmerka nimogoče doseči s kombinirano tableto. | Uporabe se pri tej populaciji ne priporoča. |
Pediatrični bolniki z ledvično okvaro:
Uporabe se ne priporoča pri posameznikih, starih manj kot 18 let, z ledvično okvaro (glejte poglavje 4.4).
Jetrna okvara: Prilagoditev odmerka ni potrebna pri bolnikih z jetrno okvaro (glejte poglavji 4.4 in 5.2).
Pediatrična populacija:
Varnost in učinkovitost zdravila Truvada pri otrocih, mlajših od 12 let, nista bili dokazani (glejte poglavje 5.2).
Način uporabe
Peroralna uporaba. Priporočljivo je, da se zdravilo Truvada jemlje s hrano.
Filmsko obloženo tableto se lahko raztopi v približno 100 ml vode, pomarančnega ali grozdnega soka. Tako pripravljena raztopina se nemudoma popije.
Preobčutljivost na učinkovine ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.
Uporaba za zaščito pred izpostavitvijo pri posameznikih z neznanim ali potrjenim statusom okužbe
s HIV–1.
Bolniki, okuženi s HIV–1, ki so nosilci mutacij
Uporabi zdravila Truvada se je treba izogniti pri predhodno zdravljenih bolnikih, okuženih s HIV-1, ki so nosilci mutacije K65R (glejte poglavje 5.1).
Splošna strategija za preprečevanje okužbe s HIV–1
Zdravilo Truvada ni vedno učinkovito pri preprečevanju okužbe s HIV–1. Čas do začetka zaščite po uvedbi zdravila Truvada ni znan.
Zdravilo Truvada se sme uporabljati samo za zaščito pred izpostavitvijo kot del splošne strategije za preprečevanje okužbe s HIV–1, vključno z uporabo drugih ukrepov za preprečevanje HIV–1 (npr. dosledna in pravilna uporaba kondomov, zavedanje statusa okužbe s HIV–1, redno testiranje za druge spolno prenosljive okužbe).
Tveganje za rezistenco pri neodkriti okužbi s HIV–1:
Zdravilo Truvada se sme uporabljati samo za zmanjšanje tveganja za okužbo s HIV–1 pri posameznikih, ki so potrjeno HIV negativni (glejte poglavje 4.3). Za zaščito pred izpostavitvijo je treba med jemanjem zdravila Truvada pri posameznikih redno (npr. najmanj vsake 3 mesece) ponovno potrditi, da so HIV negativni, z uporabo kombiniranega testa na antigen/protitelesa.
Samo zdravilo Truvada ne predstavlja popolnega režima za zdravljenje okužbe s HIV–1 in mutacije HIV–1, povezane z rezistenco, so se pojavile pri posameznikih z neodkrito okužbo s HIV–1, ki jemljejo zdravilo Truvada v monoterapiji.
Če so prisotni klinični simptomi akutne virusne okužbe in obstaja sum na nedavno (< 1 mesec) izpostavljenost virusu HIV–1, je treba uporabo zdravila Truvada zamakniti za najmanj en mesec in ponovno potrditi stanje okužbe s HIV–1, preden se začne zdravilo Truvada jemati za zaščito pred izpostavitvijo.
Pomembnost adherence:
Učinkovitost zdravila Truvada za zmanjšanje tveganja za okužbo s HIV-1 je v veliki meri odvisna od
adherence, ki jo lahko preverimo z merjenjem koncentracije učinkovin v krvi (glejte poglavje 5.1). Posamezniki, ki niso okuženi s HIV–1, potrebujejo svetovanje v pogostih intervalih za strogo upoštevanje priporočenega režima dnevnega odmerjanja zdravila Truvada.
Bolniki, okuženi z virusom hepatitisa B ali C
Pri bolnikih, okuženih s HIV–1, s kroničnim hepatitisom B ali C, ki se zdravijo s protiretrovirusno terapijo, obstaja povečano tveganje za hude in potencialno usodne neželene učinke na delovanje jeter. Za zdravljenje okužbe z virusom HIV pri bolnikih, ki so hkrati okuženi z virusom hepatitisa B (HBV) ali virusom hepatitisa C (HCV), naj zdravniki upoštevajo trenutno veljavne smernice za
zdravljenje HIV.
Varnost in učinkovitost zdravila Truvada za zaščito pred izpostavitvijo pri bolnikih z okužbo z
virusom HBV ali HCV nista bili ugotovljeni.
V primeru sočasne protivirusne terapije hepatitisa B ali C upoštevajte tudi ustrezne povzetke glavnih značilnosti teh zdravil. Glejte tudi poglavje Uporaba z ledipasvirjem in sofobusvirjem ali sofosbuvirjem in velpatasvirjem v nadaljevanju.
Dizoproksiltenofovirat je indiciran za zdravljenje okužbe z virusom HBV. Emtricitabin je v farmakodinamičnih študijah pokazal delovanje proti virusu HBV, vendar varnost in učinkovitost zdravila Truvada nista bili posebej ugotovljeni pri bolnikih s kronično okužbo z virusom HBV.
Prekinitev zdravljenja z zdravilom Truvada pri bolnikih z okužbo s HBV je lahko povezana s hudimi akutnimi poslabšanji hepatitisa. Bolniki z okužbo s HBV, ki prekinejo zdravljenje z zdravilom Truvada, potrebujejo natančno spremljanje z ustreznimi kliničnimi in laboratorijskimi preiskavami še vsaj nekaj mesecev po prenehanju zdravljenja. Zdravljenje hepatitisa B se lahko ponovno uvede, če je ustrezno. Pri bolnikih z napredovalo boleznijo jeter ali cirozo prekinitev zdravljenja ni priporočena, saj poslabšanje hepatitisa po zdravljenju lahko povzroči jetrno dekompenzacijo.
Bolezni jeter
Varnost in učinkovitost zdravila Truvada nista bili ugotovljeni pri bolnikih s pomembno jetrno boleznijo. Farmakokinetične lastnosti tenofovirja so preučevali pri bolnikih z jetrno okvaro in ugotovili, da prilagoditev odmerka ni potrebna. Farmakokinetičnih lastnosti emtricitabina niso proučevali pri bolnikih z jetrno okvaro. Na osnovi minimalne jetrne presnove in izločanja emtricitabina preko ledvic je malo verjetno, da bi bila pri bolnikih z jetrno okvaro potrebna prilagoditev odmerka zdravila Truvada (glejte poglavji 4.2 in 5.2).
Bolniki s HIV–1, s preeksistentno okrnjeno funkcijo jeter, vključno s kroničnim aktivnim hepatitisom, imajo v času kombinirane protiretrovirusne terapije (combination antiretroviral therapy, CART) več motenj v delovanju jeter. Takšni bolniki potrebujejo spremljanje v skladu s standardno prakso. Če pri teh bolnikih pride do znakov poslabšanja jetrne bolezni, je treba razmisliti o začasni ali trajni prekinitvi zdravljenja.
Učinki na kosti in ledvice pri odraslih
Učinki na ledvice
Emtricitabin in tenofovir se primarno izločata preko ledvic s kombinacijo glomerularne filtracije in aktivne tubulne sekrecije. Pri klinični uporabi dizoproksiltenofovirata so poročali o ledvični odpovedi, ledvični okvari, zvišanem kreatininu, hipofosfatemiji in proksimalni tubulopatiji (vključno s Fanconijevim sindromom) (glejte poglavje 4.8).
Spremljanje delovanja ledvic
Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Truvada za zdravljenje okužbe s HIV–1 ali za uporabo za zaščito pred izpostavitvijo se priporoča izračun očistka kreatinina pri vseh posameznikih.
Pri posameznikih brez dejavnikov tveganja za okvaro ledvic je spremljanje delovanja ledvic (očistek kreatinina in vrednost serumskega fosfata) priporočljivo po dveh do štirih tednih uporabe, po treh mesecih uporabe in zatem vsake tri do šest mesecev.
Pri posameznikih z dejavniki tveganja za okvaro ledvic je potrebno pogostejše spremljanje delovanja ledvic.
Glejte tudi poglavje Sočasna uporaba drugih zdravil v nadaljevanju.
Obravnava ledvic pri bolnikih, okuženih z virusom HIV–1
Če je vrednost serumskega fosfata < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) ali se očistek kreatinina zmanjša na
< 50 ml/min, je pri vsakem bolniku, ki prejema zdravilo Truvada, treba ponovno ovrednotiti ledvično
funkcijo v roku enega tedna, vključno z merjenjem koncentracije glukoze in kalija v krvi ter glukoze v urinu (glejte poglavje 4.8, proksimalna tubulopatija). Pri bolnikih z zmanjšanjem očistka kreatinina na
< 50 ml/min ali z zmanjšanjem serumskega fosfata na < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l) je treba razmisliti o prekinitvi zdravljenja z zdravilom Truvada. Enako velja tudi v primeru progresivnega upada ledvične funkcije, če ni bil ugotovljen noben drug razlog.
Varnost zdravila Truvada za ledvice pri bolnikih z ledvično okvaro (očistek kreatinina < 80 ml/min), okuženih s HIV–1, so preučevali v zelo omejenem obsegu. Intervale med odmerki je priporočljivo prilagoditi pri bolnikih s HIV–1, ki imajo očistek kreatinina med 30 in 49 ml/min (glejte poglavje 4.2). Majhno število podatkov iz kliničnih študij nakazuje, da podaljšani interval med odmerki ni optimalen in lahko vodi v povečano toksičnost in možnost nezadostnega odziva. Nadalje je imela v majhni klinični študiji podskupina bolnikov z očistkom kreatinina med 50 in 60 ml/min, ki je prejemala dizoproksiltenofovirat v kombinaciji z emtricitabinom vsakih 24 ur, 2–4-krat večjo izpostavljenost tenofovirju in poslabšanje delovanja ledvic (glejte poglavje 5.2). Zato je treba skrbno oceniti razmerje med koristmi in tveganjem pri uporabi zdravila Truvada pri bolnikih z očistkom kreatinina
< 60 ml/min in skrbno spremljati delovanje ledvic. Poleg tega je treba skrbno spremljati klinični odziv na zdravljenje pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Truvada s podaljšanim intervalom med odmerki.
Uporaba zdravila Truvada se ne priporoča pri bolnikih s hudo ledvično okvaro (očistek kreatinina
< 30 ml/min) in bolnikih, ki potrebujejo hemodializo, ker ustreznega zmanjšanja odmerka ni mogoče doseči s kombinirano tableto (glejte poglavji 4.2 in 5.2).
Obravnava ledvic pri zaščiti pred izpostavitvijo
Zdravilo Truvada ni bilo preučevano pri posameznikih, ki niso okuženi s HIV–1, z očistkom kreatinina < 60 ml/min in se zato ne priporoča za uporabo pri tej populaciji. Če je vrednost serumskega fosfata < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) ali se očistek kreatinina zmanjša na < 60 ml/min, je pri vsakem posamezniku, ki prejema zdravilo Truvada za zaščito pred izpostavitvijo, treba ponovno ovrednotiti ledvično funkcijo v roku enega tedna, vključno z merjenjem koncentracije glukoze in kalija v krvi ter glukoze v urinu (glejte poglavje 4.8, proksimalna tubulopatija). Pri posameznikih z zmanjšanjem očistka kreatinina na < 60 ml/min ali z zmanjšanjem serumskega fosfata na < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l) je treba razmisliti o prekinitvi uporabe zdravila Truvada. Enako velja tudi v primeru progresivnega upada ledvične funkcije, če ni bil ugotovljen noben drug razlog.
Učinki na kosti
Anomalije na kosteh, kot je osteomalacija, ki se lahko kaže kot vztrajna kostna bolečina ali njeno poslabšanje in ki lahko redko prispeva k zlomom, so lahko povezane s proksimalno ledvično tubulopatijo, ki jo povzroča dizoproksiltenofovirat (glejte poglavje 4.8).
Pri sumu na pojav anomalij na kosteh ali njihovem odkritju je potrebno ustrezno posvetovanje.
Zdravljenje okužbe z virusom HIV–1
Z dizoproksiltenofoviratom so v randomiziranih nadzorovanih kliničnih preskušanjih v trajanju do 144 tednov pri bolnikih, okuženih z virusom HIV ali HBV, opazili zmanjšanja mineralne gostote kosti (MGK). Ta zmanjšanja MGK so se po prenehanju zdravljenja na splošno izboljšala.
V drugih študijah (prospektivne in presečne) so najbolj izrazito zmanjšanje MKG opazili pri bolnikih, zdravljenih z dizoproksiltenofoviratom z okrepljenim zaviralcem proteaze. Na splošno je treba ob upoštevanju anomalij na kosteh, povezanih z dizoproksiltenofoviratom, in omejenih dolgoročnih podatkov o vplivu dizoproksiltenofovirata na zdravje kosti in tveganje za zlom pri bolnikih z osteoporozo ali zlomi kosti v anamnezi, razmisliti o alternativnih režimih zdravljenja.
