Paraterax 8 mg/2,5 mg tablete

Zdravilo Paraterax je indicirano kot nadomestno zdravljenje za bolnike z esencialno hipertenzijo, ki že imajo urejen krvni tlak s sočasnim jemanjem perindoprila in indapamida z isto kombinacijo jakosti.

Peroralna uporaba.

Ena Paraterax tableta na dan v enem odmerku, najbolje zjutraj in pred obrokom.

Starejši bolniki (glejte poglavje 4.4)

Pri starejših bolnikih morate vrednosti kreatinina v plazmi prilagoditi glede na starost, telesno maso in spol. Starejše bolnike lahko zdravite, če imajo normalno delovanje ledvic in glede na odziv krvnega tlaka.

Bolniki z ledvično okvaro (glejte poglavje 4.4)

Pri hudi in zmerni ledvični okvari (očistek kreatinina pod 60 ml/min) je zdravljenje kontraindicirano. Običajno zdravniško spremljanje naj zajema pogoste meritve vrednosti kreatinina in kalija.

Bolniki z jetrno okvaro (glejte poglavja 4.3, 4.4 in 5.2)

Pri hudi jetrni okvari je zdravljenje kontraindicirano.

Pri bolnikih z zmerno jetrno okvaro prilagajanje odmerka ni potrebno.

Otroci in mladostniki

Zdravila Paraterax pri otrocih in mladostnikih ne smete uporabljati, ker učinkovitosti in prenašanja perindoprila v monoterapiji ali kombinaciji pri njih niso ugotavljali.

Povezane s perindoprilom

• preobčutljivost za perindopril ali katerikoli drug zaviralec ACE

• angioedem (Quinckejev edem) v anamnezi v povezavi s predhodnim zdravljenjem z zaviralci ACE

• dedni ali idiopatični angioedem

• drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6)

  Povezane z indapamidom

• preobčutljivost za indapamid ali katerikoli drug sulfonamid

• jetrna encefalopatija

• huda okvara jeter

• hipokaliemija

• splošno pravilo je, da to zdravilo ni priporočljivo v kombinaciji z neantiaritmičnimi zdravili, ki povzročajo torsades de pointes (glejte poglavje 4.5)

• dojenje (glejte poglavje 4.6).

  Povezane z zdravilom Paraterax

• preobčutljivost za katerokoli pomožno snov

• huda in zmerna okvara ledvic (očistek kreatinina pod 60 ml/min).

  Ker ni dovolj terapevtskih izkušenj, zdravila Paraterax ne smete uporabljati pri:

• bolnikih na dializi,

• bolnikih z nezdravljenim dekompenziranim srčnim popuščanjem.

Posebna opozorila

Skupna za perindopril in indapamid

Litij

Sočasne uporabe litija s kombinacijo perindoprila in indapamida običajno ne priporočamo (glejte poglavje 4.5).

Povezana s perindoprilom

Nevtropenija, agranulocitoza

Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, so poročali o nevtropeniji, agranulocitozi, trombocitopeniji in anemiji. Pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic in brez drugih oteževalnih dejavnikov se nevtropenija pojavlja le redko. Izjemno previdni morate biti pri predpisovanju perindoprila bolnikom s kolagensko žilno boleznijo, imunosupresivnim zdravljenjem, če jemljejo alopurinol ali prokainamid, ali imajo kombinacijo naštetih oteževalnih dejavnikov, zlasti ob že obstoječem okvarjenem delovanju ledvic. Pri nekaterih od njih so se pojavile hude okužbe, ki se v nekaj primerih niso odzivale na intenzivno zdravljenje z antibiotiki. Če tovrstnim bolnikom predpisujete perindopril, je priporočljivo redno določanje števila levkocitov; morate jim tudi naročiti, naj poročajo o vsakem znaku okužbe (npr. o vnetem žrelu ali povišani telesni temperaturi).

