Statriam 20 mg/10 mg/10 mg filmsko obložene tablete

Zdravilo Statriam je indicirano za zdravljenje esencialne hipertenzije in/ali stabilne koronarne arterijske bolezni, v povezavi s primarno hiperholesterolemijo ali kombinirano (mešano) hiperlipidemijo, kot

nadomestna terapija pri odraslih, ki so že urejeni s sočasnim jemanjem atorvastatina, perindoprila in amlodipina z enako kombinacijo jakosti kot v fiksni kombinaciji.

Odmerjanje

Običajni odmerek je ena filmsko obložena tableta enkrat na dan.

Fiksna kombinacija odmerkov ni primerna za začetno zdravljenje.
Če je potrebna sprememba odmerjanja, je treba titracijo izvesti s posameznimi učinkovinami.

Sočasna uporaba z drugimi zdravili (glejte poglavji 4.4 in 4.5)
Pri bolnikih, ki sočasno z zdravilom Statriam jemljejo elbasvir in grazoprevir, protivirusni učinkovini za zdravljenje hepatitisa C, ali letermovir za profilakso okužbe s citomegalovirusom, odmerek atorvastatina v zdravilu Statriam ne sme presegati 20 mg/dan.

Uporaba zdravila Statriam ni priporočljiva pri bolnikih, ki jemljejo letermovir sočasno s ciklosporinom.

Ledvična okvara (glejte poglavje 4.4)
Zdravilo Statriam lahko uporabljate pri bolnikih z očistkom kreatinina ≥ 60 ml/min, njegova uporaba pa ni primerna pri bolnikih z očistkom kreatinina < 60 ml/min. Pri teh bolnikih je priporočljiva titracija odmerka s posameznimi učinkovinami.

Starejši (glejte poglavji 4.4 in 5.2)
Starejše lahko zdravite z zdravilom Statriam ob upoštevanju delovanja ledvic.

Jetrna okvara (glejte poglavja 4.3, 4.4 in 5.2)
Pri dajanju zdravila Statriam pri bolnikih z jetrno okvaro je potrebna previdnost. Zdravilo Statriam je kontraindicirano pri bolnikih z aktivno boleznijo jeter.

Pediatrična populacija
Varnost in učinkovitost zdravila Statriam pri otrocih in mladostnikih še nista bili dokazani. Podatkov ni na voljo. Uporaba zdravila pri otrocih in mladostnikih zato ni priporočljiva.

Način uporabe
Peroralna uporaba.
Tableto zdravila Statriam se mora jemati v enkratnem odmerku enkrat na dan, zjutraj pred obrokom.

• Preobčutljivost na učinkovine, kateri koli drug zaviralec angiotenzinske konvertaze (ACE), derivate dihidropiridina, statine ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1;

• Aktivna bolezen jeter ali nepojasnjeno dolgotrajno zvišanje vrednosti serumskih aminotransferaz, ki

  presega 3-kratno zgornjo mejo normalnih vrednosti;

• Med nosečnostjo, v obdobju dojenja ter pri ženskah v rodni dobi, ki ne uporabljajo ustrezne kontracepcijske zaščite (glejte poglavje 4.6);

• Sočasna uporaba s protivirusnim zdravilom za zdravljenje hepatitisa C glekaprevirjem/pibrentasvirjem;

• Huda hipotenzija;

• Šok (vključno s kardiogenim šokom);

• Zapora v iztočnem delu levega prekata (npr. hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija in visoka stopnja zožanja aorte);

• Hemodinamično nestabilno srčno popuščanje po akutnem miokardnem infarktu;

• Angioedem v anamnezi (Quinckejev edem), povezan s predhodnim zdravljenjem z zaviralcem ACE;

• Dedni ali idiopatični angioedem;

• Sočasna uporaba zdravila Statriam in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali z okvaro ledvic (hitrost glomerulne filtracije < 60 ml/min/1,73 m²) (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

• Sočasna uporaba ob zdravljenju s kombinacijo sakubitril/valsartan, zdravila Statriam se ne sme uvesti prej kot po preteku 36 ur od prejema zadnjega odmerka kombinacije sakubitril/valsartan (glejte poglavji 4.4 in 4.5).

• Ekstrakorporealna zdravljenja, ki vodijo v stik krvi z negativno nabito površino (glejte poglavje 4.5).

• Signifikantna obojestranska stenoza ledvične arterije ali stenoza ledvične arterije ene same delujoče ledvice (glejte poglavje 4.4).

Posebna opozorila in previdnostni ukrepi, ki veljajo za atorvastatin, perindopril in amlodipin, se

nanašajo tudi na zdravilo Statriam.

Učinki na jetra:

Laboratorijske preiskave jetrne funkcije je treba redno izvajati zaradi atorvastatina, ki je sestavina zdravila Statriam. Laboratorijske preiskave jetrne funkcije je treba opraviti pri bolnikih, ki se jim med zdravljenjem pojavijo znaki ali simptomi, ki nakazujejo okvaro jeter. Bolnike z zvišanimi vrednostmi jetrnih aminotransferaz je treba nadzorovati, dokler nenormalnost(i) ne izgine(jo). Če zvišanje vrednosti aminotransferaz, ki presega 3-kratno zgornjo mejo normalnih vrednosti (ULN – upper limit of normal), traja, je priporočljivo zmanjšati odmerek atorvastatina z uporabo posamičnih učinkovin zdravila ali prekiniti uporabo atorvastatina (glejte poglavje 4.8). Zdravilo Statriam je treba previdno uporabljati pri bolnikih, ki uživajo znatne količine alkohola in/ali imajo anamnezo bolezni jeter.

V redkih primerih so bili zaviralci ACE povezani s sindromom, ki se je začel s holestatično zlatenico in napredoval v fulminantno jetrno nekrozo ter (včasih) smrt. Mehanizma tega sindroma ne poznamo. Če se pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce ACE, pojavi zlatenica ali izrazito zvišanje vrednosti jetrnih encimov, jim morate ukiniti zaviralec ACE in jih ustrezno zdravniško spremljati (glejte poglavje 4.8).

