Remifentanil Kabi 1 mg prašek za koncentrat za raztopino za injiciranje ali infundiranje

Remifentanil je indiciran kot analgetik med indukcijo in/ali vzdrževanjem splošne anestezije.

Remifentanil je indiciran za zagotavljanje analgezije pri mehanično ventiliranih bolnikih v intenzivni negi, starih 18 let ali več.

Neprekinjeno infuzijo remifentanila je treba dajati s kalibriranim pripomočkom za infundiranje v intravenski dovod s hitrim pretokom ali v namenski intravenski dovod. Ta infuzijski dovod mora biti priključen na vensko kanilo ali blizu nje, tako da je možni mrtvi prostor čim manjši (glejte poglavje 6.6 za dodatne informacije, vključno s preglednicami hitrosti infundiranja glede na telesno maso, namenjenimi kot pomoč pri prilagajanju odmerka remifentanila bolnikovim potrebam po anestetiku).

Paziti je treba, da se infuzijski dovodi ne zamašijo in ne prekinejo. Prav tako je treba paziti, da so po uporabi ustrezno očiščeni in so tako vsi ostanki remifentanila povsem odstranjeni (glejte poglavje 4.4). Intravenske dovode/infuzijski sistem je treba po uporabi odstraniti, da bi preprečili nenamerno aplikacijo.

Remifentanil se lahko uporablja s ciljno kontroliranim infundiranjem (TCI - target-controlled infusion), in sicer z odobrenim pripomočkom za infundiranje, ki upošteva Mintov farmakokinetični model s sospremenljivkami za starost in pusto telesno maso (LBM – lean body mass).

Remifentanil je namenjen samo za intravensko uporabo in se ga ne sme injicirati epiduralno ali intratekalno (glejte poglavje 4.3).

Razredčenje

Po rekonstituciji liofiliziranega praška se remifentanila ne sme uporabiti brez nadaljnjega razredčenja. Glejte poglavje 6.3 za pogoje shranjevanja ter poglavje 6.6 za priporočene raztopine za redčenje in navodila za rekonstitucijo/redčenje zdravila pred dajanjem.

1. Splošna anestezija

   Dajanje remifentanila je treba prilagoditi vsakemu bolniku glede na njegov odziv.

   1. Odrasli

      Ročno kontrolirano infundiranje (MCI)

      Preglednica 1: Smernice za odmerjanje pri odraslih

      	BOLUSNA INJEKCIJA REMIFENTANILA(µg/kg)	NEPREKINJENA INFUZIJA REMIFENTANILA(µg/kg/min)
      		Začetna hitrost	Razpon
      	Indukcija anestezije
      	1(injicirati je treba vsaj 30 sekund)	0,5 do 1	_
      Sočasni anestetik	Vzdrževanje anestezije pri ventiliranih bolnikih
      	0,5 do 1	0,4	0,1 do 2
      (začetni odmerek 0,5 MAK)	0,5 do 1	0,25	0,05 do 2
      (Začetni odmerek 100 µg/kg/min)	0,5 do 1	0,25	0,05 do 2

      • Dušikov oksid (66 %)

      • Izofluran

      • Propofol

      Če je remifentanil za indukcijo anestezije injiciran v bolusu, mora injiciranje trajati vsaj 30 sekund.

      Remifentanil v zgoraj priporočenih odmerkih bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije. Za preprečitev ojačanja hemodinamskih učinkov remifentanila (hipotenzije in bradikardije) je zato treba izofluran in propofol dajati po navedenih priporočilih.

      Ni podatkov, ki bi omogočali oblikovanje priporočil za odmerjanje med sočasno uporabo remifentanila in drugih hipnotikov razen tistih, ki so navedeni v preglednici.

      Indukcija anestezije

      Za indukcijo anestezije je treba remifentanil dati skupaj s hipnotikom, npr. propofolom, tiopentonom ali izofluranom. Dajanje remifentanila za hipnotikom zmanjša incidenco mišične togosti. Remifentanil je mogoče infundirati s hitrostjo od 0,5 do 1 µg/kg/min, z začetno bolusno injekcijo 1 µg/kg ali brez nje; injiciranje bolusa mora trajati vsaj 30 sekund. Če je endotrahealna intubacija predvidena več kot 8 do 10 minut po začetku infundiranja remifentanila, bolus ni potreben.

      Vzdrževanje anestezije pri ventiliranih bolnikih

      Po endotrahealni intubaciji je treba hitrost infundiranja remifentanila zmanjšati, upoštevaje postopek anestezije, kot navaja zgornja preglednica. Remifentanil začne delovati hitro, a njegovo delovanje je kratkotrajno. Hitrost dajanja med anestezijo zato lahko v presledkih od 2 do 5 minut povečujete v korakih po 25 do 100 %, ali zmanjšujete v korakih po 25 do 50 %, tako da je dosežena želena raven µ-opioidnega odziva. Če je anestezija blaga, je mogoče na 2 do 5 minut injicirati dodatne boluse.

      Anestezija pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano in imajo zagotovljeno dihalno pot (npr. anestezija z laringealno masko)

      Pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano in imajo zagotovljeno dihalno pot, je verjetna depresija dihanja. Zato je treba pozornost nameniti učinkom zdravila na dihanje, ki so lahko kombinirani z mišično togostjo. Odmerek je treba posebej pazljivo prilagoditi bolnikovim potrebam; morda bo potrebna ventilacijska podpora. Na voljo mora biti ustrezna oprema za kontroliranje bolnikov, ki dobijo remifentanil. Pomembno je, da to obsega vso opremo, potrebno za obvladovanje depresije dihanja vseh stopenj (na voljo mora biti oprema za intubiranje) in/ali mišične togosti (za več informacij glejte poglavje 4.4).

      Priporočena začetna hitrost infundiranja za dodatno analgezijo anesteziranih bolnikov, ki dihajo spontano, je 0,04 µg/kg/min s titriranjem do učinka. Raziskani razpon hitrosti infundiranja je od 0,025 do 0,1 µg/kg/min.

      Anesteziranim bolnikom, ki dihajo spontano, zdravila ni priporočljivo injicirati v bolusih. Remifentanila se ne sme uporabiti kot analgetika pri posegih, med katerimi bolniki ostanejo pri zavesti ali med katerimi nimajo zavarovane dihalne poti.

      Sočasno uporabljena zdravila

      Remifentanil zmanjša količine ali odmerke inhalacijskih anestetikov, hipnotikov in benzodiazepinov, potrebnih za anestezijo (glejte poglavje 4.5).