Preobčutljivost in angioedem

Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, vključno s perindoprilom, so v redkih primerih poročali o angioedemu obraza, okončin, ustnic, jezika, glotisa in/ali grla. Pojavi se lahko kadarkoli med zdravljenjem. V tem primeru morate zdravljenje s perindoprilom takoj prekiniti in bolnika ustrezno spremljati ter zagotoviti, da simptomi popolnoma izginejo, preden bolnika odpustite. Pri bolnikih, pri katerih je bilo otekanje omejeno na obraz in ustnice, so težave večinoma minile brez zdravljenja, antihistaminiki pa so jim pomagali pri lajšanju simptomov.

Angioedem lahko ob sočasnem edemu grla povzroči smrten izid. Kadar zajame jezik, glotis ali grlo in grozi zapora dihalnih poti, je takoj potrebno ustrezno zdravljenje, ki lahko obsega subkutano dajanje raztopine adrenalina v razmerju 1 : 1000 (0,3 do 0,5 ml), ohranjanje odprtih dihalnih poti ali oboje.

Pri bolnikih črne rase, ki so jemali zaviralce ACE, so v primerjavi z drugimi bolniki opažali večjo pojavnost angioedema.

Pri bolnikih z angiodemom v anamnezi, ki ni bil povezan z zaviralci ACE, je tveganje za njegov nastanek ob jemanju zaviralca ACE večje (glejte poglavje 4.3).

Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, so v redkih primerih opažali angioedem črevesa. Bolniki so tožili o trebušnih bolečinah (s slabostjo ali bruhanjem ali brez njiju), nekateri predhodno niso imeli angioedema obraza in so imeli normalne vrednosti esteraze C1. Angioedem so odkrivali s preiskavami, ki so vključevale računalniško tomografijo trebuha ali ultrazvočni pregled oziroma med kirurškim posegom. Simptomi so izginili po ukinitvi zaviralca ACE. Če bolniki, ki jemljejo zaviralce ACE, tožijo o trebušnih bolečinah, morate pri diferencialni diagnozi upoštevati angioedem črevesa.

Anafilaktoidne reakcije med desenzibilizacijo

Poročali so, da je nekaj posameznih bolnikov doživelo dolgotrajne, smrtno nevarne anafilaktoidne reakcije, ko so prejemali zaviralce ACE med desenzibilizacijskim zdravljenjem s strupi kožokrilcev (čebel, os). Pri uporabi zaviralcev ACE pri bolnikih z alergijami, ki prestajajo desenzibilizacijsko zdravljenje, morate biti previdni in se jim izogibati pri tistih, ki prestajajo imunoterapijo s strupi.

Tovrstne reakcije bi lahko preprečili z začasno odtegnitvijo zaviralcev ACE najmanj 24 ur pred zdravljenjem pri bolnikih, ki potrebujejo tako zaviralce ACE kot tudi desenzibilizacijo.

Anafilaktoidne reakcije med aferezo lipoproteinov majhne gostote

Bolniki, ki so jemali zaviralce ACE med aferezo lipoproteinov majhne gostote z dekstran sulfatom, so v redkih primerih doživeli smrtno nevarne anafilaktoidne reakcije. Tovrstnim reakcijam so se izognili z začasno odtegnitvijo zaviralcev ACE pred vsako aferezo.

Bolniki na hemodializi

Pri bolnikih, ki so prestajali dializo z visokopretočnimi membranami (npr. AN 69^®) in sočasno jemali zaviralce ACE, so poročali o anafilaktoidnih reakcijah. Pri tovrstnih bolnikih premislite o uporabi druge vrste dializnih membran ali drugega razreda antihipertenzivov.

Diuretiki, ki zadržujejo kalij, kalijeve soli

Kombinacije perindoprila in diuretikov, ki zadržujejo kalij, ali kalijevih soli običajno ne priporočamo (glejte poglavje 4.5).