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter je razpolovni čas amlodipina podaljšan, vrednosti AUC pa so višje. Priporočila za odmerjanje še niso bila dokazana. Bolnike, ki se zdravijo z zdravilom Statriam in imajo hudo okvaro jeter, je treba pozorno spremljati.

Glede na učinke atorvastatina, perindoprila in amlodipina, je zdravilo Statriam kontraindicirano pri bolnikih z aktivno boleznijo jeter in nepojasnjenim dolgotrajnim zvišanjem vrednosti aminotransferaz v serumu, ki presega 3-kratno zgornjo mejo normalnih vrednosti. Zdravilo Statriam morate uporabljati previdno pri bolnikih z jetrno okvaro in pri tistih, ki uživajo znatne količine alkohola in/ali imajo anamnezo bolezni jeter. Če je potrebna sprememba odmerjanja, je treba titracijo izvesti s posameznimi učinkovinami.

Učinki na skeletne mišice:

Tako kot drugi zaviralci reduktaze 3-hidroksi-3-metilglutarilkoencima A (HMG CoA) lahko tudi atorvastatin v redkih primerih prizadene skeletne mišice in povzroči mialgijo, miozitis in miopatijo, ki lahko napreduje v rabdomiolizo, potencialno smrtno nevarno stanje, za katero so značilni izrazito zvišanje vrednosti kreatin kinaze (CK - creatine kinase) (> 10 x ULN), mioglobinemija in mioglobinurija, ki lahko vodi v odpoved ledvic.

Merjenje kreatin kinaze:

Kreatin kinaze (CK) ne smemo meriti po naporni telesni dejavnosti ali v prisotnosti drugih verjetnih vzrokov za zvišanje CK, kajti v takšnem primeru je tolmačenje vrednosti težavno. Če so izhodiščne vrednosti CK pomembno zvišane (> 5 x ULN), je treba CK za potrditev izvida znova izmeriti čez 5 do 7 dni.

Pred zdravljenjem:

Atorvastatin morate bolnikom, ki imajo dejavnike tveganja za rabdomiolizo, predpisovati previdno. Pred začetkom zdravljenja s statini je treba določiti vrednosti CK v naslednjih primerih:

• okvare ledvic,

• hipotiroidizma,

• osebne ali družinske anamneze dednih bolezni mišic,

• toksičnih učinkov statinov ali fibratov na mišice v anamnezi,

• bolezni jeter v anamnezi in/ali znatnega uživanja alkohola,

• pri starejših (starih > 70 let), pri katerih je potrebo po takšnem merjenju treba oceniti glede na prisotnost drugih dejavnikov tveganja za rabdomiolizo,

• primerih, ko se lahko pojavi povišana plazemska koncentracija, npr. medsebojna delovanja (glejte poglavje 4.5) in pri posebnih populacijah, vključno z genetskimi podpopulacijami (glejte poglavje 5.2).

  V teh primerih je treba z zdravljenjem povezano tveganje natančno pretehtati glede na možne koristi. Priporočeno je klinično spremljanje.

  Zdravljenja ne smete začeti, če so izhodiščne vrednosti CK pomembno zvišane (> 5 x ULN).

  Med zdravljenjem:

• bolnikom morate naročiti, da vas takoj obvestijo o bolečinah v mišicah, krčih ali šibkosti, zlasti če te simptome spremljata splošno slabo počutje ali zvišana telesna temperatura;

• če se takšni simptomi pojavijo med zdravljenjem z zdravilom Statriam, je treba izmeriti vrednosti CK. Če so vrednosti CK pomembno zvišane (> 5 x ULN), je treba zdravljenje prekiniti;

• če so mišični simptomi hudi in povzročajo težave v vsakodnevnem življenju, je treba razmisliti o prekinitvi zdravljenja tudi, če so vrednosti CK ≤ 5 x ULN;

• če simptomi minejo in se vrednosti CK normalizirajo, pretehtamo možnost ponovne uvedbe atorvastatina ali uvedbe drugega statina v najmanjšem odmerku in ob natančnem nadzoru;

• če se pojavi klinično pomembno zvišanje vrednosti CK (> 10 x ULN) ali če je diagnosticirana rabdomioliza oziroma če obstaja sum nanjo, je treba zdravljenje z zdravilom Statriam takoj prekiniti.

Sočasno zdravljenje z drugimi zdravili:

Zaradi atorvastatina, ki je ena od učinkovin zdravila, se poveča tveganje za rabdomiolizo, če se zdravilo Statriam sočasno uporablja z določenimi zdravili, ki lahko povečajo plazemske koncentracije atorvastatina. Takšna zdravila so močni zaviralci CYP3A4 ali prenašalnih beljakovin (npr. ciklosporin, telitromicin, klaritromicin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, letermovir in zaviralci proteaze virusa HIV, vključno z ritonavirjem, lopinavirjem, atazanavirjem, indinavirjem, darunavirjem, tipranavirjem/ritonavirjem, itd.). Tveganje za miopatijo lahko poveča tudi sočasna uporaba gemfibrozila in drugih derivatov fibrične kisline, protivirusnih zdravil za zdravljenje hepatitisa C (HCV) (boceprevirja, telaprevirja, elbasvirja/grazoprevirja), eritromicina, niacina ali ezetimiba. Če je mogoče, je treba namesto o zdravljenju s temi zdravili razmisliti o drugih terapijah, pri katerih ni medsebojnih delovanj.

Med zdravljenjem z nekaterimi statini ali po njem so zelo redko poročali o imunsko posredovani nekrotizirajoči miopatiji (IMNM - immune-mediated necrotising myopathy). Za IMNM sta klinično značilni šibkost proksimalnih mišic in zvišana serumska raven kreatin kinaze, ki kljub prekinitvi zdravljenja s statini ne izzvenita.

