Zmanjšanje očesnega tlaka pri bolnikih s kroničnim glavkomom odprtega zakotja ali očesno hipertenzijo, ki se nezadostno odzivajo na lokalne antagoniste receptorjev beta.

Odmerjanje

Priporočen odmerek pri odraslih (vključno s starejšimi)

Priporočeni odmerek je ena kapljica zdravila Combigan v obolelo oko (oči) dvakrat na dan, v razmaku približno 12 ur.

Pediatrična populacija

Zdravilo Combigan je kontraindicirano pri novorojenčkih in otrocih starih manj kot 2 leti (glejte poglavje 4.3, poglavje 4.4, poglavje 4.8 in poglavje 4.9).

Varnost in učinkovitost zdravila Combigan pri otrocih in mladostnikih starih od 2 do 17 let, nista bili dokazani in se zato ne priporoča uporaba pri otrocih in mladostnikih (glejte poglavje 4.4, poglavje 4.8 in poglavje 4.9).

Uporaba pri ledvični in jetrni okvari

Zdravila Combigan pri bolnikih z okvaro jeter ali ledvic niso proučevali, zato je pri zdravljenju teh bolnikov potrebna previdnost.

Način uporabe

Da zmanjšamo možnost sistemske absorbcije, je priporočljivo, tako kot pri drugih očesnih kapljicah, pritisniti na solzni mešiček v notranjem očesnem kotu (okluzija izvodila solznega kanala) ali zapreti očesne veke za 2 minuti. To naredite po vkapanju vsake kapljice. To lahko pripelje do zmanjšanja

sistemskih neželenih učinkov in povečanja lokalnega delovanja.

Da se prepreči kontaminacija oči ali kapljic za oči, je treba preprečiti, da bi vrh kapalke prišel v stik s kakršno koli površino.

Če boste uporabili več kot eno lokalno zdravilo za očesne bolezni, morate različna zdravila vkapati v časovnem razmiku najmanj 5 minut.

• Preobčutljivost na zdravilne učinkovine ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1,

• reaktivna bolezen dihalnih poti, vključno z bronhialno astmo ali podatkih o bronhialni astmi v anamnezi, huda kronična obstruktivna pljučna bolezen,

• sinusna bradikardija, sindrom bolnega sinusnega vozla, sinoatrialni blok, atrioventrikularni blok druge ali tretje stopnje pri bolnikih brez srčnega vzpodbujevalca, očitno srčno popuščanje, kardiogeni šok,

• uporaba pri novorojenčkih in otrocih (mlajših od 2 let) (glejte poglavje 4.8),

• bolniki, ki se zdravijo z zaviralci monoaminooksidaze (MAO),

• bolniki na antidepresivih, ki vplivajo na noradrenergični prenos (npr. triciklični antidepresivi in mianserin).

Pediatrična populacija

Otroci stari 2 leti ali starejši, posebej tisti stari med 2 in 7 let in/ali težki 20 kg ali manj, morajo biti previdno obravnavani in morajo biti pod strogim nadzorom zaradi visoke pogostosti in resnosti

somnolence. Varnost in učinkovitost zdravila Combigan pri otrocih in mladostnikih (starih med 2 in 17 let) ni bila dokazana (glejte poglavje 4.2 in poglavje 4.8).

Očesne bolezni

Pri kliničnem preizkušanju zdravila Combigan se je pri nekaterih bolnikih pojavila alergijska reakcija oči (alergijski konjuktivitis in alergijski blefaritis). Alergijski konjuktivitis so opazili pri 5,2 % bolnikov. Alergijske reakcije so se največkrat pojavile med 3. in 9. mesecem, kar je bil vzrok da je 3,1

% bolnikov opustilo zdravljenje. Alergijski blefaritis je bil redek (manj kot 1 % primerov). Ob pojavu alergijskih reakcij moramo zdravljenje z zdravilom Combigan prekiniti.

Poročali so o zapozneli preobčutljivosti oči pri dajanju 0,2% raztopine brimonidinijevega tartrata za oči, ki je verjetno povezana s povišanjem očesnega tlaka.

