Zdravilo Daleron COLD3 blaži simptome in bolezenske znake, ki spremljajo prehlad in gripo pri odraslih in otrocih, starejših od 12 let:

• lajša blage do zmerne bolečine (glavobol, bolečine v mišicah in sklepih, bolečine v žrelu),

• znižuje povišano telesno temperaturo,

• zmanjšuje izcedek iz nosu in olajša dihanje pri zamašenem nosu,

• pomirja dražeč kašelj.

Odmerjanje

Odrasli in otroci, stari 12 let in več

Priporočeni odmerek za odrasle in otroke, stare več kot 12 let, je 2 tableti. Odmerek lahko ponovimo do 4-krat na dan. Presledek med posameznimi odmerki naj bo vsaj 4 ure. Največji dnevni odmerek paracetamola je 4 g.

Bolnik naj ne prekorači priporočenih odmerkov.

Pediatrična populacija

Zdravilo je kontraindicirano pri otrocih, mlajših od 12 let (glejte poglavje 4.3).

Bolniki z zmanjšanim delovanjem ledvic

Zdravilo dajemo previdno bolnikom z zmanjšanim delovanjem ledvic (glejte poglavje 4.4). Pri bolnikih s hudo ledvično okvaro je zdravilo kontraindicirano (glejte poglavje 4.3).

Bolniki z okvaro jeter

Zdravilo dajemo previdno bolnikom z motnjami v delovanju jeter (glejte poglavje 4.4).

Pri bolnikih s hudo jetrno okvaro je zdravilo kontraindicirano (glejte poglavje 4.3).

Starejši

Pri starejših je potrebna previdnost.

Način uporabe

Peroralna uporaba.

Tableto je potrebno pogoltniti s tekočino.

Preobčutljivost na učinkovine ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Huda hipertenzija ali nenadzorovana hipertenzija, hujše bolezni koronarnih arterij (angina pektoris). Sočasno jemanje zaviralcev monoaminooksidaz (MAO).

Sočasno jemanje drugih zdravil, ki vsebujejo paracetamol. Huda jetrna okvara.

Huda akutna ali kronična bolezen ledvic/odpoved ledvic. Otroci, mlajši od 12 let (glejte poglavje 4.2).

Bolniki z blago ali zmerno zmanjšanim delovanjem jeter ali ledvic smejo jemati zdravilo le pod zdravnikovim nadzorom.

Zdravilo ni primerno za bolnike z boleznimi srca, visokim krvnim tlakom, boleznimi ščitnice, s sladkorno boleznijo ali težavami pri uriniranju zaradi povečane prostate, razen če zdravnik presodi drugače.

Hude kožne reakcije

Pri jemanju zdravil, ki vsebujejo psevdoefedrin, se lahko pojavijo hude kožne reakcije, kot je akutna generalizirana eksantemska pustuloza (AGEP). Ta akutni pustulozni izpuščaj se lahko pojavi v prvih dveh dneh zdravljenja, spremljajo pa ga zvišana telesna temperatura in številne majhne, večinoma ne-folikularne pustule, ki nastajajo na razširjenem edematoznem eritemu in so v glavnem lokalizirane na kožnih gubah, trupu in zgornjih okončinah. Bolnike je treba skrbno spremljati. Če opazite znake in simptome, kot so pireksija, eritem ali številne majhne pustule, je treba z uporabo zdravila Daleron COLD3 prenehati in po potrebi uvesti ustrezne ukrepe.

Ishemični kolitis

Med uporabo psevdoefedrina so poročali o nekaj primerih ishemičnega kolitisa. Psevdoefedrin je treba prenehati jemati in poiskati zdravniški nasvet, če se pojavijo nenadna bolečina v trebuhu, rektalna krvavitev ali drugi simptomi ishemičnega kolitisa.

Ishemična optična nevropatija

Pri uporabi psevdoefedrina so poročali o primerih ishemične optične nevropatije. Če pride do nenadne izgube vida ali zmanjšanja ostrine vida, kot je skotom, je treba zdravljenje s psevdoefedrinom prekiniti.