Če je sočasna uporaba teh zdravil z zdravilom Statriam nujna, je treba natančno pretehtati koristi in tveganja sočasnega zdravljenja. Če bolniki dobivajo zdravila, ki povečujejo koncentracijo atorvastatina v plazmi, je priporočljivo uporabiti manjši največji odmerek atorvastatina. V takšnem primeru je treba upoštevati, da moramo titracijo odmerka navzdol izvesti s posameznimi učinkovinami. Poleg tega pride v primeru uporabe močnih zaviralcev encima CYP3A4 v poštev manjši začetni odmerek atorvastatina in priporočljivo je, da takšne bolnike ustrezno klinično nadziramo (glejte poglavje 4.5).

Zaradi atorvastatina, ki je ena od učinkovin zdravila, se zdravila Statriam ne sme jemati sočasno s sistemskimi oblikami fusidne kisline ali znotraj sedmih dni po prenehanju zdravljenja s fusidno kislino. Pri bolnikih, pri katerih je sistemska uporaba fusidne kisline nujna, je treba zdravljenje s statini v času zdravljenja s fusidno kislino prekiniti. Pri bolnikih, ki so prejemali kombinacijo fusidne kisline in statinov, so poročali o primerih rabdomiolize (tudi o nekaj smrtnih primerih) (glejte poglavje 4.5). Bolnikom je treba naročiti, da v primeru simptomov mišične šibkosti, bolečine ali občutljivosti takoj poiščejo zdravniški nasvet.

Zdravljenje s statini se lahko nadaljuje sedem dni po zadnjem odmerku fusidne kisline.

V izjemnih okoliščinah, kadar je potrebno daljše sistemsko zdravljenje s fusidno kislino, npr. za zdravljenje hujših okužb, se potreba po sočasnem jemanju zdravila Statriam in fusidne kisline ocenjuje od primera do primera, zdravljenje pa se izvaja pod strogim zdravniškim nadzorom.

Intersticijska bolezen pljuč:

Pri uporabi nekaterih statinov so izjemoma poročali o primerih intersticijske bolezni pljuč, zlasti med dolgotrajnim zdravljenjem (glejte poglavje 4.8). Med znaki, ki se lahko pojavijo, so dispneja, neproduktivni kašelj in poslabšanje splošnega zdravstvenega stanja (utrujenost, zmanjšanje telesne mase in zvišana telesna temperatura). Če obstaja sum, da je pri bolniku prišlo do razvoja intersticijske pljučne bolezni, je treba zdravljenje z zdravilom Statriam prekiniti.

Sladkorna bolezen:

Nekateri dokazi kažejo, da lahko statini kot skupina zdravil zvišajo raven glukoze v krvi in da lahko pri nekaterih bolnikih z velikim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni v prihodnosti povzročijo stopnjo hiperglikemije, pri kateri je potrebno običajno zdravljenje sladkorne bolezni. Zmanjšano tveganje za žilne bolezni, ki je posledica uporabe statinov, odtehta to tveganje in zato slednje ne bi smelo biti razlog za prekinitev zdravljenja z zdravilom Statriam. Bolnike s tveganjem (glukoza na tešče od 5,6 do 6,9 mmol/l, ITM > 30 kg/m², zvišani trigliceridi, hipertenzija) je treba med zdravljenjem z zdravilom Statriam klinično in biokemično spremljati v skladu z nacionalnimi smernicami.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki jemljejo peroralne antidiabetike ali insulin, morate pazljivo spremljati urejenost glukoze v krvi v prvem mesecu zdravljenja z zdravili, ki vsebujejo zaviralec ACE, kot je zdravilo Statriam (glejte poglavje 4.5).

Srčno popuščanje:

Zdravilo Statriam je pri bolnikih s srčnim popuščanjem treba uporabljati previdno. V dolgoročni, s placebom nadzorovani študiji pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem (razred III in IV po klasifikaciji Newyorškega društva za srce (NYHA)) so poročali o pogostejšem pojavljanju pljučnega edema v skupini, ki je prejemala amlodipin, v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo (glejte poglavje 5.1). Zdravila, ki vsebujejo zaviralce kalcijevih kanalčkov, vključno z amlodipinom, je treba pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem uporabljati previdno, ker lahko povečajo tveganje za poznejše srčno-žilne zaplete ter umrljivost.

Hipotenzija:

Zaviralci ACE, kot je perindopril, lahko povzročijo padec krvnega tlaka. Simptomatska hipotenzija je redka pri bolnikih s hipertenzijo brez zapletov, verjetnejša pa pri tistih s hipovolemijo, na primer zaradi zdravljenja z diuretiki, omejitve soli v prehrani, dialize, driske ali bruhanja, ali pri tistih s hudo reninsko odvisno hipertenzijo (glejte poglavji 4.5 in 4.8). Opažali so jo pri bolnikih s simptomatskim srčnim popuščanjem s sočasnim ledvičnim popuščanjem ali brez njega. Najverjetnejša je pri tistih bolnikih, ki imajo hujše stopnje srčnega popuščanja, kar se odraža z jemanjem velikih odmerkov diuretikov Henlejeve zanke, s hiponatriemijo ali s funkcijsko ledvično okvaro. Pri bolnikih s povečanim tveganjem za simptomatsko hipotenzijo morate uvedbo zdravljenja in prilagajanje odmerka pazljivo nadzorovati (glejte poglavji 4.2 in 4.8). Podobno velja za bolnike z ishemično boleznijo srca ali možganskožilnimi boleznimi, pri katerih bi lahko preveliko znižanje krvnega tlaka povzročilo miokardni infarkt ali možganskožilni insult.

Če se pojavi hipotenzija, bolnika položite v ležeč položaj in mu, če je potrebno, dajte intravensko infuzijo raztopine natrijevega klorida 9 mg/ml (0,9 %). Prehoden hipotenzivni odziv ni kontraindikacija za nadaljnje odmerjanje, ki običajno poteka brez težav, potem ko se krvni tlak poviša po povečanju volumna.

