Nacrez 75 mikrogramov filmsko obložene tablete

Peroralna kontracepcija.

Odmerjanje

Za doseganje kontracepcijske učinkovitosti je treba zdravilo Nacrez uporabljati v skladu z navodili (glejte

ʺKako jemati zdravilo Nacrez ʺ in ʺKako začeti z jemanjem zdravila Nacrez ʺ).

Kako začeti z jemanjem zdravila Nacrez

Ženske, ki pred tem niso jemale hormonskih kontraceptivov (v prejšnjem mesecu)

Ženska začne jemati tablete na prvi dan naravnega ciklusa (tj. prvi dan menstrualne krvavitve). Tablete lahko začne jemati tudi na 2. do 5. dan, vendar se v tem primeru v prvem ciklusu priporoča tudi uporaba ene od pregradnih kontracepcijskih metod, in sicer v prvih 7 dneh jemanja tablet.

Po splavu v prvem trimesečju nosečnosti

Po splavu v prvem trimesečju nosečnosti se priporoča, da začne ženska jemati tablete takoj. Tako ne bo potrebovala dodatne kontracepcijske metode.

Po porodu ali splavu v drugem trimesečju nosečnosti

Ženski je treba naročiti, naj z jemanjem zdravila začne med 21. in 28. dnem po porodu ali splavu v drugem trimesečju nosečnosti. Če z jemanjem začne kasneje, ji je treba naročiti, naj do konca prvih sedmih dni jemanja tablet dodatno uporablja še pregradno metodo. Če je že imela spolni odnos, je treba nosečnost izključiti pred začetkom jemanja zdravila Nacrez ali počakati do prve menstruacije.

Za dodatne informacije za doječe matere glejte poglavje 4.6.

Kako začeti jemati zdravilo Nacrez pri prehodu z drugega kontracepcijskega sredstva na zdravilo Nacrez

Prehod s kombiniranega hormonskega kontracepcijskega sredstva (kombinirano peroralno kontracepcijsko sredstvo (KPK), vaginalni obroček ali transdermalni obliž)

Ženska naj začne jemati zdravilo Nacrez po možnosti naslednji dan po zaužitju zadnje aktivne tablete (zadnja tableta, ki vsebuje zdravilne učinkovine) njenega predhodnega kombiniranega peroralnega kontracepcijskega sredstva ali na dan odstranitve njenega vaginalnega obročka ali transdermalnega obliža. V teh primerih uporaba dodatnega kontracepcijskega sredstva ni potrebna. V nekaterih državah EU morda niso na voljo vse kontracepcijske metode.

Ženska lahko začne jemati zdravilo tudi najpozneje naslednji dan po običajnem premoru, v katerem ni uporabljala tablet, obližev, obročka ali placebo tablet njenega predhodnega kombiniranega hormonskega kontracepcijskega sredstva, vendar se v prvih 7 dneh jemanja tablet priporoča uporaba dodatne pregradne kontracepcijske metode.

Prehod s kontracepcijske metode, ki vsebuje samo progestogen (mini tabletka, injekcije, vsadek ali maternični sistem oz. vložek, ki sprošča progestogen [IUS]) na zdravilo Nacrez

Ženska lahko preneha jemati mini tabletko in preide na jemanje zdravila Nacrez na katerikoli dan (pri vsadku ali IUS pa na dan odstranitve in pri injekcijah takrat, ko naj bi dobila naslednjo injekcijo).

Ukrepanje ob izpuščenih tabletah

Kontracepcijska zaščita je lahko zmanjšana, če je časovni razmik med dvema tabletama daljši od 36 ur. Če je ženska zamudila z jemanjem katerekoli tablete manj kot 12 ur, naj pozabljeno tableto zaužije takoj, ko se spomni, naslednjo pa ob običajnem času.

Če je zamudila več kot 12 ur, mora v naslednjih 7 dneh uporabljati dodatno metodo kontracepcije. Če je ženska pozabila tablete v prvem tednu jemanja zdravila in je v tednu, preden je pozabila tablete, imela spolni odnos, je treba upoštevati možnost zanositve.

