Remifentanil Mylan 1 mg prašek za koncentrat za raztopino za injiciranje ali infundiranje

Zdravilo Remifentanil Mylan se uporablja kot analgetik pri uvedbi in/ali vzdrževanju splošne anestezije. Zdravilo Remifentanil Mylan se uporablja za zagotavljanje analgezije pri bolnikih, starejših od 18 let, na oddelku za intenzivno nego, ki so umetno ventilirani.

Zdravilo Remifentanil Mylan se lahko uporablja le v ustanovah, ki so popolnoma opremljene z opremo za nadzor in podporo dihanja in delovanja srčnožilnega sistema, pri čemer sme zdravilo aplicirati samo oseba, ki je posebej usposobljena za dajanje anestetikov ter za prepoznavanje in zdravljenje pričakovanih neželenih učinkov močnih opioidov, vključno z oživljanjem srca in vzpostavljanjem dihanja. Tako usposobljanje mora zajemati tudi vzpostavitev in vzdrževanje prehodnih dihalnih poti pri bolniku in umetno ventiliranje pljuč.

Zdravilo Remifentanil Mylan dajemo v neprekinjeni infuziji s pomočjo kalibrirane infuzijske naprave v pospešeni intravenski dovod ali z namenskim intravenskim dovodom.

Ta infuzijski dovod mora biti priključen na vensko kanilo ali v njeni neposredni bližini, da bi bil morebitni prazni prostor čim manjši (glejte poglavje 6.6).

Zdravilo je mogoče aplicirati tudi s ciljno krmiljeno infuzijo (TCI = 'target-controlled infusion') z odobreno infuzijsko napravo, ki vključuje farmakokinetični model Minto s sospremenljivkama starostjo in mršavo telesno maso (LBM = 'lean body mass') (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Paziti je treba, da ne pride do zapore ali prekinitve infuzijskega dovoda ter skrbeti za pravilno čiščenje po uporabi, tako da iz dovodov odstranimo vse preostanke zdravila Remifentanil Mylan (glejte poglavje 4.4).

Zdravilo Remifentanil Mylan je namenjeno samo za intravensko uporabo in ga ni dovoljeno injicirati epiduralno ali intratekalno (glejte poglavje 4.3).

Razredčenje

Zdravilo Remifentanil Mylan je po rekonstituciji treba še bolj razredčiti (glejte poglavji 6.3 in 6.6).

Za ročno upravljanje infuzije je mogoče zdravilo Remifentanil Mylan razredčiti do koncentracije 20 do 250

µg/ml (50 µg/ml je priporočeno razredčenje za odrasle, 20 do 25 µg/ml pa za pediatrične bolnike, stare 1 leto in več).

Za TCI se priporoča razredčenje zdravila Remifentanil Mylan 20 do 50 µg/ml.

Splošna anestezija

Zdravilo Remifentanil Mylan je treba odmerjati individualno glede na odziv posameznega bolnika.

Odrasli

Odmerjanje z ročnim upravljanjem infuzije

Spodnja preglednica navaja začetne injekcijske/infuzijske pretoke in razpone odmerkov:

Smernice za odmerjanje pri odraslih

• dušikov oksid (66 %)

• izofluran

• propofol

Pri dajanju zdravila Remifentanil Mylan s počasno bolusno injekcijo čas injiciranja ne sme biti krajši od 30 sekund.

Ob upoštevanju zgoraj priporočenih odmerkov, remifentanil znatno zmanjša količino hipnotika, ki je potreben za vzdrževanje anestezije. Zato moramo izofluran in propofol dajati v skladu z zgoraj navedenimi priporočili, da ne bi prišlo do povečanja hemodinamičnih učinkov, kot sta hipotenzija in bradikardija (glejte odstavek Sočasna uporaba drugih zdravil).

Ni podatkov o priporočilih za odmerjanje drugih hipnotikov, razen tistih, ki so navedeni v tabeli, ob sočasni uporabi z remifentanilom.

Indukcija anestezije:

Zdravilo Remifentanil Mylan moramo za indukcijo anestezije dajati skupaj s standardnim odmerkom hipnotika, kot je propofol, tiopental ali izofluran.

Apliciranje zdravila Remifentanil Mylan po apliciranju hipnotika zmanjša pojavnost mišične otrplosti. Zdravilo Remifentanil Mylan je mogoče infundirati s hitrostjo 0,5 do 1 µg/kg/min, z začetno počasno bolusno injekcijo 1 µg/kg, ki teče 30 sekund ali več, ali brez take injekcije. Če je endotrahealna intubacija predvidena po več kot 8 do 10 minutah po začetku infundiranja zdravila Remifentanil Mylan, bolusni odmerek ni potreben.

Vzdrževanje anestezije pri ventiliranih bolnikih:

Po uvedbi endotrahealne intubacije je treba infuzijski pretok z zdravilom Remifentanil Mylan zmanjšati skladno z anestezijsko tehniko, kot je navedeno v zgornji preglednici.

Zaradi hitrega, a kratkotrajnega učinka zdravila Remifentanil Mylan, lahko hitrost apliciranja v času anestezije vsaki 2 do 5 minut prilagajamo navzgor v 25 % do 100 % stopnjah ali navzdol v 25 % do 50 % stopnjah ter tako dosežemo željeno stopnjo µ-opioidnega odziva.

V odgovor na blago anestezijo lahko dovajamo dodatne počasne bolusne injekcije vsakih 2 do 5 minut.

Anestezija pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano in imajo zavarovano dihalno pot (npr. anestezija z laringealno masko):

Pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano in imajo zavarovano dihalno pot, zelo verjetno pride do depresije dihanja. Obstaja tudi tveganje za pojav mišične otrplosti. Zato je treba biti pozoren na učinke zdravila na dihanje, ki lahko nastopijo v kombinaciji z mišično otrplostjo. Odmerek je treba zelo skrbno prilagajati bolnikovim potrebam, mogoče bo potrebna podpora dihanju in/ali urgentna intubacija. Za spremljanje bolnika, ki prejema zdravilo Remifentanil Mylan, mora biti na voljo ustrezen prostor. Bistveno je, da je tak prostor opremljen z vso potrebno opremo za ukrepanje pri vseh stopnjah depresije dihanja, kar vključuje intubacijo in/ali ukrepe v primeru mišične otrplosti (glejte poglavje 4.4).