Zdravilo Combigan ni bilo preizkušeno pri bolnikih z glavkomom zaprtega zakotja.

Sistemski učinki

Kot druga lokalno uporabljena zdravila za očesne bolezni, se tudi zdravilo Combigan lahko absorbira v sistemski krvni obtok. Povečane sistemske absorbcije posameznih učinkovin niso opazili.

Zaradi beta-adrenergične sestavine, timolola, lahko pride do enakih srčnožilnih, pljučnih in drugih

neželenih učinkov, kot jih opazimo pri sistemskih antagonistih receptorjev beta. Pogostost sistemskih neželenih učinkov ob lokalni uporabi v očesu je nižja kot pri sistemski uporabi. Za zmanjšanje sistemske absorpcije glejte poglavje 4.2.

Srčne bolezni

Poročalo se je o reakcijah srca, vključno z zelo redkimi primeri smrti, povezanih z odpovedjo srca, do katerih je prišlo po uporabi timolola. Bolnike s srčnožilnimi boleznimi (npr. koronarno srčno

boleznijo, Prinzmetalovo angino in srčnim popuščanjem) in bolnike na terapiji za zniževanje krvnega tlaka z antagonisti receptorjev beta, je treba kritično oceniti in razmisliti o zdravljenju z drugimi zdravilnimi učinkovinami. Pri bolnikih s srčnožilnimi boleznimi je treba biti pozoren na znake

poslabšanja teh bolezni in na znake neželenih učinkov.

Zaradi negativnega učinka na čas prevajanja, morate biti pri predpisovanju antagonistov receptorjev beta bolnikom s srčnim blokom prve stopnje izjemno previdni.

V primeru, da je potrebna ukinitev terapije, morate pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo terapijo ukinjati postopoma (kot pri sistemskih antagonistih receptorjev beta), da ne pride do motenj srčnega ritma, miokardnega infarkta ali nenadne smrti.

Žilne bolezni

Pri zdravljenju bolnikov s hudimi motnjami/boleznimi perifernega krvnega obtoka (npr. hudimi oblikami Raynaudove bolezni ali Raynaudovega sindroma) je potrebna previdnost.

Bolezni dihal

Po uporabi nekaterih antagonistov receptorjev beta za uporabo v očesu so opazili neželene učinke na dihala, vključno s smrtjo zaradi bronhospazma pri bolnikih z astmo. Zdravilo Combigan je treba pri

bolnikih z blago/zmerno kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) uporabljati previdno in le v primeru, ko morebitna korist odtehta morebitna tveganja.

Hipoglikemija/sladkorna bolezen

Antagoniste receptorjev beta je treba previdno uporabljati pri bolnikih, ki so nagnjeni k spontani hipoglikemiji, in pri bolnikih z nestabilno sladkorno boleznijo, ker lahko antagonisti receptorjev beta prikrijejo znake in simptome akutne hipoglikemije.

Hipertiroidizem

Antagonisti receptorjev beta lahko prikrijejo znake hipertiroidizma.

Pri bolnikih z metabolno acidozo in nezdravljenim feokromocitomom je potrebna previdnost pri uporabi zdravila Combigan.

Bolezni roženice

Antagonisti receptorjev beta za uporabo v očesu lahko povzročijo suhost oči. Bolnike z boleznimi roženice je treba zdraviti previdno.

Drugi antagonisti receptorjev beta

Učinki na očesni tlak ali znani učinki sistemske uporabe antagonistov receptorjev beta se lahko okrepijo, če timolol predpišete bolnikom, ki že prejemajo antagoniste receptorjev beta. Odziv takšnih bolnikov je treba pozorno opazovati. Uporaba dveh lokalnih antagonistov receptorjev beta ni

priporočljiva (glejte poglavje 4.5).

Anafilaktična reakcija

Med jemanjem antagonistov receptorjev beta se lahko bolniki, ki imajo v anamnezi atopične bolezni ali hudo anafilaktično reakcijo na različne alergene, intenzivneje odzovejo na ponavljajočo se aplikacijo alergenov in postanejo neodzivni na običajni odmerek adrenalina, ki ga uporabljamo za zdravljenje anafilaktičnih reakcij.

