Zoely 2,5 mg/1,5 mg filmsko obložene tablete

peroralna kontracepcija

Pri odločitvi, da predpišete zdravilo Zoely, je treba upoštevati trenutne dejavnike tveganja pri posameznici, zlasti za vensko trombembolijo (VTE) in kakšno je tveganje za VTE pri zdravilu Zoely v primerjavi z drugimi kombiniranimi hormonskimi kontraceptivi (CHC – combined hormonal contraceptives) (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Odmerjanje

Ženska naj 28 zaporednih dni jemlje po eno tableto na dan. Vsak pretisni omot se začne s 24 belimi tabletami z učinkovino, nato sledijo 4 rumene placebo tablete. Tablete iz naslednjega omota naj začne ženska jemati takoj, ko konča s prejšnjim, brez premora v vsakodnevnem jemanju tablet in neodvisno od tega, ali ima odtegnitveno krvavitev ali ne. Odtegnitvena krvavitev se običajno pojavi na

2. do 3. dan po zaužitju zadnje bele tablete in morda še ne bo končana, ko bo ženska že začela jemati tablete iz naslednjega pretisnega omota. Glejte tudi "Nadzor ciklusa" v poglavju 4.4.

Posebne populacije

Okvara ledvic

Čeprav podatki o bolnicah z okvaro ledvic niso na voljo, je malo verjetno, da bi okvara ledvic vplivala na izločanje nomegestrolacetata in estradiola.

Okvara jeter

Klinične študije pri bolnicah z jetrno insuficienco niso bile opravljene. Ker je lahko pri ženskah s hudo boleznijo jeter okvarjena presnova steroidnih hormonov, pri njih uporaba zdravila Zoely ni indicirana, dokler se vrednosti izvidov za oceno delovanja jeter ne povrnejo na normalne vrednosti (glejte poglavje 4.3).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Zoely pri mladostnicah, mlajših od 18 let, nista bili dokazani. Zdravila Zoely se ne sme uporabljati pri otrocih in mladostnicah pred menarho.

Način uporabe

peroralna uporaba

Kako jemati zdravilo Zoely

Tableto mora ženska vzeti vsak dan ob približno istem času, ne glede na obroke. Po potrebi naj jo zaužije z nekaj tekočine in po vrstnem redu, ki je označen na pretisnem omotu. Zdravilu so priložene nalepke, označene s posameznimi dnevi tedna. Ženska naj izbere nalepko z dnevom v tednu, ko začne jemati tablete, in jo prilepi na pretisni omot.

Kako začeti z jemanjem zdravila Zoely

Če ženska pred tem ni uporabljala hormonskega kontraceptiva (v preteklem mesecu)

Z jemanjem tablet mora ženska začeti na prvi dan svojega menstrualnega ciklusa (t.j. na prvi dan menstruacije) in v tem primeru ji ni treba uporabljati dodatnih kontracepcijskih sredstev.

Prehod z drugega CHC (kombinirane peroralne kontracepcijske tablete (COC – combined oral contraceptive), vaginalnega obročka ali transdermalnega obliža)

Najbolje je, da ženska začne z jemanjem zdravila Zoely dan potem, ko je vzela zadnjo tableto z učinkovinami prejšnjih COC, vendar najpozneje na dan po običajnem premoru brez jemanja tablet oziroma po jemanju placebo tablet od prejšnjih COC. Če je uporabljala vaginalni obroček ali transdermalni obliž, je najbolje, da z jemanjem zdravila Zoely začne še isti dan, ko odstrani obroček ali obliž, vendar najpozneje na dan, ko bi morala začeti uporabljati naslednji obroček ali obliž.

Prehod z jemanja izključno progestogenske metode (mini tabletke, vsadka, injekcij) ali materničnega sistema s hormoni (IUS)

Mini tabletko lahko ženska preneha jemati kateri koli dan in začne jemati zdravilo Zoely naslednji dan. Vsadek ali IUS se lahko odstrani kateri koli dan in ženska začne jemati zdravilo Zoely na dan njegove odstranitve. Pri prehodu z injekcij naj začne ženska jemati zdravilo Zoely na dan, ko bi bila na vrsti naslednja injekcija. V vseh teh primerih ženski svetujte, da dodatno uporablja pregradno metodo kontracepcije, dokler ne zaključi 7-dnevnega obdobja neprekinjenega jemanja belih tablet z učinkovino.

Po splavu v prvem trimesečju

Z jemanjem tablet lahko ženska začne takoj in v tem primeru niso potrebna dodatna kontracepcijska sredstva.

Po porodu ali splavu v drugem trimesečju

Ženski svetujte, naj začne tablete jemati med 21. in 28. dnevom po porodu ali splavu v drugem trimesečju. Če začne tablete jemati pozneje, ji svetujte, naj uporablja tudi pregradno metodo, dokler ne zaključi 7-dnevnega obdobja neprekinjenega jemanja belih tablet z učinkovino. Če pa je vmes že imela spolni odnos, je treba najprej izključiti nosečnost, preden lahko ženska začne jemati kombinirane peroralne kontraceptive, oziroma mora ženska počakati na prvo menstruacijo.

Za doječe matere glejte poglavje 4.6.

Ravnanje v primeru pozabljenih tablet

Spodnji nasveti se nanašajo le na pozabljene bele tablete z učinkovino:

Če ženska zamuja z jemanjem katere koli tablete z učinkovino manj kot 24 ur, kontracepcijska zaščita ni zmanjšana. Tableto naj vzame takoj, ko se spomni, naslednje tablete pa naj jemlje ob običajnem času.

Če pa ženska z jemanjem katere koli tablete z učinkovino zamuja 24 ur ali več, je kontracepcijska zaščita lahko zmanjšana. Za ravnanje v primeru pozabljene tablete veljata naslednji dve osnovni pravili:

• za doseganje zadostne zavore hipotalamo-hipofizno-ovarijske osi je potrebnih 7 dni neprekinjenega jemanja belih tablet z učinkovino,

• več belih tablet z učinkovino, ko je ženska pozabila vzeti, in bližje ko so le-te 4 rumenim placebo tabletam, večje je tveganje za zanositev.