Priporočljiv začetni infuzijski pretok za dodatno analgezijo pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano, je 0,04 µg/kg/min s titriranjem do učinka.

Razpon infuzijskih pretokov so proučevali v razponu od 0,025 do 0,1 µg/kg/min. Pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano, ni priporočeno dajanje bolus injekcij.

Zdravila Remifentanil Mylan ni dovoljeno uporabljati za analgezijo pri posegih, pri katerih so bolniki pri zavesti ali nimajo zavarovane dihalne poti.

Sočasna uporaba drugih zdravil:

Uporaba remifentanila znižuje količino ali odmerek inhaliranih anestetikov, hipnotikov in benzodiazepinov, ki so potrebni za anestezijo (glejte poglavje 4.5).

Odmerki zdravilnih učinkovin, ki se uporabljajo za anestezijo, kot so izofluran, tiopenton, propofol in temazepam, se ob sočasni uporabi z remifentanilom znižajo za do 75 %.

Smernice za prekinitev/nadaljevanje uporabe v neposrednem pooperativnem obdobju:

Ker zdravilo Remifentanil Mylan zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ne zasledimo več opioidnega učinka.

Bolnikom, pri katerih je po kirurškem posegu mogoče pričakovati pooperativno bolečino, je treba uvesti analgetično zdravljenje še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Mylan.

Dopustiti je treba dovolj časa, da analgetik z dolgotrajnejšim delovanjem doseže svojo maksimalno učinkovitost. Izbira analgetika mora biti primerna vrsti kirurškega posega pri bolniku in stopnji pooperativne nege.

V primeru, da bolniku dolgodelujoči analgetik ni bil uveden že pred zaključkom operacije, je morda treba za vzdrževanje analgezije v neposrednem pooperativnem obdobju nadaljevati z apliciranjem zdravila Remifentanil Mylan, dokler dolgodelujoči analgetik ne doseže svojega največjega učinka.

Navodila za uporabo pri mehansko ventiliranih bolnikih na oddelku za intenzivno nego so navedena v poglavju Uporaba na oddelku za intenzivno nego.

Pri bolnikih, ki dihajo spontano, moramo infuzijski pretok zdravila Remifentanil Mylan sprva zmanjšati na 0,1 µg/kg/min, nato pa ga je vsakih 5 minut mogoče zvečati ali zmanjšati v korakih, ki niso večji od 0,025

µg/kg/min, da bi uravnovesili stopnjo analgezije in frekvenco dihanja pri bolniku.

Zdravilo Remifentanil Mylan je dovoljeno uporabljati samo v enotah s popolno opremo za nadzorovanje in podporo dihalne in kardiovaskularne funkcije bolnika, pod strogim nadzorom oseb, ki so posebej usposobljene za prepoznavanje in zdravljenje učinkov močnih opioidov na dihanje.

Pri bolnikih, ki dihajo spontano, uporaba zdravila Remifentanil Mylan v bolus injekciji za obvladovanje bolečine v pooperativnem obdobju ni priporočljiva.

Apliciranje zdravila s ciljno krmiljeno infuzijo (s tehniko TCI)

Uvajanje in vzdrževanje anestezije pri ventiliranih bolnikih

Pri uvajanju in vzdrževanju anestezije pri ventiliranih odraslih bolnikih je treba s tehniko TCI aplicirano zdravilo Remifentanil Mylan uporabljati v povezavi z intravenskim ali inhalacijskim hipnotikom (glejte preglednico v poglavju Odrasli).

V povezavi s temi učinkovinami je večinoma mogoče doseči zadostno analgezijo za uvajanje anestezije in kirurški poseg s ciljno koncentracijo remifentanila v krvi od 3 do 8 ng/ml.

Koncentracijo zdravila Remifentanil Mylan je treba titrirati glede na odziv posameznega bolnika.

Pri kirurških posegih s povečano stopnjo stimulacije bolnika je včasih potrebna ciljna koncentracija v krvi do 15 ng/ml.

Pri uporabi zgoraj priporočenih odmerkov remifentanil bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije, zato je treba izofluran in propofol odmerjati po zgornjih priporočilih, da bi se izognili izrazitejšim hemodinamičnim učinkom, kot sta hipotenzija in bradikardija (glejte preglednico in odstavek Sočasna uporaba drugih zdravil v poglavju Odrasli).

Za podatke o koncentracijah remifentanila v krvi pri ročnem upravljanju infuzije glejte preglednico 6.

Pri anesteziranih bolnikih, ki dihajo spontano, apliciranje zdravila Remifentanil Mylan s tehniko TCI ni priporočljivo, ker o taki uporabi ni dovolj podatkov.

Smernice za prekinitev/nadaljevanje uporabe v neposrednem pooperativnem obdobju:

Po koncu kirurškega posega in prekinitvi infundiranja s TCI ali znižanju ciljne koncentracije, se spontano dihanje z veliko verejetnostjo vzpostavi pri izračunanih koncentracijah remifentanila v krvi v območju od 1 do 2 ng/ml.

Tako kot pri ročnem upravljanju infuzije je treba vzpostaviti pooperativno analgezijo z dolgodelujočimi analgetiki še pred zaključkom kirurškega posega (glejte smernice za prekinitev pod naslovom Odmerjanje z ročnim upravljanjem infuzije v poglavju Odrasli).

Za zagotavljanje pooperativne analgezije apliciranje zdravila Remifentanil Mylan s TCI ni priporočeno, ker o taki uporabi ni dovolj podatkov.

Pediatrični bolniki (stari 1 do 12 let)

Sočasne aplikacije zdravila Remifentanil Mylan z intravenskimi anestetičnimi sredstvi za uvajanje anestezije niso podrobno preučevali in je zato ne priporočajo.