Nosečnost in dojenje

Nosečnost: Zdravljenja z zaviralci ACE se ne sme začeti med nosečnostjo. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Uporaba perindoprila med dojenjem ni priporočljiva.

Povezana z indapamidom

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter lahko tiazidni in sorodni diuretiki povzročijo jetrno encefalopatijo. Jemanje diuretika morate v takšnem primeru takoj prekiniti.

Fotosenzitivnost

Pri bolnikih, ki so jemali tiazidne in sorodne diuretike, so poročali o primerih fotosenzitivnosti (glejte poglavje 4.8). Če med zdravljenjem bolnik doživi fotosenzitivno reakcijo, je priporočljivo, da prekinete zdravljenje. Če menite, da bi bilo potrebno ponovno uvesti diuretik, je priporočljivo, da si bolnik izpostavljene predele kože zaščiti pred soncem ali umetnimi UV-A žarki.

Previdnostni ukrepi

Skupni za perindopril in indapamid

Okvara ledvic

Pri bolnikih s hudo in zmerno ledvično okvaro (očistek kreatinina < 60 ml/min) je zdravljenje kontraindicirano.

Pri nekaterih bolnikih s hipertenzijo brez predhodne zaznavne okvare ledvic, pri katerih ledvične krvne preiskave pokažejo funkcijsko ledvično insuficienco, morate zdravljenje prekiniti in ga morda ponovno uvesti, v manjšem odmerku ali le z eno od učinkovin.

Pri tovrstnih bolnikih običajno zdravniško spremljanje zajema pogoste meritve kalija in kreatinina: po dveh tednih zdravljenja in nato vsaka dva meseca v obdobju stabiliziranega zdravljenja. O odpovedi ledvic so poročali predvsem pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem ali primarnim popuščanjem ledvic, vključno z zožitvijo ledvične arterije.

Zdravila ne priporočamo v primeru obojestranske zožitve ledvične arterije ali ene same delujoče ledvice.

Hipotenzija ter izguba vode in elektrolitov

Ob že obstoječem pomanjkanju natrija (zlasti pri bolnikih z zožitvijo ledvične arterije) obstaja tveganje za nenadno hipotenzijo. Zato morate bolnike sistematično preiskovati, da ugotovite klinične znake izgube vode in elektrolitov, ki se lahko pojavijo z vmesno epizodo diareje ali bruhanja. Pri tovrstnih bolnikih morate redno meriti elektrolite v plazmi.

Pri bolnikih z izrazito hipotenzijo je lahko potrebna intravenska infuzija izotonične fiziološke raztopine.

Prehodna hipotenzija ni kontraindikacija za nadaljevanje zdravljenja. Ko ponovno vzpostavite zadovoljiv volumen krvi in krvni tlak, lahko zdravljenje spet uvedete, v zmanjšanem odmerku ali le z eno od učinkovin.

Vrednosti kalija

Kombinacija perindoprila in indapamida ne prepreči pojava hipokaliemije, zlasti ne pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali popuščanjem ledvic. Kot ob jemanju vsakega antihipertenziva, ki vsebuje diuretik, morate redno meriti vrednosti kalija v plazmi.

Pomožne snovi

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati zdravila Paraterax.

Povezani s perindoprilom

Kašelj

Pri jemanju zaviralcev ACE poročajo o suhem kašlju. Značilno je, da je trdovraten in preneha po ukinitvi zdravljenja. Če opazite ta simptom, upoštevajte, da je lahko iatrogenega izvora. Kadar je zaviralec ACE še vedno najboljša izbira, lahko razmislite o nadaljevanju zdravljenja.

Otroci in mladostniki

Učinkovitosti in prenašanja perindoprila v monoterapiji ali kombinaciji pri otrocih in mladostnikih niso ugotavljali.