Zaščita pred izpostavitvijo
V klinični študiji, ki je vključevala posameznike, ki niso bili okuženi z virusom HIV–1, so opazili majhno zmanjšanje MKG. V študijo je bilo vključenih 498 oseb moškega spola. Pri moških, ki so vsak dan prejemali zdravilo Truvada za zaščito (n = 247) v primerjavi s placebom (n = 251) so bile povprečne spremembe MKG od izhodišča do 24. tedna na kolkih, hrbtenici, vratu in trohantru stegnenice od – 0,4 % do – 1,0 %.
Učinki na kosti in ledvice pri pediatrični populaciji
Z dolgoročnimi učinki dizoproksiltenofovirata na ledvice in kosti med zdravljenjem okužbe s HIV-1 v pediatrični populaciji in dolgoročnimi učinki zdravila Truvada na ledvice in kosti ob zaščiti pred izpostavitvijo pri neokuženih mladostnikih so povezane negotovosti (glejte poglavje 5.1). Tudi reverzibilnosti toksičnosti za ledvice po prenehanju zdravljenja HIV-1 z dizoproksiltenofoviratom ali po prekinitvi uporabe zdravila Truvada za zaščito pred izpostavitvijo ni mogoče z gotovostjo določiti.
Priporoča se multidisciplinarni pristop, s katerim se presodi o razmerju med koristmi in tveganji zdravljenja okužbe z virusom HIV-1 ali zaščite neokuženih mladostnikov pred izpostavitvijo z zdravilom Truvada, in sprejme odločitev glede ustreznega spremljanja med zdravljenjem (vključno z odločitvijo o prenehanju zdravljenja) ter razmisli o potrebi po dodatnem zdravljenju za vsakega posameznega bolnika.
Pri uporabi zdravila Truvada pri posameznikih za zaščito pred izpostavitvijo je treba ob vsakem obisku ponovno oceniti, ali so še vedno močno izpostavljeni tveganju za okužbo z virusom HIV-1. Tveganje za okužbo z virusom HIV-1 je treba presoditi glede na možne učinke na ledvice in kosti pri dolgotrajni uporabi zdravila Truvada.
Učinki na ledvice
Pri pediatričnih bolnikih, starih od 2 do < 12 let, okuženih s HIV-1, so v klinični študiji
GS-US-104-0352 poročali o neželenih učinkih na ledvice, skladnih s proksimalno renalno tubulopatijo (glejte poglavji 4.8 in 5.1).
Spremljanje delovanja ledvic
Ledvično funkcijo (očistek kreatinina in serumski fosfat) je treba pred uvedbo zdravila Truvada za zdravljenje okužbe s HIV-1 ali zaščite pred izpostavitvijo ovrednotiti, nato pa jo je treba med uporabo spremljati kot pri odraslih osebah (glejte zgoraj).
Obravnava ledvic
Če je potrjena vrednost serumskega fosfata < 3,0 mg/dl (0,96 mmol/l) pri katerem koli pediatričnem bolniku, ki dobiva zdravilo Truvada, je treba ponovno ovrednotiti ledvično funkcijo v roku enega tedna, vključno z merjenjem koncentracije glukoze in kalija v krvi ter glukoze v urinu (glejte poglavje 4.8, proksimalna tubulopatija). Ob odkritju nenormalnega delovanja ledvic ali sumu nanj se je treba posvetovati z nefrologom in razmisliti o prekinitvi uporabe zdravila Truvada. O prekinitvi uporabe zdravila Truvada je treba razmisliti tudi v primeru progresivnega upada ledvične funkcije, če ni bil ugotovljen noben drug razlog.
Sočasna uporaba in tveganje toksičnosti za ledvice
Veljajo enaka priporočila kot pri odraslih (glejte spodnje poglavje Sočasno dajanje drugih zdravil).
Ledvična okvara
Uporabe zdravila Truvada pri posameznikih z ledvično okvaro, starih manj kot 18 let, se ne priporoča (glejte poglavje 4.2). Zdravila Truvada ni dovoljeno uvesti pri pediatričnih bolnikih z ledvično okvaro, pri bolnikih, pri katerih se med zdravljenjem z zdravilom Truvada razvije ledvična okvara, pa je treba uporabo prekiniti.
Učinki na kosti
Uporaba dizoproksiltenofovirata lahko povzroči zmanjšanje MKG. Učinki sprememb v MKG zaradi dizoproksiltenofovirata na dolgoročno zdravje kosti in tveganje za prihodnje zlome niso gotovo znani (glejte poglavje 5.1).
Ob odkritju kostnih nenormalnosti ali sumu nanje med uporabo zdravila Truvada pri katerem koli pediatričnem bolniku se je treba posvetovati z endokrinologom in/ali nefrologom.
Telesna masa in presnovni parametri
Med protiretrovirusnim zdravljenjem se lahko poveča telesna masa ter zviša koncentracija lipidov in glukoze v krvi. Takšne spremembe so deloma lahko povezane z obvladanjem bolezni in načinom življenja. Pri lipidih v nekaterih primerih obstajajo dokazi, da gre za učinek zdravljenja, medtem ko za povečanje telesne mase ni močnih dokazov, ki bi ga povezovali s katerim koli določenim zdravljenjem. Za nadzor lipidov in glukoze v krvi je treba upoštevati veljavne smernice za zdravljenje okužbe z virusom HIV. Motnje lipidov je treba obravnavati klinično ustrezno.
Mitohondrijska disfunkcija po izpostavljenosti in utero
Nukleozidni in nukleotidni analogi lahko v različnih stopnjah vplivajo na mitohondrijsko funkcijo, kar je najbolj izrazito pri stavudinu, didanozinu in zidovudinu. Obstajajo poročila o mitohondrijski disfunkciji pri HIV-negativnih dojenčkih, ki so bili in utero in/ali postnatalno izpostavljeni nukleozidnim analogom; ta so pretežno zadevala zdravljenje z režimi, ki vsebujejo zidovudin. Glavni opisani neželeni učinki so hematološke motnje (anemija, nevtropenija) in presnovne motnje (hiperlaktatemija, hiperlipazemija). Ti učinki so bili pogosto prehodni. Redko so poročali o nekaterih primerih nevroloških motenj, ki nastopijo kasneje (hipertonija, konvulzije, nenormalno obnašanje). Trenutno ni znano, ali so takšne nevrološke motnje prehodne ali trajne. Te ugotovitve je treba upoštevati pri vseh otrocih, ki so bili in utero izpostavljeni nukleozidnim in nukleotidnim analogom, pri katerih se pojavijo resne klinične ugotovitve neznanega vzroka, še zlasti nevrološke. Te ugotovitve
ne vplivajo na trenutna nacionalna priporočila o uporabi protiretrovirusnega zdravljenja pri nosečnicah za preprečitev vertikalnega prenosa okužbe z virusom HIV.
Sindrom imunske reaktivacije
Pri s HIV okuženih bolnikih s hudo imunsko pomanjkljivostjo lahko ob uvedbi CART nastane vnetna reakcija na asimptomatične ali rezidualne oportunistične patogene in povzroči resna klinična stanja ali poslabšanje simptomov. Take reakcije so navadno opazili v prvih nekaj tednih ali mesecih po uvedbi CART. Ustrezni primeri so citomegalovirusni retinitis, generalizirane in/ali žariščne okužbe z mikobakterijami in s Pneumocystis jirovecii povzročena pljučnica. Kakršnekoli vnetne simptome je treba obravnavati in uvesti zdravljenje, kadar je potrebno. Poročajo, da se med imunsko reaktivacijo lahko pojavijo tudi avtoimunske bolezni (kot sta Gravesova bolezen in avtoimunski hepatitis); čas do njihovega nastanka je spremenljiv, zato se lahko pojavijo tudi več mesecev po začetku zdravljenja.
Oportunistične okužbe
Pri bolnikih s HIV–1, ki se zdravijo z zdravilom Truvada ali s katero koli drugo obliko protiretrovirusne terapije, lahko še vedno pride do oportunistične okužbe in drugih zapletov okužbe z virusom HIV. Takšne bolnike mora zato skrbno klinično spremljati zdravnik, ki ima izkušnje
z zdravljenjem bolnikov s HIV s pridruženimi obolenji. Osteonekroza
Čeprav je vzrokov verjetno več (vključno z uporabo kortikosteroidov, uživanjem alkohola, hudo imunosupresijo, višjim indeksom telesne mase), so o primerih osteonekroze poročali zlasti pri bolnikih z napredovalo boleznijo HIV ali dolgotrajno izpostavljenostjo CART ali obojim. Bolnikom je treba svetovati, naj poiščejo zdravniško pomoč, če se jim pojavijo bolečine v sklepih, togost sklepov ali težave z gibljivostjo.
Sočasna uporaba drugih zdravil
Zdravila Truvada naj ne bi uporabljali sočasno oziroma neposredno po uporabi nefrotoksičnih zdravil (glejte poglavje 4.5). Če je sočasna uporaba z nefrotoksičnim zdravilom neizogibna, je treba tedensko nadzirati ledvično funkcijo.
Pri bolnikih s HIV-1, zdravljenih z dizoproksiltenofoviratom in z dejavniki tveganja za ledvično disfunkcijo, so po uvedbi velikih odmerkov ali več nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) poročali o primerih akutne ledvične odpovedi. Pri sočasnem jemanju zdravila Truvada z NSAID je potrebno spremljati ledvično funkcijo.
Pri bolnikih s HIV–1, zdravljenih z dizoproksiltenofoviratom v kombinaciji z ritonavirjem ali kobicistatom okrepljenim zaviralcem proteaze, so poročali o večjem tveganju za ledvično okvaro. Pri teh bolnikih je treba ledvično funkcijo skrbno spremljati (glejte poglavje 4.5). Pri bolnikih s HIV–1 z dejavniki tveganja za okvaro ledvic je treba sočasno uporabo dizoproksiltenofovirata z okrepljenimi zaviralci proteaze skrbno pretehtati.
Zdravilo Truvada se ne sme dajati skupaj z drugimi zdravili, ki vsebujejo emtricitabin, dizoproksiltenofovirat, tenofoviralafenamid ali druge analoge citidina, kot je lamivudin (glejte poglavje 4.5). Zdravilo Truvada se ne sme sočasno uporabljati z dipivoksiladefoviratom.
Uporaba z ledipasvirjem in sofosbuvirjem, sofosbuvirjem in velpatasvirjem ali sofosbuvirjem, velpatasvirjem in voksilaprevirjem
Sočasna uporaba dizoproksiltenofovirata z ledipasvirjem/sofobusvirjem, sofosbuvirjem/velpatasvirjem ali sofosbuvirjem/velpatasvirjem/voksilaprevirjem poveča koncentracije tenofovirja v plazmi, še posebej, če se uporablja skupaj z režimom zdravljenja HIV, ki vključuje dizoproksiltenofovirat in farmakokinetični ojačevalec (ritonavir ali kobicistat).
Varnost dizoproksiltenofovirata skupaj z ledipasvirjem/sofosbuvirjem, sofosbuvirjem/velpatasvirjem ali sofosbuvirjem/velpatasvirjem/voksilaprevirjem in farmakokinetičnim ojačevalcem ni bila ugotovljena. Upoštevati je treba možna tveganja in koristi, povezana s sočasnim dajanjem, še posebej pri bolnikih s povečanim tveganjem za ledvično odpoved. Pri bolnikih, ki prejemajo ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir ali sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir sočasno z dizoproksiltenofoviratom in okrepljenim zaviralcem proteaze HIV, je treba spremljati možne neželene učinke, povezane z dizoproksiltenofoviratom.
Sočasna uporaba dizoproksiltenofovirata in didanozina
Sočasna uporaba dizoproksiltenofovirata in didanozina ni priporočljiva (glejte poglavje 4.5). Trojno zdravljenje z nukleozidom
Obstajajo poročila o visoki stopnji virološkega neuspeha in pojavu rezistence v zgodnji fazi, kadar se je dizoproksiltenofovirat kombiniral z lamivudinom in abakavirjem kakor tudi z lamivudinom in didanozinom kot režim zdravljenja enkrat na dan. Med lamivudinom in emtricitabinom obstaja velika strukturna podobnost in tudi podobnosti v farmakokinetiki in farmakodinamiki teh dveh zdravil. Zato je možno, da se bodo enake težave pojavile pri jemanju zdravila Truvada s tretjim analogom nukleozidov.
Starostniki
Zdravila Truvada niso proučevali pri posameznikih, starejših od 65 let. Obstaja večja verjetnost, da je ledvična funkcija pri posameznikih, starejših od 65 let, zmanjšana, zato je pri dajanju zdravila Truvada starejšim ljudem potrebna previdnost.
Pomožne snovi
Zdravilo Truvada vsebuje laktozo monohidrat. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.
To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na tableto, kar v bistvu pomeni ‘brez natrija’.
Študije medsebojnega delovanja so izvedli le pri odraslih.
Zdravilo Truvada vsebuje emtricitabin in dizoproksiltenofovirat, zato se pri uporabi zdravila Truvada lahko pojavijo katerekoli interakcije, ki so jih opazili pri uporabi teh posameznih učinkovin. Študije medsebojnega delovanja so izvedli le pri odraslih.