Apliciranja zdravila Remifentanil Mylan s tehniko TCI pediatričnim bolnikom niso preučevali, zato taka uporaba pri teh bolnikih ni priporočena.

Za vzdrževanje anestezije so priporočeni naslednji odmerki zdravila Remifentanil Mylan:

Smernice za odmerjanje pri pediatričnih bolnikih (1 do 12 let starosti)

*s sočasno uporabo dušikovega oksida/kiska v razmerju 2:1

Pri dajanju zdravila Remifentanil Mylan z bolus injekcijo čas injiciranja ne sme biti krajši od 30 sekund.

S kirurškim posegom ni dovoljeno pričeti še najmanj 5 minut po začetku infuzije zdravila Remifentanil Mylan, če bolnik ni sočasno prejel bolusnega odmerka.

Pri dajanju samo dušikovega oksida (70-odstotnega) z zdravilom Remifentanil Mylan je vzdrževalni pretok običajno med 0,4 in 3 µg/kg/min. Čeprav tega niso posebej proučevali, podatki na odraslih nakazujejo, da je 0,4 µg/kg/min primeren začetni pretok.

Pediatrične bolnike je treba skrbno nadzirati in odmerke titrirati glede na globino anestezije, ki ustreza kirurškemu posegu.

Sočasna uporaba drugih zdravil

Pri uporabi zgoraj priporočenih odmerkov remifentanil pomembno zniža odmerek hipnotika potrebnega za vzdrževanje anestezije, zato je treba izofluran, halotan in sevofluran odmerjati po zgornjih priporočilih, da bi se izognili izrazitejšim hemodinamskim učinkom, kot sta hipotenzija in bradikardija. Ni podatkov, na podlagi katerih bi lahko oblikovali priporočila za odmerjanje pri hkratni uporabi remifentanila z drugimi hipnotiki, ki niso navedeni v preglednici (glejte poglavje Odrasli – sočasna uporaba drugih zdravil).

Smernice za oskrbo bolnikov v neposrednem pooperativnem obdobju

Vzpostavitev alternativne analgezije pred prekinitvijo dajanja zdravila Remifentanil Mylan:

Ker zdravilo Remifentanil Mylan zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ni več mogoče zaslediti učinka. Bolnikom, pri katerih je po kirurškem posegu mogoče pričakovati pooperativno bolečino, je treba uvesti analgetike še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Mylan. Potrebno je zagotoviti dovolj časa, da dolgodelujoči analgetik doseže terapevtsko učinkovitost. Izbiro učinkovine, odmerka in trajanja dajanja je treba načrtovati vnaprej in jih prilagoditi posameznemu bolniku, tako da ustrezajo kirurškemu posegu in predvideni stopnji pooperativne nege (glejte poglavje 4.4).

Nedonošenčki/dojenčki (stari manj kot 1 leto)

Izkušnje iz kliničnih študij o uporabi remifentanila pri nedonošenčkih in dojenčkih (starih manj kot 1 leto) so omejene (glejte poglavje 5.1). Farmakokinetični profil remifentanila pri nedonošenčkih/dojenčkih (starih manj kot 1 leto) je ob upoštevanju razlik v telesni masi primerljiv s tistim pri odraslih (glejte poglavje 5.2). Vendar dajanje zdravila Remifentanil Mylan bolnikom v tej starostni skupini ni priporočljivo saj o tem ni dovolj kliničnih podatkov.

Uporaba pri totalni intravenski anesteziji (Total Intravenous Anaesthesia – TIVA): izkušnje iz kliničnih študij o uporabi remifentanila pri totalni intravenski anesteziji pri otrocih so omejene (glejte poglavje 5.1). Za pripravo navodil za odmerjanje je na voljo premalo kliničnih podatkov.

Anestezija pri kirurških posegih na srcu Odmerjanje z ročnim upravljanjem infuzije

Smernice za odmerjanje za anestezijo pri kirurških posegih na srcu

• izofluran

• propofol (začetni odmerek 50 µg/kg/min)

Pripročil za odmerjanje pri kirurških posegih na srcu pri bolnikih, ki so stari manj kot 18 let, ni mogoče oblikovati saj o uporabi pri tej skupini bolnikov ni dovolj podatkov.

Uporaba zdravila Remifentanil Mylan ni priporočljiva pri bolnikih z oslabljeno funkcijo levega prekata (z iztisnim deležem levega prekata manj kot 0,35) saj ni ugotovljeno, ali je uporaba zdravila pri tej skupini bolnikov varna.

Indukcija anestezije:

Po aplikaciji hipnotika za povzročitev izgube zavesti je treba aplicirati zdravilo Remifentanil Mylan z začetno hitrostjo pretoka infuzije 1 µg/kg/min. Uporaba bolusnih injekcij zdravila Remifentanil Mylan med uvajanjem anestezije pri bolnikih za kirurški poseg na srcu ni priporočljiva.

Z endotrahealno intubacijo se ne sme pričeti še najmanj 5 minut po začetku infuzije.

Vzdrževanje anestezije:

Po endotrahealni intubaciji je treba hitrost pretoka infuzije zdravila Remifentanil Mylan titrirati glede na bolnikove potrebe. Če je potrebno, se lahko aplicira dodatne odmerke v bolusu. Bolnikom z visokim tveganjem, kot so tisti z oslabljeno funkcijo prekatov ali tisti, ki bodo imeli kirurški poseg na zaklopkah, se sme v bolusu dati maksimalno 0,5 µg/kg. Enaka priporočila za odmerjanje veljajo tudi med izvajanjem hipotermičnih kardiopulmonalnih kirurških posegov premostitve (glejte poglavje 5.2).

Sočasna uporaba drugih zdravil:

V zgoraj priporočenih odmerkih, remifentanil pomembno zniža odmerek hipnotika, potrebnega za vzdrževanje anestezije, zato je treba izofluran in propofol odmerjati po zgornjih priporočilih, da bi se izognili izrazitejšim hemodinamskim učinkom, kot sta hipotenzija in bradikardija.

Na voljo ni podatkov za oblikovanje priporočil za odmerjanje pri hkratni uporabi remifentanila z drugimi hipnotiki, ki niso navedeni v preglednici (glejte poglavje Odrasli – sočasna uporaba drugih zdravil).