Nasvet ob morebitnem pojavu prebavnih težav

V primeru hudih prebavnih težav je mogoče, da absorbcija ni popolna, zato je treba uvesti dodatne kontracepcijske ukrepe.

Če v 3–4 urah po zaužitju tablete nastopi bruhanje, je mogoče, da absorbcija ni popolna. V tem primeru upoštevajte navodilo za izpuščene tablete v tem poglavju.

Nadzor zdravljenja

Preden se ženski predpišejo te kontracepcijske tablete, ji je treba vzeti natančno anamnezo. Priporoča se tudi temeljit ginekološki pregled za izključitev morebitne nosečnosti. Pred predpisovanjem tega zdravila je treba raziskati vse morebitne motnje menstrualne krvavitve, kot sta oligomenoreja in amenoreja.

Časovni razmik med pregledi je odvisen od okoliščin pri vsaki posameznici. Če bi predpisano zdravilo morda lahko vplivalo na latentno ali manifestno bolezen (glejte poglavje 4.4), je treba temu prilagoditi tudi čas kontrolnih pregledov.

Tudi če ženska redno jemlje zdravilo Nacrez, lahko nastopijo motnje menstrualne krvavitve. Če so krvavitve zelo pogoste in neredne, se ji po potrebi predpiše druga kontracepcijska metoda. Če so simptomi trdovratni, je treba izključiti morebiten organski vzrok zanje.

Zdravljenje amenoreje med jemanjem kontracepcijskih tablet je odvisno od tega, ali je ženska jemala tablete skladno z navodili. Po potrebi se lahko opravi tudi nosečnostni test.

Če ženska zanosi, mora prenehati jemati kontracepcijske tablete.

Ženske je treba opozoriti, da zdravilo Nacrez ne varuje pred okužbo z virusom HIV (AIDS) in drugimi spolno prenosljivimi boleznimi.

Posebne populacije

Okvara ledvic

Pri bolnicah z okvaro ledvic klinične študije niso bile izvedene.

Okvara jeter

Klinične študije pri bolnicah z jetrno insuficienco niso bile izvedene. Ker je lahko presnova steroidnih hormonov pri ženskah s hudo boleznijo jeter oslabljena, pri njih uporaba zdravila Nacrez ni indicirana, dokler se vrednosti delovanja jeter ne povrnejo na normalne vrednosti (glejte poglavje 4.3).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Nacrez pri mladostnicah, mlajših od 18 let, še ni bila dokazana. Podatkov ni na voljo.

Način uporabe Peroralna uporaba.

Kako jemati zdravilo Nacrez

Tablete je treba jemati z manjšo količino tekočine vsak dan ob približno istem času, tako da je časovni razmik med dvema tabletama vedno 24 ur. Prva tableta se vzame prvi dan menstrualne krvavitve. Potem se neprekinjeno jemlje po ena tableta vsak dan, ne glede na morebitne krvavitve. Z novim pretisnim omotom se začne takoj naslednji dan po zaključku prejšnjega.

• Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

• Aktivna venska trombembolična motnja.

• Huda bolezen jeter sedaj ali v preteklosti, če se izvidi preiskav delovanja jeter niso povrnili na normalno raven.

• Potrjen malignom, ki je občutljiv na steroidne spolne hormone, ali sum na tak malignom.

• Nediagnosticirana vaginalna krvavitev.

V prisotnosti kateregakoli od spodaj naštetih stanj oz. dejavnikov tveganja je treba pri vsaki posameznici pretehtati koristi in morebitna tveganja uporabe progestogena in se o tem z njo pogovoriti, še preden se odloči, ali bo uporabljala zdravilo Nacrez. V primeru poslabšanja, eksacerbacije ali prvega pojava kateregakoli od teh stanj mora ženska obiskati svojega zdravnika. Zdravnik bo nato odločil, ali mora prenehati uporabljati zdravilo Nacrez.