Odstopanje žilnice

Pri jemanju zdravil, ki zmanjšujejo nastajanje prekatne vodice v očesu (npr. timolol, acetazolamid), so po filtracijskih posegih poročali o odstopu žilnice.

Kirurška anestezija

Antagonisti receptorjev beta za uporabo v očesu lahko zavirajo sistemske beta-agonistične učinke npr. adrenalina. Če bolnik prejema timolol, morate o tem obvestiti anestezista.

Benzalkonijev klorid

Konzervans v zdravilu Combigan, benzalkonijev klorid, lahko povzroča draženje oči, simptome suhega očesa in pri dolgotrajni uporabi lahko vpliva na solzni film in površino roženice. Pred vkapanjem kapljic odstranite kontaktne leče in počakajte najmanj 15 minut pred ponovno vstavitvijo. Znano je, da lahko benzalkonijev klorid razbarva mehke kontaktne leče, zato preprečite stik z mehkimi kontaktnimi lečami.

Zdravilo Combigan je treba uporabljati previdno pri bolnikih s suhimi očmi in pri bolnikih, pri katerih je roženica lahko ogrožena. Bolnike je treba spremljati v primeru daljše uporabe.

Fosfatni pufer

Zdravilo Combigan vsebuje fosfate, kateri lahko v zelo redkih primerih privedejo do pojava zamegljenih lis na roženici, ki so posledica nalaganja kalcija med zdravljenjem.

Ni bilo opravljenih nobenih raziskav o interakcijah za fiksno kombinacijo brimonidina/timolola. Čeprav niso bile opravljene raziskave o specifičnih interakcijah zdravila Combigan z drugimi zdravili, obstaja možnost, da se pojavijo aditivni ali okrepljeni učinki s snovmi, ki povzročajo depresijo

centralnega živčnega sistema (alkohol, barbiturati, opiati, sedativi ali anestetiki).

Obstaja možnost aditivnih učinkov, ki lahko privedejo do hipotenzije in/ali znatne bradikardije, kadar se raztopina antagonistov receptorjev beta za uporabo v očesu uporablja skupaj s peroralnimi zaviralci kalcijevih kanalov, antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, antiaritmiki (vključno z amiodaronom), glikozidi digitalisa, parasimpatomimetiki ali gvanetidinom. Poročali so o zelo redkih (<1 na 10.000) primerih hipotenzije po uporabi brimonidina, zato se priporoča previdnost pri uporabi zdravila Combigan s sistemskimi antihipertenzivi.

Poročali so o midriazi, ki je nastala kot posledica sočasne uporabe antagonistov receptorjev beta za uporabo v očesu in adrenalina (epinefrina). Antagonisti receptorjev beta lahko okrepijo

hipoglikemične učinke antidiabetikov in prikrijejo znake in simptome hipoglikemije (glejte poglavje 4.4).

Hipertenzivna reakcija, ki nastopi ob nagli ukinitvi klonidina, je lahko še okrepljena pri jemanju antagonistov receptorjev beta.

Poročali so o okrepljeni sistemski blokadi receptorjev beta (npr. zmanjšan srčni utrip, depresija) pri sočasnem zdravljenju z zaviralci CYP2D6 (npr. kinidinom, fluoksetinom in paroksetinom) in timololom.

Sočasna uporaba antagonistov receptorjev beta z anestetiki lahko oslabi kompenzatorno tahikardijo in poveča tveganje za hipotenzijo (glejte poglavje 4.4), zato mora biti anestezist obveščen o bolnikovem jemanju zdravila Combigan.

Potrebna je previdnost pri uporabi zdravila Combigan skupaj z jodovimi kontrastnimi sredstvi ali intravenskim dajanjem lidokaina.

Cimetidin, hidralazin in alkohol lahko povečajo koncentracijo timolola v plazmi.