1. do 7. dan

Zadnjo pozabljeno belo tableto naj ženska vzame takoj, ko se spomni, tudi če to pomeni, da bo vzela dve tableti hkrati. Potem naj nadaljuje z jemanjem tablet ob običajnem času. Poleg tega naj uporablja tudi pregradno metodo kontracepcije, na primer kondom, dokler ne zaključi 7-dnevnega obdobja neprekinjenega jemanja belih tablet. Če je imela v preteklih 7 dneh spolni odnos, je treba upoštevati možnost, da je zanosila.

8. do 17. dan

Zadnjo pozabljeno belo tableto naj ženska vzame takoj, ko se spomni, tudi če to pomeni, da bo vzela dve tableti hkrati. Potem naj nadaljuje z jemanjem tablet ob običajnem času. Če je ženska pravilno jemala tablete 7 dni preden je izpustila prvo tableto, dodatni kontracepcijski ukrepi niso potrebni.

Vendar pa ji je treba svetovati, naj v primeru, da je izpustila več kot 1 tableto, uporablja dodatno kontracepcijsko metodo, dokler ne zaključi 7-dnevnega obdobja neprekinjenega jemanja belih tablet.

18. do 24. dan

Tveganje za zmanjšano zanesljivost kontracepcije je večje zaradi bližajočega se obdobja jemanja rumenih placebo tablet, vendar lahko ženska s prilagoditvijo režima jemanja tablet še vedno prepreči zmanjšano kontracepcijsko zaščito. Ob upoštevanju ene izmed spodnjih dveh možnosti dodatni kontracepcijski ukrepi niso potrebni, pod pogojem, da je ženska 7 dni, preden je izpustila prvo tableto, vse tablete pravilno zaužila. V nasprotnem primeru se mora držati prve od obeh možnosti in naslednjih 7 dni uporabljati še dodatno kontracepcijsko metodo.

1. Zadnjo pozabljeno belo tableto naj ženska vzame takoj, ko se spomni, tudi če to pomeni, da bo vzela dve tableti hkrati. Nato naj nadaljuje z jemanjem tablet ob običajnem času, dokler ne porabi vseh tablet z učinkovino. 4 placebo tablete iz zadnje vrste mora zavreči in takoj začeti z jemanjem tablet iz naslednjega pretisnega omota. Verjetno ne bo imela odtegnitvene krvavitve, dokler ne bo zaključila z jemanjem tablet z učinkovino iz drugega pretisnega omota, lahko pa bo imela vmesne krvavitve ali krvave madeže med jemanjem tablet.

2. Ženski lahko svetujete tudi, da preneha z jemanjem tablet z učinkovino iz trenutnega pretisnega omota. Nato mora jemati placebo tablete iz zadnje vrste največ 3 dni, tako da skupno število placebo tablet ter pozabljenih belih aktivnih tablet ni več kot 4, potem pa naj nadaljuje s tabletami iz naslednjega pretisnega omota.

Če je ženska izpustila tablete in zato ni imela odtegnitvene krvavitve v fazi jemanja placebo tablet, je treba upoštevati možnost, da je zanosila.

Prosimo, upoštevajte: Če ženska ni prepričana o številu ali barvi pozabljenih tablet in kateremu nasvetu slediti, mora uporabljati pregradno metodo, dokler ne zaključi 7-dnevnega obdobja neprekinjenega jemanja belih aktivnih tablet.

Spodnji nasvet se nanaša le na pozabljene rumene placebo tablete:

Kontracepcijska zaščita ni zmanjšana. Rumene tablete iz zadnje (4.) vrste pretisnega omota se lahko izpusti. Te pozabljene placebo tablete mora zavreči, da ne bi kdaj pozneje nenamerno podaljšala faze jemanja placebo tablet.

Nasvet v primeru prebavnih težav

V primeru hudih prebavnih težav (npr. bruhanja ali driske) absorpcija učinkovin morda ne bo

popolna in bo morala ženska uporabljati dodatne kontracepcijske metode.

Če ženska bruha v času 3 do 4 ur po zaužitju bele tablete, mora ravnati kot v primeru izpuščene tablete in čim prej vzeti novo tableto. Če je mogoče, mora novo tableto vzeti v 24 urah po običajnem času za zaužitje tablete. Naslednjo tableto mora nato vzeti ob običajnem času. Če po zadnjem zaužitju tablete preteče 24 ur ali več, pridejo v poštev nasveti v poglavju 4.2 "Ravnanje v primeru pozabljenih tablet". Če ženska ne želi spremeniti svojega običajnega režima jemanja tablet, naj vzame dodatno belo tableto (oziroma tablete) iz drugega pretisnega omota.

Kako prestaviti ali odložiti menstruacijo

Če želi ženska odložiti menstruacijo, naj nadaljuje z jemanjem tablet iz drugega pretisnega omota zdravila Zoely ne da bi jemala rumene placebo tablete iz trenutnega pretisnega omota. To podaljšanje lahko traja tako dolgo, kot ženska želi, vse do konca jemanja belih tablet z učinkovino iz drugega pretisnega omota. Po končanem jemanju rumenih placebo tablet iz drugega pretisnega omota naj ženska nadaljuje z običajnim jemanjem zdravila Zoely. V času podaljšanja ima lahko ženska vmesne krvavitve ali krvave madeže.

Če želi ženska prestaviti menstruacijo na drug dan v tednu, kot je bila navajena pri obstoječem režimu jemanja tablet, ji lahko svetujete, naj skrajša prihajajočo fazo jemanja rumenih placebo tablet za največ 4 dni. Krajši ko je ta čas, večje je tudi tveganje, da ne bo imela odtegnitvene krvavitve in bo lahko imela vmesne krvavitve in krvave madeže med jemanjem tablet iz naslednjega pretisnega omota (enako kot pri odložitvi menstruacije).