Poročali so o primerih zlorabe in odvisnosti od dekstrometorfana. Previdnost je zlasti priporočljiva pri mladostnikih in mlajših polnoletnih osebah ter pri bolnikih, pri katerih je bila v preteklosti že prisotna zloraba zdravil ali psihoaktivnih snovi.

Dekstrometorfan se presnavlja preko jetrnega citokroma P450 2D6. Aktivnost tega encima je gensko določena. Približno 10 % splošne populacije slabo presnavlja preko CYP2D6. Pri bolnikih, ki slabo presnavljajo preko tega encima, in bolnikih, ki sočasno uporabljajo zaviralce CYP2D6, se lahko

pojavijo pretirani oziroma podaljšani učinki dekstrometorfana. Zato je pri bolnikih, ki počasi presnavljajo preko CYP2D6 ali uporabljajo zaviralce CYP2D6, potrebna previdnost (glejte tudi poglavje 4.5).

Poročali so o primerih presnovne acidoze z visoko anionsko vrzeljo (HAGMA - high anion gap metabolic acidosis) zaradi piroglutaminske acidoze pri bolnikih s hudo boleznijo, kot sta huda ledvična okvara in sepsa, ali pri bolnikih s podhranjenostjo ali drugimi viri pomanjkanja glutationa (npr. kronični alkoholizem), ki so se s paracetamolom v terapevtskem odmerku zdravili dalj časa ali so prejemali kombinacijo paracetamola in flukloksacilina. Ob sumu na HAGMA zaradi piroglutaminske acidoze se priporoča takojšnja prekinitev zdravljenja s paracetamolom in pozorno spremljanje.

Merjenje 5-oksoprolina v urinu je lahko koristno za prepoznavanje piroglutaminske acidoze kot osnovnega vzroka HAGMA pri bolnikih z več dejavniki tveganja.

Serotoninski sindrom

Pri sočasni uporabi dekstrometorfana s serotoninergičnimi zdravili, kot so selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRI - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), zdravili, ki vplivajo na presnovo serotonina (vključno z zaviralci monoaminooksidaz (zaviralci MAO)), in zaviralci CYP2D6, so poročali o serotoninergičnih učinkih, vključno z razvojem življenjsko nevarnega serotoninskega sindroma.

Serotoninski sindrom lahko vključuje spremembe v duševnem stanju, avtonomno nestabilnost, nevromuskularne anomalije in/ali gastrointestinalne simptome.

V primeru suma na serotoninski sindrom je treba prekiniti zdravljenje z zdravilom Daleron COLD3.

Zdravilo Daleron COLD3 naj bolnik ne jemlje dlje, kot je za zdravljenje potrebno. Če trajajo simptomi in bolezenski znaki dlje kot 5 dni, naj o nadaljnjem jemanju zdravila presodi zdravnik.

Previdnost pri uporabi je potrebna pri oslabelih in izčrpanih bolnikih ter pri alkoholikih.

Posteriorni reverzibilni encefalopatični sindrom (PRES) in reverzibilni cerebralni vazokonstrikcijski sindrom (RCVS)

Pri uporabi zdravil, ki vsebujejo psevdoefedrin, so poročali o primerih PRES in RCVS (glejte poglavje 4.8). Tveganje je večje pri bolnikih s hudo ali nenadzorovano hipertenzijo, ali pri tistih s hudo akutno ali kronično boleznijo ledvic/odpovedjo ledvic (glejte poglavje 4.3).

Psevdoefedrin je treba ukiniti in takoj poiskati zdravniško pomoč, če se pojavijo naslednji simptomi: nenaden hud glavobol ali bliskovito udarni glavobol (angl. thunderclap headache), navzea, bruhanje, zmedenost, epileptični napadi in/ali motnje vida. Pri večini poročanih primerov PRES in RCVS so simptomi izzveneli po ukinitvi psevdoefedrina in ustreznem zdravljenju.