Smernice za oskrbo bolnikov v pooperativnem obdobju

Nadaljevanje dajanja zdravila Remifentanil Mylan v pooperativnem obdobju za zagotavljanje analgezije pred odstranitvijo tubusa:

Med transferom bolnika v pooperacijske prostore je priporočeno vzdrževanje infuzije zdravila Remifentanil Mylan z enako hitrostjo pretoka kot ob zaključku kirurškega posega. Ob prihodu v pooperacijske prostore je treba skrbno nadzorovati raven analgezije in sedacije bolnika ter prilagajati hitrost pretoka infuzije zdravila Remifentanil Mylan potrebam posameznega bolnika (za nadaljnja navodila o oskrbi bolnikov na oddelku za intenzivno nego glejte poglavje Uporaba na oddelku za intenzivno nego).

Vzpostavitev alternativne analgezije pred prekinitvijo dajanja zdravila Remifentanil Mylan:

Ker zdravilo Remifentanil Mylan zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ne zasledimo več opioidnega učinka. Še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Mylan, mora bolnik pravočasno prejeti alternativni analgetik in sedativ, da se lahko razvije polni terapevtski učinek obeh. Zato se priporoča, da so izbira učinkovin(e), odmerek in čas aplikacije načrtovani še preden se bolnika preneha umetno ventilirati.

Smernice za prekinitev dajanja zdravila Remifentanil Mylan:

Ker zdravilo Remifentanil Mylan zelo hitro preneha delovati, so pri bolnikih, ki so imeli kirurški poseg na srcu, poročali o hipertenziji, drhtenju in bolečinah takoj po prekinitvi infuzije zdravila Remifentanil Mylan. Za zmanjšanje tveganja za pojav teh težav, je treba zagotoviti ustrezno alternativno analgezijo (kot je opisano zgoraj) še pred zaključkov infuzije zdravila Remifentanil Mylan.

Pretok infundizije je treba zmanjševati v korakih po 25 % v najmanj 10-minutnih intervalih vse do zaključka infuzije.

Pri ukinjanju podpornega umetnega ventiliranja se ne sme povečati infuzije zdravila Remifentanil Mylan, sme se jo samo zmanjševati in po potrebi uvesti alternativne analgetike. Hemodinamične spremembe, kot sta hipertenzija in tahikardija, je treba ustrezno zdraviti s primernimi zdravili.

Kadar se kot del režima za prehod na alternativno analgezijo uporabi druge opioidne učinkovine, je treba bolnika skrbno nadzorovati. Koristi ustrezne pooperativne analgezije je treba pretehtati glede na potencialno tveganje nastopa depresije dihanja zaradi opioidnih učinkovin.

Apliciranje zdravila s ciljno krmiljeno infuzijo (s tehniko TCI)

Uvajanje in vzdrževanje anestezije:

Pri uvajanju in vzdrževanju anestezije pri ventiliranih odraslih bolnikih je treba s TCI aplicirano zdravilo Remifentanil Mylan uporabljati v povezavi z intravenskim ali inhalacijskim hipnotikom (glejte preglednico v poglavju Anestezija pri kirurških posegih na srcu).

V povezavi s temi zdravili je večinoma mogoče doseči zadostno analgezijo za kirurški poseg na srcu s ciljno koncentracijo remifentanila v zgornjem delu razpona koncentracij pri splošnih kirurških posegih. V kliničnih študijah so po titraciji koncentracije remifentanila glede na odziv posameznega bolnika uporabljali koncentracije v krvi do 20 ng/ml.

Pri uporabi zgoraj priporočenih odmerkov remifentanil bistveno zmanjša količino hipnotika, ki je potrebna za vzdrževanje anestezije, zato je treba izofluran in propofol odmerjati po zgornjih priporočilih, da bi se izognili izrazitejšim hemodinamskim učinkom, kot sta hipotenzija in bradikardija (glejte preglednico in odstavek Sočasna uporaba drugih zdravil v poglavju Anestezija pri kirurških posegih na srcu).

Za podatke o koncentracijah remifentanila v krvi pri ročnem upravljanju infuzije glejte preglednico 6.

Navodila za prekinitev/nadaljevanje uporabe v neposrednem pooperativnem obdobju:

Ob koncu kirurškega posega, ko se prekine infundiranje s TCI ali zniža ciljna koncentracija se spontano dihanje z veliko verjetnostjo vzpostavi pri izračunanih koncentracijah remifentanila v krvi v območju od 1 do 2 ng/ml.

Tako kot pri ročnem upravljanju infuzije je treba vzpostaviti pooperativno analgezijo z dolgodelujočimi analgetiki še pred zaključkom kirurškega posega (glejte smernice za prekinitev pod naslovom Odmerjanje z ročnim upravljanjem infuzije v poglavju Anestezija pri kirurških posegih na srcu).

Za zagotavljanje pooperativne analgezije apliciranje zdravila Remifentanil Mylan s TCI ni priporočeno saj o taki uporabi ni dovolj podatkov.

Uporaba na oddelku za intenzivno nego

Zdravilo Remifentanil Mylan se lahko uporablja za zagotavljanje analgezije na oddelku za intenzivno nego pri mehansko ventiliranih bolnikih, starih 18 let in več. Sedativi se dodajajo skladno s smernicami.

V dobro kontroliranih kliničnih študijah so proučevali učinkovitost in varnost remifentanila pri mehansko ventiliranih bolnikih v enotah intenzivne nege, pri čemer so zdravilo uporabljali do 3 dni (glejte poglavje Bolniki z okvaro ledvic na oddelku za intenzivno nego in poglavje 5.2). Zato uporabe zdravila Remifentanil Mylan za obdobje, daljše od 3 dni, ne priporočamo.

Apliciranja zdravila Remifentanil Mylan s TCI bolnikom na oddelku za intenzivno nego niso proučevali, zato taka uporaba zdravila Remifentanil Mylan pri teh bolnikih ni priporočljiva.