CHC se ne sme uporabljati pri naslednjih stanjih. Če se katera od naštetih bolezni ali motenj prvič pojavi prav med jemanjem zdravila Zoely, mora ženska nemudoma prenehati z uporabo tega zdravila:

• Prisotna venska trombembolija (VTE) ali tveganje zanjo

  • Venska trombembolija - obstoječa VTE (zdravljena z antikoagulanti) ali VTE v anamnezi (npr. globoka venska tromboza [DVT - deep venous thrombosis] ali pljučna embolija [PE – pulmonary embolism]).

  • Znana dedna ali pridobljena nagnjenost k venski trombemboliji, kot so rezistenca na aktivirani protein C (APC) (vključno s faktorjem V Leiden), pomanjkanje antitrombina-III, pomanjkanje proteina C, pomanjkanje proteina S.

  • Večji kirurški poseg z dolgotrajno imobilizacijo (glejte poglavje 4.4).

  • Veliko tveganje za vensko trombembolijo zaradi prisotnosti več dejavnikov tveganja (glejte poglavje 4.4).

• Prisotna arterijska trombembolija (ATE) ali tveganje zanjo

  • Arterijska trombembolija - obstoječa ATE, ATE v anamnezi (npr. miokardni infarkt) ali

    prodromalna stanja (npr. angina pektoris).

  • Cerebrovaskularna bolezen - obstoječa možganska kap, možganska kap v anamnezi ali

    prodromalna stanja (npr. tranzitorna ishemična ataka [TIA]).

  • Znana dedna ali pridobljena nagnjenost k arterijski trombemboliji, kot so hiperhomocisteinemija in antifosfolipidna protitelesa (protitelesa proti kardiolipinu, lupusni antikoagulant).

  • Migrena s fokalnimi nevrološkimi simptomi v anamnezi.

  • Veliko tveganje za arterijsko trombembolijo zaradi več dejavnikov tveganja (glejte poglavje 4.4) ali prisotnosti enega resnega dejavnika tveganja, kot je:

    • sladkorna bolezen s simptomi na ožilju,

    • huda hipertenzija,

    • huda dislipoproteinemija.

• Pankreatitis ali pankreatitis v anamnezi, če je povezan s hudo hipertrigliceridemijo.

• Obstoječa huda bolezen jeter ali huda bolezen jeter v anamnezi, pri kateri se izvidi delovanja jeter niso povrnili na normalne vrednosti.

• Jetrni tumorji ali jetrni tumorji v anamnezi (benigni ali maligni).

• Znane maligne bolezni ali sum nanje (npr. genitalnih organov ali dojk), zaradi vpliva steroidnih spolnih hormonov.

• Meningiom ali meningiom v anamnezi.

• Nediagnosticirana vaginalna krvavitev.

• Preobčutljivost na učinkovini ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju6.1.

Če je prisotno katero od spodaj navedenih stanj ali dejavnikov tveganja, se je treba z žensko pogovoriti o ustreznosti zdravila Zoely.

Ženski je treba svetovati, da naj se v primeru poslabšanja ali prvega pojava katerega od navedenih stanj ali dejavnikov tveganja posvetuje z zdravnikom, ki bo presodil, ali je treba uporabo zdravila Zoely prekiniti. Vsi navedeni podatki temeljijo na epidemioloških podatkih, zbranih pri uporabi CHC, ki vsebujejo etinilestradiol, in veljajo tudi za zdravilo Zoely.

Tveganje za vensko trombembolijo (VTE)

• Uporaba katerega koli kombiniranega hormonskega kontraceptiva (CHC) poveča tveganje za nastanek venske trombembolije (VTE) v primerjavi z ženskami, ki CHC ne uporabljajo. Zdravila, ki vsebujejo levonorgestrel, norgestimat ali noretisteron, so povezana z najmanjšim tveganjem za VTE. Tveganje za VTE pri zdravilu Zoely je lahko na enaki ravni kot pri CHC, ki vsebujejo levonorgestrel. Za uporabo katerega koli zdravila razen tistih, ki imajo najmanjše tveganje za VTE, se je treba odločiti le po pogovoru z žensko, da razume tveganje za VTE med uporabo CHC, kako njeni trenutni dejavniki tveganja vplivajo na to tveganje in da je njeno tveganje za VTE največje v prvem letu uporabe. Obstajajo tudi nekateri dokazi, da se tveganje poveča v primeru ponovnega začetka uporabe CHC po presledku, ki je trajal 4 tedne ali več.

• Med ženskami, ki ne uporabljajo CHC in niso noseče, se v obdobju enega leta VTE pojavi pri približno 2 od 10.000. Kljub temu je pri vsaki posamezni ženski tveganje lahko veliko večje, odvisno od njenih osnovnih dejavnikov tveganja (glejte spodaj).

• Epidemiološke študije pri ženskah, ki jemljejo nizkoodmerne CHC (< 50 mikrogramov etinilestradiola), so pokazale, da se VTE v enem letu pojavi pri 6 do 12 od 10.000 žensk.

• Ocenjujejo, da se VTE v enem letu pojavi pri približno 6¹ od 10.000 žensk, ki uporabljajo CHC, ki vsebujejo levonorgestrel.

• Število VTE na leto je z nizkoodmernimi CHC manjše, kot je pričakovano število VTE pri ženskah med nosečnostjo in v obdobju po porodu.

• VTE se lahko v 1-2 % primerov konča s smrtjo.

• Pri uporabnicah CHC so izredno redko poročali o nastanku tromboze tudi v drugih krvnih žilah, npr. v jetrnih, mezenteričnih, ledvičnih, mrežničnih venah in arterijah.

  Dejavniki tveganja za VTE

  Tveganje za venske trombembolične zaplete pri uporabnicah CHC se lahko bistveno poveča pri ženski z dodatnimi dejavniki tveganja, zlasti, če je dejavnikov tveganja več (glejte preglednico).