Pri nekaterih bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, ki imajo normalen ali nizek krvni tlak, lahko perindopril dodatno zniža sistemski krvni tlak. Ta učinek je pričakovan in običajno ni razlog za prekinitev zdravljenja. Če hipotenzija postane simptomatska, je lahko potrebno zmanjšanje odmerka ali prekinitev zdravljenja z zdravilom Statriam.

Zožitev aorte in mitralne zaklopke:

Kot velja tudi za druga zdravila, ki vsebujejo zaviralce ACE, kot je perindopril, morate biti previdni pri predpisovanju zdravila Statriam bolnikom z zožitvijo mitralne zaklopke ali pomembno zožitvijo aorte, ki ni

visoke stopnje. Zdravilo Statriam je kontraindicirano pri bolnikih z hudo zaporo v iztočnem delu levega prekata (glejte poglavje 4.3).

Presaditev ledvic:

Pri bolnikih z nedavno presaditvijo ledvic ni izkušenj z uporabo argininijevega perindoprilata.

Ledvičnožilna hipertenzija:

Pri bolnikih z obojestransko stenozo ledvične arterije ali stenozo ledvične arterije ene same delujoče ledvice, ki se zdravijo z zaviralci ACE, obstaja povečano tveganje za hipotenzijo in ledvično insuficienco (glejte poglavje 4.3). Zdravljenje z diuretiki lahko navedena stanja poslabša. Do izgube ledvičnega delovanja lahko pride že ob majhnih spremembah vrednosti kreatinina v serumu tudi pri bolnikih z le enostransko stenozo ledvične arterije.

Ledvična okvara:

Zdravilo Statriam lahko uporabljate pri bolnikih z očistkom kreatinina ≥ 60 ml/min, njegova uporaba pa ni primerna pri bolnikih z očistkom kreatinina < 60 ml/min (zmerna do huda ledvična okvara). Pri takšnih bolnikih je priporočljivo individualno titiranje odmerka s posameznimi učinkovinami. Pri bolnikih z ledvično okvaro zajema zdravniško spremljanje meritve vrednosti kalija in kreatinina (glejte poglavje 4.8).

Pri bolnikih s simptomatskim srčnim popuščanjem lahko hipotenzija po uvedbi zdravljenja z zaviralci ACE, kot je na primer perindopril, še dodatno poslabša delovanje ledvic. V takšnih primerih so poročali o akutni ledvični odpovedi, ki je bila običajno reverzibilna.

Pri nekaterih bolnikih z obojestransko stenozo ledvične arterije ali stenozo ledvične arterije ene same delujoče ledvice, ki so se zdravili z zaviralci ACE, so opazili povišanje vrednosti sečnine v krvi in kreatinina v serumu, ki je običajno izginilo po prekinitvi zdravljenja. Ta učinek je zlasti verjeten pri bolnikih z ledvično insuficienco. Če imajo bolniki tudi ledvičnožilno hipertenzijo, obstaja povečano tveganje za hudo hipotenzijo in ledvično insuficienco.

Pri nekaterih bolnikih s hipertenzijo brez znakov predhodno obstoječe ledvične žilne bolezni so se pojavile povišane vrednosti sečnine v krvi in kreatinina v serumu, ki so bile običajno blage in prehodne, zlasti kadar so perindopril jemali sočasno z diuretikom. Ta pojav je bolj verjeten pri bolnikih z že obstoječo ledvično okvaro. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka in/ali prekinitev zdravljenja z diuretikom in/ali z zdravilom Statriam.

Pri bolnikih z ledvično odpovedjo se amlodipin lahko uporablja v običajnih odmerkih. Spremembe plazemskih koncentracij amlodipina niso v povezavi s stopnjo ledvične okvare. Amlodipina ni mogoče odstraniti z dializo.

Učinek fiksne kombinacije zdravila Statriam ni bil preizkušan pri bolnikih z ledvično okvaro. Pri odmerjanju zdravila Statriam morate upoštevati priporočila za odmerjanje posameznih učinkovin, ki so jih bolniki jemali ločeno.

Bolniki na hemodializi:

Pri bolnikih, ki so prestajali dializo z visokopretočnimi membranami in sočasno jemali zaviralec ACE, so poročali o anafilaktoidnih reakcijah. Pri tovrstnih bolnikih premislite o uporabi druge vrste dializnih membran ali zdravila iz druge skupine antihipertenzivov.

Preobčutljivost in angioedem:

Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, vključno s perindoprilom, so redko poročali o angioedemu obraza, okončin, ustnic, sluznic, jezika ter glotisa in/ali grla (glejte poglavje 4.8). Pojavi se lahko kadar koli med zdravljenjem. V teh primerih morate zdravilo Statriam takoj ukiniti in bolnika ustrezno spremljati do popolnega izginotja simptomov. Pri bolnikih, pri katerih je bilo otekanje omejeno na obraz in ustnice, so težave večinoma minile brez zdravljenja, čeprav so antihistaminiki pomagali pri zmanjševanju simptomov.

Angioedem lahko ob sočasnem edemu grla povzroči smrten izid. Kadar zajame jezik, glotis ali grlo in grozi

zapora dihalnih poti, je potrebno takojšnje urgentno zdravljenje, ki lahko obsega dajanje adrenalina in/ali ohranjanje odprtih dihalnih poti. Bolnik mora ostati pod strogim zdravniškim nadzorom do popolnega in trajnega izginotja simptomov.

Bolnike z angioedemom v anamnezi, ki ni bil povezan z zdravljenjem z zaviralci ACE, lahko spremlja povečano tveganje za angioedem ob jemanju zdravila Statriam (glejte poglavje 4.3).

Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, so redko opažali angioedem črevesa. Bolniki so tožili o trebušnih

bolečinah (z navzeo ali bruhanjem ali brez njiju). Nekateri predhodno niso imeli angioedema obraza in so imeli normalne vrednosti esteraze C1. Angioedem so odkrivali s preiskavami, ki so vključevale računalniško tomografijo trebuha ali ultrazvočni pregled oziroma med kirurškim posegom. Simptomi so izginili po ukinitvi zaviralca ACE. Če bolniki, ki jemljejo zdravilo Statriam, tožijo o trebušnih bolečinah, morate pri diferencialni diagnozi upoštevati angioedem črevesa.