Farmakokinetične lastnosti emtricitabina in tenofovirja se v stanju dinamičnega ravnovesja niso spremenile, če sta bila emtricitabin in dizoproksiltenofovirat vzeta sočasno ali vsak posamezno.
In vitro in klinične študije farmakokinetičnih interakcij so pokazale, da je možnost za s CYP450 posredovane interakcije emtricitabina in dizoproksiltenofovirata z drugimi zdravili majhna.
Sočasna uporaba ni priporočljiva
Zdravila Truvada se ne sme sočasno uporabljati z drugimi zdravili, ki vsebujejo emtricitabin, dizoproksiltenofovirat, tenofoviralafenamid ali druge analoge citidina, kot je lamivudin (glejte poglavje 4.4). Zdravila Truvada se ne sme sočasno uporabljati z dipivoksiladefoviratom.
Didanozin: Sočasna uporaba zdravila Truvada in didanozina ni priporočljiva (glejte poglavje 4.4 in preglednico 2).
Zdravila, ki se izločajo preko ledvic: Ker se emtricitabin in tenofovir izločata predvsem preko ledvic, sočasna uporaba zdravila Truvada in zdravil, ki zmanjšujejo delovanje ledvic ali tekmujejo za aktivno tubularno sekrecijo (npr. cidofovir), lahko poveča serumske koncentracije emtricitabina, tenofovirja in/ali sočasno uporabljenih zdravil.
Zdravila Truvada naj ne bi uporabljali sočasno oziroma neposredno po uporabi nefrotoksičnih zdravil. Nekateri primeri vključujejo aminoglikozide, amfotericin B, foskarnet, ganciklovir, pentamidin, vankomicin, cidofovir ali interlevkin-2, vendar pa niso omejeni nanje (glejte poglavje 4.4).
Druge interakcije
Interakcije med zdravilom Truvada ali njegovo(-imi) posamično(-imi) učinkovino(-ami) in drugimi zdravili so navedene v preglednici 2 spodaj (povečanje je označeno z znakom “↑”, zmanjšanje z “↓”, brez spremembe z “↔”, dvakrat na dan z “dvakrat dnevno” in enkrat na dan pa z “enkrat dnevno”). 90-odstotni intervali zaupanja so prikazani v oklepajih, če so na voljo.
Preglednica 2: Interakcije med zdravilom Truvada ali njegovo(-imi) posamično(-imi) učinkovino(-ami) in drugimi zdravili
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| ZDRAVILA ZA ZDRAVLJENJE INFEKCIJ | ||
| Protiretrovirusne učinkovine | ||
| Zaviralci proteaz | ||
| atazanavir/ritonavir/ dizoproksiltenofovirat(300 mg enkrat dnevno/100 mg enkrat dnevno/245 mg enkrat dnevno) | atazanavir:AUC: ↓ 25 % (↓ 42 do ↓ 3)Cmax: ↓ 28 % (↓ 50 do ↑ 5)Cmin: ↓ 26 % (↓ 46 do ↑ 10)tenofovir: AUC: ↑ 37 %Cmax: ↑ 34 %Cmin: ↑ 29 % | Prilagoditev odmerka ni priporočljiva. Večja izpostavljenost tenofovirju bi lahko okrepila neželene učinke, povezane s tenofovirjem, vključno z ledvičnimi boleznimi. Delovanje ledvic je treba skrbno nadzorovati (glejtepoglavje 4.4). |
| atazanavir/ritonavir/emtricitabin | Interakcij niso preučevali. | |
| darunavir/ritonavir/ dizoproksiltenofovirat(300 mg enkrat dnevno/100 mg enkrat dnevno/245 mg enkrat dnevno) | darunavir: AUC: ↔Cmin: ↔tenofovir: AUC: ↑ 22 %Cmin: ↑ 37 % | Prilagoditev odmerka ni priporočljiva. Večja izpostavljenost tenofovirju bi lahko okrepila neželene učinke, povezane s tenofovirjem, vključno z ledvičnimi boleznimi. Delovanje ledvic je treba skrbno nadzorovati (glejtepoglavje 4.4). |
| darunavir/ritonavir/emtricitabin | Interakcij niso preučevali. | |
| lopinavir/ritonavir/ dizoproksiltenofovirat(400 mg dvakrat dnevno/100 mg dvakrat dnevno/245 mg enkrat dnevno) | lopinavir/ritonavir: AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↑ 32 % (↑ 25 do ↑ 38)Cmax: ↔Cmin: ↑ 51 % (↑ 37 do ↑ 66) | Prilagoditev odmerka ni priporočljiva. Večja izpostavljenost tenofovirju bi lahko okrepila neželene učinke, povezane s tenofovirjem, vključno z ledvičnimi boleznimi. Delovanje ledvic je treba skrbno nadzorovati (glejtepoglavje 4.4). |
| lopinavir/ritonavir/emtricitabin | Interakcij niso preučevali. | |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| Nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze (NRTI) | ||
| didanozin/dizoproksiltenofovirat | Sočasna uporaba dizoproksiltenofovirata in didanozina povzroča povečanje sistemske izpostavljenosti didanozinu za40-60 %. | Sočasna uporaba zdravila Truvada in didanozina ni priporočljiva (glejte poglavje 4.4).Povečana sistemska izpostavljenost didanozinu lahko poveča neželene učinke, povezane z didanozinom. Redko so poročali o pankreatitisu in laktacidozi, ki sta bila včasih smrtna. Sočasna uporaba dizoproksiltenofovirata in didanozina v odmerku 400 mg dnevno je bila povezanas pomembnim zmanjšanjem števila celic CD4, morda zaradi znotrajceličnih interakcij, ki so povečale količino fosforiliranega (to je aktivnega) didanozina. Sočasna uporaba zmanjšanega odmerka didanozina (250 mg) in zdravljenje z dizoproksiltenofoviratom je bilov več preizkušenih kombinacijah za zdravljenje okužbe z virusom HIV-1povezano s poročili o visoki stopnji virusne neodzivnosti. |
| didanozin/emtricitabin | Interakcij niso preučevali. | |
| lamivudin/dizoproksiltenofovirat | lamivudin:AUC: ↓ 3 % (↓ 8 % do ↑ 15)Cmax: ↓ 24 % (↓ 44 do ↓ 12)Cmin: n/itenofovir:AUC: ↓ 4 % (↓ 15 do ↑ 8)Cmax: ↑ 102 % (↓ 96 do ↑ 108) Cmin: n/i | Lamivudin in zdravilo Truvada se ne sme uporabljati sočasno (glejte poglavje 4.4). |
| efavirenz/dizoproksiltenofovirat | efavirenz:AUC: ↓ 4 % (↓ 7 do ↓ 1)Cmax: ↓ 4 % (↓ 9 do ↑ 2)Cmin: n/itenofovir:AUC: ↓ 1 % (↓ 8 do ↑ 6)Cmax: ↑ 7 % (↓ 6 do ↑ 22) Cmin: n/i | Prilagoditev odmerka efavirenza ni potrebna. |
| ZDRAVILA ZA ZDRAVLJENJE OKUŽB | ||
| Protivirusna zdravila za zdravljenje hepatitisa B (HBV) | ||
| dipivoksiladefovirat/ dizoproksiltenofovirat | dipivoksiladefovirat: AUC: ↓ 11 % (↓ 14 do ↓ 7)Cmax: ↓ 7 % (↓ 13 do ↓ 0)Cmin: n/itenofovir:AUC: ↓ 2 % (↓ 5 do ↑ 0)Cmax: ↓ 1 % (↓ 7 do ↑ 6) Cmin: n/i | Dipivoksiladefovirat in zdravilo Truvada se ne sme uporabljati sočasno (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| Protivirusna zdravila za zdravljenje hepatitisa C (HCV) | ||
| ledipasvir/sofosbuvir(90 mg/400 mg enkrat dnevno) + atazanavir/ritonavir(300 mg enkrat dnevno/100 mgenkrat dnevno) + emtricitabin/ dizoproksiltenofovirat(200 mg/245 mg enkrat dnevno)1 | ledipasvir:AUC: ↑ 96 % (↑ 74 do ↑ 121)Cmax: ↑ 68 % (↑ 54 do ↑ 84)Cmin: ↑ 118 % (↑ 91 do ↑ 150)sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↔GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔Cmin: ↑ 42 % (↑ 34 do ↑ 49)atazanavir:AUC: ↔Cmax: ↔Cmin: ↑ 63 % (↑ 45 do ↑ 84)ritonavir:AUC: ↔Cmax: ↔Cmin: ↑ 45 % (↑ 27 do ↑ 64)emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↔Cmax: ↑ 47 % (↑ 37 do ↑ 58)Cmin: ↑ 47 % (↑ 38 do ↑ 57) | Povečane koncentracije tenofovirja v plazmi zaradi sočasne uporabe dizoproksiltenofovirata, ledipasvirja/sofosbuvirja in darunavirja/ritonavirja lahko povečajo neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Varnost dizoproksiltenofovirata ob sočasni uporabi z ledipasvirjem/sofosbuvirjem in farmakokinetičnim ojačevalcem (npr. ritonavirjem ali kobicistatom) ni bila ugotovljena.To kombinacijo je treba uporabljati pazljivo s pogostim spremljanjem delovanja ledvic, če druge možnosti niso na voljo (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| ledipasvir/sofosbuvir(90 mg/400 mg enkrat dnevno) + darunavir/ritonavir(800 mg enkrat dnevno/100 mgenkrat dnevno) + emtricitabin/ dizoproksiltenofovirat(200 mg/245 mg enkrat dnevno)1 | ledipasvir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔sofosbuvir:AUC: ↓ 27 % (↓ 35 do ↓ 18)Cmax: ↓ 37 % (↓ 48 do ↓ 25)GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔darunavir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔ritonavir:AUC: ↔Cmax: ↔Cmin: ↑ 48 % (↑ 34 do ↑ 63)emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↑ 50 % (↑ 42 do ↑ 59)Cmax: ↑ 64 % (↑ 54 do ↑ 74)Cmin: ↑ 59 % (↑ 49 do ↑ 70) | Povečane koncentracije tenofovirja v plazmi zaradi sočasne uporabe dizoproksiltenofovirata, ledipasvirja/sofosbuvirja in darunavirja/ritonavirja lahko povečajo neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Varnost dizoproksiltenofovirata ob sočasni uporabi z ledipasvirjem/sofosbuvirjem in farmakokinetičnim ojačevalcem (npr. ritonavirjem ali kobicistatom) ni bila ugotovljena.To kombinacijo je treba uporabljati pazljivo s pogostim spremljanjem delovanja ledvic, če druge možnosti niso na voljo (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| ledipasvir/sofosbuvir(90 mg/400 mg enkrat dnevno) + efavirenz/emtricitabin/ dizoproksiltenofovirat(600 mg/200 mg/245 mg enkrat dnevno.) | ledipasvir:AUC: ↓ 34 % (↓ 41 do ↓ 25)Cmax: ↓ 34 % (↓ 41 do ↑ 25)Cmin: ↓ 34 % (↓ 43 do ↑ 24)sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↔GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔efavirenz:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↑ 98 % (↑ 77 do ↑ 123)Cmax: ↑ 79 % (↑ 56 to ↑ 104)Cmin: ↑ 163 % (↑ 137 do ↑ 197) | Prilagoditev odmerka ni priporočljiva. Povečana izpostavljenost tenofovirja lahko potencira neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Delovanje ledvic je treba skrbno spremljati (glejte poglavje 4.4). |