  1 Srednja točka razpona 5-7 na 10.000 žensk-let glede na relativno tveganje za CHC, ki vsebujejo levonorgestrel v primerjavi s približno 2,3 do 3,6 za neuporabo

  Zdravilo Zoely je kontraindicirano, če ima ženska več dejavnikov tveganja, zaradi katerih je njeno tveganje za vensko trombozo veliko (glejte poglavje 4.3). Če ima ženska več kot en dejavnik tveganja, je lahko povečanje tveganja večje od seštevka posameznih dejavnikov - v takšnem primeru je treba upoštevati njeno celotno tveganje za VTE. Če je ocenjeno razmerje med koristmi in tveganji negativno, se CHC ne sme predpisati (glejte poglavje 4.3).

  Preglednica: Dejavniki tveganja za VTE

  Dejavnik tveganja	Opomba
  Debelost (indeks telesne mase nad 30 kg/m2)	Tveganje se z višanjem ITM bistveno povečuje.Posebej pomembno je upoštevati, če obstajajo še drugi dejavniki tveganja.
  Dolgotrajna imobilizacija, večji kirurški poseg, vsak kirurški poseg na nogah ali v predelu medenice, nevrokirurška operacija ali večja poškodbaOpomba: Tudi začasna imobilizacija, vključno s potovanjem z letalom, ki traja > 4 ure, je lahko dejavnik tveganja za VTE zlasti pri ženskah, ki imajo še druge dejavnike tveganja.	V takšnih okoliščinah je uporabo kontracepcijskih tablet priporočljivo prekiniti (v primeru elektivne operacije vsaj štiri tedne prej) in jo ponovno začeti šele dva tedna po popolni remobilizaciji.Za preprečitev neželene nosečnosti je treba uporabiti drug način kontracepcije.Če uporaba zdravila Zoely ni predhodno prekinjena, je treba razmisliti o antitrombotičnem zdravljenju.
  Pozitivna družinska anamneza (venska trombembolija kadar koli pri sorojencu ali staršu,še zlasti v razmeroma zgodnji starosti, npr. pred50. letom)	Če obstaja sum na dedno nagnjenost, je treba žensko pred odločitvijo za uporabo katerih koli CHC napotiti po nasvet k specialistu.
  Druga klinična stanja, povezana z VTE	Rak, sistemski eritematozni lupus, hemolitično-uremični sindrom, kronična vnetna bolezen črevesja (Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis) in bolezen srpastih celic
  Naraščajoča starost	Zlasti nad 35 let

• O možni vlogi varikoznih ven in povrhnjega tromboflebitisa pri pojavu ali napredovanju venske tromboze ni soglasja.

• Upoštevati je treba povečano tveganje za trombembolijo med nosečnostjo in še zlasti v

  6-tedenskem obdobju po porodu (za informacije o nosečnosti in dojenju glejte poglavje 4.6).

  Simptomi VTE (globoke venske tromboze in pljučne embolije)

  Ženski je treba naročiti, naj v primeru simptomov poišče nujno zdravniško pomoč in zdravstvenemu delavcu pove, da jemlje CHC.

  Med simptomi globoke venske tromboze (DVT) so lahko:

  • enostranska oteklost noge in/ali stopala ali vzdolž vene na nogi,

  • bolečina ali občutljivost v nogi, ki je lahko prisotna le stoje ali med hojo,

  • večja toplota prizadete noge, pordelost ali spremenjena barva kože na nogi.

    Med simptomi pljučne embolije (PE) so lahko:

  • nenaden pojav nepojasnjene kratke sape ali hitrega dihanja,

  • nenaden kašelj, ki je lahko povezan s hemoptizo,

  • ostra bolečina v prsih,

  • huda vrtoglavica ali omotica,

  • hitro ali neredno bitje srca.

    Nekateri od teh simptomov (npr. "kratka sapa", "kašelj") niso specifični in jih je mogoče zmotno razlagati kot običajne in manj hude dogodke (npr. okužbo dihal).

    Drugi znaki zapore žile lahko vključujejo: nenadno bolečino, oteklost ali modrikavost uda. Če se zapora pojavi v očesu, se simptomi lahko kažejo kot neboleča zameglitev vida, ki lahko napreduje vse do izgube vida. Včasih se lahko izguba vida pojavi skoraj takoj.

    Tveganje za arterijsko trombembolijo (ATE)

    Epidemiološke študije so povezale uporabo CHC s povečanim tveganjem za arterijsko trombembolijo (miokardni infarkt) ali cerebrovaskularni dogodek (npr. tranzitorna ishemična ataka, možganska kap). Arterijski trombembolični dogodki so lahko smrtni.

    Dejavniki tveganja za ATE

    Tveganje za arterijske trombembolične zaplete ali cerebrovaskularni dogodek je med uporabnicami CHC večje pri ženskah z dejavniki tveganja (glejte preglednico). Zdravilo Zoely je kontraindicirano, če ima ženska en resen ali več dejavnikov tveganja za ATE, zaradi katerih ima veliko tveganje za arterijsko trombozo (glejte poglavje 4.3). Če ima ženska več kot en dejavnik tveganja, je lahko povečanje tveganja večje od seštevka posameznih dejavnikov - v takšnem primeru je treba upoštevati njeno celotno tveganje. Če je ocenjeno razmerje med koristmi in tveganji negativno, se CHC ne sme predpisati (glejte poglavje 4.3).