Vpliv zdravila na laboratorijske izvide

Zdravilo Daleron COLD3 lahko vpliva na teste jemanja nedovoljenih poživil pri športnikih.

Pomožna snov

Zdravilo Daleron COLD3 vsebuje kinolinsko rumeno (E104), ki lahko povzroči alergijske reakcije. Lahko ima neželen vpliv na aktivnost in pozornost pri otrocih.

Paracetamol

• Pri dolgotrajnem in rednem jemanju paracetamol okrepi delovanje varfarina in poveča

  nevarnost krvavitev.

• Pri sočasnem zdravljenju s paracetamolom in holestiraminom se zmanjša absorpcija paracetamola (zmanjšan učinek paracetamola).

• Metoklopramid in domperidon povečata absorpcijo paracetamola.

• Sočasno jemanje paracetamola in nesteroidnih protivnetnih učinkovin povečuje nevarnost ledvične okvare.

• Pri sočasnem zdravljenju s paracetamolom in kloramfenikolom se razpolovni čas kloramfenikola lahko podaljša (do 5-krat).

• Verjetnost pojava toksičnih učinkov se lahko poveča ob sočasnem jemanju učinkovin, kot so antiepileptiki, barbiturati in rifampicin, ker povzročajo indukcijo jetrnih encimov.

• Salicilamid podaljšuje čas izločanja paracetamola, kar vodi do kopičenja učinkovine in s tem do povečane tvorbe toksičnih presnovkov.

• Sočasno jemanje paracetamola in alkohola lahko poveča hepatotoksičnost paracetamola.

• Pri sočasni uporabi paracetamola in flukloksacilina je potrebna previdnost, saj je bila sočasna uporaba povezana s pojavom presnovne acidoze z visoko anionsko vrzeljo zaradi piroglutamiske acidoze, še zlasti pri bolnikih z dejavniki tveganja (glejte poglavje 4.4).

  Psevdoefedrin

• Zdravila se ne sme jemati sočasno z zaviralci MAO kot tudi ne 2 tedna po končanem zdravljenju z zaviralci MAO. Sočasno jemanje lahko povzroči hudo hipertenzivno krizo, glavobol in hiperpireksijo ter hude srčne aritmije. Psevdoefedrin kot simpatomimetik z indirektnim delovanjem spodbuja sproščanje norepinefrina (noradrenalina), obenem pa zaviralci MAO prek zaviranja razgradnje kateholaminov povečujejo količino norepinefrina v adrenergičnih nevronih. Ob sočasnem jemanju se zelo poveča razpoložljiva količina norepinefrina in okrepi aktivnost simpatičnega živčevja.

• Pri sočasnem jemanju psevdoefedrina in metildope lahko pride do motenj pri uravnavanju krvnega tlaka in do posledične hipertenzivne krize.

• Ob sočasnem jemanju dihidroergotamina in psevdoefedrina se lahko zelo poveča krvni tlak.

• Pri sočasnem jemanju psevdoefedrina in snovi, ki naalkalijo seč (npr. natrijev hidrogenkarbonat), se zelo upočasni izločanje psevdoefedrina.

  Dekstrometorfan

• Zdravila se ne sme jemati sočasno z zaviralci MAO kot tudi ne 2 tedna po končanem zdravljenju z zaviralci MAO. Sočasno jemanje lahko povzroči serotoninski sindrom (slabost s siljenjem na bruhanje (navzea), bruhanje, hipertenzija, mišični krči, tresavica, hiperpireksija, mentalne spremembe, srčni zastoj). Ob sočasnem jemanju zaviralcev MAO in dekstrometorfana pride do spremenjenega privzema in presnove kateholaminov ter kopičenja serotonina v osrednjem živčnem sistemu.