| ledipasvir/sofosbuvir(90 mg/400 mg enkrat dnevno) + emtricitabin/rilpivirin/ dizoproksiltenofovirat(200 mg/25 mg/245 mg enkrat dnevno) | ledipasvir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↔GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔rilpivirin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↑ 40 % (↑ 31 do ↑ 50)Cmax: ↔Cmin: ↑ 91 % (↑ 74 do ↑ 110) | Prilagoditev odmerka ni priporočljiva. Povečana izpostavljenost tenofovirja lahko potencira neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Delovanje ledvic je treba skrbno spremljati (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| ledipasvir/sofosbuvir(90 mg/400 mg enkrat dnevno) + dolutegravir (50 mg enkrat dnevno) + emtricitabin/ dizoproksiltenofovirat(200 mg/245 mg enkrat dnevno) | sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↔GS-3310072 AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔ledipasvir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔dolutegravir AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↑ 65 % (↑ 59 do ↑ 71)Cmax: ↑ 61 % (↑ 51 do ↑ 72)Cmin: ↑ 115 % (↑ 105 do ↑ 126) | Prilagoditev odmerka ni potrebna. Povečana izpostavljenost tenofovirja lahko potencira neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Delovanje ledvic je treba skrbno spremljati (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| sofosbuvir/velpatasvir(400 mg/100 mg enkrat dnevno) + atazanavir/ritonavir(300 mg enkrat dnevno/100 mgenkrat dnevno) + emtricitabin/ dizoproksiltenofovirat(200 mg/245 mg enkrat dnevno) | sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↔GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔Cmin: ↑ 42 % (↑ 37 do ↑ 49)velpatasvir:AUC: ↑ 142 % (↑ 123 do ↑ 164)Cmax: ↑ 55 % (↑ 41 do ↑ 71)Cmin: ↑ 301 % (↑ 257 do ↑ 350)atazanavir:AUC: ↔Cmax: ↔Cmin: ↑ 39 % (↑ 20 do ↑ 61)ritonavir:AUC: ↔Cmax: ↔Cmin: ↑ 29 % (↑ 15 do ↑ 44)emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↔Cmax: ↑ 55 % (↑ 43 do ↑ 68)Cmin: ↑ 39 % (↑ 31 do ↑ 48) | Povečane koncentracije tenofovirja v plazmi zaradi sočasne uporabe dizoproksiltenofovirata, sofosbuvirja/velpatasvirja in atazanavirja/ritonavirja lahko povečajo neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Varnost dizoproksiltenofovirata ob sočasni uporabi z sofosbuvirjem/velpatasvirjem in farmakokinetičnim ojačevalcem (npr. ritonavirjem ali kobicistatom) ni bila ugotovljena.To kombinacijo je treba uporabljati pazljivo s pogostim spremljanjem delovanja ledvic (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| sofosbuvir/velpatasvir(400 mg/100 mg enkrat dnevno) + darunavir/ritonavir(800 mg enkrat dnevno/100 mgenkrat dnevno) + emtricitabin/ dizoproksiltenofovirat(200 mg/245 mg enkrat dnevno) | sofosbuvir:AUC: ↓ 28 % (↓ 34 do ↓ 20)Cmax: ↓ 38 % (↓ 46 do ↓ 29)GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔velpatasvir:AUC: ↔Cmax: ↓ 24 % (↓ 35 do ↓ 11)Cmin: ↔darunavir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔ritonavir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↑ 39 % (↑ 33 do ↑ 44)Cmax: ↑ 55 % (↑ 45 do ↑ 66)Cmin: ↑ 52 % (↑ 45 do ↑ 59) | Povečane koncentracije tenofovirja v plazmi zaradi sočasne uporabe dizoproksiltenofovirata, sofosbuvirja/velpatasvirja in darunavirja/ritonavirja lahko povečajo neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Varnost dizoproksiltenofovirata ob sočasni uporabi z sofosbuvirjem/velpatasvirjem in farmakokinetičnim ojačevalcem (npr. ritonavirjem ali kobicistatom) ni bila ugotovljena.To kombinacijo je treba uporabljati pazljivo s pogostim spremljanjem delovanja ledvic (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| sofosbuvir/velpatasvir(400 mg/100 mg enkrat dnevno) + lopinavir/ritonavir(800 mg/200 mg enkrat dnevno) + emtricitabin/ dizoproksiltenofovirat(200 mg/245 mg enkrat dnevno) | sofosbuvir:AUC: ↓ 29 % (↓ 36 do ↓ 22)Cmax: ↓ 41 % (↓ 51 do ↓ 29)GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔velpatasvir:AUC: ↔Cmax: ↓ 30 % (↓ 41 do ↓ 17)Cmin: ↑ 63 % (↑ 43 do ↑ 85)lopinavir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔ritonavir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↔Cmax: ↑ 42 % (↑ 27 do ↑ 57) Cmin: ↔ | Povečane koncentracije tenofovirja v plazmi zaradi sočasne uporabe dizoproksiltenofovirata, sofosbuvirja/velpatasvirja in lopinavirja/ritonavirja lahko povečajo neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Varnost dizoproksiltenofovirata ob sočasni uporabi s sofosbuvirjem/velpatasvirjem in farmakokinetičnim ojačevalcem (npr. ritonavirjem ali kobicistatom) ni bila ugotovljena.To kombinacijo je treba uporabljati pazljivo s pogostim spremljanjem delovanja ledvic (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| sofosbuvir/velpatasvir(400 mg/100 mg enkrat dnevno) + raltegravir(400 mg dvakrat dnevno) + emtricitabin/ dizoproksiltenofovirat(200 mg/245 mg enkrat dnevno) | sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↔GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔velpatasvir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔raltegravir:AUC: ↔Cmax: ↔Cmin: ↓ 21 % (↓ 58 do ↑ 48)emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↑ 40 % (↑ 34 do ↑ 45)Cmax: ↑ 46 % (↑ 39 do ↑ 54)Cmin: ↑ 70 % (↑ 61 do ↑ 79) | Prilagoditev odmerka ni priporočljiva. Povečana izpostavljenost tenofovirja lahko potencira neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Delovanje ledvic je treba skrbno spremljati (glejte poglavje 4.4). |
| sofosbuvir/velpatasvir(400 mg/100 mg enkrat dnevno) + efavirenz/emtricitabin/dizoproksil tenofovirat(600 mg/200 mg/245 mg enkrat dnevno) | sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↑ 38 % (↑ 14 do ↑ 67)GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔velpatasvir:AUC: ↓ 53 % (↓ 61 do ↓ 43)Cmax: ↓ 47 % (↓ 57 do ↓ 36)Cmin: ↓ 57 % (↓ 64 do ↓ 48)efavirenz:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↑ 81 % (↑ 68 do ↑ 94)Cmax: ↑ 77 % (↑ 53 do ↑ 104)Cmin: ↑ 121 % (↑ 100 do ↑ 143) | Pri sočasni uporabi sofosbuvirja/velpatasvirja in efavirenza se pričakuje zmanjšanje koncentracije velpatasvirja v plazmi. Sočasna uporaba sofosbuvirja/velpatasvirja z režimom zdravljenja z efavirenzom ni priporočena. |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| sofosbuvir/velpatasvir(400 mg/100 mg enkrat dnevno) + emtricitabin/rilpivirin/dizoproksil tenofovirat(200 mg/25 mg/245 mg enkrat dnevno) | sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↔GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔velpatasvir:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔rilpivirin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↑ 40 % (↑ 34 do ↑ 46)Cmax: ↑ 44 % (↑ 33 do ↑ 55)Cmin: ↑ 84 % (↑ 76 do ↑ 92) | Prilagoditev odmerka ni priporočljiva. Povečana izpostavljenost tenofovirja lahko potencira neželene reakcije, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z ledvičnimi boleznimi. Delovanje ledvic je treba skrbno spremljati (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| sofosbuvir/velpatasvir/ voksilaprevir (400 mg/100 mg/ 100 mg+100 mg enkrat dnevno)3+ darunavir (800 mg enkrat dnevno) + ritonavir(100 mg enkrat dnevno) + emtricitabin/dizoproksiltenofovir at (200 mg/245 mg enkrat dnevno) | sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↓ 30 %Cmin: N/VGS-3310072: AUC: ↔Cmax:↔ Cmin: N/Vvelpatasvir: AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔voksilaprevir: AUC: ↑ 143 %Cmax:↑ 72 %Cmin: ↑ 300 %darunavir: AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↓ 34 %ritonavir: AUC: ↑ 45 %Cmax: ↑ 60 %Cmin: ↔emtricitabin: AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir: AUC: ↑ 39 %Cmax: ↑ 48 %Cmin: ↑ 47 % | Povečane koncentracije tenofovirja v plazmi zaradi sočasnega dajanja dizoproksiltenofovirata, sofosbuvirja/velpatasvirja/voksilapr evirja in darunavirja/ritonavirja lahko povečajo neželene učinke, povezane z dizoproksiltenofoviratom, vključno z motnjami delovanja ledvic.Varnost dizoproksiltenofovirata, uporabljenega s sofosbuvirjem/velpatasvirjem/voksil aprevirjem in farmakokinetičnim ojačevalcem (npr. ritonavirjem ali kobicistatom), ni bila dokazana.Kombinacijo je treba uporabljati previdno in pogosto spremljati delovanje ledvic (glejte poglavje 4.4). |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| sofosbuvir(400 mg enkrat dnevno) + efavirenz/emtricitabin/ dizoproksiltenofovirat(600 mg/200 mg/245 mg enkrat dnevno) | sofosbuvir:AUC: ↔Cmax: ↓ 19 % (↓ 40 do ↑ 10)GS-3310072:AUC: ↔Cmax: ↓ 23 % (↓ 30 do ↑ 16)efavirenz:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔emtricitabin:AUC: ↔Cmax: ↔ Cmin: ↔tenofovir:AUC: ↔Cmax: ↑ 25 % (↑ 8 do ↑ 45) Cmin: ↔ | Prilagoditev odmerka ni potrebna. |
| ribavirin/dizoproksiltenofovirat | ribavirin:AUC: ↑ 26 % (↑ 20 do ↑ 32)Cmax: ↓ 5 % (↓ 11 do ↑ 1) Cmin: n/i | Prilagoditev odmerka ribavirina ni potrebna. |
| Protivirusna zdravila za zdravljenje virusa herpesa | ||
| famciklovir/emtricitabin | famciklovir:AUC: ↓ 9 % (↓ 16 do ↓ 1)Cmax: ↓ 7 % (↓ 22 do ↑ 11)Cmin: n/iemtricitabin:AUC: ↓ 7 % (↓ 13 do ↓ 1)Cmax: ↓ 11 % (↓ 20 do ↑ 1) Cmin: n/i | Prilagoditev odmerka famciklovirja ni potrebna. |
| Zdravila za zdravljenje okužb z mikobakterijami | ||
| rifampicin/ dizoproksiltenofovirat | tenofovir:AUC: ↓ 12 % (↓ 16 do ↓ 8)Cmax: ↓ 16 % (↓ 22 do ↓ 10)Cmin: ↓ 15 % (↓ 12 do ↓ 9) | Prilagoditev odmerka ni potrebna. |
| PERORALNI KONTRACEPTIVI | ||
| norgestimat/etinilestradiol/ dizoproksiltenofovirat | norgestimat:AUC: ↓ 4 % (↓ 32 do ↑ 34)Cmax: ↓ 5 % (↓ 27 do ↑ 24)Cmin: n/ietinilestradiol:AUC: ↓ 4 % (↓ 9 do ↑ 0)Cmax: ↓ 6 % (↓ 13 do ↑ 0)Cmin: ↓ 2 % (↓ 9 do ↑ 6) | Prilagoditev odmerka norgestimata/etinilestradiola ni potrebna. |
| Učinkovine po terapevtskih področjih | Učinki na koncentracije učinkovin Srednja sprememba AUC, Cmax, Cmin v odstotkih z 90-odstotnimintervalom zaupanja, če je na voljo (mehanizem) | Priporočilo glede sočasne uporabe z zdravilom Truvada (emtricitabin 200 mg,dizoproksiltenofovirat 245 mg) |
| IMUNOSUPRESIVI | ||
| takrolimus/ dizoproksiltenofovirat/ emtricitabin | takrolimus:AUC: ↑ 4 % (↓ 3 do ↑ 11)Cmax: ↑ 3 % (↓ 3 do ↑ 9)Cmin: n/iemtricitabin:AUC: ↓ 5 % (↓ 9 do ↓ 1)Cmax: ↓ 11 % (↓ 17 do ↓ 5)Cmin: n/itenofovir:AUC: ↑ 6 % (↓ 1 do ↑ 13)Cmax: ↑ 13 % (↑ 1 do ↑ 27) Cmin: n/i | Prilagoditev odmerka takrolimusa ni potrebna. |
| NARKOTIČNI ANALGETIKI | ||
| metadon/dizoproksiltenofovirat | metadon:AUC: ↑ 5 % (↓ 2 do ↑ 13)Cmax: ↑ 5 % (↓ 3 do ↑ 14) Cmin: n/i | Prilagoditev odmerka metadona ni potrebna. |
n/i = ni izračuna N/V = ni veljavno
1 Podatki na podlagi sočasnega odmerjanja ledipasvirja/sofosbuvirja. Odmerjanje z zamikom (12 ur narazen) je dalo podobne rezultate.
2 Prevladujoči presnovek sofosbuvirja v obtoku
3.Študijo so izvedli z dodatnim voksilaprevirjem 100 mg za doseganje izpostavljenosti voksilaprevirju, ki se pričakuje pri bolnikih z okužbo s HCV.
Nosečnost
Veliko število podatkov pri nosečnicah (več kot 1.000 izpostavljenih nosečnosti) ne kaže na malformacije ali feto/neonatalno toksičnost, povezane z emtricitabinom in dizoproksiltenofoviratom. Študije emtricitabina in dizoproksiltenofovirata na živalih ne kažejo na vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Zato se lahko pretehta možnost uporabe zdravila Truvada med nosečnostjo, če je potrebno.
Dojenje
Pokazalo se je, da se emtricitabin in tenofovir izločata v materino mleko. Podatki o učinku emtricitabina in tenofovirja na dojene novorojence/otroke so nezadostni. Zato se zdravilo Truvada med dojenjem ne sme uporabljati.
Da se prepreči prenos virusa HIV na dojenčka, je priporočljivo, da ženske, okužene z virusom HIV, ne dojijo.