      Med sočasno uporabo z remifentanilom so do 75 % zmanjšali odmerke naslednjih zdravil, ki se uporabljajo v anesteziji: izoflurana, tiopentona, propofola in temazepama.

      Smernice za prenehanje uporabe neposredno po kirurškem posegu

      Remifentanil neha delovati zelo hitro in že 5 do 10 minut po koncu uporabe ni več nobene preostale opioidne aktivnosti. Pri kirurških posegih, po katerih je mogoče pričakovati pooperativne bolečine, morajo bolniki dobiti analgetike pred prenehanjem uporabe remifentanila. Pustiti je treba dovolj časa, da analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem doseže največji učinek. Izbira analgetika mora ustrezati bolnikovemu kirurškemu posegu in ravni pooperativne oskrbe.

      Če analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem pred koncem kirurškega posega ne doseže ustreznega učinka, je mogoče remifentanil za vzdrževanje analgezije v obdobju neposredno po kirurškem posegu dajati še naprej, dokler analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem ne doseže največjega učinka.

      Če se dajanje remifentanila nadaljuje še po posegu, ga je dovoljeno uporabljati le tam, kjer je na voljo vsa oprema za nadzor in podporo dihanja in delovanja srčnožilnega sistema, ter pod natančnim nadzorstvom oseb, ki so posebej usposobljene za prepoznavanje in obvladovanje učinkov močnih opioidov na dihanje.

      Poleg tega je bolnike po kirurškem posegu priporočljivo natančno kontrolirati glede bolečin, hipotenzije in bradikardije.

      Dodatne informacije o uporabi pri mehanično ventiliranih bolnikih v intenzivni negi so navedene v poglavju 4.2.3.

      Bolnikom, ki dihajo spontano, je mogoče začetno hitrost infundiranja remifentanila zmanjšati na 0,1 µg/kg/min in jo potem na 5 minut povečevati ali zmanjševati v korakih po 0,025 µg/kg/min, da je doseženo ravnovesje med izrazitostjo analgezije in stopnjo depresije dihanja.

      Bolnikom, ki dihajo spontano, v obdobju po kirurškem posegu ni priporočljivo dajati bolusnih odmerkov za analgezijo.

      Ciljno kontrolirano infundiranje (TCI)

      Indukcija in vzdrževanje anestezije pri ventiliranih bolnikih

      Med indukcijo in vzdrževanjem anestezije pri ventiliranih odraslih bolnikih je treba ciljno kontrolirano infundiranje remifentanila uporabiti skupaj z intravenskim ali inhalacijskim hipnotikom (za ročno kontrolirano infundiranje glejte preglednico 1, zgoraj). Skupaj s temi zdravili je ustrezno analgezijo za indukcijo anestezije in kirurški poseg praviloma mogoče doseči s ciljno koncentracijo remifentanila v krvi od 3 do 8 ng/ml. Odmerek remifentanila je treba prilagoditi odzivu posameznega bolnika. Med posegi, ki povzročajo izrazito stimulacijo, je lahko potrebna ciljna koncentracija v krvi do 15 ng/ml. Remifentanil v zgoraj priporočenih odmerkih bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije. Za preprečitev ojačanja hemodinamskih učinkov remifentanila (hipotenzije in bradikardije) je zato treba izofluran in propofol dajati po navedenih priporočilih (za ročno kontrolirano infundiranje glejte preglednico 1, zgoraj)

      Naslednja preglednica prikazuje ustrezno koncentracijo remifentanila v krvi z uporabo postopka TCI ob različnih ročno kontroliranih hitrostih infundiranja v stanju dinamičnega ravnovesja:

      Preglednica 2: Koncentracija remifentanila v krvi (nanogrami/ml), ocenjena z Mintovim (1997) farmakokinetičnim modelom pri 70 kg težkem, 170 cm visokem 40-letnem moškem ob različnih ročno kontroliranih hitrostih infundiranja (mikrogrami/kg/min) v

      stanju dinamičnega ravnovesja

      Hitrost infundiranjaremifentanila	Koncentracijaremifentanila v krvi
      (mikrogrami/kg/min)	(nanogrami/ml)
      0,05	1,3
      0,10	2,6
      0,25	6,3
      0,40	10,4
      0,50	12,6
      1,0	25,2
      2,0	50,5

      Remifentanila ni priporočljivo uporabljati s ciljno kontroliranim infundiranjem za anestezijo bolnikov, ki dihajo spontano, ker o tem ni dovolj podatkov.

      Smernice za prenehanje/nadaljevanje uporabe neposredno po kirurškem posegu Na koncu kirurškega posega, ko se ciljno kontrolirano infundiranje konča ali se ciljna koncentracija zmanjša, se spontano dihanje običajno spet pojavi pri izračunani koncentraciji remifentanila od 1 do 2 ng/ml. Tako kot pri ročno kontroliranem infundiranju je treba tudi v tem primeru analgezijo med pooperativnim obdobjem zagotoviti z analgetiki z dolgotrajnejšim delovanjem pred koncem kirurškega posega

      (glejte tudi Smernice za prenehanje/nadaljevanje neposredno po kirurškem posegu v poglavju Ročno kontrolirano infundiranje, zgoraj).

      Ciljno kontroliranega infundiranja remifentanila ni priporočljivo uporabljati za pooperativno analgezijo, ker o tem ni dovolj podatkov.

   2. Pediatrični bolniki (od 1 do 12 let starosti)

      Sočasna uporaba remifentanila in intravenskega anestetika za indukcijo anestezije ni podrobno raziskana in zato ni priporočljiva.

      Ciljno kontrolirano infundiranje (TCI) remifentanila pri pediatričnih bolnikih ni raziskano, zato pri teh bolnikih ni priporočljivo dajanje remifentanila s TCI.

      Vzdrževanje anestezije

      Priporočeni odmerki za vzdrževanje anestezije z remifentanilom (glejte preglednico 3) so:

      Preglednica 3: Smernice za odmerjanje pri pediatričnih bolnikih (od 1 do 12 let starosti)

      SOČASNI ANESTETIK*	BOLUSNA INJEKCIJA REMIFENTANILA(µg/kg)	NEPREKINJENA INFUZIJAREMIFENTANILA
      		(µg/kg/min)
      		Začetna hitrost	Hitrost za vzdrževanje
      Halotan (začetni odmerek 0,3 MAK)	1	0,25	0,05 do 1,3
      Sevofluran (začetni odmerek 0,3 MAK)	1	0,25	0,05 do 0,9
      Izofluran (začetni odmerek 0,5 MAK)	1	0,25	0,06 do 0,9

      *Sočasna uporaba z dušikovim oksidom/kisikom v razmerju 2:1

      Če je remifentanil injiciran v bolusu, mora injiciranje trajati vsaj 30 sekund. Če sočasno ni injiciran bolus, se kirurškega posega ne sme začeti prej kot 5 minut po začetku infundiranja remifentanila.