Ni podatkov o koncentraciji kateholaminov v krvi po uporabi zdravila Combigan, vendar se svetuje previdnost pri bolnikih, ki jemljejo zdravila, ki lahko vplivajo na presnovo in privzem aminov iz krvi npr. klorpromazin, metilfenidat, rezerpin.

Svetujemo previdnost pri uvedbi (ali spremembi odmerka) sočasnega sistemskega zdravila (ne glede na farmacevtsko obliko), ki lahko reagira z α-adrenergičnimi agonisti ali moti njihovo delovanje t.j. agonisti ali antagonisti adrenergičnih receptorjev (npr. izoprenalin, prazosin).

Čeprav niso bile opravljene raziskave o specifičnih interakcijah zdravila Combigan z drugimi zdravili, je potrebno pomisliti na teoretično možnost aditivnega učinka zdravil za zniževanje očesnega tlaka s prostamidi, prostaglandini, zaviralci karboanhidraze in pilokarpinom.

Uporaba brimonidina je kontraindicirana pri bolnikih, ki se zdravijo z zaviralci monoaminooksidaze (MAO) in bolniki na antidepresivih, ki vplivajo na noradrenergični prenos (npr. triciklični antidepresivi in mianserin) (glejte poglavje 4.3). Bolniki, ki so se zdravili z inhibitorji MAO, morajo po končani terapiji počakati 14 dni pred pričetkom zdravljenja z zdravilom Combigan.

Nosečnost

Ni ustreznih podatkov o uporabi fiksne kombinacije brimonidina/timolola pri nosečnicah. Zdravila Combigan ne smete uporabljati med nosečnostjo, razen če je zdravljenje nujno potrebno. Za

zmanjšanje sistemske absorpcije glejte poglavje 4.2.

Brimonidinijev tartrat

Na voljo ni nobenih ustreznih podatkov o uporabi brimonidinijevega tartrata pri nosečnicah. Raziskave na živalih so pokazale reproduktivno toksičnost pri visokih maternotoksičnih odmerkih (glejte poglavje 5.3). Potencialna nevarnost za ljudi ni znana.

Timolol

Raziskave na živalih so pokazale reproduktivno toksičnost pri signifikantno višjih odmerkih od priporočenih za klinično uporabo (glejte poglavje 5.3).

Epidemiološke raziskave niso pokazale malformacijskih učinkov, kažejo pa na tveganje za zastoj intrauterine rasti pri peroralnem jemanju antagonistov receptorjev beta. Poleg tega so pri novorojenčku opazili nekatere znake in simptome blokade receptorjev beta (npr. bradikardijo, hipotenzijo, dihalno stisko in hipoglikemijo) pri jemanju antagonistov receptorjev beta pred porodom. Če se je zdravilo Combigan uporabljalo do poroda, je treba novorojenčka prve dni po rojstvu skrbno opazovati.

Dojenje

Brimonidinijev tartrat

Ni znano, ali se brimonidin izloča v materino mleko pri človeku, izloča pa se v mleko pri podganah.

Timolol

Antagonisti receptorjev beta se izločajo v materino mleko. Kljub temu pri terapevtskih odmerkih timolola v kapljicah za oči ni pričakovati, da bi bile v materinem mleku prisotne zadostne količine, ki bi vodile do kliničnih simptomov beta blokade pri dojenčku. Za zmanjšanje sistemske absorpcije glejte poglavje 4.2.

Zdravila Combigan ne smejo uporabljati ženske, ki dojijo svoje otroke.

Zdravilo Combigan ima majhen vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Zdravilo Combigan lahko povzroči prehodno zamegljen vid, motnje vida, utrujenost in/ali zaspanost, ki lahko zmanjšajo sposobnost vožnje ali upravljanja strojev. Bolnik mora pred vožnjo in upravljanjem strojev počakati, da ti simptomi minejo.

Na podlagi 12-mesečnih kliničnih podatkov sta bila najpogosteje prijavljena neželena učinka zdravila hiperemija veznice (približno 15 % bolnikov) in pekoč občutek v očesu (približno 11 % bolnikov).