Sočasna uporaba perindoprila s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana zaradi povečanega tveganja za angioedem (glejte poglavje 4.3). Kombinacije sakubitril/valsartan se ne sme uvesti prej kot po preteku 36 ur od zadnjega odmerka pri zdravljenju s perindoprilom. Če bolnik prekine zdravljenje s kombinacijo sakubitril/valsartan, se zdravljenja s perindoprilom ne sme uvesti prej kot po preteku 36 ur od zadnjega odmerka kombinacije sakubitril/valsartan (glejte poglavji 4.3 in 4.5). Sočasna uporaba zaviralcev ACE z zaviralci neprilizina (NEP) (npr. racekadotrilom), zaviralci mTOR (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) in gliptini (npr. linagliptinom, saksagliptinom, sitagliptinom, vildagliptinom) lahko privede do povečanega tveganja za angioedem (npr. otekanja dihalnih poti ali jezika, z okvaro dihal ali brez nje) (glejte poglavje 4.5). Pri bolnikih, ki že prejemajo zaviralec ACE, je na začetku uporabe racekadotrila, zaviralcev mTOR (npr. sirolimusa, everolimusa, temsirolimusa) in gliptinov (npr. linagliptina, saksagliptina, sitagliptina, vildagliptina) potrebna previdnost.

Anafilaktoidne reakcije med aferezo lipoproteinov majhne gostote (LDL):

Bolniki, ki so jemali zaviralce ACE med aferezo lipoproteinov majhne gostote (LDL) z dekstransulfatom, so v redkih primerih doživeli smrtno nevarne anafilaktoidne reakcije. Tovrstnim reakcijam so se izognili z začasno odtegnitvijo zaviralcev ACE pred vsako aferezo.

Anafilaktoidne reakcije med desenzibilizacijo:

Bolniki, ki so med desenzibilizacijskim zdravljenjem (na primer s strupom kožekrilcev) jemali zdravilo z vsebovanim zaviralcem ACE, kot je na primer zdravilo Statriam, so doživeli anafilaktoidne reakcije. Pri njih so tovrstne reakcije preprečili z začasno odtegnitvijo zaviralcev ACE, vendar so se pri nehoteni ponovni izpostavljenosti spet pojavile.

Nevtropenija/agranulocitoza/trombocitopenija/anemija:

Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, so poročali o nevtropeniji, agranulocitozi, trombocitopeniji in anemiji. Pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic in brez drugih oteževalnih dejavnikov se nevtropenija pojavlja le redko. Izjemno previdni morate biti pri predpisovanju zdravila Statriam bolnikom s kolagensko žilno boleznijo, imunosupresivnim zdravljenjem, bolnikom, ki jemljejo alopurinol ali prokainamid, ali imajo kombinacijo naštetih oteževalnih dejavnikov, zlasti ob že obstoječi okvari delovanja ledvic. Pri nekaterih od njih so se pojavile resne okužbe, ki se v nekaj primerih niso odzivale na intenzivno zdravljenje z antibiotiki. Če tovrstnim bolnikom predpisujete zdravilo Statriam, je priporočljivo redno merjenje števila levkocitov; morate jim tudi naročiti, naj poročajo o vsakem znaku okužbe (npr. vneto grlo, zvišana telesna temperatura).

Etnična skupina:

Zaviralci ACE pogosteje povzročajo angioedem pri bolnikih črne rase kot pri bolnikih iz drugih etničnih skupin.

Zdravilo Statriam, ki vsebuje zaviralec ACE perindopril, lahko manj učinkovito znižuje krvni tlak pri bolnikih črne rase kot pri bolnikih iz drugih etničnih skupin, verjetno zaradi večje prevalence stanj z nizko vrednostjo renina pri bolnikih črne rase s hipertenzijo.

Kašelj:

Ob jemanju zaviralcev ACE so poročali o kašlju. Zanj je značilno, da je neproduktiven, trdovraten in izgine po prekinitvi zdravljenja. Pri bolnikih, ki jemljejo zdravilo Statriam, morate pri njegovi diferencialni diagnozi upoštevati tudi kašelj, povzročen z zaviralci ACE.

Kirurški posegi/anestezija:

Pri bolnikih, ki prestajajo večji kirurški poseg ali so prejeli anestezijo s hipotenzivnimi zdravili, lahko zdravilo Statriam zavira tvorjenje angiotenzina II zaradi kompenzacijskega sproščanja renina. Zdravljenje morate prekiniti en dan pred kirurškim posegom. Če se pojavi hipotenzija in menite, da jo povzroča opisani mehanizem, jo lahko odpravite s povečevanjem volumna.

Hiperkaliemija:

Pri nekaterih bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, vključno s perindoprilom, so opažali povišane vrednosti kalija v serumu. Zaviralci ACE lahko povzročijo hiperkaliemijo, ker zavirajo sproščanje aldosterona. Učinek pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic navadno ni znaten. Dejavniki tveganja za nastanek hiperkaliemije vključujejo ledvično insuficienco, poslabšano delovanje ledvic, starost (> 70 let), sladkorno bolezen, vmesne dogodke, zlasti dehidracijo, akutno dekompenzacijo srca, metabolno acidozo, sočasno jemanje diuretikov, ki varčujejo s kalijem (npr. spironolaktona, eplerenona, triamterena ali amilorida), dodatkov kalija ali nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, ali pa sočasno jemanje drugih zdravil, povezanih s povišanjem vrednosti kalija v serumu (npr. heparina, kotrimoksazola, imenovanega tudi trimetoprim/sulfametoksazol) in zlasti antagonistov aldosterona ali antagonistov receptorjev angiotenzina). Jemanje dodatkov kalija, diuretikov, ki varčujejo s kalijem, ali nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, lahko zlasti pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic privede do signifikantnega povišanja vrednosti kalija v serumu. Hiperkaliemija lahko povzroči resne aritmije, včasih s smrtnim izidom. Pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce ACE, je treba diuretike, ki varčujejo s kalijem, in antagoniste receptorjev angiotenzina uporabljati previdno in pri njih spremljati kalij v serumu in delovanje ledvic. Če menite, da je tovrstno sočasno jemanje zdravila Statriam in katere koli izmed zgoraj navedenih učinkovin ustrezno, morate biti pri predpisovanju previdni in pogosto meriti vrednosti kalija v serumu (glejte poglavje 4.5).