Plodnost
Ni podatkov o učinkih zdravila Truvada za ljudi. Študije na živalih ne kažejo škodljivih učinkov emtricitabina ali dizoproksiltenofovirata na plodnost.
Študij o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja strojev niso izvedli. Prejemnike je kljub temu potrebno opozoriti, da se lahko v času zdravljenja z emtricitabinom in dizoproksiltenofoviratom pojavi omotičnost.
Povzetek varnostnega profila
Okužba s HIV–1: Najpogostejša neželena učinka, o katerih so poročali iz odprte, randomizirane klinične študije pri odraslih (GS-01-934, glejte poglavje 5.1), in ki sta bila verjetno oziroma morda povezana z emtricitabinom in/ali dizoproksiltenofoviratom, sta bila navzea (12 %) in driska (7 %). Varnostni profil emtricitabina in dizoproksiltenofovirata v tej študiji je bil skladen s predhodnimi izkušnjami s tema učinkovinama, ko so bolniki vsako od njiju prejemali z drugimi protiretrovirusnimi zdravili.
Zaščita pred izpostavitvijo: Za zdravilo Truvada niso bili ugotovljeni nobeni novi neželeni učinki
v dveh randomiziranih, s placebom nadzorovanih študijah (iPrEx, Partners PrEP), v katerih je
2.830 odraslih, ki niso bili okuženi s HIV–1, prejemalo zdravilo Truvada enkrat na dan za zaščito pred izpostavitvijo. Bolnike so spremljali povprečno 71 oziroma 87 tednov. Najpogostejši neželeni učinek, o katerem so poročali v skupini, ki je prejemala zdravilo Truvada v študiji iPrEx, je bil glavobol (1 %).
Povzetek neželenih učinkov, prikazan v preglednici
Spodaj v preglednici 3 so po organskih sistemih in pogostnosti navedeni neželeni učinki, ki so vsaj možno povezani z zdravljenjem z učinkovinama zdravila Truvada pri bolnikih s HIV–1 na podlagi kliničnih študij in izkušenj po prihodu zdravila na tržišče. V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti. Pogostnost je definirana kot zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti
(≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100) ali redki neželeni učinki (≥ 1/10.000
do < 1/1.000).
Preglednica 3: Povzetek neželenih učinkov, povezanih s posameznima učinkovinama zdravila Truvada na podlagi izkušenj iz kliničnih študij in izkušenj v obdobju trženja zdravila
| Pogostnost | Emtricitabin | Dizoproksiltenofovirat |
| Bolezni krvi in limfatičnega sistema: | ||
| Pogosto: | nevtropenija | |
| Občasno: | anemija2 | |
| Bolezni imunskega sistema: | ||
| Pogosto: | alergijska reakcija | |
| Presnovne in prehranske motnje: | ||
| Zelo pogosto: | hipofosfatemija1 | |
| Pogosto: | hiperglikemija, hipertrigliceridemija | |
| Občasno: | hipokaliemija1 | |
| Redko: | laktacidoza | |
| Psihiatrične motnje: | ||
| Pogosto: | nespečnost, nenavadne sanje | |
| Bolezni živčevja: | ||
| Zelo pogosto: | glavobol | omotičnost |
| Pogosto: | omotičnost | glavobol |
| Bolezni prebavil: | ||
| Zelo pogosto: | driska, navzea | driska, bruhanje, navzea |
| Pogosto: | zvišana amilaza vključno z zvišano pankreasno amilazo, povišanjeserumske lipaze, bruhanje, bolečine v trebuhu, dispepsija | bolečine v trebuhu, napenjanje, flatulenca |
| Občasno: | pankreatitis | |
| Pogostnost | Emtricitabin | Dizoproksiltenofovirat |
| Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov: | ||
| Pogosto: | zvišana serumska aspartat- aminotransferaza (AST) in/ali zvišanaserumska alanin-aminotransferaza (ALT), hiperbilirubinemija | povišane transaminaze |
| Redko: | hepatična steatoza, hepatitis | |
| Bolezni kože in podkožja: | ||
| Zelo pogosto: | izpuščaj | |
| Pogosto: | vezikulobulozni izpuščaj, pustulozni izpuščaj, makulopapulozni izpuščaj, izpuščaj, pruritus, urtikarija,sprememba obarvanosti kože (povečana pigmentacija)2 | |
| Občasno: | angioedem3 | |
| Redko: | angioedem | |
| Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva: | ||
| Zelo pogosto: | povišanje kreatin-kinaze | |
| Pogosto: | zmanjšanje mineralne gostote kosti | |
| Občasno: | rabdomioliza1, mišična oslabelost1 | |
| Redko: | osteomalacija (ki se kaže kot bolečine v kosteh in redko prispeva k zlomom)1,3, miopatija1 | |
| Bolezni sečil: | ||
| Občasno: | povišan kreatinin, proteinurija, proksimalna ledvična tubulopatija,vključujoč Fanconijev sindrom | |
| Redko: | ledvična odpoved (akutna in kronična), akutna tubularna nekroza, nefritis (vključno z akutnimintersticijskim nefritisom)3, nefrogeni insipidusni diabetes | |
| Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije: | ||
| Zelo pogosto: | astenija | |
| Pogosto: | bolečina, astenija | |
1 Ta neželeni učinek se lahko pojavi kot posledica proksimalne ledvične tubulopatije. Ne obravnava se kot občasno povezan z dizoproksiltenofoviratom v odsotnosti tega stanja.
2 Pri pediatričnih bolnikih je bila ob jemanju emtricitabina anemija pogosta in sprememba obarvanosti kože (povečana pigmentacija) zelo pogosta.
3 Ta neželeni učinek je bil opredeljen v okviru nadzora v obdobju trženja zdravila, vendar ga v randomiziranih kontroliranih kliničnih študijah pri odraslih ali v kliničnih študijah emtricitabina pri otrocih s HIV ali v randomiziranih kontroliranih kliničnih študijah dizoproksiltenofovirata ali v podaljšanem programu dostopanja do dizoproksiltenofovirata niso opazili. Kategorija pogostnosti je bila ocenjena s statističnim izračunom na podlagi skupnega števila bolnikov, izpostavljenih emtricatibinu v randomiziranih kontroliranih kliničnih študijah (n = 1 563) ali dizoproksiltenofoviratu v randomiziranih kontroliranih kliničnih študijah in podaljšanem programu dostopanja (n = 7 319).
Opis izbranih neželenih učinkov
Ledvična okvara: Ker lahko zdravilo Truvada povzroči ledvično okvaro, se priporoča nadziranje ledvične funkcije (glejte poglavje 4.4). Proksimalna ledvična tubulopatija je po prekinitvi dizoproksiltenofovirata običajno izzvenela ali se je izboljšala. Vendar pa pri nekaterih bolnikih s HIV– 1 upad očistka kreatinina ni povsem izzvenel kljub prekinitvi zdravljenja z dizoproksiltenofoviratom. Pri bolnikih s tveganjem ledvične okvare (kot so bolniki z dejavniki tveganja za ledvice ob izhodišču, napredovalo boleznijo HIV ali bolniki, ki sočasno prejemajo nefrotoksična zdravila) je tveganje za nepopolno okrevanje ledvične funkcije kljub prekinitvi uporabe dizoproksiltenofovirata večje (glejte poglavje 4.4).
Laktacidoza: Ob uporabi dizoproksiltenofovirata samega ali v kombinaciji z drugimi protiretrovirusnimi zdravili so poročali o primerih laktacidoze. Pri bolnikih z dejavniki nagnjenosti, kot je dekompenzirana bolezen jeter, ali bolnikih, ki se sočasno zdravijo z zdravili, za katera je znano,
da inducirajo laktacidozo, obstaja večje tveganje, da med zdravljenjem z dizoproksiltenofoviratom doživijo hudo laktacidozo, vključno s smrtnimi izidi.
Presnovni parametri: Med protiretrovirusnim zdravljenjem se lahko poveča telesna masa ter zviša koncentracija lipidov in glukoze v krvi (glejte poglavje 4.4).
Sindrom imunske reaktivacije: Pri s HIV okuženih bolnikih s hudo imunsko pomanjkljivostjo lahko ob uvedbi CART nastane vnetna reakcija na asimptomatične ali rezidualne oportunistične okužbe.
Poročajo o avtoimunskih boleznih (kot sta Gravesova bolezen in avtoimunski hepatitis); čas do njihovega nastanka je spremenljiv, zato se lahko pojavijo tudi več mesecev po začetku zdravljenja (glejte poglavje 4.4).
Osteonekroza: Opisani so bili primeri osteonekroze, še zlasti pri bolnikih s splošno znanimi dejavniki tveganja, napredovalo boleznijo HIV ali dolgotrajno izpostavljenostjo CART. Pogostnost tega ni znana (glejte poglavje 4.4).
Pediatrična populacija
Ocena neželenih učinkov, povezanih z emtricitabinom, temelji na izkušnjah iz treh pediatričnih študij (n = 169) s predhodno nezdravljenimi (n = 123) in predhodno zdravljenimi (n = 46) pediatričnimi bolniki, okuženimi s HIV, starimi od 4 mesece do 18 let, ki so se zdravili z emtricitabinom v kombinaciji z drugimi protiretrovirusnimi zdravili. Poleg neželenih učinkov, o katerih so poročali pri odraslih, sta se anemija (9,5 %) in obarvanje kože (31,8 %) pogosteje pojavljala v kliničnih preskušanjih pri pediatričnih bolnikih kot pri odraslih (glejte poglavje 4.8, Povzetek neželenih učinkov, prikazan v preglednici).
Ocena neželenih učinkov, povezanih z dizoproksiltenofoviratom, temelji na dveh randomiziranih preskušanjih (študiji GS-US-104-0321 in GS-US-104-0352) pri 184 pediatričnih bolnikih, okuženih s HIV-1 (starih od 2 do < 18 let), ki so 48 tednov prejemali dizoproksiltenofovirat (n = 93) ali placebo/aktivno primerjavo (n = 91) v kombinaciji z drugimi protiretrovirusnimi zdravili (glejte poglavje 5.1). Neželeni učinki, ki so jih opazili pri pediatričnih bolnikih, zdravljenih z dizoproksiltenofoviratom, so bili skladni s tistimi, ki so jih opazili v kliničnih študijah dizoproksiltenofovirata pri odraslih (glejte poglavje 4.8 Povzetek neželenih učinkov, prikazan v preglednici in 5.1).
Pri pediatričnih bolnikih so poročali o zmanjšanju MKG. Pri mladostnikih, okuženih s HIV-1 (starih od 12 do < 18 let), so opazili manjše Z-vrednosti MKG pri osebah, ki so prejemale dizoproksiltenofovirat, kot pri osebah, ki so prejemale placebo. Pri otrocih, okuženih s HIV-1 (starih od 2 do 15 let), so opazili manjše Z-vrednosti MKG pri osebah, ki so prešle na zdravljenje z dizoproksiltenofoviratom, kot pri osebah, ki so ostale na režimu zdravljenja, ki je vključeval stavudine ali zidovudine (glejte poglavji 4.4 in 5.1).
V študiji GS-US-104-0352 je bilo 89 pediatričnih bolnikov, okuženih s HIV-1, z mediano starosti 7 let (razpon od 2 do 15 let) izpostavljenih dizoproksiltenofoviratu za mediano obdobje 331 tednov. Osem od 89 bolnikov (9,0 %) je zdravljenje s študijskim zdravilom prekinilo zaradi ledvičnih neželenih učinkov. Pri petih osebah (5,6 %) so bili laboratorijski izsledki klinično skladni s proksimalno ledvično tubulopatijo; 4 med njimi so zdravljenje z dizoproksiltenofoviratom prekinili. Sedem bolnikov je imelo ocenjene vrednosti hitrosti glomerularne filtracije (GFR, glomerular filtration rate) med 70 in 90 ml/min/1,73 m2. Med njimi se je pri 3 bolnikih med zdravljenjem pojavilo klinično pomembno zmanjšanje ocenjene vrednosti GFR, ki se je po ukinitvi dizoproksiltenofovirata izboljšala.
Druge posebne populacije
Posamezniki z ledvično okvaro: Ker lahko dizoproksiltenofovirat povzroči ledvično toksičnost, se priporoča skrbno nadziranje ledvične funkcije pri vseh odraslih z ledvično okvaro, ki prejemajo zdravilo Truvada (glejte poglavja 4.2, 4.4 in 5.2). Uporabe zdravila Truvada se ne priporoča pri posameznikih, starih manj kot 18 let, z ledvično okvaro (glejte poglavji 4.2 in 4.4).
Bolniki s hkratno okužbo HIV/HBV ali HCV: Neželeni učinki emtricitabina in dizoproksiltenofovirata v študiji GS-01-934 pri omejenem številu bolnikov s HIV, ki so bili hkrati okuženi še s HBV (n = 13) ali HCV (n = 26), so bili podobni tistim, ki jih imajo bolniki, okuženi z virusom HIV brez hkratne okužbe. Vendar je pri teh bolnikih, kot pričakovano, pogostejši porast AST in ALT, kot pri bolnikih, okuženih samo z virusom HIV.