Tveganje za pojav arterijske hipotenzije in/ali ledvične insuficience (pri bolnikih s srčnim popuščanjem, izgubo vode in elektrolitov…)

Močno spodbujanje renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema so opazili predvsem ob izraziti izgubi vode in elektrolitov (dieta s strogo omejitvijo natrija ali daljše zdravljenje z diuretiki) pri bolnikih, ki so imeli že na začetku nizek krvni tlak, zožitev ledvične arterije, kongestivno srčno popuščanje ali cirozo z edemi in ascitesom.

Zlasti ob prvem odmerku in v prvih dveh tednih zdravljenja lahko zaviranje

renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema z zaviralcem angiotenzinske konvertaze povzroči nenadno znižanje krvnega tlaka, zvišanje vrednosti kreatinina v plazmi ali oboje, kar kaže na funkcijsko ledvično insuficienco. To lahko včasih – čeprav redko – nastopi akutno, čas do pojava pa je lahko različen.

Takšnim bolnikom morate zdravilo uvesti v manjšem odmerku in ga postopoma povečevati.

Starejši bolniki

Pred začetkom zdravljenja morate opraviti preiskave delovanja ledvic in vrednosti kalija. Odmerek nato prilagajajte glede na odziv krvnega tlaka, zlasti pri bolnikih z izgubo vode in elektrolitov, da bi preprečili nenaden pojav hipotenzije.

Bolniki z ugotovljeno aterosklerozo

Pri vseh bolnikih obstaja tveganje za hipotenzijo, vendar morate biti še posebej previdni pri tistih z ishemično boleznijo srca ali nezadostnim možganskim krvnim pretokom in zdravilo uvesti v nizkem odmerku.

Ledvičnožilna hipertenzija

Bolnike z ledvičnožilno hipertenzijo zdravite z revaskularizacijo. Kljub temu so zaviralci ACE lahko koristni pri tistih bolnikih z ledvičnožilno hipertenzijo, ki čakajo na korektivni kirurški poseg ali kadar takšen poseg ni mogoč.

Zdravljenje z zdravilom Paraterax ni priporočljivo pri bolnikih z ugotovljeno zožitvijo ledvične arterije ali sumom nanjo, ker morate pri njih zdravljenje začeti v bolnišnici z odmerki, ki so manjši od tistih v zdravilu Paraterax.

Druge rizične skupine bolnikov

Pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem (IV. razred) ali bolnikih z od insulina odvisno sladkorno boleznijo (spontana težnja k zvišani koncentraciji kalija) zdravljenje z zdravilom Paraterax ni priporočljivo, ker mora uvajanje zdravljenja potekati pod zdravniškim nadzorom in z nižjim začetnim odmerkom. Bolnikom s hipertenzijo in ishemično boleznijo srca ne smete ukiniti zdravljenja z zaviralci receptorjev beta, temveč jim zaviralce ACE dodajte.

Bolniki s sladkorno boleznijo

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki jemljejo peroralne antidiabetike ali insulin, morate pazljivo spremljati vrednost glukoze v krvi v prvem mesecu zdravljenja z zaviralci ACE.

Etnične razlike

Kot velja za druge zaviralce ACE, se zdi, da tudi perindopril manj učinkovito znižuje krvni tlak pri bolnikih črne rase kot pri drugih bolnikih, mogoče zaradi večje razširjenosti stanj z majhno vrednostjo renina pri bolnikih črne rase s hipertenzijo.

Kirurški poseg/anestezija

Zaviralci ACE lahko povzročijo hipotenzijo med anestezijo, zlasti kadar lahko tudi dani anestetik deluje hipotenzivno.

Priporočamo torej ukinitev zdravljenja z dolgodelujočimi zaviralci ACE, kot je perindopril, in sicer en dan pred kirurškim posegom, če je mogoče.

Zožitev aortne ali mitralne zaklopke/ hipertrofična kardiomiopatija

Pri predpisovanju zaviralcev ACE bolnikom z zaporo iztočnega trakta levega prekata morate biti previdni.