Kombinacija z litijem:

Kombinacija litija in zdravil, ki vsebujejo perindopril, kot je na primer zdravilo Statriam, ni priporočljiva (glejte poglavje 4.5).

Dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS - renin-angiotensin-aldosterone system): Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada sistema RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralcev ACE in antagonistov receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Primarni aldosteronizem:

Bolniki s primarnim hiperaldosteronizmom se običajno ne bodo odzvali na antihipertenzivna zdravila, ki delujejo preko zaviranja sistema renin-angiotenzin. Uporaba tega zdravila zato pri teh bolnikih ni priporočljiva.

Pomožne snovi:

Zaradi prisotnosti laktoze bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, malabsorpcijo glukoze/galaktoze

ali odsotnostjo encima laktaze ne smejo jemati zdravila Statriam.

Vsebnost natrija

Zdravilo Statriam vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na tableto, kar v bistvu pomeni ‘brez natrija’.

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.3, 4.4. in 5.1).

Do zdaj še niso bila izvedena preskušanja medsebojnega delovanja zdravila Statriam z drugimi zdravili, vendar pa so bila preskušanja s posameznimi učinkovinami, z atorvastatinom, perindoprilom in amlodipinom, izvedena ločeno. Rezultati teh preskušanj so navedeni spodaj.

Zdravila, ki povečujejo tveganje za angioedem

Sočasna uporaba zaviralcev ACE s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana, ker povečuje tveganje za angioedem (glejte poglavji 4.3 in 4.4). Kombinacije sakubitril/valsartan se ne sme uvesti prej kot po preteku 36 ur od zadnjega odmerka pri zdravljenju s perindoprilom. Zdravljenja s perindoprilom se ne sme uvesti prej kot po preteku 36 ur od zadnjega odmerka kombinacije sakubitril/valsartan (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Sočasna uporaba zaviralcev ACE z racekadotrilom, zaviralci mTOR (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) in gliptini (npr. linagliptinom, saksagliptinom, sitagliptinom, vildagliptinom) lahko privede do povečanega tveganja za angioedem (glejte poglavje 4.4).

Zdravila, ki povzročajo hiperkaliemijo:

Čeprav serumski kalij običajno ostane v normalnih mejah, se pri nekaterih bolnikih, zdravljenih z zdravilom Statriam, lahko pojavi hiperkaliemija. Nekatera zdravila ali terapevtske skupine zdravil lahko povečajo pojavnost hiperkaliemije: aliskiren, kalijeve soli, diuretiki, ki varčujejo s kalijem (npr. spironolakton, triamteren ali amiloride), zaviralci ACE, antagonisti receptorjev angiotenzina II, nesteroidna protivnetna in protirevmatična zdravila (NSAID), heparini, imunosupresivna zdravila, kot sta ciklosporin ali takrolimus, trimetoprim in kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), saj je za trimetoprim znano, da deluje kot diuretik, ki zadržuje kalij, podobno kot amilorid. Kombinacija s temi zdravili poveča tveganje za hiperkaliemijo. Zato kombinacija zdravila Statriam z zgoraj omenjenimi zdravili ni priporočljiva. Če je sočasna uporaba indicirana, jih je treba uporabljati previdno in pogosto spremljati kalij v serumu.

Sočasna uporaba, ki je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3):

Sočasna uporaba, ki ni priporočljiva (glejte poglavje 4.4):

Sočasna uporaba, ki zahteva posebno pozornost:

Sočasna uporaba, ki jo je treba upoštevati:

Preglednica 1: Učinek sočasno uporabljenih zdravil na farmakokinetiko atorvastatina

OD = enkrat na dan; SD = enkraten odmerek; BID = dvakrat na dan; TID = trikrat na dan; QID = štirikrat na dan Povečanje je označeno kot “↑”, zmanjšanje pa kot “↓”.

& Podatki, podani kot x-kratna sprememba, predstavljajo enostavno razmerje med sočasno uporabo in uporabo samega atorvastatina (tj. 1-kratno = ni spremembe). Podatki, podani kot % sprememba, predstavljajo % razliko glede na sam atorvastatin (tj. 0 % = ni spremembe).

# Glejte poglavji 4.4 in 4.5 za klinični pomen.

* Vsebuje eno ali več sestavin, ki zavirajo CYP3A4, in lahko povečajo plazemsko koncentracijo zdravil, ki se presnavljajo s CYP3A4. Zaužitje 240-ml kozarca grenivkinega soka je povzročilo tudi zmanjšanje AUC aktivnega ortohidroksi presnovka za 20,4 %. Velike količine grenivkinega soka (več kot 1,2 l na dan 5 dni) so povečale AUC atorvastatina za 2,5-krat in AUC aktivnih zaviralcev reduktaze HMG-CoA (atorvastatina in presnovkov) za 1,3-krat.

**razmerje na osnovi enkratnega vzorca vzetega 8-16 ur po odmerku.

^ Celokupna ekvivalentna količina atorvastatina.

Preglednica 2: Učinek atorvastatina na farmakokinetiko sočasno uporabljanih zdravil

• noretindron 1 mg

• etinilestradiol 35 μg

OD = enkrat na dan; SD = enkraten odmerek; BID = dvakrat na dan Povečanje je označeno kot “↑”, zmanjšanje pa kot “↓”.

& Podatki, podani kot % sprememba, predstavljajo % razliko glede na sam atorvastatin (tj. 0 % = ni spremembe).