      V primeru izključne uporabe dušikovega oksida (70 %) in remifentanila mora biti hitrost infundiranja za vzdrževanje anestezije med 0,4 in 3 µg/kg/min. Podatki pri odraslih kažejo, da je lahko 0,4 µg/kg/min primeren začetni odmerek, vendar specifičnih študij ni.

      Pediatrične bolnike je treba nadzirati in odmerek prilagoditi globini analgezije, primerni za kirurški poseg.

      Sočasno uporabljena zdravila

      Remifentanil v zgoraj priporočenih odmerkih bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije. Za preprečitev ojačanja hemodinamskih učinkov remifentanila (hipotenzije in bradikardije) je zato treba izofluran, halotan in sevofluran dajati po navedenih priporočilih. Za oblikovanje priporočil za odmerjanje med sočasno uporabo remifentanila in drugih hipnotikov ni podatkov (glejte zgoraj, poglavje Ročno kontrolirano infundiranje (MCI), Sočasno uporabljena zdravila).

      Smernice za vodenje bolnikov neposredno po kirurškem posegu/uvedba alternativne analgezije pred prenehanjem uporabe remifentanila

      Remifentanil neha delovati zelo hitro in že 5 do 10 minut po koncu uporabe ni več nobene preostale aktivnosti. Pri kirurških posegih, po katerih je mogoče pričakovati pooperativne bolečine, morajo bolniki dobiti analgetike pred prenehanjem uporabe remifentanila. Pustiti je treba dovolj časa, da analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem

      doseže terapevtski učinek. Izbiro učinkovine oz. učinkovin, odmerek in čas uporabe je treba načrtovati vnaprej in jih individualno prilagoditi tako, da ustrezajo bolnikovemu kirurškemu posegu in predvideni ravni pooperativne oskrbe (glejte poglavje 4.4).

   3. Novorojenčki/dojenčki (do 1 leta starosti)

      Izkušenj z uporabo remifentanila pri novorojenčkih in dojenčkih (do 1 leta starosti) iz kliničnih preskušanj je malo (glejte poglavje 5.1).

      Farmakokinetične značilnosti remifentanila pri novorojenčkih in dojenčkih (do 1 leta starosti) so podobne kot pri odraslih (ob korekciji zaradi razlik v telesni masi; glejte poglavje 5.2). Vendar uporaba remifentanila v tej starostni skupini ni priporočljiva, ker ni dovolj kliničnih podatkov.

      Uporaba za totalno intravensko anestezijo (TIVA): Pri dojenčkih je izkušenj z uporabo remifentanila za TIVA iz kliničnih preskušanj malo (glejte poglavje 5.1). Vendar kliničnih podatkov ni dovolj, da bi lahko dali priporočila za odmerjanje.

   4. Posebne skupine bolnikov

      Za priporočila za odmerjanje v posebnih skupinah bolnikov (starejši ali debeli bolniki, bolniki z okvaro ledvic ali jeter, bolniki, ki potrebujejo nevrokirurški poseg, in bolniki, razvrščeni v ASA III/IV razred) glejte poglavje 4.2.4.

2. Kirurški posegi na srcu

   Ročno kontrolirano infundiranje

   Za priporočila za odmerjanje pri bolnikih, ki so podvrženi kirurškemu posegu na srcu, glejte preglednico 4, spodaj:

   Preglednica 4: Smernice za odmerjanje pri kardiološki anesteziji:

   INDIKACIJA	BOLUSNA INJEKCIJA REMIFENTANILA(µg/kg)	NEPREKINJENA INFUZIJAREMIFENTANILA
   		(µg/kg/min)
   		Začetna hitrost	Tipične hitrosti infundiranja
   Indukcija anestezije	Ni priporočljivo	1	_
   Vzdrževanje anestezije priventiliranih bolnikih:
   (začetni odmerek 0,4 MAK)	0,5 do 1	1	0,003 do 4
   (začetni odmerek 50 µg/kg/min)	0,5 do 1	1	0,01 do 4,3
   Nadaljevanje pooperativneanalgezije, pred ekstubacijo	Ni priporočljivo	1	0 do 1

   • Izofluran

   • Propofol

   Indukcija anestezije

   Po uporabi hipnotika, ki povzroči izgubo zavesti, je treba remifentanil infundirati z začetno hitrostjo 1 µg/kg/min. Bolnikom, ki so podvrženi kirurškemu posegu na srcu, med indukcijo anestezije ni priporočljivo injicirati remifentanila v bolusu. Bolnika se ne sme endotrahealno intubirati prej kot 5 minut po začetku infundiranja.

   Vzdrževanje anestezije

   Po endotrahealni intubaciji je treba hitrost infundiranja remifentanila prilagoditi bolnikovim potrebam. Po potrebi je mogoče dati dodatne bolusne odmerke. Srčni

   bolniki z velikim tveganjem, npr. s kirurškim posegom na zaklopkah ali slabim delovanjem levega prekata, smejo v bolusu dobiti največ 0,5 µg/kg.

   Ta priporočila za odmerjanje veljajo tudi med izvajanjem hipotermičnega kardiopulmonalnega posega premoščanja (»bypass«) (glejte poglavje 5.2).

   Sočasno uporabljena zdravila

   Remifentanil v zgoraj priporočenih odmerkih bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije. Za preprečitev ojačanja hemodinamskih učinkov remifentanila (hipotenzije in bradikardije) je zato treba izofluran in propofol dajati po navedenih priporočilih. Za oblikovanje priporočil za odmerjanje med sočasno uporabo remifentanila in drugih hipnotikov ni podatkov (glejte zgoraj, poglavje: Ročno kontrolirano infundiranje (MCI), Sočasno uporabljena zdravila).