Pri odraslih je priporočen začetni pretok infuzije zdravila Remifentanil Mylan od 0,1 µg/kg/min (6 μg/kg/h) do 0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/h). Za dosego želene stopnje analgezije je treba pretok infuzije titrirati v korakih po 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h). Interval med posameznimi prilagoditvami odmerka mora biti najmanj 5 minut. Redno je treba ocenjevati stanje bolnika in ustrezno prilagajati pretok infuzije zdravila Remifentanil Mylan.

Če je pretok infuzije že 0,2 μg/kg/min (12 μg/kg/h) in je potrebna sedacija, je priporočljivo uvesti ustrezen sedativ (glejte spodaj). Odmerek sedativa je treba titrirati za dosego želene ravni sedacije. Če je potrebna dodatna analgezija, je mogoče nadalje povečevati pretok infuzije zdravila Remifentanil Mylan v korakih po 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h).

Naslednja preglednica povzema začetne infuzijske pretoke in običajni razpon odmerkov za zagotavljanje analgezije pri posameznih bolnikih:

Smernice za odmerjanje zdravila Remifentanil Mylan na oddelku za intenzivno nego

Uporaba bolusnih injekcij zdravila Remifentanil Mylan na oddelku za intenzivno nego ni priporočljiva.

Pri sočasni uporabi zdravila Remifentanil Mylan in sedativov je treba zmanjšati odmerke sedativov. Običajni začetni odmerki sedativov, v kolikor so potrebni, so navedeni spodaj.

Priporočeni začetni odmerki sedativov, če so potrebni:

Za omogočanje ustrezne ločene titracije posamičnega sedativa, se sedativov ne sme dajati v obliki mešanice.

Dodatna analgezija pri kirurških posegih s povečano stopnjo stimulacije pri ventiliranih bolnikih:

Pri umetno ventiliranih bolnikih v stimulacijskih posegih in/ali bolečih posegih, kot so endotrahealna intubacija, prevezovanje ran in fizioterapija, je lahko potrebno povečati hitrost infuzijskega pretoka zdravila Remifentanil Mylan.

Priporoča se vzdrževanje infuzijskega pretoka zdravila Remifentanil Mylan 0,1 µg/kg/min (6 μg/kg/h) najmanj v trajanju 5 minut pred pričetkom stimulacijskega posega. V pričakovanju povečane potrebe po analgeziji ali kot odgovor nanjo, se lahko nadaljnje prilagajanje odmerka izvaja na vsakih 2 do 5 minut v stopnjah po 25 % do 50 %. Za zagotavljanje dodatne anestezije pri stimulacijskih posegih, je bila povprečna hitrost infuzijskega pretoka 0,25 µg/kg/min (15 μg/kg/h) in maksimalna hitrost 0,74 µg/kg/min (45 μg/kg/h).

Vzpostavitev alternativne analgezije pred prekinitvijo dajanja zdravila Remifentanil Mylan:

Ker zdravilo Remifentanil Mylan zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ne zasledimo več opioidnega učinka, ne glede na predhodno trajanje infuzije.

Po dajanju zdravila Remifentanil Mylan je treba računati z možnostjo tolerance in hiperalgezije. Zato je treba bolnikom dati druge analgetike in sedative še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Mylan, da bi preprečili hiperalgezijo in z njo povezane hemodinamske spremembe.

Ta zdravila morajo bolniki dobiti dovolj zgodaj, da se lahko razvije njihov terapevtski učinek. Možna sredstva za analgezijo so dolgo delujoči peroralni, intravenski in lokalni analgetiki, ki jih daje medicinska sestra ali jih bolnik uporablja sam. Po zmanjšanju infuzije zdravila Remifentanil Mylan je treba način dajanja teh zdravil vedno prilagoditi potrebam posameznega bolnika. Priporočljivo je, da se zdravilo(a), odmerek in čas dajanja izbere že pred prekinitvijo dajanja zdravila Remifentanil Mylan.

Pri dologotrajnem dajanju µ-opioidnih agonistov obstaja sčasoma možnost razvoja tolerance.

Smernice za odstranjevanje tubusa in prekinitev dajanja zdravila Remifentanil Mylan:

Za zagotavljanje nemotenega okrevanja po dajanju zdravila Remifentanil Mylan se priporoča titracija hitrosti pretoka infuzije zdravila Remifentanil Mylan v korakih po 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) v obdobju do 1 ure pred odstranitvijo tubusa.

Po odstranitvi tubusa je treba pretok infuzije zmanjševati v korakih po 25 % v najmanj 10-minutnih intervalih vse do zaključka infuzije. Med odklapljanjem z ventilatorja se ne sme povečevati hitrosti infuzije zdravila Remifentanil Mylan, sme se jo samo zmanjševati in po potrebi uvesti dodatni alternativni analgetik.

Po končanem dajanju zdravila Remifentanil Mylan je treba intravensko kanilo očistiti ali odstraniti, da se prepreči poznejši nenamerni vnos.

Kadar se kot del režima za prehod na alternativno analgezijo uporabi druga opioidna učinkovina, je treba bolnika skrbno nadzorovati in pretehtati koristi ustrezne analgezije glede na potencialno tveganje za pojav depresije dihanja zaradi opioidne učinkovine.

Pediatrični bolniki na oddelku za intenzivno nego

Na oddelku intenzivne nege pri bolnikih, starih manj kot 18 let, se uporaba remifentanila ne priporoča, saj podatkov o uporabi pri tej skupini bolnikov ni.

Bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic na oddelku za intenzivno nego

Pri bolnikih z okvaro ledvic, vključno s tistimi ki so vključeni v nadomestno zdravljenje ledvic, ni potrebno prilagajanje zgoraj navedenih priporočljivih odmerkov, čeprav imajo bolniki z okvaro ledvic zmanjšan očistek karboksilne kisline, ki je presnovek remifentanila. (glejte poglavje 5.2).