• Sočasno jemanje dekstrometorfana in fluoksetina (antidepresiv, selektivni zaviralec privzema serotonina v možganskih nevronih) poveča toksičnost dekstrometorfana (navzea, bruhanje, motnje vida, halucinacije) ali tveganje za pojav serotoninskega sindroma. Fluoksetin zavira citokrom P450IID6 (CYP2D6), izoencim, ki katalizira presnovo dekstrometorfana. Ob sočasnem jemanju pride do kompetitivnega zaviranja presnove obeh učinkovin in povečanja njunih serumskih koncentracij, s tem pa do povečane toksičnosti.

• Sočasno jemanje dekstrometorfana in haloperidola (antipsihotik (nevroleptik), antagonist dopamina) poveča toksičnost dekstrometorfana. Haloperidol je zaviralec citokroma P450IID6, ki katalizira presnovo dekstrometorfana. Ob sočasnem jemanju pride do zaviranja presnove in povečanja serumskih koncentracij dekstrometorfana.

• Dekstrometorfan se presnavlja preko encima CYP2D6 in ima dobro predsistemsko presnovo. Pri sočasni uporabi močnih zaviralcev encima CYP2D6 se lahko koncentracije dekstrometorfana v telesu zvečajo do ravni, ki so nekajkrat višje od normalnih. To poveča bolnikovo tveganje za toksične učinke dekstrometorfana (agitacija, zmedenost, tremor, insomnia, diareja in depresija dihanja) in za razvoj serotoninskega sindroma. Močni zaviralci encima CYP2D6 so med drugim fluoksetin, paroksetin, kinidin in terbinafin. Pri sočasni uporabi s kinidinom so se plazemske koncentracije dekstrometorfana zvečale do 20-krat, zaradi česar so se zvečali neželeni učinki učinkovine na osrednje živčevje. Amiodaron, flekainid, propafenon, sertralin, bupropion, metadon, cinakalcet, haloperidol, perfenazin in tioridazin imajo prav tako podobne učinke na presnovo dekstrometorfana. Če mora bolnik sočasno uporabljati zaviralce CYP2D6 in dekstrometorfan, ga morate spremljati in odmerek dekstrometorfana morda zmanjšati.

Nosečnost

Predklinične raziskave pri živalih niso pokazale neželenih učinkov na nosečnost in razvoj plodu. Epidemiološke študije o razvoju živčevja pri otrocih, izpostavljenih paracetamolu in utero, kažejo nejasne rezultate. Kljub temu tveganja ni mogoče povsem izključiti, zato med nosečnostjo in dojenjem odsvetujemo jemanje zdravila.

Dojenje

Psevdoefedrin prehaja v materino mleko in lahko pri dojenem otroku povzroči nemir in nespečnost.

Plodnost

Ni na voljo podatkov o vplivu na plodnost pri ljudeh.

Zdravilo Daleron COLD3 nima ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Neželeni učinki, ki se lahko pojavljajo med zdravljenjem z zdravilom Daleron COLD3, so po pogostnosti razvrščeni v naslednje skupine:

• zelo pogosti (≥ 1/10),

  - pogosti (≥ 1/100 do < 1/10),

  - občasni (≥ 1/1000 do < 1/100),

  - redki (≥ 1/10 000 do < 1/1000),

  - zelo redki (< 1/10 000),

• neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

  V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti. Pogostnost neželenih učinkov glede na posamezne organske sisteme:

  	Redki	Zelo redki	Neznana pogostnost
  Bolezni imunskega	Preobčutljivostne
  sistema	reakcije, zlasti kožni
  	izpuščaji, srbenje in
  	koprivnica.
  Presnovne in prehranske motnje			Presnovna acidoza z visoko anionsko vrzeljo
  Bolezni živčevja	Glavobol, suha usta, razdražljivost, nemir, somnolenca, omotičnost.		Posteriorni reverzibilni encefalopatični sindrom (PRES) (glejte poglavje 4.4),
  			reverzibilni cerebralni vazokonstrikcijski sindrom (RCVS) (glejte poglavje 4.4).
  Očesne bolezni			Ishemična optična nevropatija.
  Srčne bolezni	Zvišan krvni tlak,

  	nepravilno bitje srca.
  Bolezni prebavil	Navzea.		Ishemični kolitis.
  Bolezni kože in podkožja		Resne kožne reakcije.	Hude kožne reakcije, vključno z akutno generalizirano eksantemsko pustulozo (AGEP).