   Smernice za oskrbo bolnikov po kirurškem posegu

   Nadaljnja uporaba remifentanila po kirurškem posegu za zagotavljanje analgezije pred ekstubacijo

   Priporočljivo je, da bolnik med premeščanjem na oddelek za pooperativno nego še naprej dobiva remifentanil z enako hitrostjo kot na koncu kirurškega posega. Po prihodu v pooperativno nego je treba raven analgezije in sedacije pri bolniku natančno kontrolirati, hitrost infundiranja remifentanila pa prilagoditi bolnikovim individualnim potrebam (za dodatne informacije o vodenju bolnikov v intenzivni negi glejte poglavje 4.2.3).

   Uvedba alternativne analgezije pred prenehanjem uporabe remifentanila

   Remifentanil neha delovati zelo hitro in že 5 do 10 minut po koncu uporabe ni več nobene preostale opioidne aktivnosti. Pred prenehanjem uporabe remifentanila morajo bolniki pravočasno dobiti druge analgetike in sedative, da se terapevtski učinki teh zdravil lahko razvijejo. Zato je izbiro učinkovine oz. učinkovin, odmerek in čas uporabe priporočljivo načrtovati pred odklapljanjem bolnika z ventilatorja.

   Smernice za prenehanje uporabe remifentanila

   Zaradi zelo hitrega prenehanja delovanja remifentanila so bili pri kardioloških bolnikih tik po prenehanju njegovega dajanja opisani hipertenzija, drgetanje in bolečine (glejte poglavje 4.8). Da bi tveganje tega čim bolj zmanjšali, je treba pred prenehanjem infundiranja remifentanila uvesti ustrezno drugo analgezijo (kot je opisano zgoraj).

   Hitrost infundiranja je treba zmanjševati v korakih po 25 % v najmanj 10-minutnih presledkih, do prenehanja infundiranja. Med odklapljanjem z ventilatorja se infundiranja remifentanila ne sme povečati, temveč le zmanjševati, to pa je treba dopolniti z drugimi analgetiki, kot je potrebno. Hemodinamske spremembe, npr. hipertenzijo in tahikardijo, je treba ustrezno zdraviti z drugimi zdravili.

   Če so med prehodom na drugo analgezijo uporabljena druga opioidna zdravila, je treba bolnika skrbno nadzirati. Koristi ustrezne pooperativne analgezije je treba vedno pretehtati v primerjavi z možnim tveganjem depresije dihanja zaradi teh zdravil.

   Ciljno kontrolirano infundiranje

   Indukcija in vzdrževanje anestezije

   Med indukcijo in vzdrževanjem anestezije pri ventiliranih odraslih bolnikih je treba ciljno kontrolirano infundiranje remifentanila uporabljati skupaj z intravenskim ali inhalacijskim hipnotikom (glejte preglednico 4, Smernice za odmerjanje pri kardiološki anesteziji, v poglavju 4.2.2). Skupaj s temi zdravili je ustrezna analgezija v kardiokirurgiji praviloma dosežena v zgornjem delu tistega razpona ciljnih koncentracij remifentanila v krvi, ki se uporabljajo za splošne kirurške posege. Po prilagoditvi remifentanila odzivu

   posameznega bolnika so bile v kliničnih študijah uporabljene koncentracije v krvi do 20 ng/ml.

   Remifentanil v zgoraj priporočenih odmerkih bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije. Za preprečitev ojačanja hemodinamskih učinkov remifentanila (hipotenzije in bradikardije) je zato treba izofluran in propofol dajati po navedenih priporočilih (glejte preglednico 4, Smernice za odmerjanje pri kardiološki anesteziji). Za informacije o koncentraciji remifentanila v krvi, doseženi z ročno kontroliranim infundiranjem glejte preglednico 2, Koncentracija remifentanila v krvi (ng/ml), ocenjena z Mintovim modelom (1997), v poglavju 4.2.1.1.

   Smernice za prenehanje/nadaljevanje uporabe neposredno po kirurškem posegu Na koncu kirurškega posega, ko se ciljno kontrolirano infundiranje konča ali se ciljna koncentracija zmanjša, se spontano dihanje običajno spet pojavi pri izračunani koncentraciji remifentanila od 1 do 2 ng/ml. Tako kot pri ročno kontroliranem infundiranju je treba tudi v tem primeru analgezijo med pooperativnim obdobjem zagotoviti z analgetiki z dolgotrajnejšim delovanjem pred koncem kirurškega posega (glejte Smernice za prenehanje uporabe remifentanila v poglavju 4.2.1.1).

   Ciljno kontroliranega infundiranja remifentanila ni priporočljivo uporabljati za pooperativno analgezijo, ker o tem ni dovolj podatkov.

3. Intenzivna nega

   1. Odrasli

      Remifentanil je mogoče uporabiti za analgezijo pri mehanično ventiliranih bolnikih v intenzivni negi. Po potrebi je treba dodatno uporabiti sedative.

      Remifentanil je pri bolnikih v intenzivni negi raziskan z dobro kontroliranimi kliničnimi preskušanji, ki so trajala do tri dni. Ker raziskave niso trajale dalj kot tri dni, dokazov o varnosti in učinkovitosti dolgotrajnejšega zdravljenja ni. Več kot tridnevna uporaba zato ni priporočljiva.

      Zaradi pomanjkanja podatkov remifentanila ni priporočljivo uporabljati s ciljno kontroliranim infundiranjem pri bolnikih v enotah za intenzivno nego.

      Odraslim bolnikom je infundiranje remifentanila priporočljivo uvesti s hitrostjo od

      0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/uro) do 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/uro). Hitrost infundiranja je treba prilagajati v korakih po 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/uro), dokler ni dosežena želena raven sedacije in analgezije. Med posameznimi prilagoditvami odmerka mora preteči vsaj 5 minut. Raven sedacije in analgezije je treba natančno kontrolirati, redno ocenjevati in hitrost infundiranja remifentanila ustrezno prilagoditi. Če je dosežena hitrost infundiranja 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/uro), želena raven sedacije pa še ne, je priporočljivo uvesti ustrezen sedativ (glejte spodaj). Odmerek sedativa je treba prilagoditi tako, da je dosežena želena raven sedacije. Če je potrebna dodatna analgezija, je mogoče hitrost infundiranja remifentanila potem povečevati v korakih po 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/uro).

      Naslednja preglednica povzema začetne hitrosti infundiranja in tipične razpone odmerkov za zagotovitev analgezije in sedacije pri posameznem bolniku:

      Preglednica 5: Smernice za odmerjanje remifentanila v intenzivni negi

      NEPREKINJENA INFUZIJA REMIFENTANILA µg/kg/min(µg/kg/uro)
      Začetna hitrost	Razpon

      0,1 (6) do 0,15 (9)

      0,006 (0,38) do 0,74 (44,4)

      V intenzivni negi remifentanila ni priporočljivo uporabljati v bolusnih odmerkih.