Posebne skupine bolnikov

Starejši (stari več kot 65 let) Splošna anestezija:

Prvi začetni odmerek remifentanila pri bolnikih po 65. letu starosti naj znaša polovico tistega, ki ga priporočajo za odrasle, nato pa je odmerjanje treba titrirati glede na potrebe posameznega bolnika, saj so pri tej skupini bolnikov opazili povečano občutljivost na farmakološke učinke remifentanila. Prilagajanje odmerka velja za vse faze anestezije, vključno z uvajanjem in vzdrževanjem anestezije ter z neposredno pooperativno analgezijo.

Pri dajanju zdravila Remifentanil Mylan s TCI pri tej skupini naj bo zaradi povečane občutljivosti starejših bolnikov na zdravilo Remifentanil Mylan začetna ciljna koncentracija od 1,5 do 4 ng/ml z nadaljnjo titracijo do odziva.

Anestezija pri kirurških posegih na srcu:

Začetno zmanjšanje odmerka ni potrebno (glejte poglavje Anestezija pri kirurških posegih na srcu).

Intezivna nega:

Začetno zmanjšanje odmerka ni potrebno (glejte poglavje Uporaba na oddelku za intenzivno nego).

Bolniki s prekomerno telesno maso

Pri bolnikih s prekomerno telesno maso je treba pri ročno kontrolirani infuziji odmerek zdravila Remifentanil Mylan znižati in prilagoditi na idealno telesno maso, saj je bilo ugotovljeno, da sta očistek in volumen porazdelitve remifentanila bolj sorazmerna z idealno kot z dejansko telesno maso.

Na podlagi izračuna mršave telesne mase (LBM), ki je vključena v model Minto, pri ženskah z indeksom telesne mase (BMI = body mass index) nad 35 kg/m² in pri moških z BMI nad 40 kg/m² pogosto pride do prenizke ocene LBM. Da bi se izognili odmerjanju premajhne količine zdravila pri teh bolnikih, je treba pri apliciranju remifentanila s tehniko TCI odmerek skrbno titrirati glede na odziv posameznega bolnika.

Okvara ledvic

Na podlagi do sedaj opravljenih študij pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic, vključno z bolniki na oddelku za intenzivno nego, odmerkov ni potrebno prilagajati.

Okvara jeter

Rezultati študij z omejenim številom bolnikov z okvaro delovanja jeter ne utemeljujejo oblikovanja posebnih priporočil za odmerjanje. Treba pa je vedeti, da so lahko bolniki s hudo okvaro jeter nekoliko bolj dovzetni za depresivni učinek remifentanila na dihanje (glejte poglavje 4.4).

Te bolnike je treba skrbno nadzorovati in odmerek remifentanila prilagajati potrebam posamezenega bolnika.

Nevrokirurgija

Omejene klinične izkušnje pri nevrokirurških posegih kažejo, da posebna navodila za odmerjanje niso potrebna.

Bolniki z ASA (American Society of Anaesthesiologists) III/IV Splošna anestezija:

Ker pri bolnikih z ASA III/IV pričakujemo izrazitejši hemodinamični učinek močnih opioidov, je pri uporabi zdravila Remifentanil Mylan pri tej populaciji potrebna previdnost.

Zato je priporočeno uporabiti nižji začetni odmerek in ga nato titrirati do učinka.

Pri pediatričnih bolnikih ni dovolj izkušenj, da bi lahko oblikovali priporočila za odmerjanje.

Pri apliciranju s tehniko TCI je treba pri bolnikih z ASA III ali IV začeti z nižjo začetno ciljno koncentracijo 1,5 do 4 ng/ml, nato pa ciljno koncentracijo titrirati do odziva.

Anestezija pri kirurških posegih na srcu:

Začetno zmanjšanje odmerka ni potrebno (glejte poglavje Anestezija pri kirurških posegih na srcu).

V spodnjih preglednicah so prikazane smernice za infuzijske pretoke zdravila Remifentanil Mylan pri ročnem upravljanju infuzije:

Preglednica 1 Infuzijski pretoki zdravila Remifentanil Mylan za injiciranje (ml/kg/h)

Preglednica 2 Infuzijski pretok zdravila Remifentanil Mylan za injiciranje (ml/h) pri koncentraciji raztopine 20 µg/ml

Preglednica 3 Infuzijski pretok zdravila Remifentanil Mylan za injiciranje (ml/h) pri koncentraciji raztopine 25 µg/ml

Preglednica 4 Infuzijski pretoki zdravila Remifentanil Mylan za injiciranje (ml/h) pri koncentraciji raztopine 50 µg/ml

Preglednica 5 Infuzijski pretoki zdravila Remifentanil Mylan za injiciranje (ml/h) pri koncentraciji raztopine 250 µg/ml

V spodnji preglednici so prikazane ekvivalentne koncentracije remifentanila v krvi v stanju dinamičnega ravnovesja pri uporabi TCI za različne hitrosti infuzije pri ročnem upravljanju:

Preglednica 6 Ocenjene koncentracije remifentanila v krvi v stanju dinamičnega ravnovesja (ng/ml) z uporabo farmakokinetičnega modela Minto (1997) pri 70 kg težkem in 170 cm visokem 40-letnem moškem bolniku za različne hitrosti ročno upravljane infuzije (µg/kg/min)

Zaradi vsebnosti glicina v dani formulaciji je zdravilo Remifentanil Mylan kontraindicirano za epiduralno in intratekalno uporabo (glejte poglavje 5.3).

Uporaba zdravila Remifentanil Mylan je kontraindicirana pri bolnikih s preobčutljivostjo na zdravilno učinkovino, na druge analoge fentanila ali na katerokoli pomožno snov.

Zdravilo Remifentanil Mylan je kontraindicirano uporabljati kot edino zdravilo za uvajanje anestezije.

Zdravilo Remifentanil Mylan smejo uporabljati le v ustanovah, kjer so popolnoma opremljeni z opremo za nadzor in podporo dihanja in delovanja srčnožilnega sistema, in to le osebe, ki so posebej usposobljene za dajanje anestetikov in znajo prepoznati pričakovane neželene učinke močnih opioidov ter ob njihovem pojavu ustrezno ukrepati, vključno z oživljanjem (CPR). Tako usposabljanje mora vključevati tudi vzpostavitev in vzdrževanje prehodnih dihalnih poti in umetno ventiliranje pljuč.