Odpoved jeter

V redkih primerih so bili zaviralci ACE povezani s sindromom, ki se je začel s holestatsko zlatenico in nadaljeval v fulminantno jetrno nekrozo in (včasih) povzročil smrt. Mehanizem tega sindroma ni pojasnjen. Bolnikom, ki jemljejo zaviralce ACE in razvijejo zlatenico ali znatno zvišane vrednosti jetrnih encimov, morate zaviralce ACE ukiniti in jih ustrezno spremljati (glejte poglavje 4.8).

Hiperkaliemija

Pri nekaterih bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, vključno s perindoprilom, so opažali zvišanje koncentracije kalija v serumu. Dejavniki tveganja za hiperkaliemijo zajemajo ledvično insuficienco, poslabšanje delovanja ledvic, starost (> 70 let), sladkorno bolezen, vmesne dogodke – zlasti dehidracijo, akutno dekompenzacijo srca, presnovno acidozo, sočasno jemanje diuretikov, ki zadržujejo kalij (npr. spironolaktona, eplenerona, triamterena ali amilorida), dodatkov kalija ali

nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, in sočasno jemanje drugih zdravil, povezanih s povečanjem kalija v serumu (npr. heparina). Jemanje dodatkov kalija, diuretikov, ki zadržujejo kalij, ali nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, lahko zlasti pri bolnikih z motenim delovanjem ledvic privede do signifikantnega zvišanja koncentracije kalija v serumu. Hiperkaliemija lahko povzroči resne aritmije, včasih s smrtnim izidom. Če menite, da je tovrstno sočasno jemanje ustrezno, morate biti pri predpisovanju previdni in pogosto meriti kalij v serumu (glejte poglavje 4.5).

Povezani z indapamidom

Ravnovesje vode in elektrolitov Vrednosti natrija

Izmeriti jih morate pred začetkom zdravljenja in meritve nato ponavljati v rednih presledkih. Vsa zdravljenja z diuretiki lahko povzročijo znižanje koncentracije natrija, kar ima lahko resne posledice. Znižanje koncentracije natrija je lahko sprva asimptomatično, zato so nujne redne preiskave, ki morajo biti pogostejše pri starejših ter bolnikih s cirozo (glejte poglavji 4.8 in 4.9).

Vrednosti kalija

Izguba kalija s hipokaliemijo predstavlja glavno tveganje pri tiazidnih in sorodnih diuretikih. Tveganje za pojav znižanih koncentracij kalija (< 3,4 mmol/l) morate preprečiti pri določenih visoko rizičnih skupinah bolnikov, npr. pri starejših in/ali podhranjenih bolnikih, ne glede na to, ali jemljejo več zdravil ali ne, pri bolnikih s cirozo z edemi in ascitesom, bolnikih z ishemično boleznijo srca in bolnikih s srčnim popuščanjem.

Pri tovrstnih bolnikih hipokaliemija poveča kardiotoksičnost srčnih glikozidov in tveganje za motnje srčnega ritma.

Bolniki s podaljšanim intervalom QT prav tako sodijo v rizično skupino, ne glede na to, ali je stanje prirojeno ali iatrogeno. Kot bradikardija je tudi hipokaliemija dejavnik, ki spodbuja nastop hudih motenj srčnega ritma, zlasti torsades de pointes, ki lahko povzročijo smrtni izid.

V vseh primerih morate pogosteje meriti vrednosti kalija. Prve meritve koncentracije kalija v plazmi opravite v prvem tednu zdravljenja.

Če opazite nizke vrednosti kalija, jih morate korigirati.

Vrednosti kalcija

Tiazidni in sorodni diuretiki lahko zmanjšajo izločanje kalcija z urinom ter povzročijo blago in prehodno zvišanje njegove koncentracije v plazmi. Izrazito zvišane koncentracije kalcija lahko kažejo na neodkrit hiperparatiroidizem. Pri takšnih bolnikih morate zdravljenje prekiniti in nato pregledati delovanje obščitnic.