    Preglednica: Dejavniki tveganja za ATE

    Dejavnik tveganja	Opomba
    Naraščajoča starost	Zlasti nad 35 let
    Kajenje	Ženskam je treba svetovati, naj, če želijo uporabljati CHC, ne kadijo. Ženskam, ki so starejše od 35 let in še naprej kadijo, je treba odločno svetovati, naj uporabljajo drugačen načinkontracepcije.
    Hipertenzija
    Debelost (indeks telesne mase nad 30 kg/m2)	Tveganje se z naraščanjem ITM bistveno povečuje.Posebno pomembno pri ženskah zdodatnimi dejavniki tveganja
    Pozitivna družinska anamneza (arterijska trombembolija pri sorojencu ali staršu, zlasti v sorazmerno zgodnji starosti, npr. pred 50. letom)	Če obstaja sum na dedno nagnjenost, je treba žensko pred odločitvijo za uporabo CHC napotiti po nasvet k specialistu.
    Migrena	Povečanje pogostnosti ali izrazitosti migrene med uporabo CHC (to je lahko prodrom cerebrovaskularnega dogodka) je lahko razlog za takojšnjo prekinitev uporabe.
    Druga klinična stanja, povezana zneželenimi žilnimi dogodki	Sladkorna bolezen, hiperhomocisteinemija, bolezen srčnih zaklopk in atrijska fibrilacija, dislipoproteinemija in sistemski eritematozni lupus

    Simptomi ATE

    Ženski je treba naročiti, naj v primeru simptomov poišče nujno zdravniško pomoč in zdravstvenemu delavcu pove, da jemlje CHC.

    Med simptomi cerebrovaskularnega dogodka so lahko:

  • nenadna omrtvelost ali šibkost obraza, roke ali noge, zlasti na eni strani telesa,

  • nenadne težave s hojo, omotica, izguba ravnotežja ali koordinacije,

  • nenadna zmedenost, težave z govorom ali razumevanjem,

  • nenadna motnja vida na enem ali obeh očesih,

  • nenaden, hud ali dolgotrajen glavobol brez znanega vzroka,

  • izguba zavesti ali omedlevica, z napadi krčev ali brez njih.

    Začasni simptomi kažejo, da gre za tranzitorno ishemično atako (TIA). Med simptomi miokardnega infarkta (MI) so lahko:

  • bolečina, nelagodje, tiščanje, teža, občutek stiskanja ali polnosti v prsih, roki ali zaprsnico,

  • nelagodje, ki se širi v hrbet, čeljust, žrelo, roko ali proti želodcu,

  • občutek polnosti, prebavne motnje ali dušenje,

  • znojenje, navzea, bruhanje ali omotica,

  • skrajna šibkost, tesnoba ali kratka sapa,

  • hitro ali neredno bitje srca.

  Tumorji

• V nekaterih epidemioloških študijah so pri ženskah, ki so dalj časa (> 5 let) uporabljale COC, poročali o povečanem tveganju za nastanek raka materničnega vratu, vendar pa še teče polemika o tem, v kolikšni meri je to odkritje pripisati sočasnim dejavnikom spolnega obnašanja in drugim dejavnikom, kot je na primer humani papiloma virus (HPV). Epidemiološki podatki o tveganju za nastanek raka materničnega vratu pri uporabnicah zdravila Zoely niso navoljo.

• Pri uporabi visoko odmernih COC (50 mikrogramov etinilestradiola) je tveganje za rak endometrija ali jajčnikov zmanjšano. Če to velja tudi za COC, ki vsebujejo 17β-estradiol, je treba še potrditi.

• Po meta-analizi 54 epidemioloških študij so poročali o rahlo povečanem relativnem tveganju (RR = 1,24), da bodo pri ženski, ki trenutno jemlje COC, odkrili rak dojke. V času 10 let po prenehanju uporabe COC to dodatno tveganje postopoma izginja. Ker je pri ženskah, mlajših od 40 let, rak dojke redka bolezen, je dodatno število diagnoz raka dojke pri ženskah, ki trenutno uporabljajo COC oz. so jih uporabljale pred kratkim, v resnici majhno glede na celokupno tveganje za rak dojke. Primeri raka dojke, odkriti pri ženskah, ki so kadar koli uporabljale COC, so običajno v manj napredovalem kliničnem stadiju kot pri tistih, ki jih nikoli niso uporabljale. Opaženo povečano tveganje bi lahko bilo posledica zgodnejše diagnoze raka dojke pri uporabnicah COC, bioloških učinkov COC ali pa kombinacije obeh dejavnikov.

• V redkih primerih so pri uporabnicah COC poročali o nastanku benignih jetrnih tumorjev, še redkeje pa o malignih jetrnih tumorjih. V osamljenih primerih so ti tumorji vodili do pojava smrtno nevarnih intraabdominalnih krvavitev. Če se pri ženski, ki uporablja COC, pojavijo hude bolečine v zgornjem delu trebuha, povečanje jeter ali znaki krvavitve v trebuhu, je treba v diferencialni diagnozi upoštevati tudi morebitne jetrne tumorje.

  Meningiom

  V povezavi z uporabo nomegestrolacetata, zlasti pri velikih odmerkih in daljšem času uporabe (nekaj let), so poročali o pojavu meningiomov (posameznih ali več). Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov meningiomov v skladu s klinično prakso. Če je bolniku diagnosticiran meningiom, je treba kot previdnostni ukrep prekiniti vsako zdravljenje z zdravili, ki vsebujejo nomegestrolacetat.

  Obstajajo dokazi, da se lahko tveganje za meningiom po prekinitvi zdravljenja z nomegestrolacetatom zmanjša.

  Hepatitis C

• V kliničnih preskušanjih s kombinacijo učinkovin za zdravljenje okužbe z virusom hepatitisa C (HCV) ombitasvir/paritaprevir/ritonavir in dasabuvir z ribavirinom ali brez njega je bilo zvišanje vrednosti ALT več kot 5-krat nad zgornjo mejo normalne vrednosti bistveno pogostejše pri ženskah, ki so jemale zdravila z etinilestradiolom, kot so na primer CHC. Poleg tega so tudi pri bolnikih, ki so jih zdravili z glekaprevirjem/pibrentasvirjem ali sofosbuvirjem/velpatasvirjem/voksilaprevirjem, opazili zvišane vrednosti ALT pri ženskah, ki so uporabljale zdravila, ki vsebujejo etinilestradiol, kot so CHC.