  Opis izbranih neželenih učinkov

  Presnovna acidoza z visoko anionsko vrzeljo

  Pri bolnikih z dejavniki tveganja, pri katerih se uporablja paracetamol, so opazili primere presnovne acidoze z visoko anionsko vrzeljo zaradi piroglutaminske acidoze (glejte poglavje 4.4).

  Piroglutaminska acidoza se lahko pojavi kot posledica nizkih ravni glutationa pri teh bolnikih. Če se pojavijo hudi neželeni učinki, je treba zdravljenje ukiniti.

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

  Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

  SI-1000 Ljubljana

  Tel: +386 (0)8 2000 500

  Faks: +386 (0)8 2000 510

  e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Paracetamol

Bistveno večji odmerki od priporočenih (pri odraslih osebah več kot 7,5 g) lahko povzročijo hude okvare jeter in ledvic. Pri otrocih se znaki akutnega prevelikega odmerjanja pokažejo pri odmerkih, ki so večji od 150 mg/kg telesne mase. Znaki akutnega prevelikega odmerjanja se v prvih 24 urah kažejo kot navzea, bruhanje, povečano znojenje in bolečine v trebuhu. Znaki jetrne okvare se pojavijo šele 2 do 4 dni po zaužitju prevelikega odmerka.

Zdravljenje je simptomatsko. Specifični antidot pri prevelikem odmerjanju paracetamola je N-acetilcistein, ki ga je treba dati v prvih 12 urah po prevelikem odmerjanju.

Psevdoefedrin

Po zaužitju prevelikega odmerka se stopnjujejo neželeni učinki, posebej nemir, razdražljivost, tresavica, halucinacije, krči, hipertenzija, srčne aritmije, navzea in bruhanje. Simptomi se pojavijo običajno 4 do 8 ur po prevelikem odmerjanju in so prehodni, zdravljenje običajno ni potrebno.

Praznjenje želodca je ukrep pri akutnem prevelikem odmerjanju, ki ga je treba izvesti najkasneje v 4 urah po prevelikem odmerjanju. Aktivno oglje je učinkovito le, če se ga zaužije največ 1 uro po prevelikem odmerjanju. Če ledvici nista prizadeti, se lahko s povečanjem diureze pospeši izločanje učinkovine iz telesa. Pri znakih srčne toksičnosti se lahko intravensko aplicira propranolol, pri deliriju ali krčih pa diazepam.

Dekstrometorfan

Simptomi in znaki

Preveliko odmerjanje dekstrometorfana je lahko povezano z navzeo, bruhanjem, distonijo, agitacijo, zmedenostjo, nespečnostjo, stuporjem, nistagmusom, kardiotoksičnostjo (tahikardija, anomalije v izvidu EKG, vključno s podaljšanjem intervala Q-Tc), ataksijo, toksično psihozo z vizualnimi halucinacijami, hiperekscitabilnostjo.

V primeru izjemno prevelikega odmerka se lahko pojavijo naslednji simptomi: koma, respiratorna depresija, konvulzije.

Obvladovanje

Pri zaužitju količin, ki so večje od 10 mg/kg telesne mase, je potrebno praznjenje želodca. Asimptomatični bolniki, ki so prevelike odmerke dekstrometorfana zaužili v pretekli uri, lahko prejmejo aktivno oglje.

Pri bolnikih, ki so zaužili dekstrometorfan in so sedirani ali komatozni, lahko razmislite o uporabi naloksona v odmerkih, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje ob prevelikih odmerkih opioidov. Pri epileptičnih napadih se lahko uporabijo benzodiazepini, za zdravljenje hipertermije kot posledice serotoninskega sindroma pa se lahko uporabijo benzodiazepini in zunanji ukrepi za ohlajanje.