      Remifentanil zmanjša potrebne odmerke morebitnih sočasno uporabljenih sedativov. Značilni začetni odmerki sedativov (če so potrebni) so navedeni spodaj:

      Preglednica 6: Priporočeni začetni odmerek sedativa (če je potreben)

      Sedativ	Bolus(mg/kg)	Hitrost infundiranja(mg/kg/uro)
      Propofol	Do 0,5	0,5
      Midazolam	Do 0,03	0,03

      Sedativov se ne sme dajati v mešanici, da je omogočeno ločeno titriranje posameznih zdravil.

      Dodatna analgezija za ventilirane bolnike, podvržene bolečim posegom

      Hitrost infundiranja remifentanila je včasih treba povečati, da bi dosegli dodatno analgetično kritje ventiliranih bolnikov pri stimulirajočih in/ali bolečih posegih, npr. endotrahealni sukciji, previjanju ran ali fizioterapiji. Vsaj 5 minut pred začetkom

      stimulirajočega posega je priporočljivo hitrost infundiranja remifentanila vzdrževati pri najmanj 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/uro). Odmerek je potem mogoče prilagajati na 2 do 5 minut v korakih po 25 do 50 %, če je verjetno, da bo potrebna dodatna analgezija, ali v odziv na takšno potrebo. Za zagotavljanje dodatne analgezije med stimulirajočimi bolečimi posegi je bila uporabljena povprečna hitrost infundiranja 0,25 µg/kg/min (15

      µg/kg/uro) in največja 0,74 µg/kg/min (44,4 µg/kg/uro).

      Uvedba alternativne analgezije pred prenehanjem uporabe remifentanila Remifentanil neha delovati zelo hitro in že 5 do 10 minut po koncu uporabe ni več nobene preostale opioidne aktivnosti, ne glede na trajanje infundiranja. Po uporabi

      remifentanila je treba upoštevati možnost pojava tolerance in hiperalgezije. Zato morajo bolniki pred prenehanjem uporabe remifentanila dobiti druge analgetike in sedative, in sicer pravočasno, da se lahko terapevtski učinki teh zdravil razvijejo ter se ne pojavijo hiperalgezija in sočasne hemodinamske spremembe. Izbiro učinkovine oz. učinkovin, odmerek in čas uporabe je zato priporočljivo načrtovati pred prenehanjem uporabe remifentanila. Druga možnost analgezije so dolgodelujoči analgetiki ali intravenski ali lokalni analgetiki, ki jih lahko kontrolira zdravstveno osebje ali bolnik; pri izbiri je treba natančno upoštevati bolnikove potrebe.

      Dolgotrajna uporaba µ-opioidnih agonistov lahko povzroči toleranco.

      Smernice za ekstubacijo in prenehanje uporabe remifentanila

      Za gladek prehod z uporabe remifentanila je priporočljivo pred ekstubacijo hitrost infundiranja remifentanila postopoma (v trajanju do 1 ure) titrirati do hitrosti

      0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/uro).

      Po ekstubaciji je treba hitrost infundiranja zmanjševati v korakih po 25 % v najmanj 10-minutnih presledkih do prekinitve infuzije. Med odklapljanjem z ventilatorja se

      infundiranja remifentanila ne sme povečati, temveč le zmanjševati, po potrebi pa je treba infundiranje dopolniti z drugimi analgetiki

      Po koncu infundiranja remifentanila je treba intravensko kanilo izprazniti ali odstraniti, da bi preprečili poznejšp nenamerno aplikacijo.

      Če so med prehodom na drugo analgezijo uporabljena druga opioidna zdravila, je treba bolnika natančno nadzirati. Koristi ustrezne analgezije je treba vedno pretehtati v primerjavi z možnim tveganjem depresije dihanja.
   2. Pediatrični bolniki v intenzivni negi

      Uporaba remifentanila v intenzivni negi pediatričnih bolnikov ni priporočljiva, ker podatkov za to populacijo ni.

   3. Bolniki z okvaro ledvic v intenzivni negi

      Bolnikom z okvaro ledvic (vključno s tistimi na nadomestnem ledvičnem zdravljenju) zgoraj priporočenih odmerkov ni treba prilagoditi. Zavedati pa se je treba, da je očistek karboksilnokislinskega presnovka pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic zmanjšan (glejte poglavje 5.2).

4. Posebne skupine bolnikov

   1. Starejši (po 65. letu starosti)

      Splošna anestezija

      Pri uporabi remifentanila v tej populaciji je potrebna previdnost.

      Začetni odmerek remifentanila za bolnike po 65. letu mora biti polovica priporočenega odmerka za odrasle. Potem je treba odmerek prilagajati potrebam posameznega bolnika. V tej populaciji bolnikov so namreč opažali večjo občutljivost za farmakodinamske učinke remifentanila. To prilagajanje odmerka velja za dajanje v vseh fazah anestezije, vključno z indukcijo, vzdrževanjem in analgezijo neposredno po kirurškem posegu.

      Zaradi večje občutljivosti starejših bolnikov za remifentanil mora biti med uporabo remifentanila s ciljno kontroliranim infundiranjem začetna ciljna koncentracija od 1,5 do 4 ng/ml, potem pa jo je treba prilagajati odzivu posameznega bolnika.

      Anestezija med kirurškimi posegi na srcu

      Začetnega odmerka ni treba zmanjšati (glejte poglavje 4.2.2).

      Intenzivna nega

      Začetnega odmerka ni treba zmanjšati (glejte poglavje Intenzivna nega, zgoraj).

   2. Debeli bolniki

      Pri ročno kontroliranem infundiranju je odmerek remifentanila priporočljivo zmanjšati, tako da temelji na bolnikovi idealni telesni masi. Očistek in volumen porazdelitve remifentanila namreč bolje korelirata z idealno kakor z dejansko telesno maso.

      Če je za izračun puste telesne mase uporabljen Mintov model, bo pusta telesna masa verjetno podcenjena pri bolnicah z indeksom telesne mase (ITM) nad 35 kg/m² in bolnikih z ITM nad 40 kg/m². Da bi preprečili premajhno odmerjanje, je treba ciljno kontrolirano infundiranje remifentanila pri teh bolnikih prilagoditi odzivu posameznega bolnika.