Poslabšanje hepatitisa po prekinitvi zdravljenja: Pri bolnikih, okuženih z virusom HBV, so se po prekinitvi zdravljenja pokazali klinični in laboratorijski znaki hepatitisa (glejte poglavje 4.4).
Poročanje o domnevnih neželenih učinkih
Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.
V primeru prevelikega odmerka je treba pri posamezniku nadzorovati znake toksičnosti (glejte poglavje 4.8) in mu nuditi standardno podporno zdravljenje.
Do 30 % odmerka emtricitabina in približno 10 % odmerka tenofovirja se lahko odstrani s hemodializo. Ni znano, ali se lahko emtricitabin oziroma tenofovir odstranita s peritonealno dializo.
Farmakološke lastnosti - Truvada 200 mg/245 mg
Farmakoterapevtska skupina: Sistemski virostatiki; zdravila za sistemsko zdravljenje virusnih infekcij (HIV), kombinacije. Oznaka ATC: J05AR03
Mehanizem delovanja
Emtricitabin je nukleozidni analog citidina. Dizoproksiltenofovirat se in vivo pretvori v tenofovir, nukleozidni monofosfatni (nukleotidni) analog adenozin monofosfata. Tako emtricitabin kot tenofovir imata aktivnost, ki je specifična za humani virus imunske pomanjkljivosti (HIV-1 in HIV-2) in virus hepatitisa B.
Celični encimi fosforilirajo emtricitabin v emtricitabin trifosfat in tenofovir v tenofovir difosfat. In vitro študije so pokazale, da se lahko tako emtricitabin kot tenofovir popolnoma fosforilirata v celicah, ko se uporabita v kombinaciji. Emtricitabin trifosfat in tenofovir difosfat kompetitivno inhibirata HIV-1 reverzno transkriptazo, kar rezultira v prekinitvi verige DNA.
Emtricitabin trifosfat in tenofovir difosfat sta šibka zaviralca sesalske DNA-polimeraze; toksičnost za mitohondrije pri in vitro ali in vivo pogojih ni bila dokazana.
Protivirusna aktivnost in vitro
Pri kombinaciji emtricitabina in tenofovirja in vitro so opazili sinergistično protivirusno aktivnost. Aditivne do sinergistične učinke so opazili v študijah kombinacije z zaviralci proteaz in z nukleozidnimi in nenukleozidnimi analogi zaviralcev HIV reverzne transkriptaze.
Rezistenca
In vitro: Rezistenca je bila opažena in vitro in pri nekaterih bolnikih, okuženih s HIV-1, zaradi razvoja mutacije M184V/I pri emtricitabinu ali mutacije K65R pri tenofovirju. Virusi odporni na emtricitabin z mutacijo M184V/I so bili navzkrižno odporni na lamivudin, a so ohranili občutljivost za didanozin, stavudin, tenofovir in zidovudin. Mutacija K65R se lahko razvije tudi z abakavirjem ali didanozinom, kar povzroči zmanjšano občutljivost na ta zdravila ter na lamivudin, emtricitabin in tenofovir. Uporabi dizoproksiltenofovirata se je potrebno izogniti pri bolnikih s HIV-1, nosilci mutacije K65R. Poleg tega je substitucija K70E reverzne transkriptaze HIV-1, ki se razvije s tenofovirjem, povzročila zmanjšano občutljivost za abakavir, emtricitabin, lamivudin in tenofovir. HIV-1, ki je izražal tri ali več mutacij povezanih z analogom timidina (TAM, thymidine-analogue associated mutations), ki so vključevale ali M41L ali L210W mutacijo reverzne transkriptaze, je pokazal zmanjšano občutljivost za zdravljenje z dizoproksiltenofoviratom.
Zdravljenje HIV–1 in vivo: V odprti, randomizirani klinični študiji (GS-01-934) pri bolnikih, še nezdravljenih s protiretrovirusnimi zdravili, je bila genotipizacija opravljena pri izolatih HIV-1 v plazmi vseh bolnikov s potrjenim HIV RNA > 400 kopij/ml v 48., 96. ali 144. tednu ali ob zgodnji prekinitvi jemanja študijskega zdravila. V 144. tednu:
-
se je mutacija M184V/I razvila pri 2/19 (10,5 %) izolatov, ki so jih analizirali pri bolnikih v skupini, ki je prejemala emtricitabin/dizoproksiltenofovirat/efavirenz, in pri 10/29 (34,5 %) izolatov, analiziranih pri skupini, ki je prejemala lamivudin/zidovudin/efavirenz (vrednost
p < 0,05, Fisherjev test, ki je skupino z emtricitabinom in dizoproksiltenofoviratom primerjal s skupino z lamivudinom/zidovudinom pri vseh bolnikih);
-
noben analiziran virus ni vseboval mutacije K65R ali K70E;
-
genotipska rezistenca za efavirenz, predvsem mutacija K103N, se je razvila v virus pri 13/19 (68 %) bolnikov v skupini, ki je prejemala emtricitabin/dizoproksiltenofovirat/efavirenz, in pri 21/29 (72 %) bolnikov v primerjalni skupini.
Zaščita pred izpostavitvijo in vivo: Vzorci plazme iz 2 kliničnih študij, iPrEx in Partners PrEP, pri osebah, ki niso bile okužene s HIV–1, so bili analizirani za 4 različice HIV–1 z izraženo substitucijo za aminokisline (tj. K65R, K70E, M184V in M184I), ki bi lahko povzročile rezistenco na tenofovir ali emtricitabin. V klinični študiji iPrEx ni bila zaznana nobena različica HIV–1z izraženo K65R, K70E, M184V ali M184I v času serokonverzije pri osebah, ki so se okužile s HIV–1 po vključitvi v študijo. Pri 3 od 10 oseb, ki so imele akutno okužbo s HIV ob vključitvi v študijo, so bile v HIV zaznane mutacije M184I in M184V pri 2 od 2 oseb v skupini, ki je prejemala zdravilo Truvada, in pri 1 od
8 oseb v skupini, ki je prejemala placebo.
V klinični študiji Partners PrEP niso bile zaznane nobene različice HIV–1 z izraženo K65R, K70E, M184V ali M184I v času serokonverzije pri osebah, ki so se okužile s HIV–1 med študijo. Pri 2 od 14 oseb, ki so imele akutno okužbo s HIV ob vključitvi v študijo, je bila v HIV zaznana mutacija K65R pri 1 od 5 oseb v skupini, ki je prejemala dizoproksiltenofovirat 245 mg, in zaznana je bila mutacija M184V (povezana z rezistenco na emtricitabin) pri 1 od 3 oseb v skupini, ki je prejemala zdravilo Truvada.
Klinični podatki
Zdravljenje okužbe z virusom HIV–1: V odprti, randomizirani klinični študiji (GS-01-934) so odrasli bolniki z okužbo HIV-1, ki še niso bili zdravljeni s protiretrovirusnimi zdravili, prejemali režim zdravljenja z emtricitabinom, dizoproksiltenofoviratom in efavirenzom (n = 255) enkrat na dan ali fiksno kombinacijo lamivudina in zidovudina dvakrat na dan in efavirenz enkrat na dan (n = 254).
Bolniki v skupini, ki je prejemala emtricitabin in dizoproksiltenofovirat, so prejemali zdravilo Truvada in efavirenz od 96. do 144. tedna. Ob izhodišču so imele randomizirane skupine podobno mediano števila HIV-1 RNA v plazmi (5,02 in 5,00 log10 kopij/ml) in CD4 (233 in 241 celic/mm3). Primarni cilj učinkovitosti pri tej študiji je bilo doseganje in vzdrževanje potrjenih koncentracij
HIV-1 RNA < 400 kopij/ml v 48 tednih. Sekundarne analize učinkovitosti v 144 tednih so vključile del bolnikov s koncentracijo HIV-1 RNA < 400 ali < 50 kopij/ml in spremembo števila celic CD4 od izhodišča.
Podatki za primarni cilj po 48 tednih so pokazali, da je imela kombinacija emtricitabina, dizoproksiltenofovirata in efavirenza večjo protivirusno učinkovitost kot fiksna kombinacija lamivudina in zidovudina z efavirenzom, kot je prikazano v preglednici 4. Tudi podatki za sekundarni cilj po 144 tednih so predstavljeni v preglednici 4.
Preglednica 4: Podatki o učinkovitosti po 48. in 144. tednu v študiji GS-01-934, v kateri so emtricitabin, dizoproksiltenofovirat in efavirenz dajali bolnikom z okužbo HIV-1, ki še niso bili zdravljeni s protiretrovirusnimi zdravili
| GS-01-93448-tedensko zdravljenje | GS-01-934144-tedensko zdravljenje | |||
| Emtricitabin+ dizoproksiltenofovirat+ efavirenz | Lamivudin+ zidovudin+ efavirenz | Emtricitabin+ dizoproksiltenofovirat+efavirenz* | Lamivudin+ zidovudin+ efavirenz | |
| HIV-1 RNA< 400 kopij/ml (TLOVR) | 84 % (206/244) | 73 % (177/243) | 71 % (161/227) | 58 %(133/229) |
| Vrednost p | 0,002** | 0,004** | ||
| Razlika v % (95-% IZ) | 11 % (4 % do 19 %) | 13 % (4 % do 22 %) | ||
| HIV-1 RNA< 50 kopij/ml (TLOVR) | 80 % (194/244) | 70 % (171/243) | 64 % (146/227) | 56 %(130/231) |
| Vrednost p | 0,021** | 0,082** | ||
| Razlika v % (95-% IZ) | 9 % (2 % do 17 %) | 8 % (-1 % do 17 %) | ||
| Srednja sprememba števila celic CD4 odizhodišča (celic/mm3) | +190 | +158 | +312 | +271 |
| Vrednost p | 0,002a | 0,089a | ||
| Razlika (95-% IZ) | 32 (9 do 55) | 41 (4 do 79) | ||
* Bolniki, ki so prejemali emtricitabin, dizoproksiltenofovirat in efavirenz, so dobivali zdravilo Truvada in efavirenz od
96. do 144. tedna.
** Vrednost p temelji na Cochran-Mantel-Haenszlovem testu, stratificiranem za število celic CD4 ob izhodišču. TLOVR = Time to Loss of Virologic Response (čas do izgube virološkega odziva)
a: Van Elternov test
V randomizirani klinični študiji (M02-418) so 190 odraslih, ki še niso bili zdravljeni s protiretrovirusnim zdravilom, enkrat dnevno zdravili z emtricitabinom in dizoproksiltenofoviratom v kombinaciji z lopinavirjem/ritonavirjem enkrat ali dvakrat na dan. V 48. tednu je 70 % bolnikov v režimu zdravljenja z lopinavirjem/ritonavirjem enkrat na dan in 64 % bolnikov v režimu zdravljenja z lopinavirjem/ritonavirjem dvakrat na dan izkazalo HIV-1 RNA < 50 kopij/ml. Srednje spremembe števila celic CD4 so bile od izhodišča +185 celic/mm3 in +196 celic/mm3.
Majhno število kliničnih izkušenj pri bolnikih, ki so hkrati okuženi z virusom HIV in HBV, kaže, da se zdravljenje z emtricitabinom ali dizoproksiltenofoviratom v kombinirani protiretrovirusni terapiji za nadzorovanje okužbe z virusom HIV odraža tudi v zmanjšanju HBV DNA (zmanjšanje 3 log10 pri emtricitabinu oz. 4 do 5 log10 pri dizoproksiltenofovirijevemu fumaratu) (glejte poglavje 4.4).
Zaščita pred izpostavitvijo: V študiji iPrEx (CO-US-104-0288) so ocenjevali zdravilo Truvada v primerjavi s placebom pri 2.499 moških (ali transspolnih ženskah), ki niso okuženi s HIV in imajo visoko tveganje za okužbo s HIV. Osebe so spremljali 4.237 človek-let. Značilnosti populacije v izhodišču so povzete v preglednici 5.