* Sočasna uporaba večkratnih odmerkov atorvastatina in fenazona ima malo ali nič zaznavnih učinkov na očistek fenazona.

Uporaba zdravila Statriam je med nosečnostjo in dojenjem kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Ženske v rodni dobi

Ženske v rodni dobi morajo med zdravljenjem z zdravilom Statriam uporabljati primerno kontracepcijsko zaščito (glejte poglavje 4.3).

Nosečnost:

Atorvastatin

Varnost pri nosečnicah ni bila dokazana. Nadzorovanih kliničnih preskušanj z atorvastatinom pri nosečnicah niso izvajali. V redkih primerih so poročali o prirojenih nepravilnostih zaradi intrauterine izpostavljenosti zaviralcem reduktaze HMG-CoA. Študije na živalih so pokazale škodljiv vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3).

Zdravljenje nosečnice z atorvastatinom lahko zmanjša fetalno koncentracijo mevalonata, ki je prekurzor v biosintezi holesterola. Ateroskleroza je kroničen proces in običajno prenehanje zdravljenja z zdravili za zniževanje ravni serumskih lipidov med nosečnostjo malo vpliva na dolgoročno tveganje za pojav primarne hiperholesterolemije.

Iz omenjenih razlogov, ženske, ki so noseče, poskušajo zanositi ali sumijo, da so noseče, atorvastatina ne smejo uporabljati. Zdravljenje z atorvastatinom je treba prekiniti med obdobjem nosečnosti oziroma do takrat, ko je ugotovljeno, da ženska ni noseča (glejte poglavje 4.3).

Perindopril

Uporaba zaviralcev ACE v prvem trimesečju nosečnosti ni priporočljiva. Uporaba zaviralcev ACE je kontraindicirana v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.3).

Epidemiološki podatki niso pokazali teratogenega učinka pri nosečnicah, ki so bile v prvem trimesečju nosečnosti izpostavljene zaviralcem ACE, vendar pa majhnega povečanja tveganja ni možno izključiti. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, je treba čim prej preiti na druge oblike antihipertenzivnega zdravljenja z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti z drugimi oblikami zdravljenja.

Znano je, da izpostavljenost zaviralcem ACE v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti lahko povzroči fetotoksične učinke pri človeku (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnije, zapoznela zakostenitev lobanje) in toksične učinke pri novorojenčku (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte poglavje 5.3). V primeru izpostavljenosti zaviralcem ACE od drugega trimesečja nosečnosti dalje se priporoča ultrazvočni

pregled delovanja ledvic in lobanje. Dojenčke, katerih matere so prejemale zaviralce ACE, je treba pozorno spremljati zaradi možnosti pojava hipotenzije (glejte tudi poglavji 4.3 in 4.4).

Amlodipin

Varnost amlodipina v nosečnosti pri ljudeh ni bila dokazana. V študijah na živalih so pri velikih odmerkih opazili škodljiv vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3).

Dojenje:

Atorvastatin

Ni znano, ali se pri ljudeh atorvastatin in njegovi presnovki izločajo v materino mleko. Pri podganah je bila koncentracija atorvastatina in njegovih aktivnih presnovkov v plazmi podobna kot v mleku (glejte poglavje 5.3). Ženske, ki jemljejo atorvastatin, zaradi možnosti pojava resnih neželenih učinkov ne smejo dojiti svojih dojenčkov. Atorvastatin je med dojenjem kontraindiciran (glejte poglavje 4.3).

Perindopril

Ker informacije glede uporabe perindoprila med dojenjem niso na voljo, uporaba perindoprila med dojenjem ni priporočljiva. Med dojenjem ima prednost alternativno zdravljenje z dobro uveljavljenim varnostnim profilom, še posebno če gre za novorojenčka ali nedonošenčka.

Amlodipin

Amlodipin se izloča v materino mleko. Ocenjujejo, da je delež materinega odmerka, ki ga prejme otrok, v interkvartilnem razponu 3–7 %, najvišji delež pa je 15 %. Učinek amlodipina na dojenega otroka ni znan.

Plodnost:

Atorvastatin

V študijah na živalih atorvastatin ni imel vpliva na plodnost samcev ali samic (glejte poglavje 5.3).

Perindopril

Ni bilo vpliva na sposobnost razmnoževanja ali plodnost.

Amlodipin

Pri nekaterih bolnikih, zdravljenih z zaviralci kalcijevih kanalčkov, so poročali o reverzibilnih biokemijskih spremembah v glavah spermijev. Klinični podatki o možnem učinku amlodipina na plodnost so nezadostni. V študiji na podganah so ugotovili neželene učinke na plodnost pri samcih (glejte poglavje 5.3).

Študij o vplivu zdravila Statriam na sposobnost vožnje in upravljanja strojev niso izvedli.

• Atorvastatin ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Perindopril nima neposrednega vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja strojev, vendar se lahko pri nekaterih bolnikih zlasti ob začetku zdravljenja ali v kombinaciji z drugimi antihipertenzivnimi zdravili pojavijo individualne reakcije, ki so povezane z nizkim krvnim tlakom.

• Amlodipin ima lahko blag ali zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Odzivnost je lahko zmanjšana, če se pri bolniku pojavi omotica, glavobol, utrujenost ali navzea.

Posledica tega je lahko zmanjšana sposobnost vožnje ali upravljanja strojev pri bolnikih, ki jemljejo zdravilo

Statriam. Previdnost je priporočljiva predvsem na začetku zdravljenja.

Povzetek varnostnega profila:

Najbolj pogosti neželeni učinki o katerih so poročali ločeno za atorvastatin, perindopril in amlodipin so: nazofaringitis, preobčutljivost, hiperglikemija, glavobol, faringo-laringealna bolečina, epistaksa, zaprtost, flatulenca, dispepsija, navzea, diareja, spremembe v odvajanju blata, mialgija, artralgija, bolečina v okončini, mišični spazmi, otekanje sklepov, otekanje gležnjev, bolečina v hrbtu, nenormalen test delovanja jeter, zvišane

vrednosti kreatin kinaze v krvi, somnolenca, omotica, palpitacije, zardevanje, bolečina v trebuhu, edem, utrujenost, parestezije, okvara vida, diplopija, tinitus, vrtoglavica, hipotenzija, kašelj, dispneja, bruhanje, disgevzija, izpuščaj, pruritus, astenija.