Glukoza v krvi

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je pomembno, da jim merite glukozo v krvi, zlasti če imajo nizke koncentracije kalija.

Sečna kislina

Pri bolnikih s hiperurikemijo se lahko poveča nagnjenost k napadom protina.

Delovanje ledvic in diuretiki

Tiazidni in sorodni diuretiki so v celoti učinkoviti samo, če ima bolnik normalno ali le rahlo okvarjeno delovanje ledvic (vrednosti kreatinina manj kot približno 25 mg/l, to je 220 mol/l pri odraslih).

Starejšim bolnikom morate vrednosti kreatinina v plazmi prilagoditi glede na starost, telesno maso in spol po Cockroftovi formuli:

očistek kreatinina = (140 - starost) × telesna masa/0,814 × vrednost kreatinina v plazmi, kjer je: starost izražena v letih,

telesna masa v kg,

vrednost kreatinina v plazmi v mol/l.

Formula je primerna za starejše moške, za ženske jo prilagodite tako, da rezultat pomnožite z 0,85. Hipovolemija zaradi izgube vode in natrija, ki jo povzroči diuretik na začetku zdravljenja, povzroči zmanjšanje glomerulne filtracije. To lahko povzroči povečanje koncentracije sečnine in kreatinina v krvi. Takšna prehodna funkcijska ledvična insuficienca nima neželenih posledic pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic, vendar lahko poslabša že obstoječo ledvično okvaro.

Športniki

Športniki morajo vedeti, da zdravilo vsebuje učinkovino, ki lahko povzroči pozitiven izvid testov za doping.

Skupne za perindopril in indapamid

Kombinacije, ki jih ne priporočamo

Litij: pri sočasni uporabi litija in zaviralcev ACE so poročali o reverzibilnem zvišanju koncentracij litija v serumu in toksičnosti. Sočasna uporaba tiazidnih diuretikov lahko koncentracijo litija nadalje zviša in stopnjuje tveganje toksičnosti litija v kombinaciji z zaviralci ACE. Uporabe kombinacije perindoprila in indapamida z litijem ne priporočamo, če pa se izkaže za nujno, morate skrbno spremljati vrednosti litija v serumu (glejte poglavje 4.4).

Kombinacije, ki zahtevajo posebno previdnost

• Baklofen: okrepi antihipertenzivni učinek. Spremljati morate krvni tlak in delovanje ledvic ter prilagoditi odmerek antihipertenziva, če je potrebno.

• Nesteroidni antirevmatiki (vključno z acetilsalicilno kislino v velikih odmerkih): če bolniki jemljejo zaviralce ACE sočasno z nesteroidnimi antirevmatiki (npr. acetilsalicilna kislina v odmerkih za protivnetno zdravljenje, zaviralci COX-2 in neselektivni nesteroidni antirevmatiki), se lahko antihipertenzivni učinek zmanjša. Sočasno jemanje zaviralcev ACE in nesteroidnih antirevmatikov lahko povzroči povečanje tveganja za poslabšanje delovanja ledvic, vključno z možnostjo akutne odpovedi ledvic, in zvišanje koncentracije kalija v serumu, zlasti pri bolnikih s predhodno zmanjšanim delovanjem ledvic. Pri sočasnem predpisovanju morate biti previdni, zlasti pri starejših bolnikih. Bolniki morajo dobivati dovolj tekočine, razmisliti pa morate tudi o spremljanju delovanja ledvic na začetku sočasnega zdravljenja in nato v rednih presledkih.

  Kombinacije, ki zahtevajo določeno previdnost

• Imipraminu sorodni (triciklični) antidepresivi, nevroleptiki: povečajo antihipertenzivni učinek in tveganje za pojav ortostatske hipotenzije (seštevanje učinka)

• Kortikosteroidi, tetrakozaktid: zmanjšajo antihipertenzivni učinek (zadrževanje soli in vode zaradi kortikosteroidov)

• Druga antihipertenzivna zdravila: sočasna uporaba drugih antihipertenzivnih zdravil s perindoprilom in indapamidom lahko povzroči dodatno znižanje krvnega tlaka.