Preglednica 5: Populacija v študiji CO-US-104-0288 (iPrEx)
| Placebo (n = 1.248) | Truvada (n = 1.251) | |
| Starost (leta), povprečje (SD) | 27 (8,5) | 27 (8,6) |
| Rasa, N (%) | ||
| Črnci/Afroameričani | 97 (8) | 117 (9) |
| Belci | 208 (17) | 223 (18) |
| Mešana/drugo | 878 (70) | 849 (68) |
| Azijci | 65 (5) | 62 (5) |
| Hispanska/latinskoameriška etnična pripadnost, N (%) | 906 (73) | 900 (72) |
| Dejavniki spolnega tveganja ob presejanju | ||
| Število partnerjev v preteklih 12 tednih, povprečje (SD) | 18 (43) | 18 (35) |
| URAI v preteklih 12 tednih, N (%) | 753 (60) | 732 (59) |
| URAI s partnerji s HIV+ (ali neznanim stanjem okužbe) v preteklih 6 mesecih, N (%) | 1009 (81) | 992 (79) |
| Sodelovanje v transakcijskem spolnem odnosu v preteklih 6 mesecih, N (%) | 510 (41) | 517 (41) |
| Partnerji z znano okužbo s HIV+ v zadnjih 6 mesecih, N (%) | 32 (3) | 23 (2) |
| Seroreakcija sifilisa, N (%) | 162/1239 (13) | 164/1240 (13) |
| Serumska okužba z virusom herpes simpleksa tipa 2, N (%) | 430/1243 (35) | 458/1241 (37) |
| Pozitivna prisotnost levkocita esteraza v urinu, N (%) | 22 (2) | 23 (2) |
URAI = nezaščiten receptivni analni spolni odnos
Incidenci serokonverzije HIV na splošno in v podskupini (nezaščiten receptivni analni spolni odnos) sta prikazani v preglednici 6. Učinkovitost je bila močno odvisna od adherence, kar so merili z zaznavanjem koncentracij učinkovin v plazmi ali znotraj celice v kontrolni študiji (preglednica 7).
Preglednica 6: Učinkovitost v študiji CO-US-104-0288 (iPrEx)
| Placebo | Truvada | P-vrednosta, b | |
| Analiza mITT | |||
| Serokonverzija/N | 83/1217 | 48/1224 | 0,002 |
| Relativno zmanjšanje tveganja (95-odstotni IZ)b | 42 % (18 %, 60 %) | ||
| URAI v 12 tednih pred presejanjem, analiza mITT | |||
| Serokonverzija/N | 72/753 | 34/732 | 0,0349 |
| Relativno zmanjšanje tveganja (95-odstotni IZ)b | 52 % (28 %, 68 %) | ||
a P-vrednosti po log-rank testu. P-vrednosti za URAI se nanašajo na ničelno hipotezo, da se učinkovitost razlikuje med podskupinama (URAI, brez URAI).
b Relativno zmanjšanje tveganja, izračunano za mITT na podlagi dogodka serokonverzije, tj. pojav po izhodišču do prvega obiska po zdravljenju (približno 1 mesec po zadnjem odmerku preiskovanega zdravila).
Preglednica 7: Učinkovitost in adherenca v študiji CO-US-104-0288 (iPrEx, skladna s primerom kontrolirana analiza)
| Podskupina | Zaznana učinkovina | Nezaznana učinkovina | Relativno zmanjšanje tveganja (2-stranski 95-odstotni IZ)a |
| HIV-pozitivne osebe | 4 (8 %) | 44 (92 %) | 94 % (78 %, 99 %) |
| HIV-negativne kontrolne osebe | 63 (44 %) | 81 (56 %) | — |
a Relativno zmanjšanje tveganja, izračunano na podlagi dogodka serokonverzije (po izhodišču) od dvojno slepega obdobja zdravljenja do 8-tedenskega obdobja spremljanja. Samo vzorci oseb, ki so randomizirano prejemale zdravilo Truvada, so bili ocenjeni glede zaznanih koncentracij dizoproksiltenofovirata-DP v plazmi ali znotraj celic.
Klinična študija Partners PrEP (CO-US-104-0380) je ocenjevala zdravilo Truvada, dizoproksiltenofovirat 245 mg ali placebo pri 4.758 s HIV neokuženih osebah iz Kenije ali Ugande, ki so bili v serološko neskladnem heteroseksualnem partnerstvu. Osebe so bile spremljane 7.830 človek- let. Značilnosti populacije ob izhodišču so povzete v preglednici 8.
Preglednica 8: Populacija v študiji CO-US-104-0380 (Partners PrEP)
| Placebo (n = 1.584) | Dizoproksiltenofovirat245 mg(n = 1.584) | Truvada (n = 1.579) | |
| Starost (leta), mediana (Q1, Q3) | 34 (28, 40) | 33 (28, 39) | 33 (28, 40) |
| Spol, N (%) | |||
| Moški | 963 (61) | 986 (62) | 1013 (64) |
| Ženski | 621 (39) | 598 (38) | 566 (36) |
| Ključne lastnosti parov, N (%) ali mediana (Q1, Q3) | |||
| Zakonska zveza s partnerjem v študiji | 1.552 (98) | 1.543 (97) | 1.540 (98) |
| Število let življenja s partnerjem v študiji | 7,1 (3,0; 14,0) | 7,0 (3,0; 13,5) | 7,1 (3,0; 14,0) |
| Število let zavedanja o neskladnosti | 0,4 (0,1; 2,0) | 0,5 (0,1; 2,0) | 0,4 (0,1; 2,0) |
Incidenca serokonverzije HIV je prikazana v preglednici 9. Stopnja serokonverzije HIV-1 pri moških, ki so prejemali zdravilo Truvada, je bila 0,24/100 človek-let, stopnja serokonverzije HIV-1 pri ženskah, ki so prejemali zdravilo Truvada, pa je bila 0,95/100 človek-let. Učinkovitost je bila močno odvisna od adherence, kar so merili z zaznavanjem koncentracij učinkovin v plazmi ali znotraj celic. Višja je bila pri sodelujočih v podštudiji, ki so prejemali aktivno svetovanje glede adherence, kot je prikazana v preglednici 10.
Preglednica 9: Učinkovitost v študiji CO-US-104-0380 (Partners PrEP)
| Placebo | Dizoproksiltenofovirat 245 mg | Truvada | |
| Serokonverzije/Na | 52/1.578 | 17/1.579 | 13/1.576 |
| Incidenca na 100 človek-let (95-odstotni IZ) | 1,99 (1,49; 2,62) | 0,65 (0,38; 1,05) | 0,50 (0,27; 0,85) |
| Relativno zmanjšanje tveganja (95-odstotni IZ) | — | 67 % (44 %, 81 %) | 75 % (55 %, 87 %) |
a Relativno zmanjšanje tveganja, izračunano za mITT kohorto na podlagi dogodka serokonverzije (po izhodišču). Aktivne študijske skupine so bile primerjane s skupinami, ki so prejemale placebo.
Preglednica 10: Učinkovitost in adherenca v študiji CO-US-104-0380 (Partners PrEP)
| Količinska opredelitev preiskovanega zdravila | Število zaznanih primerov tenofovirja/skupno vzorci (%) | Ocena tveganja za zaščito pred HIV-1: zaznavanje v primerjavi z nezaznavanjem tenofovirja | ||
| Študijska skupina | Podskupina | Relativno zmanjšanje tveganja(95-odstotni IZ) | p-vrednost | |
| Skupina FTC/ dizoproksiltenofovirata | 3/12 (25 %) | 375/465 (81 %) | 90 % (56 %, 98 %) | 0,002 |
| Skupina dizoproksiltenofovirata | 6/17 (35 %) | 363/437 (83 %) | 86 % (67 %, 95 %) | < 0,001 |
| Podštudija adherence | Sodelujoči v podštudiji adherenceb | Relativnozmanjšanje tveganja (95-odstotni IZ) | p-vrednost | |
| Placebo | Dizoproksiltenofovirat 245 mg + Truvada | |||
| Serokonverzije/Nb | 14/404 (3,5 %) | 0/745 (0 %) | 100 % (87 %, 100 %) | < 0,001 |
a »Študijska skupina« = serokonverter HIV; »podskupina« = 100 naključno izbranih oseb iz vsake od skupin, ki so prejemale dizoproksiltenofovirat 245 mg in ki prejemajo zdravilo Truvada. Samo vzorci študijske skupine ali podskupine od oseb, ki so bile randomizirano izbrane za prejemanje dizoproksiltenofovirata 245 mg ali zdravila Truvada, so bili ocenjeni glede zaznane koncentracije tenofovirja v plazmi.
b Sodelujoči v podštudiji so bili nadzorovani glede aktivne adherence, npr. nenajavljeni domači obiski in štetje tablet. Deležni so bili tudi svetovanja za izboljšanje jemanja preiskovanega zdravila v skladu z navodili.
Pediatrična populacija
Varnost in učinkovitost zdravila Truvada pri otrocih, starih manj kot 12 let, nista bili dokazani.
Zdravljenje okužbe s HIV-1 pri pediatrični populaciji
Kliničnih študij z zdravilom Truvada pri pediatrični populaciji, okuženi s HIV-1, niso izvedli.
Klinična učinkovitost in varnost zdravila Truvada sta bili ugotovljeni v študijah, izvedenih z emtricitabinom in dizoproksiltenofoviratom, ko se uporabljata kot edino zdravilo.
Študije z emtricitabinom
Pri dojenčkih in otrocih, starejših od 4 mesece, je večina bolnikov, ki je jemala emtricitabin, dosegla ali ohranila popolno supresijo plazemske HIV-1 RNA do konca 48. tedna (89 % je doseglo
≤ 400 kopij/ml in 77 % je doseglo ≤ 50 kopij/ml).
Študije z dizoproksiltenofoviratom
V študiji GS-US-104-0321 se je 87 predhodno zdravljenih bolnikov, okuženih s HIV-1, starih od 12 do < 18 let, 48 tednov zdravilo z dizoproksiltenofoviratom (n = 45) ali placebom (n = 42) v kombinaciji z optimiranim osnovnim režimom (OOR). Zaradi omejitev študije korist dizoproksiltenofovirata glede na placebo ni bila dokazana na podlagi plazemskih ravni HIV-1 RNA v
24. tednu. Vendar pa so koristi za populacijo mladostnikov pričakovane na podlagi ekstrapolacije podatkov pri odraslih in primerljivih farmakokinetičnih podatkov (glejte poglavje 5.2).
Pri bolnikih, ki so dobivali dizoproksiltenofovirat ali placebo, je bila ob izhodišču povprečna
Z-vrednost MGK ledvene hrbtenice –1,004 oz. –0,809, in povprečna Z-vrednost MGK za celo telo – 0,866 oz. –0,584. Povprečni spremembi v 48. tednu (konec dvojno slepe faze) sta bili –0,215 oz. – 0,165 za Z-vrednost MGK ledvene hrbtenice in –0,254 oz. –0,179 za Z-vrednost MGK za celo telo za skupino z dizoproksiltenofoviratom in skupino s placebom. Povprečna stopnja povečanja MGK je bila manjša v skupini z dizoproksiltenofoviratom v primerjavi s skupino s placebom. V 48. tednu so imeli šest mladostnikov v skupini z dizoproksiltenofoviratom in en mladostnik v skupini s placebom pomembno zmanjšanje MGK ledvene hrbtenice (opredeljeno kot zmanjšanje > 4 %). Med 28 bolniki, ki so se 96 tednov zdravili z dizoproksiltenofoviratom, se je Z-vrednost MGK zmanjšala za –0,341 za ledveno hrbtenico in –0,458 za celo telo.
V študiji GS-US-104-0352 so 97 predhodno že zdravljenih bolnikov, starih 2 do < 12 let s stabilno, virološko supresijo z režimom, ki je vseboval stavudin ali zidovudin, randomizirali v skupino, v kateri so stavudin ali zidovudin nadomestili z dizoproksiltenofoviratom (n = 48) ali nadaljevali s prvotnim režimom (n = 49) 48 tednov. V 48. tednu je 83 % bolnikov v skupini, zdravljeni z dizoproksiltenofoviratom, in 92 % bolnikov v skupini, zdravljeni s stavudinom ali zidovudinom, imelo koncentracije HIV-1 RNA < 400 kopij/ml. Na razliko v deležu bolnikov, ki so ohranili < 400 kopij/ml v 48. tednu, so pretežno vplivale prekinitve v skupini zdravljenja z dizoproksiltenofoviratom. Po izključitvi manjkajočih podatkov je imelo v 48. tednu 91 % bolnikov v skupini, zdravljeni z dizoproksiltenofoviratom, in 94 % bolnikov v skupini, zdravljeni s stavudinom ali zidovudinom, koncentracije HIV-1 RNA < 400 kopij/ml.
Pri pediatričnih bolnikih so poročali o zmanjšanju MKG. Pri bolnikih, ki so dobivali dizoproksiltenofovirat ali stavudin ali zidovudin, je bila ob izhodišču povprečna Z-vrednost MGK ledvene hrbtenice –1,034 oz. –0,498 in povprečna Z-vrednost MGK za celo telo –0,471 oz. –0,386. Povprečni spremembi v 48. tednu (konec randomizirane faze) sta bili 0,032 oz. 0,087 za Z-vrednost MGK ledvene hrbtenice in –0,184 oz. –0,027 za Z-vrednost MGK za celo telo za skupino z dizoproksiltenofoviratom in skupino s stavudinom ali zidovudinom. Povprečna stopnja povečanja kostne gostote ledvene hrbtenice v 48. tednu je bila podobna v skupini, zdravljeni z dizoproksiltenofoviratom, in v skupini, zdravljeni s stavudinom ali zidovudinom. Skupno povečanje kostne gostote je bilo v skupini, zdravljeni z dizoproksiltenofoviratom, manjše kot v skupini, zdravljeni s stavudinom ali zidovudinom. Pri eni osebi, zdravljeni z dizoproksiltenofoviratom, in pri
nobeni osebi, zdravljeni s stavudinom ali zidovudinom, se je v 48. tednu pojavila znatna izguba (> 4 %) MGK ledvene hrbtenice. Z-vrednosti MGK so se pri 64 osebah, ki so se 96 tednov zdravile z dizoproksiltenofoviratom, zmanjšale za –0,012 za ledveno hrbtenico in za –0,338 za celo telo.