Uporaba zdravila Remifentanil Mylan pri mehansko ventiliranih bolnikih, ki se zdravijo na oddelku za intenzivno nego, ni priporočljiva za obdobje daljše od 3 dni.

Hitro prenehanje delovanja/prehod na drugo vrsto analgezije

Ker zdravilo Remifentanil Mylan zelo hitro preneha delovati, v 5 do 10 minutah po prenehanju dajanja ne zasledimo več opioidnega učinka.

Pri bolnikih, ki so imeli operativni poseg, po katerem je pričakovan pojav pooperativne bolečine, moramo uvesti analgetično zdravljenje še pred prenehanjem dajanja zdravila Remifentanil Mylan. Pri uporabi v enoti intenzivne nege je treba upoštevati možnost tolerance, hiperalgezije in pridruženih hemodinamskih sprememb.

Preden se dajanje zdravila Remifentanil Mylan prekine, morajo bolniki prejeti alternativna zdravila z analgetičnim in sedativnim učinkom. Potrebno je zagotoviti dovolj časa da se doseže terapevtski učinek dolgo delujočih analgetikov. Izbiro zdravil(a), odmerek in čas aplikacije je treba načrtovati vnaprej, ter jih individualno prilagoditi vrsti kirurškega posega ter pričakovani stopnji pooperativne nege bolnika. Kadar se kot del režima za prehod na alternativno analgezijo uporabi drug opioidni analgetik, je treba pretehtati koristi ustrezne pooperativne analgezije glede na potencialno tveganje nastopa depresije dihanja zaradi teh zdravil.

Prekinitev zdravljenja

Do pooperativnih dogodkov, kot so drgetanje, agitacija, tahikardija in hipertenzija, ki so sicer pogosti pri prebujanju iz splošne anestezije, lahko po prekinitvi infundiranja zdravila Remifentanil Mylan pride bolj zgodaj.

V redkih primerih je po nenadni prekinitvi uporabe remifentanila, zlasti po dolgotrajnem, več kot 3-dnevnem dajanju, prišlo do simptomov, ki so vključevali tahikardijo, hipertenzijo in agitacijo. V opisanih primerih je koristila ponovna uvedba in nato postopno zmanjševanje infundiranja zdravila. Pri mehansko ventiliranih bolnikih v enoti intenzivne nege remifentanila ni priporočljivo uporabljati več kot 3 dni.

Mišična otrplost - preprečevanje in zdravljenje

Pri priporočenih odmerkih lahko pride do mišične okorelosti, ki je včasih huda. Kot pri drugih opioidih je pojavnost mišične otrplosti odvisna od odmerka in hitrosti apliciranja. Zato injiciranje počasne bolusne injekcije ne sme trajati manj kot 30 sekund.

Mišično otrplost, ki jo povzroči remifentanil, moramo zdraviti glede na klinično stanje bolnika. Prekomerno mišično rigidnost, ki bi se pojavila ob indukciji anestezije, moramo zdraviti z nevromuskularnimi blokatorji in/ali dodatnimi hipnotiki. Mišično otrplost, povezano z uporabo remifentanila kot analgetika, lahko zdravimo z ukinitvijo ali zmanjšanjem dovajanja remifentanila. Mišična otrplost popusti v nekaj minutah po ukinitvi infuzije remifentanila. Alternativno lahko uporabimo opioidni antagonist, vendar pa lahko zaradi tega pride do spremenjenega ali oslabljenega analgetičnega učinka remifentanila.

Depresija dihanja - preprečevanje in zdravljenje

Kot pri vseh močnih opioidih je popolna analgezija povezana z opazno depresijo dihanja. Obstajajo poročila o bolnikih, pri katerih je prišlo do zakasnele depresije dihanja 20-30 minut po prekinitvi infundiranja remifentanila. Zato smejo remifentanil uporabljati le v ustanovah, kjer so popolnoma opremljeni za spremljanje in zdravljenje depresije dihanja. Posebna pozornost je potrebna pri bolnikih z moteno dihalno funkcijo. Pojav depresije dihanja zahteva ustrezno ukrepanje, vključno z zmanjšanjem infuzijskega pretoka za 50 % ali začasno ukinitvijo infuzije. V nasprotju z drugimi analogi fentanila, remifentanil tudi po dolgotrajnejši uporabi ne povzroča ponavljajočih se depresij dihanja. Ker lahko na okrevanje v pooperativnem obdobju vplivajo mnogi dejavniki, je pomembno zagotoviti, da je bolnik pred odpustom iz prebujevalnice popolnoma prebujen in da spontano diha.

Učinki na srce in ožilje

Tveganje srčno-žilnih učinkov, kot sta hipotenzija in bradikardija, ki redko lahko povzročijo asistolijo/zastoj srca (glejte poglavji 4.5 in 4.8), je mogoče zmanjšati s počasnejšim infundiranjem zdravila Remifentanil Mylan, z znižanjem odmerka sočasno uporabljenih anestetikov ali z uporabo intravenskih tekočin, vazopresornih ali antiholinergičnih zdravil, kot je primerno.

Izčrpani, hipovolemični, hipotenzivni in starejši bolniki so lahko bolj dovzetni za kardiovaskularne učinke remifentanila.

Nenamerno dajanje

V mrtvem prostoru intravenskega dovoda in/ali kanile lahko ostane še zadostna količina zdravila Remifentanil Mylan, da pri spiranju z intravensko raztopino ali drugimi zdravili povzroči depresijo dihanja, apnejo in/ali mišično otrplost. Temu se je mogoče izogniti z dajanjem zdravila Remifentanil Mylan z intravenskim dovodom s hitrim pretokom ali z namenskim intravenskim dovodom, ki ga je po koncu infundiranja zdravila Remifentanil Mylan treba odstraniti.

Nedonošenčki/dojenčki

Na voljo je omejeno število podatkov o uporabi pri nedonošenčkih/dojenčkih, starih manj kot 1 leto (glejte poglavji 4.2 – Nedonošenčki/dojenčki (stari manj kot eno leto) in 5.1).