Tabelarični seznam neželenih učinkov:

Med zdravljenjem z atorvastatinom, perindoprilom, amlodipinom, ali ko so jih dajali ločeno, so opažali naslednje neželene učinke, razvrščene po organskih sistemih glede na klasifikacijo MedDRA in po naslednjih pogostnostih:

Zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100); redki (≥ 1/10.000 do

< 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000); neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

* Pogostnost je za neželene učinke iz spontanih poročil izračunana na podlagi podatkov iz kliničnih preskušanj

** Večinoma v povezavi s holestazo

Tako kot pri drugih zaviralcih reduktaze HMG CoA so tudi pri bolnikih, zdravljenih z atorvastatinom, poročali o zvišanju vrednosti serumskih aminotransferaz. Te spremembe so bile ponavadi blage in prehodne ter zdravljenja zaradi njih ni bilo treba prekiniti. Klinično pomembno zvišanje (> 3-kratna zgornja meja normalnih vrednosti) serumskih aminotransferaz se je pojavilo pri 0,8 % bolnikov, ki so jemali atorvastatin. Zvišanje je bilo povezano z velikostjo odmerka in je bilo pri vseh bolnikih reverzibilno.

Zvišanje vrednosti serumske kreatin kinaze (CK), ki je presegalo 3-kratno zgornjo mejo normalnih vrednosti, se je pojavilo pri 2,5 % bolnikov, ki so jemali atorvastatin, kar je podobno kot v kliničnih preskušanjih z drugimi zaviralci reduktaze HMG CoA. Ravni, ki so bile več kot 10-kratnik zgornje meje normalnih vrednosti, so se pojavile pri 0,4 % bolnikov, zdravljenih z atorvastatinom (glejte poglavje 4.4).

Ob uporabi nekaterih statinov so poročali o naslednjih neželenih učinkih:

• spolna disfunkcija;

• depresija;

• izjemoma so poročali o primerih intersticijske pljučne bolezni, zlasti pri dolgotrajnem zdravljenju (glejte poglavje 4.4);

• sladkorna bolezen: Pogostnost je odvisna od prisotnosti ali odsotnosti dejavnikov tveganja (glukoza v krvi na tešče ≥ 5,6 mmol/l, ITM > 30 kg/m², zvišani trigliceridi, anamneza hipertenzije).

Pri drugih zaviralcih ACE so poročali o primerih sindroma neprimernega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH – Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion). SIADH se lahko šteje kot zelo redek a možen zaplet, povezan z zdravljenjem z zaviralci ACE vključno s perindoprilom.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javno agencijo Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, tel: +386 (0)8 2000 500, faks: +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si.

O prevelikem odmerjanju z zdravilom Statriam pri ljudeh ni podatkov.

Atorvastatin:

Simptomi in zdravljenje:

Specifičnega zdravljenja za preveliko odmerjanje atorvastatina ni. V primeru prevelikega odmerjanja je treba bolnika zdraviti simptomatsko in uvesti podporne ukrepe, kot je potrebno. Narediti je treba laboratorijske preiskave jetrne funkcije in spremljati raven CK v serumu. Ker se atorvastatin v veliki meri veže na beljakovine v plazmi, ni pričakovati, da bi hemodializa pomembno povečala njegov očistek.

Perindopril:

Simptomi:

Simptomi, povezani s prevelikim odmerjanjem zaviralcev ACE, lahko vključujejo hipotenzijo, cirkulatorni šok, motnje elektrolitskega ravnovesja, ledvično odpoved, hiperventilacijo, tahikardijo, palpitacije, bradikardijo, omotico, tesnobo in kašelj.

Zdravljenje:

Priporočeno zdravljenje prevelikega odmerjanja je intravenska infuzija raztopine natrijevega klorida 9 mg/ml (0,9 %). Če se pojavi hipotenzija, morate bolnika namestiti v položaj za šok. Če je na voljo, lahko razmislite o zdravljenju z infuzijo angiotenzina II in/ali intravenskih kateholaminov. Perindopril lahko odstranite iz sistemskega krvnega obtoka s hemodializo (glejte poglavje 4.4). Srčni spodbujevalnik je indiciran pri bradikardiji, ki se ne odziva na drugo zdravljenje. Nenehno morate spremljati vitalne znake, serumske vrednosti elektrolitov in koncentracijo kreatinina.

Amlodipin:

Izkušenj z namerno prevelikim odmerjanjem pri ljudeh je malo. Simptomi:

Razpoložljivi podatki kažejo, da lahko izrazito preveliko odmerjanje povzroči obsežno periferno vazodilatacijo

in morda refleksno tahikardijo. Poročali so o izraziti in potencialno dolgotrajni sistemski hipotenziji, ki lahko privede do šoka s smrtnim izidom.

Zdravljenje:

Klinično pomembna hipotenzija zaradi prevelikega odmerjanja amlodipina zahteva aktivno podporo srčno-žilnega sistema, vključno s pogostim spremljanjem delovanja srca in dihal, dviganjem okončin ter spremljanjem volumna tekočine v obtoku in količine izločenega urina. Pri ponovnem vzpostavljanju žilnega tonusa in krvnega tlaka lahko pomaga vazokonstriktor, če za njegovo uporabo ni kontraindikacij. Intravenska uporaba kalcijevega glukonata lahko koristi pri odpravljanju učinkov blokade kalcijevih kanalčkov. V nekaterih primerih lahko koristi izpiranje želodca. Pri zdravih prostovoljcih je uporaba aktivnega oglja v časovnem obdobju 2 ur po zaužitju 10 mg amlodipina bistveno zmanjšala stopnjo njegove absorpcije. Ker se amlodipin v veliki meri veže na beljakovine, dializa verjetno ni koristna.