  Povezane s perindoprilom

  Kombinacije, ki jih ne priporočamo

• Diuretiki, ki zadržujejo kalij (spironolakton, triamteren v monoterapiji ali kombinaciji), kalij (kalijeve soli): zaviralci ACE zmanjšajo z diuretiki povzročeno izgubo kalija. Diuretiki, ki zadržujejo kalij, npr. spironolakton, triamteren ali amilorid, dodatki kalija ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, lahko vodijo do signifikantnega zvišanja koncentracije serumskega kalija, ki je lahko smrtno. Če je sočasna uporaba indicirana zaradi dokazane hipokaliemije, jih predpisujte previdno in pogosto spremljajte kalij v serumu ter elektrokardiogram.

  Kombinacije, ki zahtevajo posebno previdnost

• Antidiabetična zdravila (insulin, hipoglikemični sulfonamidi): za kaptopril in enalapril so poročali, da jemanje zaviralcev ACE lahko poveča hipoglikemični učinek pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki jemljejo insulin ali hipoglikemične sulfonamide. Pojav hipoglikemičnih

  epizod je zelo redek (izboljšanje tolerance za glukozo in posledično zmanjšanje potrebe po insulinu).

  Kombinacije, ki zahtevajo določeno previdnost

• Alopurinol, citostatiki ali imunosupresivi, sistemski kortikosteroidi ali prokainamid: sočasno jemanje z zaviralci ACE lahko poveča tveganje za pojav levkopenije.

• Anestetiki: zaviralci ACE lahko okrepijo hipotenzivni učinek nekaterih anestetikov.

• Diuretiki (tiazidni ali diuretiki zanke): predhodno zdravljenje z visokimi odmerki diuretikov lahko ob uvedbi zdravljenja s perindoprilom povzroči hipovolemijo in tveganje za hipotenzijo.

• Zlato: pri bolnikih, ki so jih sočasno zdravili z zlatom (natrijevim avrotiomalatom) v parenteralni obliki in zaviralci ACE, vključno s perindoprilom, so redko opažali nitritoidne reakcije (simptomi so zajemali zardevanje obraza, slabost, bruhanje in hipotenzijo).

  Povezane z indapamidom

  Kombinacije, ki zahtevajo posebno previdnost

• Zdravila, ki povzročajo torsades de pointes: zaradi tveganja hipokaliemije morate biti previdni pri sočasnem predpisovanju indapamida z zdravili, ki povzročajo torsades de pointes, kot so antiaritmiki razreda IA (kinidin, hidrokinidin, disopiramid), antiaritmiki razreda III (amiodaron, dofetilid, ibutilid, bretilij, sotalol), nekateri nevroleptiki (klorpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin), benzamidi (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid), butirofenoni (droperidol, haloperidol), drugi nevroleptiki (pimozid), druge snovi, kot so bepridil, cisaprid, difemanil, eritromicin intravensko, halofantrin, mizolastin, moksifloksacin, pentamidin, sparfloksacin, vinkamin intravensko, metadon, astemizol, terfenadin. Preprečiti morate nizke koncentracije kalija ter po potrebi korigirati. Spremljati morati tudi interval QT.

• Zdravila, ki znižujejo raven kalija: amfotericin B (intravensko), glukokortikoidi in mineralokortikoidi (sistemski), tetrakozaktid, stimulantna odvajala: povečajo tveganje za pojav hipokaliemije (seštevanje učinka). Vrednosti kalija morate spremljati in jih popraviti, če je potrebno. Posebej morate biti pozorni pri bolnikih, ki se zdravijo s srčnimi glikozidi. Predpisujte nestimulantna odvajala.