Zloraba zdravila

Kot drugi opioidi lahko tudi remifentanil povzroči odvisnost.

Športniki

Zdravilo vsebuje zdravilno učinkovino, zaradi katere so lahko rezultati doping testiranja pozitivni.

Remifentanil se ne presnavlja s plazemsko holinesterazo, zato medsebojnega delovanja z zdravili, ki jih presnavlja ta encim, ni pričakovati.

Kot drugi opioidi tudi remifentanil, dan bodisi z ročnim upravljanjem ali s TCI, znižuje odmerke inhalacijskih ali intravenskih anestetikov in benzodiazepinov, ki so potrebni za anestezijo (glejte poglavje 4.2). Če odmerkov sočasno danih depresorjev centralnega živčnega sistema (CNS = 'central nervous system') ne bi znižali, bi se pri bolnikih povečala pojavnost neželenih učinkov, povezanih s temi zdravili.

Informacije o medsebojnem delovanju z drugimi opioidi v povezavi z anestezijo so zelo omejene.

Kardiovaskularni učinki zdravila Remifentanil Mylan (hipotenzija in bradikardija – glejte poglavji 4.4 in 4.8) so lahko še bolj izraženi pri bolnikih, ki sočasno prejemajo zdravila, ki zaviralno delujejo na srce, kot so antagonisti adrenergičnih receptorjev beta in blokatorji kalcijevih kanalčkov.

Ustreznih in dobro kontroliranih študij pri nosečnicah niso izvajali.

V klinični študiji pri ljudeh je bila koncentracija remifentanila v plodovi krvi približno 50 % koncentracije v materini krvi. Pri plodu je bilo razmerje med koncentracijama remifentanila v arterijah in venah približno 30

%, kar kaže, da se remifentanil pri novorojenčku presnavlja.

Zdravilo Remifentanil Mylan je primerno uporabljati med nosečnostjo samo v primeru, da pričakovana korist upravičuje morebitno tveganje za plod.

Ni znano, ali se remifentanil izloča v materino mleko. Ker pa se v materino mleko izločajo analogi fentanila in ker so v mleku podgan, ki so prejele odmerek remifentanila, našli remifentanilu sorodne snovi, je treba doječim materam svetovati, naj po prejemu remifentanila prekinejo dojenje za 24 ur.

Rojevanje in porod

Podatkov, na podlagi katerih bi lahko priporočili uporabo remifentanila med porodom in carskim rezom, ni dovolj. Znano je, da remifentanil prehaja placentarno bariero in da analogi fentanila lahko pri otroku povzročijo depresijo dihanja.

Rezultati študije o vplivu na sposobnost razmnoževanja so povzeti v poglavju 5.3.

Po anesteziji z remifentanilom bolnik ne sme voziti motornih vozil ali upravljati s stroji. Zdravnik določi, kdaj se te dejavnosti lahko začnejo. Priporočljivo je, da ima bolnik ob odpustu iz bolnišnice spremstvo in da se izogiba pitju alkoholnih pijač.

Najpogostejši neželeni učinki, povezani z remifentanilom, so neposredno povezani s farmakologijo

μ-opioidnih agonistov. Ti neželeni dogodki izzvenijo v nekaj minutah po prekinitvi ali zmanjšanju hitrosti dajanja remifentanila.

Spodaj navedene pogostnosti so opredeljene kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000) in zelo redki (< 1/10.000).

Bolezni imunskega sistema

redki: O alergijskih reakcijah vključno z anafilakso so poročali pri bolnikih, ki so skupaj z remifentanilom prejemali enega ali več anestetikov.

Bolezni živčevja

zelo pogosti: otrplost skeletnih mišic

redki: sedacija (med prebujanjem iz splošne anestezije)

Srčne bolezni

pogosti: bradikardija

redki: O asistoliji/zastoju srca, običajno s predhodno bradikardijo, so poročali pri bolnikih, ki so prejemali remifentanil v povezavi z drugimi anestetiki.

Žilne bolezni

zelo pogosti: hipotenzija

pogosti: pooperativna hipertenzija

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

pogosti: akutna depresija dihanja, apneja

občasni: hipoksija

Bolezni prebavil

zelo pogosti: navzea, bruhanje

občasni: zaprtje

Bolezni kože in podkožja

pogosti: srbenje

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

pogosti: pooperativno drhtenje

občasni: pooperativne bolečine

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika Center za zastrupitve

Zaloška cesta 2 SI-1000 Ljubljana

Faks: + 386 (0)1 434 76 46

e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si

Tako kot pri vseh močnih opioidnih analgetikih se tudi pri remifentanilu preveliko odmerjanje odraža v podaljšanju njegovih farmakološko predvidljivih učinkov.

Zaradi izredno kratkotrajnega delovanja zdravila Remifentanil Mylan je možnost nastopa škodljivih učinkov zaradi prevelikega odmerjanja omejena na čas neposredno po vnosu zdravila. Odziv na prekinitev vnosa zdravila je hiter, stanje se v 10 minutah povrne na prvotno raven.

V primeru prevelikega odmerjanja oziroma suma nanj izvajajte naslednje ukrepe: prekinite dajanje zdravila Remifentanil Mylan, vzdržujte prehodnost dihalnih poti, začnite z mehanskim ali nadzorovanim predihavanjem s kisikom in vzdržujte ustrezno delovanje srčnožilnega sistema. Če je depresija dihanja povezana z mišično rigidnostjo, bo morda potrebno dodajanje blokatorja živčnomišičnega prenosa, kar bo olajšalo izvajanje asistiranega ali nadzorovanega predihavanja.

Za zdravljenje hipotenzije je lahko koristno dajanje intravenskih tekočin in vazopresivnega sredstva ter izvajanje drugih podpornih ukrepov.

V primeru hude depresije dihanja in mišične rigidnosti je koristno kot specifični antidot intravensko aplicirati enega od opioidnih antagonistov, kot je nalokson. Depresija dihanja po prekomernem odmerjanju zdravila Remifentanil Mylan skorajda ne more trajati dlje od delovanja opioidnega antagonista.