Tveganje za nastanek raka dojke na splošno narašča s starostjo. Med jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov (KPK) je tveganje za diagnozo raka dojk nekoliko povečano. To povečano tveganje postopoma izgine v obdobju 10 let po prenehanju jemanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov in ni povezano s trajanjem uporabe, ampak s starostjo ženske v času uporabe KPK. Izračunali so pričakovano število diagnosticiranih primerov raka dojke na 10.000 žensk, ki jemljejo kombinirane peroralne kontraceptive (do 10 let po prenehanju jemanja), v primerjavi s številom tistih, ki v istem obdobju niso nikoli jemale kombiniranih peroralnih kontraceptivov, za posamezne starostne skupine. Izračunana pričakovana števila so navedena v spodnji preglednici.

Tveganje pri ženskah, ki jemljejo tablete s samim progestogenom (t. i. POP), kot je zdravilo Nacrez, je najbrž enako tveganju povezanem z uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov, vendar so za tablete s samim progestogenom dokazi manj prepričljivi. V primerjavi s tveganjem za pojav raka dojke kadarkoli v življenju je povečano tveganje pri uporabi kombiniranih peroralnih kontraceptivov majhno. Rak dojke, diagnosticiran pri ženskah, ki jemljejo kombinirane peroralne kontraceptive, je ponavadi v manj napredovalem stadiju kot pri tistih, ki niso jemale kombiniranih peroralnih kontraceptivov. Povečano tveganje pri uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov je lahko posledica zgodnejše diagnoze, bioloških učinkov tablet ali kombinacije obeh dejavnikov.

Ker ni mogoče izključiti biološkega učinka progestogenov na raka jeter, je treba pri ženskah z rakom jeter individualno oceniti razmerje med koristmi in tveganji.

V primeru pojava akutnih ali kroničnih motenj v delovanju jeter je treba žensko napotiti k specialistu, ki bo opravil preiskave in podal nasvet.

Epidemiološke raziskave so pokazale povezavo med jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov in povečano incidenco venskih trombembolizmov (VTE, globoka venska tromboza in pljučna embolija).

Čeprav ni znan klinični pomen tega odkritja za dezogestrel, ki se uporablja kot kontraceptiv brez estrogenske komponente, mora ženska v primeru tromboze prenehati jemati zdravilo Nacrez. Po potrebi se zdravilo Nacrez ukine tudi v primeru dolgotrajnejše imobilizacije zaradi kirurškega posega ali bolezni. Ženske s trombemboličnimi motnjami v anamnezi je treba opozoriti na možnost, da se te ponovijo.

Čeprav lahko progestogeni vplivajo na rezistenco perifernih tkiv na inzulin in na toleranco za glukozo, ni dokazov, da bi bilo treba spremeniti terapevtski režim za bolnice s sladkorno boleznijo, ki jemljejo kontracepcijske tablete, ki vsebujejo samo progestogen. Vendar je treba bolnice s sladkorno boleznijo skrbno opazovati v prvih nekaj mesecih uporabe teh tablet.

Če se med uporabo zdravila Nacrez razvije dolgotrajnejša hipertenzija ali če se pomembno zvišan krvni tlak ne odzove ustrezno na antihipertenzivno zdravljenje, je treba razmisliti o prekinitvi uporabe zdravila Nacrez.

Jemanje zdravila Nacrez vodi do zmanjšanja serumske koncentracije estradiola, in sicer do ravni, ki ustreza zgodnji folikularni fazi. Ni še znano, ali ima to zmanjšanje kakršenkoli klinično pomemben vpliv na mineralno kostno gostoto.

Pri tradicionalnih kontracepcijskih tabletah, ki vsebujejo samo progestogen, zaščita pred ektopičnimi nosečnostmi ni tako dobra kot pri kombiniranih peroralnih kontraceptivih, kar so povezali s pogostim pojavom ovulacij med jemanjem kontracepcijskih tablet s samim progestogenom. Čeprav zdravilo Nacrez dosledno zavira ovulacijo, je treba v diferencialni diagnozi upoštevati možnost ektopične nosečnosti, če se pri ženski pojavijo amenoreja ali bolečine v trebuhu.