• Pri ženskah, ki so jemale zdravila z drugim estrogenom, z izjemo etinilestradiola, kot je na primer estradiol, in ombitasvir/paritaprevir/ritonavir in dasabuvir z ribavirinom ali brez njega, je bilo zvišanje

  vrednosti ALT podobno kot pri ženskah, ki niso prejemale estrogenov; zaradi omejenega števila žensk, ki so jemale druge estrogene, je potrebna previdnost pri sočasnem jemanju naslednjih kombinacij učinkovin: ombitasvir/paritaprevir/ritonavir in dasabuvir z ribavirinom ali brez njega; glekaprevir/pibrentasvir ali sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir. Glejte poglavje 4.5.

  Druge bolezni

• Ženske s hipertrigliceridemijo ali hipertrigliceridemijo v družinski anamnezi imajo lahko med jemanjem COC povečano tveganje za nastanek pankreatitisa.

• Čeprav so pri mnogih ženskah, ki jemljejo COC, poročali o majhnem povečanju krvnega tlaka, pa je klinično pomembno povečanje redko. Povezava med uporabo COC in klinično hipertenzijo še ni bila ugotovljena. Če pa se med uporabo COC pojavi trajna, klinično pomembna hipertenzija, potem je smiselno, da zdravnik pri ženski ustavi uporabo tablet in ji začne zdraviti hipertenzijo. Ko so z antihipertenzivno terapijo dosežene normotenzivne vrednosti, lahko ženska nadaljuje z uporabo COC, seveda če zdravnik meni, da je to ustrezno.

• Poročali so, da se naslednje bolezni ali motnje pojavijo ali poslabšajo med nosečnostjo in med uporabo COC, vendar dokazi o povezavi s COC niso dokončni: zlatenica in/ali pruritus povezan s holestazo, nastanek žolčnih kamnov, porfirija, sistemski eritematozni lupus, hemolitično uremični sindrom, Sydenhamova horeja, herpes gestationis, izguba sluha zaradi otoskleroze.

• Eksogeni estrogeni lahko povzročijo ali poslabšajo simptome dednega in pridobljenega angioedema.

• Pri akutnih ali kroničnih motnjah delovanja jeter je lahko potrebna ukinitev uporabe COC, dokler se kazalci delovanja jeter ne povrnejo na normalo. V primeru ponovitve holestatske zlatenice, ki se je prvič pojavila med nosečnostjo ali med predhodno uporabo steroidnih spolnih hormonov, mora ženska prenehati z uporabo COC.

• Čeprav lahko COC vplivajo na odpornost perifernih tkiv na insulin in glukozno toleranco, ni nobenih dokazov, da bi bilo treba pri sladkornih bolnicah, ki jemljejo nizkoodmerne COC

  (z < 0,05 mg etinilestradiola), kakor koli spremeniti režim zdravljenja, vendar je treba sladkorne bolnice skrbno spremljati med jemanjem COC, še posebej v prvih mesecih njihove uporabe.

• Z uporabo COC so bili povezani Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis in poslabšanje depresije.

• Občasno se lahko pojavi kloazma, še posebej pri ženskah, ki imajo v anamnezi nosečnostno kloazmo. Ženske, ki so nagnjene k pojavu kloazme, se morajo med jemanjem COC izogibati izpostavljenosti soncu ali ultravijoličnemu sevanju.

• Depresivno razpoloženje in depresija sta dobro znana neželena učinka uporabe hormonskih kontraceptivov (glejte poglavje 4.8). Depresija je lahko resna in je dobro znan dejavnik tveganja za samomorilno vedenje in samomor. Ženskam je treba svetovati, naj pri spremembah razpoloženja in znakih depresije, vključno kmalu po začetku zdravljenja, stopijo v stik z zdravnikom.

  Zdravniški pregled/posvet

  Pred začetkom ali ponovno uvedbo zdravila Zoely se je treba seznaniti s celotno anamnezo (vključno z družinsko) in izključiti nosečnost. Izmeriti je treba krvni tlak in opraviti klinični pregled, ki naj ga usmerjajo kontraindikacije (glejte poglavje 4.3) in opozorila (glejte poglavje 4.4). Žensko je treba opozoriti na informacije o venski in arterijski trombozi, vključno s tveganjem, ki spremlja zdravilo Zoely v primerjavi z drugimi CHC, s simptomi VTE in ATE, znanimi dejavniki tveganja in z ukrepanjem v primeru suma na trombozo.

  Ženski je treba naročiti tudi, naj natančno prebere navodilo za uporabo in naj upošteva dobljena navodila. Pogostnost in naravo pregledov je treba določiti po uveljavljenih smernicah za prakso in ju prilagoditi posamezni ženski.

  Ženskam je treba pojasniti, da hormonski kontraceptivi ne varujejo pred okužbami z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV) (ki lahko povzročijo sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti [AIDS]) in drugimi spolno prenosljivimi boleznimi.

  Zmanjšana učinkovitost

  Učinkovitost COC je lahko zmanjšana v primeru npr. pozabljenih tablet (glejte poglavje 4.2), prebavnih težav med jemanjem tablet z učinkovino (glejte poglavje 4.2) ali sočasne uporabe drugih zdravil, ki znižajo plazemsko koncentracijo nomegestrolacetata in/ali estradiola (glejte poglavje 4.5).

  Nadzor menstrualnega ciklusa

  Pri vseh COC lahko nastopijo neredne krvavitve (krvavi madeži ali vmesne krvavitve), še posebej v prvih mesecih uporabe. Zato je ocena vseh nerednih krvavitev smiselna šele po končanem obdobju prilagajanja telesa na zdravilo, ki traja približno 3 cikluse. Odstotek žensk, ki jemljejo zdravilo Zoely in imajo krvavitve v času posameznega ciklusa tudi po tem obdobju prilagajanja na zdravilo, se je gibal med 15 % in 20 %.

  Če neredne krvavitve ne prenehajo ali če se pojavijo po predhodno rednih ciklusih, je treba pomisliti na nehormonske vzroke in opraviti ustrezne diagnostične preiskave za izključitev rakave bolezni ali nosečnosti, na primer kiretažo.