   3. Bolniki z okvaro ledvic

      Doslej opravljene raziskave kažejo, da bolnikom z okvarjenim delovanjem ledvic (vključno z bolniki v intenzivni negi) odmerka ni treba prilagoditi, vendar pa imajo ti bolniki manjši očistek karboksilnokislinskega presnovka.

   4. Bolniki z okvaro jeter

      Začetnega odmerka v primerjavi s tistim za zdrave osebe ni treba spremeniti, ker se farmakokinetične značilnosti remifentanila v tej populaciji bolnikov ne spremenijo.

      Vendar so lahko bolniki s hudo okvaro jeter nekoliko bolj občutljivi za zaviralni učinek remifentanila na dihanje (glejte poglavje 4.4). Takšne bolnike je treba natančno nadzirati, odmerek remifentanila pa prilagoditi potrebam posameznega bolnika.

   5. Bolniki, ki potrebujejo nevrokirurški poseg

      Skromne klinične izkušnje pri nevrokirurških posegih kažejo, da posebna priporočila za odmerjanje niso potrebna.

   6. Bolniki, razvrščeni v ASA III/IV razred

      Splošna anestezija

      Pri bolnikih stopenj III/IV po ASA je mogoče pričakovati izrazitejše hemodinamske učinke močnih opioidov. Zato je treba remifentanil v tej populaciji uporabljati previdno. Odmerek je uvodoma priporočljivo zmanjšati in ga potem prilagoditi do učinka.

      Zaradi nezadostnih podatkov ni mogoče dati priporočil za odmerjanje pri otrocih.

      Med ciljno kontroliranim infundiranjem je treba za bolnike stopenj III in IV po ASA uvodoma uporabiti manjšo ciljno koncentracijo, od 1,5 do 4 ng/ml, in jo potem titrirati do odziva.

      Anestezija pri kirurških posegih na srcu

      Začetno zmanjšanje odmerka ni potrebno (glejte poglavje 4.2.2).

5. Smernice za hitrost infundiranja remifentanila z ročno kontroliranim infundiranjem

   Preglednica 7: Hitrost infundiranja remifentanila (ml/kg/uro)

   Hitrost dajanja zdravila	Hitrost infundiranja (ml/kg/uro) za koncentracijo raztopine
   (µg/kg/min)	20 µg/ml	25 µg/ml	50 µg/ml	250 µg/ml
   	1 mg/50 ml	1 mg/40 ml	1 mg/20 ml	10 mg/40 ml
   0,0125	0,038	0,03	0,015	ni priporočljivo
   0,025	0,075	0,06	0,03	ni priporočljivo
   0,05	0,15	0,12	0,06	0,012
   0,075	0,23	0,18	0,09	0,018
   0,1	0,3	0,24	0,12	0,024
   0,15	0,45	0,36	0,18	0,036
   0,2	0,6	0,48	0,24	0,048
   0,25	0,75	0,6	0,3	0,06
   0,5	1,5	1,2	0,6	0,12
   0,75	2,25	1,8	0,9	0,18
   1,0	3,0	2,4	1,2	0,24
   1,25	3,75	3,0	1,5	0,3
   1,5	4,5	3,6	1,8	0,36
   1,75	5,25	4,2	2,1	0,42
   2,0	6,0	4,8	2,4	0,48

   Preglednica 8: Hitrost infundiranja remifentanila (ml/uro) za raztopino 20 µg/ml

   Hitrostinfundir anja	Bolnikova telesna masa (kg)
   (µg/kg/min)	5	10	20	30	40	50	60
   0,0125	0,188	0,375	0,75	1,125	1,5	1,875	2,25
   0,025	0,375	0,75	1,5	2,25	3,0	3,75	4,5
   0,05	0,75	1,5	3,0	4,5	6,0	7,5	9,0
   0,075	1,125	2,25	4,5	6,75	9,0	11,25	13,5
   0,1	1,5	3,0	6,0	9,0	12,0	15,0	18,0
   0,15	2,25	4,5	9,0	13,5	18,0	22,5	27,0
   0,2	3,0	6,0	12,0	18,0	24,0	30,0	36,0
   0,25	3,75	7,5	15,0	22,5	30,0	37,5	45,0
   0,3	4,5	9,0	18,0	27,0	36,0	45,0	54,0
   0,35	5,25	10,5	21,0	31,5	42,0	52,5	63,0
   0,4	6,0	12,0	24,0	36,0	48,0	60,0	72,0

   Preglednica 9: Hitrost infundiranja remifentanila (ml/uro) za raztopino 25 µg/ml

   Hitrostinfundiranja	Bolnikova telesna masa (kg)
   (µg/kg/min)	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
   0,0125	0,3	0,6	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
   0,025	0,6	1,2	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
   0,05	1,2	2,4	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
   0,075	1,8	3,6	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
   0,1	2,4	4,8	7,2	9,6	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
   0,15	3,6	7,2	10,8	14,4	18,0	21,6	25,2	28,8	32,4	36,0
   0,2	4,8	9,6	14,4	19,2	24,0	28,8	33,6	38,4	43,2	48,0

   Preglednica 10: Hitrost infundiranja remifentanila (ml/uro) za raztopino 50 µg/ml

   Hitrost infundiranja	Bolnikova telesna masa (kg)
   (µg/kg/min)	30	40	50	60	70	80	90	100
   0,025	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
   0,05	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
   0,075	2,7	3,6	4,5	5,4	6,3	7,2	8,1	9,0
   0,1	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
   0,15	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
   0,2	7,2	9,6	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
   0,25	9,0	12,0	15,0	18,0	21,0	24,0	27,0	30,0
   0,5	18,0	24,0	30,0	36,0	42,0	48,0	54,0	60,0
   0,75	27,0	36,0	45,0	54,0	63,0	72,0	81,0	90,0
   1,0	36,0	48,0	60,0	72,0	84,0	96,0	108,0	120,0
   1,25	45,0	60,0	75,0	90,0	105,0	120,0	135,0	150,0
   1,5	54,0	72,0	90,0	108,0	126,0	144,0	162,0	180,0
   1,75	63,0	84,0	105,0	126,0	147,0	168,0	189,0	210,0
   2,0	72,0	96,0	120,0	144,0	168,0	192,0	216,0	240,0

   Preglednica 11: Hitrost infundiranja remifentanila (ml/uro) za raztopino 250 µg/ml