Občasno se lahko pojavi kloazma, zlasti pri ženskah z nosečnostno kloazmo v anamnezi. Ženske, ki so nagnjene h kloazmi, se med jemanjem zdravila Nacrez ne smejo izpostavljati soncu ali ultravijoličnim žarkom.

Poročali so, da se tako med nosečnostjo kot med jemanjem kontracepcijskih steroidnih hormonov pojavijo naslednja stanja, niso pa dokazali povezave z uporabo progestogenov:

• zlatenica in/ali pruritus, povezana s holestazo;

• nastanek žolčnih kamnov; porfirija;

• sistemski eritematozni lupus;

• hemolitično-uremični sindrom;

• Sydenhamova horea;

• herpes gestationis;

• izguba sluha, povezana z otosklerozo;

• (dedni) angioedem.

Učinkovitost zdravila Nacrez je lahko zmanjšana v primeru pozabljenih tablet (glejte poglavje 4.2), prebavnih motenj (glejte poglavje 4.2) ali sočasno uporabljenih zdravil, ki znižajo plazemsko koncentracijo etonogestrela, aktivnega metabolita dezogestrela (glejte poglavje 4.5).

Depresivno razpoloženje in depresija sta dobro znana neželena učinka uporabe hormonskih kontraceptivov (glejte poglavje 4.8). Depresija je lahko resna in je dobro znan dejavnik tveganja za samomorilno vedenje in samomor. Ženskam je treba svetovati, naj pri spremembah razpoloženja in znakih depresije, vključno kmalu po začetku zdravljenja, stopijo v stik z zdravnikom.

Bolnice z redko prirojeno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze ali galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Laboratorijske preiskave

Podatki, pridobljeni s kombiniranimi peroralnimi kontraceptivi, so pokazali, da kontracepcijski steroidi lahko vplivajo na izvide določenih laboratorijskih preiskav, vključno z biokemičnimi parametri delovanja jeter, ščitnice, nadledvične žleze in ledvic, serumskimi koncentracijami (prenašalnih) proteinov, npr. vezavnega globulina za kortikosteroidein lipidno/lipoproteinsko frakcijo, parametri presnove ogljikovih hidratov ter parametri koagulacije in fibrinolize. Te spremembe običajno ostanejo v okviru razpona normalnih vrednosti. Ni pa znano, v kakšni meri se to nanaša tudi na kontraceptive, ki vsebujejo le progestogen.

Interakcije

Opomba: Za podatke o morebitnem medsebojnem delovanju z drugimi sočasno uporabljenimi zdravili je treba preveriti navodila za njihovo predpisovanje.

Vpliv drugih zdravil na zdravilo Nacrez

Interakcije lahko nastopijo z zdravili, ki inducirajo mikrosomske encime, kar lahko povzroči povečan očistek spolnih hormonov in vodi do pojava vmesnih krvavitev in/ali do neučinkovitosti kontracepcije.

Nadzor

Indukcija encimov se lahko pojavi po nekaj dneh zdravljenja. Največjo indukcijo encimov je običajno zaznati v nekaj tednih. Po prenehanju uporabe zdravila lahko indukcija encimov traja še približno 4 tedne.

Kratkotrajno zdravljenje

Ženske, ki se zdravijo z zdravili ali pripravki rastlinskega izvora, ki inducirajo jetrne encime, je treba opozoriti, da je učinkovitost zdravila Nacrez lahko zmanjšana. Poleg zdravila Nacrez je treba uporabljati še pregradno metodo kontracepcije. Pregradno metodo je treba uporabljati ves čas sočasnega zdravljenja in še 28 dni po prenehanju jemanja zdravila, ki inducira jetrne encime.