Z-vrednost MGK ni bila prilagojena za višino in telesno maso.
V študiji GS-US-104-0352 je 8 od 89 pediatričnih bolnikov (9,0 %), izpostavljenih dizoproksiltenofoviratu, zdravljenje prekinilo zaradi ledvičnih neželenih učinkov. Pri petih osebah (5,6 %) so bili laboratorijski izsledki klinično skladni s proksimalno ledvično tubulopatijo; 4 med njimi so zdravljenje z dizoproksiltenofoviratom prekinili (mediana izpostavljenost dizoproksiltenofoviratu 331 tednov).
Zaščita pred izpostavitvijo pri pediatrični populaciji
Pričakuje se, da sta učinkovitost in varnost zdravila Truvada za zaščito pred izpostavitvijo pri mladoletnikih, ki upoštevajo dnevno odmerjanje, podobni kot pri odraslih z enako ravnjo adherence. Možnost učinkov na ledvice in kosti pri dolgoročni uporabi zdravila Truvada za zaščito pred izpostavitvijo pri mladostnikih je negotova (glejte poglavje 4.4).
Absorpcija
Bioekvivalenca ene Truvada filmsko obložene tablete z eno 200 mg trdo kapsulo emtricitabina in eno 245 mg filmsko obloženo tableto dizoproksiltenofovirata je bila ugotovljena po zaužitju enkratnega odmerka pri zdravih osebah na tešče. Pri zdravih osebah se po peroralnem vnosu zdravila Truvada emtricitabin in dizoproksiltenofovirat hitro absorbirata in dizoproksiltenofovirat se pretvori v tenofovir. Najvišje koncentracije emtricitabina in tenofovirja so opažene v serumu znotraj 0,5 ure do 3,0 ur po zaužitju na tešče. Jemanje zdravila Truvada s hrano je povzročilo približno tričetrturno zakasnitev pri doseganju maksimalne koncentracije tenofovirja ter povečanju AUC tenofovirja za približno 35 % in Cmax za približno 15 % pri jemanju skupaj z obrokom, bogatim z maščobami ali lažjim obrokom, v primerjavi z jemanjem na tešče. Za optimalno absorpcijo tenofovirja se priporoča zdravilo Truvada jemati s hrano.
Porazdelitev
Po intravenskem odmerku je volumen porazdelitve emtricitabina znašal približno 1,4 l/kg in volumen porazdelitve tenofovirja približno 800 ml/kg. Po peroralnem vnosu emtricitabina ali dizoproksiltenofovirata sta emtricitabin in tenofovir v telesu široko distribuirana. In vitro je bila vezava emtricitabina na humane plazemske proteine manj kot 4 % in je neodvisna od koncentracije v razponu med 0,02 in 200 µg/ml. In vitro je bila vezava tenofovirja na plazemske proteine manjša od 0,7 % in na serumske proteine manjša od 7,2 % v koncentracijskem območju tenofovirja od 0,01 do 25 µg/ml.
Biotransformacija
Presnova emtricitabina je omejena. Biotransformacija emtricitabina vključuje oksidacijo tiolnega dela molekule, pri čemer nastanejo 3'-sulfoksid diastereomere (približno 9 % odmerka) in konjugacijo
z glukuronsko kislino, pri čemer nastane 2'-O-glukuronid (približno 4 % odmerka). In vitro študije so pokazale, da niti dizoproksiltenofovirat niti tenofovir nista substrata za CYP450 encime. Niti emtricitabin niti tenofovir in vitro nista zavirala presnavljanja zdravil, ki se biotransformirajo s katero koli od pomembnejših izooblik glavnega humanega CYP450. Emtricitabin tudi ni inhibiral
uridin-5'-difosfoglukuronil-transferaze, encima, ki je odgovoren za glukuronidacijo. Izločanje
Emtricitabin se primarno izloča preko ledvic – celoten odmerek se izolira iz urina (približno 86 %) in iz blata (približno 14 %). 13 % odmerka emtricitabina je iz urina izoliranega v obliki treh presnovkov. Sistemski očistek emtricitabina je v povprečju 307 ml/min. Po peroralni uporabi zdravila je razpolovna doba izločanja emtricitabina približno 10 ur.
Tenofovir se primarno izloča preko ledvic tako s filtracijo kot z aktivnim tubularnim transportnim sistemom, pri čemer se po intravenskem vnosu približno 70-80 % odmerka izloči nespremenjenega z urinom. Navidezni očistek tenofovirja je povprečno znašal približno 307 ml/min. Ocenjeno je, da
znaša ledvični očistek približno 210 ml/min, kar presega nivo glomerularne filtracije. To nakazuje, da ima aktivna tubularna sekrecija pomembno vlogo pri izločanju tenofovirja. Po peroralni uporabi zdravila je razpolovna doba izločanja tenofovirja približno 12 do 18 ur.
Starostniki
Farmakokinetične študije z emtricitabinom ali tenofovirjem (uporabljenim v obliki
dizoproksiltenofovirata) niso bile izvedene pri starostnikih (nad 65 let).
Spol
Farmakokinetične lastnosti emtricitabina in tenofovirja so podobne pri bolnikih moškega in ženskega spola.
Etnična pripadnost
Za emtricitabin ni bilo identificirane klinično pomembne farmakokinetične razlike glede na etnično pripadnost. Farmakokinetike tenofovirja (uporabljenega v obliki dizoproksiltenofovirata) niso posebej preučevali pri različnih etničnih skupinah.
Pediatrična populacija
Farmakokinetične študije z zdravilom Truvada niso bile izvedene pri otrocih in mladostnikih (mlajših od 18 let). Farmakokinetične lastnosti tenofovirja v stanju dinamičnega ravnovesja so bile ocenjene pri 8 mladostnikih s HIV–1 (starih od 12 do < 18 let) s telesno maso ≥ 35 kg in pri 23 otrocih s HIV–1, starih od 2 do < 12 let. Izpostavljenost tenofovirju, dosežena pri pediatričnih bolnikih, ki so peroralno prejemali dnevne odmerke dizoproksiltenofovirata 245 mg ali 6,5 mg/kg telesne mase dizoproksiltenofovirata do največjega odmerka 245 mg, je bila podobna izpostavljenosti pri odraslih, ki so prejemali odmerke dizoproksiltenofovirata 245 mg enkrat dnevno. Farmakokinetične študije z dizoproksiltenofoviratom niso bile izvedene pri otrocih, mlajših od 2 let. Na splošno so farmakokinetične lastnosti emtricitabina pri dojenčkih, otrocih in mladostnikih (v starosti od 4 mesece do 18 let) podobne tistim, ki so bile opažene pri odraslih.
Na podlagi podobne izpostavljenosti emtricitabinu in tenofovirju (uporabljenem v obliki dizoproksiltenofovirata) pri mladostnikih, okuženih s HIV-1, in neokuženih mladostnikih ter podobne izpostavljenosti emtricitabinu in tenofovirju pri mladostnikih, okuženih s HIV-1, in neokuženih odraslih se pričakuje, da bo farmakokinetika emtricitabina in tenofovirja pri mladostnikih, okuženih s HIV-1, in neokuženih mladostnikih podobna.
Ledvična okvara
Na voljo je malo farmakokinetičnih podatkov za emtricitabin in tenofovir po sočasnem jemanju posameznih pripravkov ali v obliki zdravila Truvada pri bolnikih z ledvično okvaro. Farmakokinetične parametre so v glavnem določili po vzetju enkratnih odmerkov 200 mg emtricitabina ali 245 mg dizoproksiltenofovirata pri osebah, ki niso bile okužene s HIV, z različnimi stopnjami ledvične okvare. Stopnja ledvične okvare je bila določena glede na izhodiščno vrednost očistka kreatinina (ClCr) (normalna ledvična funkcija je pri ClCr > 80 ml/min; blaga ledvična okvara pri ClCr = 50-79 ml/min; zmerna ledvična okvara pri ClCr = 30-49 ml/min in huda ledvična okvara pri ClCr = 10-29 ml/min).
Pri osebah z normalno ledvično funkcijo s srednjo vrednostjo (% koeficienta variacije) izpostavljenosti emtricitabinu 12 (25 %) µg•h/ml se je le-ta pri bolnikih z blago ledvično okvaro zvišala na
20 (6 %) µg•h/ml, pri osebah z zmerno ledvično okvaro na 25 (23 %) µg•h/ml in na 34 (6 %) µg•h/ml pri bolnikih s hudo ledvično okvaro. Pri osebah z normalno ledvično funkcijo s srednjo vrednostjo (% koeficienta variacije) izpostavljenosti tenofovirju 2.185 (12 %) ng•h/ml se je le-ta pri osebah z
blago ledvično okvaro zvišala na 3.064 (30 %) ng•h/ml, pri osebah z zmerno ledvično okvaro na 6.009 (42 %) ng•h/ml in na 15.985 (45 %) ng•h/ml pri osebah s hudo ledvično okvaro.
Pričakuje se, da se bo odmerjanje zdravila Truvada v daljših časovnih intervalih za bolnike s HIV–1 z zmerno ledvično okvaro odražalo v višjih maksimalnih plazemskih koncentracijah in nižjih nivojih Cmin v primerjavi z bolniki z normalno ledvično funkcijo. Pri osebah s končno odpovedjo ledvic (ESRD, end-stage renal disease), ki so potrebovali hemodializo, se je med dializami izpostavljenost zdravilu znatno povišala v obdobju 72 ur na 53 (19 %) µg•h/ml emtricitabina in v obdobju 48 ur na 42.857 (29 %) ng•h/ml tenofovirja.
Izvedena je bila majhna klinična študija za ocenitev varnosti, protivirusne aktivnosti in farmakokinetike dizoproksiltenofovirata v kombinaciji z emtricitabinom pri bolnikih, okuženih z virusom HIV z ledvično okvaro. Podskupina bolnikov z izhodiščno vrednostjo očistka kreatinina med 50 in 60 ml/min, ki so ji zdravilo odmerjali enkrat dnevno, je imela 2-4-kratno povečanje izpostavljenosti tenofovirju in poslabšanje delovanja ledvic.
Farmakokinetike emtricitabina in tenofovirja (uporabljenega v obliki dizoproksiltenofovirata) pri pediatričnih bolnikih z ledvično okvaro niso preučili. Podatki za dajanje priporočil o odmerjanju niso na voljo (glejte poglavji 4.2 in 4.4).
Jetrna okvara
Farmakokinetike zdravila Truvada niso proučevali pri osebah z jetrno okvaro.
Farmakokinetične lastnosti emtricitabina še niso bile proučevane na osebah, ki niso okužene s HBV virusom in z različnimi stopnjami jetrne insuficience. Na splošno so bile farmakokinetične lastnosti emtricitabina pri osebah, okuženih z virusom HBV, zelo podobne tistim pri zdravih osebah in bolnikih, okuženih z virusom HIV.
Osebam brez okužbe s HIV, ki so imele različne stopnje jetrne okvare po klasifikaciji Child-Pugh-Turcotte (CPT), so vzeli enkratni 245-mg odmerek dizoproksiltenofovirata.
Farmakokinetika tenofovirja se pri osebah z jetrno okvaro ni bistveno spremenila, kar nakazuje, da pri teh osebah ni potrebno prilagoditi odmerjanja. Pri osebah brez jetrne okvare je bila srednja (% koeficienta variacije) vrednost Cmax 223 (34,8 %) ng/ml in AUC0-∞ 2.050 (50,8 %) ng•h/ml tenofovirja, v primerjavi z 289 (46,0 %) ng/ml in 2.310 (43,5 %) ng•h/ml tenofovirja pri osebah z zmerno jetrno okvaro ter 305 (24,8 %) ng/ml in 2.740 (44,0 %) ng•h/ml pri osebah s hudo jetrno okvaro.
Farmacevtski podatki - Truvada 200 mg/245 mg
Jedro tablete:
premreženi natrijev karmelozat (E468) laktoza monohidrat
magnezijev stearat (E572) mikrokristalna celuloza (E460) predgelirani škrob (brez glutena)
Jedro tablete:
triacetin (E1518) hipromeloza (E464) barvilo indigotin (E132) laktoza monohidrat titanov dioksid (E171)
Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred vlago. Plastenko shranjujte tesno zaprto.
Plastenka iz polietilena visoke gostote (HDPE), s polipropilensko, za otroke varno zaporko, ki vsebuje 30 filmsko obloženih tablet in silikagelsko sušilno sredstvo.
Na voljo so naslednje velikosti pakiranj: škatle z 1 plastenko s 30 filmsko obloženimi tabletami in škatle s 60 (2 plastenki s 30) in 90 (3 plastenke s 30) filmsko obloženimi tabletami. Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.