  Trajanje odtegnitvene krvavitve pri ženskah, ki jemljejo zdravilo Zoely, je v povprečju 3 do 4 dni. Uporabnice zdravila Zoely včasih lahko tudi nimajo odtegnitvenih krvavitev, čeprav niso noseče. V kliničnih preskušanjih je bila odsotnost odtegnitvene krvavitve v ciklusih 1-12 od 18 % do 32 %. V teh primerih odsotnost odtegnitvenih krvavitev ni bila povezana z večjo pogostnostjo vmesnih krvavitev ali krvavih madežev v naslednjih ciklusih. 4,6 % žensk ni imelo odtegnitvene krvavitve v prvih treh ciklusih uporabe. Pojavnost odsotnosti odtegnitvene krvavitve v poznejših ciklusih uporabe je bila v tej podskupini velika in je znašala od 76 % do 87 % žensk. 28 % žensk je odsotnost odtegnitvene krvavitve doživelo v vsaj enem od ciklusov 2, 3 in 4, kar je bilo povezano z večjo pojavnostjo odsotnosti odtegnitvene krvavitve v poznejših ciklusih uporabe in sicer od 51 % do 62 %.

  Če ženska nima odtegnitvene krvavitve, čeprav je zdravilo Zoely jemala v skladu z navodili iz poglavja 4.2, je malo verjetno, da bi bila noseča. Če pa zdravila Zoely ni jemala v skladu z navodili ali če ni imela dveh zaporednih odtegnitvenih krvavitev, je treba izključiti nosečnost, preden lahko nadaljuje z jemanjem zdravila Zoely.

  Pediatrična populacija

  Ni znano, če količina estradiola v zdravilu Zoely zadostuje za vzdrževanje ustrezne ravni estradiola pri mladostnikih, še posebej za prirastek kostne mase (glejte poglavje 5.2).

  Laboratorijski testi

  Uporaba kontracepcijskih steroidov lahko vpliva na izvide določenih laboratorijskih preiskav, vključno z biokemičnimi parametri delovanja jeter, ščitnice, nadledvične žleze in ledvic, plazemskimi koncentracijami (prenašalnih) proteinov, npr. vezavnega globulina za kortikosteroide in lipidno/lipoproteinsko frakcijo, parametri presnove ogljikovih hidratov ter parametri koagulacije in fibrinolize. Te spremembe običajno ostanejo v okviru razpona normalnih laboratorijskih vrednosti.

  Pomožne snovi

  Bolnice z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Interakcije

Opomba: Za podatke o morebitnem medsebojnem delovanju z drugimi sočasno uporabljenimi zdravili je treba preveriti navodila za njihovo predpisovanje.

Vpliv drugih zdravil na zdravilo Zoely

Interakcije med peroralnimi kontraceptivi in zdravili, ki inducirajo encime, lahko vodijo do pojava vmesnih krvavitev in/ali do neučinkovitosti kontracepcije.

Jetrna presnova: Interakcije lahko nastopijo z učinkovinami, ki inducirajo encime CYP450, kar povzroči znižane koncentracije spolnih hormonov in zmanjšano učinkovitost kombiniranih peroralnih kontraceptivov, vključno z zdravilom Zoely. Med te učinkovine sodijo predvsem antikonvulzivi (npr. karbamazepin, topiramat, fenitoin, fenobarbital, primidon, okskarbazepin, felbamat), antiinfektivi (npr. rifampicin, rifabutin, griseofulvin), šentjanževka, bosentan in zaviralci proteaz HIV ali virusa hepatitisa C (HCV) (npr. ritonavir, boceprevir, telaprevir) ter nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze (npr. efavirenz).

Indukcija encimov se lahko pojavi po nekaj dneh zdravljenja. Največjo indukcijo encimov je običajno zaznati v nekaj tednih. Po prenehanju uporabe zdravila lahko indukcija encimov traja še približno

28 dni.

Med sočasno uporabo encimskega induktorja in še 28 dni po njegovi ukinitvi je treba uporabljati še pregradno metodo kontracepcije. V primeru dolgotrajnega zdravljenja z učinkovinami, ki inducirajo jetrne encime, je bolje uporabiti drugo metodo kontracepcije.

Če sočasna uporaba zdravil traja še po koncu jemanja aktivnih tablet iz trenutnega pretisnega omota, je treba z naslednjim pretisnim omotom začeti takoj, brez običajnega vmesnega intervala s placebo tabletami.

Sočasna uporaba močnih zaviralcev CYP3A4 (npr. ketokonazola, itrakonazola, klaritromicina) ali zmernih zaviralcev CYP3A4 (npr. flukonazola, diltiazema, eritromicina) lahko zviša serumsko koncentracijo estrogenov ali progestogenov.

Študij medsebojnih delovanj zdravila Zoely z drugimi zdravili niso izvedli, opravljeni pa sta bili dve študiji z rifampicinom oziroma ketokonazolom ter uporabo kombinacije nomegestrolacetata in estradiola v večjih odmerkih (3,75 mg nomegestrolacetata + 1,5 mg ^{estradiola) pri ženskah po} menopavzi. Sočasna uporaba rifampicina zmanjša vrednost AUC^0-∞ nomegestrolacetata 95 % in poveča vrednost AUC^0-tlast estradiola za 25 %. Sočasna uporaba ^{ketokonazola (200 mg v enkratnem} odmerku) ne vpliva na presnovo estradiola, so pa opažali povečanji največje koncentracije (85 %) in ^{vrednosti AUC}0-∞ ^{(115 %) nomegestrolacetata, ki} nista bili klinično pomembni. Podobne zaključke ^{pričakujemo pri ženskah v rodni dobi.}

Vpliv zdravila Zoely na druga zdravila

Kontraceptivi, ki vsebujejo etinilestradiol, lahko znižajo koncentracijo lamotrigina za približno 50 %. Pri dobro stabiliziranih ženskah ob zdravljenju z lamotriginom je potrebna pozornost, še zlasti pri uvedbi kombiniranega kontraceptiva, tudi estradiola.