Dolgotrajno zdravljenje

Pri ženskah na dolgotrajnem zdravljenju z zdravili, ki inducirajo jetrne encime, je treba razmisliti o alternativni metodi kontracepcije na katero ne vplivajo zdravila, ki inducirajo encime.

Učinkovine, ki povečajo očistek hormonskih kontraceptivov (zmanjšana učinkovitost kontracepcije zaradi indukcije encimov),npr.:

barbiturati, bosentan, karbamazepin, fenitoin, primidon, rifampicin, efavirenz, lahko tudi felbamat, griseofulvin, okskarbazepin, topiramat, rifabutin ter pripravki, ki vsebujejo šentjanževko (Hypericum perforatum).

Učinkovine s spremenljivim učinkom na očistek hormonskih kontraceptivov

Pri sočasni uporabi s hormonskimi kontraceptivi lahko številne kombinacije zaviralcev proteaz HIV (npr. ritonavir, nelfinavir) in nenukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze (npr. nevirapin) in/ali kombinacije z zdravili za zdravljenje okužbe z virusom hepatitisa C (HCV) (npr. boceprevir, telaprevir) zvišajo ali znižajo plazemsko koncentracijo progestinov. Učinek teh sprememb je v nekaterih primerih lahko klinično pomemben.

Zato je treba za prepoznavanje morebitnih interakcij preveriti informacije o sočasno predpisanih zdravilih za zdravljenje HIV/HCV in z njimi povezana priporočila. V primeru kakršnega koli dvoma morajo ženske, ki se zdravijo z zaviralci proteaz ali nenukleozidnimi zaviralci reverzne transkriptaze, uporabljati dodatno pregradno metodo kontracepcije.

Učinkovine, ki zmanjšajo očistek hormonskih kontraceptivov (inhibitorji encimov)

Sočasna uporaba močnih zaviralcev CYP3A4 (npr. ketokonazola, itrakonazola, klaritromicina) ali zmernih zaviralcev CYP3A4 (npr. flukonazola, diltiazema, eritromicina) lahko zviša serumsko koncentracijo progestinov, vključno z etonogestrelom – aktivnim metabolitom dezogestrela.

Vpliv zdravila Nacrez na druga zdravila

Hormonska kontracepcijska sredstva lahko vplivajo na presnovo drugih zdravil. Njihove koncentracije v plazmi in tkivih se utegnejo povečati (npr. ciklosporin) ali zmanjšati (npr. lamotrigin).

Nosečnost

Uporaba zdravila Nacrez med nosečnostjo ni indicirana. Če med zdravljenjem z zdravilom Nacrez pride do zanositve, je treba z jemanjem zdravila prenehati.

Študije na živalih so pokazale, da lahko zelo veliki odmerki progestogenskih učinkovin povzročijo maskulinizacijo ženskega ploda.

Obsežne epidemiološke študije niso pokazale niti povečanega tveganja za pojav prirojenih anomalij pri otrocih žensk, ki so jemale kombinirana peroralna kontracepcijska sredstva pred nosečnostjo, niti teratogenega učinka, če so kombinirana peroralna kontracepcijska sredstva nenamerno jemale v zgodnji nosečnosti. Tudi farmakovigilančni podatki, zbrani za različne kombinirane peroralne kontraceptive, ki vsebujejo dezogestrel, ne kažejo povečanega tveganja.

Dojenje

Na podlagi podatkov iz kliničnih študij ne kaže, da bi zdravilo Nacrez vplivalo na tvorbo ali kakovost (koncentracija beljakovin, laktoze ali maščob) materinega mleka, vendar pa so v obdobju trženja v redkih primerih poročali o zmanjšanju proizvodnje materinega mleka med uporabo zdravila Nacrez. Majhna količina etonogestrela se izloča v materino mleko. Dojenček lahko torej zaužije od 0,01 do 0,05 mikrograma etonogestrela na kg telesne mase na dan (ob upoštevanju ocenjene zaužite količine mleka 150 ml/kg telesne mase dnevno). Kot druge kontracepcijske tablete, ki vsebujejo samo progestogen, se zdravilo Nacrez lahko uporablja med dojenjem.