Večina teh primerov je bila blagih, zato je do ukinitve terapije prišlo le v 3,4 % oz. v 0,5 % primerov.

Med kliničnimi preskušanji z zdravilom Combigan so poročali o naslednjih neželenih učinkih zdravila:

V vsaki skupini pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti. Za razvrstitev pojava neželenih učinkov so bile uporabljene naslednje terminologije:

Zelo pogosti (≥1/10); Pogosti (≥1/100 do <1/10);

Občasni (≥1/1.000 do <1/100); Redki (≥1/10.000 do <1/1.000); Zelo redki (<1/10.000);

Neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Očesne bolezni

Zelo pogoste: hiperemija veznice, pekoč občutek v očeh

Pogoste: občutek zbadanja v očesu, alergijski konjunktivitis, erozije na roženici, površinski pikčasti keratitis, srbenje očesa, folikuloza veznice, motnje vida, blefaritis, solzenje, suhost oči, izcedek iz oči, bolečine v očeh, draženje očesa, občutek tujka

Občasne: poslabšanje vidne ostrine, edem veznice, folikularni konjunktivitis, alergijski blefaritis, konjunktivitis, motnjave v steklovini, astenopija, fotofobija, hipertrofija papil, bolečine v vekah, pobelitev veznice, edem roženice, roženični infiltrati, odstop steklovine

Psihiatrične motnje

Pogoste: depresija

Bolezni živčevja

Pogoste: somnolenca, glavobol Občasne: omotica, sinkopa

Srčne bolezni

Občasne: kongestivno srčno popuščanje, palpitacije

Žilne bolezni

Pogoste: hipertenzija

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Občasne: rinitis, suha nosna sluznica

Bolezni prebavil

Pogoste: suha usta

Občasne: motnje okusa, slabost, driska

Bolezni kože in podkožja

Pogoste: edem vek, srbenje vek, eritem vek Občasne: alergijski kontaktni dermatitis

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Pogoste: astenična stanja

V obdobju trženja so poročali o sledečih neželenih učinkih pri uporabi zdravila Combigan:

Očesne bolezni

Neznana pogostnost: zamegljen vid

Srčne bolezni

Neznana pogostnost: aritmija, bradikardija, tahikardija

Žilne bolezni

Neznana pogostnost: hipotenzija

Bolezni kože

Neznana pogostnost: rdečica obraza

Dodatni neželeni učinki, ki so jih opažali pri posameznih učinkovinah in bi se lahko pojavili tudi pri zdravilu Combigan:

Brimonidin

Očesne bolezni: iritis, iridociklitis (anterior uveitis), mioza

Psihiatrične motnje: nespečnost

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora: simptomi zgornjih dihal, dispneja

Bolezni prebavil: gastrointestinalni simptomi

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije: sistemske alergijske reakcije

Bolezni kože in podkožja: reakcije kože, vključno z eritemom, oteklina obraza, pruritus, izpuščaj in vazodilatacija

Kjer so brimonidin uporabljali kot del medicinskega zdravljenja kongenitalnega glavkoma, so se

pojavili sledeči simptomi predoziranja z brimonidinom pri novorojenčkih in otrocih (mlajših od 2 let), ki so prejemali brimonidin (glejte poglavje 4.3): izguba zavesti, letargija, somnolenca, hipotenzija, hipotonija, bradikardija, hipotermija, cianoza, bledica, dihalne motnje in apneja.

Visoka incidenca in resna somnolenca se je pojavila pri otrocih starih 2 leti in več, še posebej pri tistih, starih med 2 in 7 let in/ali težkih 20 kg ali manj (glejte poglavje 4.4).

Timolol

Kot pri drugih lokalnih zdravilih za zdravljenje očesnih bolezni se tudi zdravilo Combigan (brimonidinijev tartrat/timolol) absorbira v sistemski krvni obtok. Zaradi absorbcije timolola se lahko pojavijo podobni neželeni učinki kot pri sistemskih antagonistih receptorjev beta.

Incidenca sistemskih neželenih učinkov ob lokalni uporabi v očesu je nižja kot pri sistemski uporabi. Za zmanjšanje sistemske absorbcije glejte poglavje 4.2.