   Hitrost infundiranja	Bolnikova telesna masa (kg)
   (µg/kg/min)	30	40	50	60	70	80	90	100
   0,1	0,72	0,96	1,20	1,44	1,68	1,92	2,16	2,40
   0,15	1,08	1,44	1,80	2,16	2,52	2,88	3,24	3,60
   0,2	1,44	1,92	2,40	2,88	3,36	3,84	4,32	4,80
   0,25	1,80	2,40	3,00	3,60	4,20	4,80	5,40	6,00
   0,5	3,60	4,80	6,00	7,20	8,40	9,60	10,80	12,00
   0,75	5,40	7,20	9,00	10,80	12,60	14,40	16,20	18,00
   1,0	7,20	9,60	12,00	14,40	16,80	19,20	21,60	24,00
   1,25	9,00	12,00	15,00	18,00	21,00	24,00	27,00	30,00
   1,5	10,80	14,40	18,00	21,60	25,20	28,80	32,40	36,00
   1,75	12,60	16,80	21,00	25,20	29,40	33,60	37,80	42,00
   2,0	14,40	19,20	24,00	28,80	33,60	38,40	43,20	48,00

Zdravilo Remifentanil Kabi vsebuje glicin, zato je kontraindicirano za epiduralno in intratekalno uporabo (glejte poglavje 5.3).

Zdravilo Remifentanil Kabi je kontraindicirano pri bolnikih, preobčutljivih za remifentanil, druge analoge fentanila ali katerokoli drugo sestavino zdravila.

Remifentanil je kontraindiciran kot edina učinkovina za indukcijo anestezije.

Remifentanil se sme uporabljati le tam, kjer je na voljo vsa potrebna oprema za nadzor in podporo dihanja in delovanja srčnožilnega sistema. Dajati ga smejo samo osebe, posebej usposobljene za uporabo anestetikov ter prepoznavanje in obvladovanje pričakovanih neželenih učinkov močnih opioidov, vključno z dihalno in srčno reanimacijo. Usposabljanje takšnih oseb mora vključevati vzpostavljanje in vzdrževanje prehodnih dihalnih poti in asistirano ventilacijo.

Ker mehanično ventiliranih bolnikov v intenzivni negi niso raziskovali dalj kot tri dni, dokazov o varnosti in učinkovitosti dolgotrajnejšega zdravljenja ni. Zato daljša uporaba pri bolnikih v intenzivni negi ni priporočljiva.

Hitro prenehanje delovanja

Remifentanil neha delovati zelo hitro, zato se bolniki lahko iz anestezije prebudijo hitro in 5 do 10 minut po prenehanju uporabe remifentanila ni več nobene preostale opioidne aktivnosti. Tako kot med uporabo drugih µ-opioidnih agonistov je treba biti tudi med uporabo remifentanila pozoren na možnost nastanka tolerance in hiperalgezije. Zato morajo bolniki pred prenehanjem uporabe remifentanila dobiti druge analgetike in sedative, in sicer pravočasno, da se lahko terapevtski učinki teh zdravil razvijejo ter se ne pojavijo hiperalgezija in sočasne hemodinamske spremembe.

Pri kirurških posegih, po katerih je mogoče pričakovati bolečine, morajo bolniki dobiti analgetike pred prenehanjem uporabe remifentanila. Pustiti je treba dovolj časa, da analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem doseže največji učinek. Izbira analgetika mora ustrezati bolnikovemu kirurškemu posegu in ravni pooperativne oskrbe. Če so med prehodom na drugo analgezijo uporabljena druga opioidna zdravila, je treba koristi zadostne pooperativne analgezije vedno pretehtati v primerjavi z možnim tveganjem depresije dihanja zaradi teh zdravil.

Prenehanje zdravljenja

V redkih primerih so se po nenadni prekinitvi remifentanila (zlasti po dolgotrajnem, več kot 3-dnevnem dajanju) pojavili simptomi, med drugim tahikardija, hipertenzija in agitiranost. V opisanih primerih je koristila ponovna uvedba in nato postopno zmanjševanje infundiranja zdravila. Pri mehanično ventiliranih bolnikih v intenzivni negi zdravila Remifentanil Kabi ni priporočljivo uporabljati dalj kot 3 dni.

Togost mišic – preprečevanje in obvladovanje

Med uporabo priporočenih odmerkov se lahko pojavi togost (rigidnost) mišic. Incidenca togosti mišic je povezana z odmerkom in hitrostjo uporabe, tako kot pri drugih opioidih. Zato mora injiciranje bolusa trajati vsaj 30 sekund.

Togost mišic zaradi remifentanila je treba zdraviti v okviru bolnikovega kliničnega stanja z ustreznimi podpornimi ukrepi, vključno z ventilacijsko podporo. Čezmerno togost mišic, ki se pojavi med indukcijo anestezije, je treba zdraviti z živčnomišičnim blokatorjem in/ali dodatnimi hipnotiki. Togost mišic med uporabo remifentanila kot analgetika je mogoče zdraviti s prenehanjem ali upočasnitvijo dajanja remifentanila.

Togost mišic izgine v nekaj minutah po koncu infundiranja remifentanila. Druga možnost je uporaba µ-opioidnega antagonista, ki pa lahko odpravi ali zmanjša analgetični učinek remifentanila.

Depresija dihanja – preprečevanje in zdravljenje

Globoko analgezijo spremlja izrazita depresija dihanja, tako kot pri vseh močnih opioidih. Zato je remifentanil dovoljeno uporabljati le tam, kjer sta mogoča nadzor in ukrepanje v primeru depresije dihanja. Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih z okvarjenim delovanjem pljuč in hudo okvaro jeter. Ti bolniki so lahko nekoliko bolj občutljivi za zaviralni učinek remifentanila na dihanje. Takšne bolnike je treba natančno nadzirati, odmerek remifentanila pa prilagoditi potrebam posameznega bolnika.

Če se pojavi depresija dihanja, jo je treba ustrezno obvladati; to obsega tudi zmanjšanje hitrosti infundiranja za 50 % ali začasno prekinitev infuzije. Ugotovljeno je, da remifentanil v nasprotju z drugimi analogi fentanila niti po dolgotrajni uporabi ne povzroči ponavljajoče se depresije dihanja. Toda pod vplivom nekaterih dejavnikov (npr. nenamerne aplikacije bolusnih odmerkov (glejte spodaj) ali sočasne uporabe opioidov z dolgotrajnejšim delovanjem) je bila opisana depresija dihanja, ki se je pojavila do 50 minut po prenehanju infundiranja. Ker lahko na okrevanje po kirurškem posegu vplivajo številni dejavniki, je pomembno, da je bolnik pred odpustom iz prostora za okrevanje povsem pri zavesti in da ustrezno spontano diha.