Na voljo so maloštevilni podatki o dolgotrajnejšem spremljanju otrok, katerih matere so začele uporabljati dezogestrel med 4. in 8. tednom po porodu. Ti otroci so bili dojeni 7 mesecev in nato spremljani do starosti 1 leta in pol (n = 32) ali 2 let in pol (n = 14). Rezultati vrednotenja rasti ter fizičnega in psihomotoričnega razvoja niso pokazali razlik v primerjavi z dojenimi otroci, katerih matere so uporabljale bakrene maternične vložke (IUD). Na podlagi razpoložljivih podatkov se zdravilo Nacrez lahko uporablja v obdobju dojenja.

Kljub temu pa je treba skrbno opazovati rast in razvoj dojenčka, katerega mati jemlje zdravilo Nacrez. Plodnost

Zdravilo Nacrez je indicirano za preprečevanje nosečnosti. Za informacije glede povrnitve plodnosti (ovulacije) glejte poglavje 5.1.

Zdravilo Nacrez nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Neželeni učinek, o katerem so v kliničnih preskušanjih poročali najpogosteje, so neredne krvavitve. O neki vrsti nerednih krvavitev so poročali pri do 50 % žensk, ki jemljejo dezogestrel. Ker dezogestrel zavira ovulacijo pri skoraj 100 % primerov, so za razliko od drugih kontracepcijskih tablet, ki vsebujejo samo progestogen, neredne krvavitve pri tej učinkovini pogostejše kot pri drugih tabletah s samim progestogenom. Pri 20 do 30 % žensk lahko postanejo krvavitve pogostejše, medtem ko lahko pri drugih 20 % postanejo celo redkejše ali pa popolnoma izginejo. Vaginalne krvavitve se lahko tudi podaljšajo. Po nekaj mesecih uporabe zdravila krvavitve običajno postanejo manj pogoste. Informacije, svetovanje in dnevnik krvavitev lahko prispevajo k temu, da ženska sprejme svoj vzorec krvavitev.

Drugi neželeni učinki, o katerih so v kliničnih preskušanjih z dezogestrelom poročali najpogosteje (> 2,5 %), so bili akne, spremembe razpoloženja, bolečine v dojkah, navzea in povečanje telesne mase. Neželeni učinki so navedeni v spodnji preglednici.

Vsi neželeni učinki so razvrščeni glede na organski sistem in pogostnost: pogosti (≥1/100 do <1/10), občasni (≥1/1.000 do <1/100) in redki (≥1/10.000 do <1/1.000) in neznana pogostnost (pogostnosti ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Med uporabo dezogestrela se lahko pojavi izcedek iz prsnih bradavic. V redkih primerih so poročali o ektopični nosečnosti (glejte poglavje 4.4). Poleg tega se lahko pojavi (poslabša) angioedem in/ali se poslabša hereditarni angioedem (glejte poglavje 4.4).

Pri ženskah, ki jemljejo (kombinirane) peroralne kontraceptive, so opisali več (resnih) neželenih učinkov. Gre za venske trombembolične motnje, arterijske trombembolične motnje, hormonsko odvisne tumorje (npr. jetrne tumorje, rak dojke) in kloazmo; nekateri od teh so podrobneje obravnavani v poglavju 4.4.

Vmesne krvavitve in/ali neučinkovitost kontracepcije so lahko posledica medsebojnega delovanja drugih zdravil (induktorjev encimov) s hormonskimi kontraceptivi (glejte poglavje 4.5).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Ni bilo poročil o resnih škodljivih učinkih prevelikega odmerjanja. Simptomi, ki se lahko pojavijo v tem primeru, so navzea in bruhanje ter pri mlajših deklicah blaga vaginalna krvavitev. Antidotov ni, nadaljnje zdravljenje mora biti simptomatsko.