Dodatni neželeni učinki, ki so jih opazili pri antagonistih receptorjev beta za uporabo v očesu in se lahko pojavijo tudi pri zdravilu Combigan, so navedeni v nadaljevanju:

Bolezni imunskega sistema: sistemske alergijske reakcije, vključno z angioedemom, urtikarijo, lokaliziranimi in generaliziranimi izpuščaji, srbenjem, anafilaktično reakcijo

Presnovna: hipoglikemija

Psihiatrične motnje: nespečnost, nočne more, izguba spomina, halucinacije

Bolezni živčevja: cerebrovaskularni dogodki, cerebralna ishemija, povečanje znakov in simptomov miastenije gravis, parestezija

Očesne bolezni: keratitis, odstop žilnice po filtracijskem kirurškem posegu (glejte poglavje 4.4), zmanjšana občutljivost roženice, erozija roženice, ptoza, diplopija

Srčne bolezni: bolečine v prsnem košu, edem, atrioventrikularni blok, srčni zastoj, srčna odpoved

Žilne bolezni: Raynaudov sindrom, hladne dlani in stopala

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora: bronhospazem (predvsem pri bolnikih z obstoječo bronhospastično boleznijo) dispneja, kašelj

Bolezni prebavil: dispepsija, bolečine v trebuhu, bruhanje

Bolezni kože in podkožja: alopecija, psoriazi podoben izpuščaj ali poslabšanje psoriaze, kožni izpuščaji

Bolezni mišično-skeletnega in vezivnega tkiva: mialgija.

Bolezni reproduktivnega sistema in dojk: motnje pri spolnosti, zmanjšan libido

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije: utrujenost

Neželeni učinki, o katerih se je poročalo pri kapljicah za oči, ki vsebujejo fosfate:

v zvezi z uporabo kapljic za oči, ki vsebujejo fosfate, pri bolnikih z močno poškodovano roženico se je zelo redko poročalo o primerih kalcifikacije roženice.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Redka poročila o predoziranju zdravila Combigan pri človeku ne navajajo primerov neželenih učinkov zdravila. V primeru prevelikega odmerjanja, je zdravljenje simptomatsko in podporno. Zagotoviti moramo prehodnost dihalnih poti.

Brimonidin

Oftalmološko predoziranje (odrasli):Poročila so omejena predvsem na primere že znanih nežlenih učinkov za učinkovino brimonidin.

Sistemsko predoziranje kot posledica naključnega zaužitja (odrasli):

Ni veliko podatkov o naključnem zaužitju učinkovine brimonidin pri odraslih. Edini poročan neželeni učinek prevelikega odmerka učinkovine do sedaj je bila hipotenzija. Poročali so o hipotenzivni epizodi, kateri je sledila povratna hipertenzija. Poročali so, da je peroralno preveliko odmerjanje drugih agonistov alfa-2 receptorjev povzročilo simptome, kot so hipotenzija, astenija, bruhanje, letargija, sedacija, bradikardija, aritmije, mioza, apneja, hipotonija, hipotermija, dihalna depresija in konvulzije.

Pediatrična populacija

Poročali so o nekaj primerih resnih neželenih učinkov po nenamernem zaužitju očesne raztopine brimonidina pri pediatričnih pacientih, pri katerih so se pojavili sledeči simptomi: depresija

centralnega živčnega sistema, običajno začasna koma ali nizka stopnja zavesti, letargija, somnolenca, hipotonija, bradikardija, hipotermija, bledica, dihalna depresija in apneja, ki so zahtevali sprejem na oddelek za intenzivno nego in intubacijo, če je bila potrebna. Za vse paciente so poročali, da so si

popolnoma opomogli, večinoma znotraj 6-24 ur. Timolol

Simptomi sistemskega prevelikega odmerjanja timolola so naslednji: bradikardija, hipotenzija, bronhospazem, glavobol, omotica in srčni zastoj. Študija pri bolnikih je pokazala, da se timolol ne odstranjuje zlahka z dializo.