Druge interakcije

Neposredno delujoča protivirusna zdravila (DAA – direct acting antiviral agents) in zdravila, ki vsebujejo etinilestradiol, kot so CHC

V kliničnih preskušanjih s kombinacijo učinkovin za zdravljenje okužbe s HCV ombitasvir/paritaprevir/ritonavir in dasabuvir z ribavirinom ali brez njega je bilo zvišanje vrednosti ALT več kot 5-krat nad zgornjo mejo normalne vrednosti bistveno pogostejše pri ženskah, ki so jemale zdravila z etinilestradiolom, kot so na primer CHC. Poleg tega so tudi pri bolnikih, ki so jih zdravili z glekaprevirjem/pibrentasvirjem ali sofosbuvirjem/velpatasvirjem/voksilaprevirjem, opazili zvišane vrednosti ALT pri ženskah, ki so uporabljale zdravila, ki vsebujejo etinilestradiol, kot so CHC.

Neposredno delujoča protivirusna zdravila (DAA) in zdravila, ki vsebujejo druge estrogene, z izjemo etinilestradiola, kot je na primer estradiol

Pri ženskah, ki so jemale zdravila, ki vsebujejo druge estrogene, z izjemo etinilestradiola, kot je na primer estradiol, in ombitasvir/paritaprevir/ritonavir in dasabuvir z ribavirinom ali brez njega, je bilo zvišanje vrednosti ALT podobno kot pri ženskah, ki niso prejemale nobenih estrogenov; zaradi omejenega števila žensk, ki pa so jemale te druge estrogene, je potrebna

previdnost pri sočasnem jemanju naslednjih kombinacij učinkovin: ombitasvir/paritaprevir/ritonavir in dasabuvir z ribavirinom ali brez njega; glekaprevir/pibrentasvir ali sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir (glejte poglavje 4.4).

Nosečnost

Zdravilo Zoely ni indicirano za uporabo med nosečnostjo.

Če ženska zanosi v času jemanja zdravila Zoely, mora takoj prenehati z njegovo uporabo. Večina epidemioloških študij ni pokazala niti povečanega tveganja za prirojene napake pri dojenčkih žensk, ki so pred nosečnostjo uporabljale COC z etinilestradiolom, niti teratogenih učinkov pri tistih ženskah, ki so nevede uporabljale COC z etinilestradiolom na začetku nosečnosti.

Klinični podatki na majhnem številu zdravilu izpostavljenih nosečnic niso pokazali nobenega neželenega učinka zdravila Zoely na plod ali novorojenčka.

V študijah na živalih so opažali vpliv na sposobnost razmnoževanja pri uporabi kombinacije nomegestrolacetata in estradiola (glejte predklinične podatke o varnosti v poglavju 5.3).

Pri ponovni uvedbi zdravila Zoely je treba upoštevati povečano tveganje za VTE v obdobju po

porodu (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Dojenje

V materino mleko se lahko izločajo majhne količine kontracepcijskih steroidov in/ali njihovih presnovkov, vendar ni nobenih dokazov, da bi to negativno vplivalo na zdravje dojenčka.

COC bi lahko vplivali na dojenje, ker lahko zmanjšajo količino materinega mleka in spremenijo njegovo sestavo. Zato se uporabe COC ženskam ne sme priporočiti, dokler popolnoma ne prenehajo dojiti, ženskam, ki želijo dojiti svojega otroka, pa je treba priporočiti kakšno drugo metodo kontracepcije.

Plodnost

Zdravilo Zoely je indicirano za preprečevanje zanositve. Za informacije glede ponovne plodnosti glejte poglavje 5.1.

Zdravilo Zoely nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Povzetek varnostnega profila

Za ovrednotenje varnosti zdravila Zoely so izvedli šest multicentričnih kliničnih preskušanj v trajanju do enega leta. Vanje je bilo vključenih skupaj 3.434 žensk v starosti od 18 do 50 let, ki so zaključile skupaj 33.828 ciklusov.

V teh kliničnih preskušanjih so najpogosteje poročali o neželenih učinkih aknah (15,4 %) in neredni odtegnitveni krvavitvi (9,8 %).

Pri uporabi CHC so opazili zvečano tveganje za vensko in arterijsko trombembolijo, ki

povzroča resne neželene dogodke (glejte poglavje 4.4).

Seznam neželenih učinkov v preglednici

Možni z zdravilom povezani neželeni učinki, o katerih so poročali v kliničnih preskušanjih ali v obdobju trženja zdravila Zoely, so podani v spodnji preglednici.

Neželeni učinki so navedeni po organskih sistemih po MedDRA in razvrščeni po

skupinah pogostnosti po naslednjem dogovoru: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥1/100 do <1/10), občasni (≥1/1.000 do <1/100) in redki (≥1/10.000 do <1/1.000).

1Za opis določenega neželenega učinka je uporabljen najprimernejši izraz v skladu z MedDRA terminologijo. Čeprav sopomenke ali sorodna stanja niso navedeni, jih je prav tako treba upoštevati.

Poleg zgoraj navedenih neželenih učinkov so pri uporabnicah zdravila Zoely poročali tudi o

preobčutljivostnih reakcijah (neznana pogostnost).

Opis izbranih neželenih učinkov

Pri uporabnicah CHC so opazili povečano tveganje za arterijske in venske trombotične in trombembolične dogodke, vključno z miokardnim infarktom, možgansko kapjo, tranzitornimi ishemičnimi atakami, vensko trombozo in pljučno embolijo, ki so podrobneje obravnavani v poglavju 4.4.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

Pri ženskah, ki so zaužile več odmerkov do petkratnika dnevnega odmerka zdravila Zoely, oziroma pri tistih, ki so enkrat zaužile do 40-kratnik dnevnega odmerka samega nomegestrolacetata, ni bilo težav glede varnosti. Glede na splošne izkušnje z uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov pa se lahko pojavijo naslednji simptomi: navzea, bruhanje in pri mlajših deklicah tudi šibke krvavitve iz nožnice. Antidotov ni in nadaljnje zdravljenje mora biti simptomatsko.