Učinki na srce in ožilje

Hipotenzijo in bradikardijo, ki lahko povzročita asistolijo in zastoj srca (glejte poglavji 4.5 in 4.8), je mogoče obvladati s počasnejšim infundiranjem remifentanila ali odmerka sočasno uporabljenih anestetikov, ali z uporabo intravenske tekočine, vazopresorjev ali antiholinergikov, kot je primerno.

Oslabeli, hipovolemični in starejši bolniki so lahko bolj dovzetni za kardiovaskularne učinke remifentanila.

Nenamerna aplikacija

V mrtvem prostoru intravenskega dovoda in/ali kanile je lahko dovolj remifentanila, da v primeru spiranja z intravensko tekočino ali drugimi zdravili povzroči depresijo dihanja, apnejo in/ali togost mišic. Temu se je mogoče izogniti z dajanjem remifentanila v intravenski dovod s hitrim pretokom ali v namenski intravenski dovod, ki se ga po koncu dajanja remifentanila odstrani.

Novorojenčki in dojenčki

Podatkov o uporabi pri novorojenčkih in dojenčkih, mlajših od 1 leta, je malo (glejte poglavji 4.2.1.3 in 5.1).

Zloraba zdravil

Tako kot drugi opioidi lahko tudi remifentanil povzroči odvisnost.

Remifentanila ne presnavlja plazemska holinesteraza, zato ni pričakovati medsebojnega delovanja z zdravili, ki jih presnavlja ta encim.

Tako kot drugi opioidi tudi remifentanil (uporabljen z ročno ali ciljno kontroliranim

infundiranjem) zmanjša količino oz. odmerke inhalacijskih in intravenskih anestetikov ter benzodiazepinov, potrebnih za anestezijo (glejte poglavje 4.2). Če odmerki sočasno uporabljenih zaviralcev osrednjega živčevja niso zmanjšani, se incidenca neželenih učinkov teh zdravil lahko poveča.

Podatkov o medsebojnem delovanju z drugimi opioidi pri anesteziji je zelo malo. Sočasna uporaba zdravil, ki delujejo zaviralno na srce, npr. zaviralcev beta ali zaviralcev kalcijevih kanalčkov, lahko poslabša kardiovaskularne učinke remifentanila (hipotenzijo in bradikardijo – glejte poglavji 4.4 in 4.8).

Nosečnost

Pri nosečnicah ni ustreznih in dobro kontroliranih študij o uporabi remifentanila.

Študije na živalih so pokazale nekatere toksične učinke na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Pri podganah in kuncih niso ugotovili teratogenih učinkov. Možno tveganje za človeka ni znano. Zato se zdravila Remifentanil Kabi med nosečnostjo ne sme uporabljati, če ni nedvomno potrebno.

Varnostne značilnosti remifentanila med porodom in porajanjem niso ugotovljene. Podatkov ni dovolj, da bi lahko priporočili uporabo remifentanila med porodom in carskim rezom. Remifentanil prehaja skozi placentalno pregrado, analogi fentanila pa lahko povzročijo depresijo dihanja pri otroku.

Dojenje

Ni znano, ali se remifentanil izloča v mleko pri človeku. A ker se pri človeku v mleku izločajo analogi fentanila in ker so remifentanilu podobne snovi po uporabi remifentanila našli v mleku podgan, je potrebna previdnost. Doječim materam je treba naročiti, naj 24 ur potem, ko dobijo remifentanil, ne dojijo.

Remifentanil močno vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Če je po uporabi remifentanila predviden zgoden odpust bolnika, ki je dobil anestetike, je bolniku treba naročiti, naj ne vozi in ne upravlja s stroji. Priporočljivo je, da ima bolnik med vrnitvijo domov spremstvo in da ne pije alkohola.

Najpogostejši neželeni učinki remifentanila so neposredna posledica µ-opioidnega agonističnega delovanja.

Za razvrstitev pojavljanja neželenih učinkov so uporabljeni naslednji izrazi:

Incidence so navedene spodaj po organskih sistemih:

Bolezni imunskega sistema

Redki: Pri bolnikih, ki so dobivali remifentanil skupaj z enim ali več anestetiki, so opisane preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaksijo.

Psihiatrične motnje neznana: odvisnost

Bolezni živčevja

Zelo pogosti: togost skeletnih mišic

Redki: sedacija (med prebujanjem iz splošne anestezije)

Srčne bolezni

Pogosti: bradikardija

Redki: asistolija/zastoj srca s predhodno bradikardijo pri bolnikih, ki so dobili remifentanil v kombinaciji z drugimi anestetiki

Žilne bolezni

Zelo pogosti: hipotenzija

Pogosti: pooperativna hipertenzija

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora Pogosti: akutna depresija dihanja, apneja Občasni: hipoksija

Bolezni prebavil

Zelo pogosti: navzea, bruhanje Občasni: zaprtje

Bolezni kože in podkožja Pogosti: srbenje

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije Pogosti: pooperativno drgetanje

Občasni: pooperativna bolečina

Preveliko odmerjanje remifentanila bi se kazalo s povečanjem njegovih farmakološko predvidljivih učinkov, tako kot pri vseh močnih opioidnih analgetikih. Zaradi zelo

kratkotrajnega delovanja remifentanila je možnost hudih škodljivih učinkov zaradi prevelikega odmerjanja omejena na čas neposredno po uporabi zdravila. Odziv na prenehanje uporabe zdravila je hiter; vrnitev v izhodiščno stanje je dosežena v desetih minutah.

V primeru prevelikega odmerjanja ali suma nanj je treba uporabiti naslednje ukrepe: prekiniti je treba odmerjanje remifentanila, vzdrževati proste dihalne poti, začeti

asistirano ali kontrolirano ventilacijo s kisikom in vzdrževati ustrezno kardiovaskularno

funkcijo. Če depresijo dihanja spremlja togost mišic, bo za olajšanje asistiranega ali kontroliranega dihanja morda treba uporabiti živčnomišični blokator. Uporabi se lahko intravenske tekočine in vazopresorje (za zdravljenje hipotenzije) ter druge podporne ukrepe.

Poleg ventilacijske podpore je mogoče kot specifičen antidot za obvladanje hude depresije dihanja intravensko dati enega od opioidnih antagonistov, npr. nalokson. Ni verjetno, da bi depresija dihanja po prevelikem odmerjanju remifentanila trajala dalj časa kot delovanje opioidnega antagonista.