• Srčni glikozidi: hipokaliemija okrepi toksične učinke srčnih glikozidov. Spremljati morate vrednosti kalija in elektrokardiogram ter ponovno določiti zdravljenje, če je potrebno.

  Kombinacije, ki zahtevajo določeno previdnost

• Metformin: laktacidoza zaradi metformina, ki jo povzroči morebitna funkcijska ledvična insuficienca, povezana z diuretiki, zlasti diuretiki zanke. Pri moških z vrednostmi kreatinina v plazmi več kot 15 mg/l (135 μmol/l) in ženskah z več kot 12 mg/l (110 μmol/l) ne smete uporabljati metformina.

• Jodirana rentgenska kontrastna sredstva: pri bolnikih z dehidracijo zaradi diuretikov obstaja povečano tveganje za akutno odpoved ledvic, zlasti ob uporabi visokih odmerkov jodiranih rentgenskih kontrastnih sredstev. Pred dajanjem jodiranega rentgenskega kontrastnega sredstva morate bolnika rehidrirati.

• Kalcij (soli): tveganje za zvišanje koncentracije kalcija zaradi zmanjšanega izločanja kalcija z urinom.

• Ciklosporin: tveganje za zvišanje koncentracije kreatinina brez spremembe koncentracije ciklosporina v krvi, tudi če ni izgube soli in vode.

Nosečnost

Povezano s perindoprilom:

Uporaba zaviralcev ACE v prvem trimesečju nosečnosti ni priporočljiva (glejte poglavje 4.4). Uporaba zaviralcev ACE je kontraindicirana v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Epidemiološki podatki niso pokazali teratogenega učinka pri nosečnicah, ki so bile v prvem trimesečju nosečnosti izpostavljene zaviralcem ACE, vendar pa majhnega povečanja tveganja ni možno izključiti. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje.

Znano je, da izpostavljenost zaviralcem ACE v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti lahko povzroči fetotoksične učinke pri človeku (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela zakostenitev lobanje) in toksične učinke pri novorojenčku (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte poglavje 5.3).

V primeru izpostavljenosti zaviralcem ACE od drugega trimesečja nosečnosti dalje se priporoča ultrazvočni pregled lobanje in delovanja ledvic.

Otroke, katerih matere so prejemale zaviralce ACE, je treba pozorno spremljati zaradi možnosti pojava hipotenzije (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Povezano z indapamidom

Dolgotrajna izpostavljenost tiazidom v tretjem trimesečju nosečnosti lahko zmanjša materin plazemski volumen, kakor tudi pretok krvi skozi maternico in placento, kar lahko povzroči fetoplacentalno ishemijo in zaostajanje v rasti. Po izpostavljenosti zdravilu v bližini tega obdobja.so poročali tudi o redkih primerih hipoglikemije in trombocitopenije pri novorojenčkih

Dojenje

Paraterax je kontraindiciran med dojenjem.

Uporaba perindoprila med dojenjem ni priporočljiva.

Indapamid se izloča v materino mleko. Indapamid je zelo podoben tiazidnim diuretikom, ki so bili v času dojenja povezani z zmanjšanjem ali celo ustavitvijo izločanja mleka. Lahko se pojavijo preobčutljivost za sulfonamidne učinkovine, hipokaliemija in nuklearni ikterus.

Ker se pri obeh učinkovinah lahko pojavijo resne neželene reakcije pri dojenih otrocih, se morate odločiti za prekinitev dojenja ali prekinitev zdravljenja, ob tem pa upoštevati pomen zdravljenja za mater.

Povezan s perindoprilom, z indapamidom in zdravilom Paraterax

Nobena od obeh učinkovin ali zdravilo Paraterax ne vplivajo na budnost, vendar se pri nekaterih bolnikih lahko pojavijo posamezne reakcije, povezane z nizkim krvnim tlakom, zlasti na začetku zdravljenja ali v kombinaciji z drugim antihipertenzivom.

Posledično se lahko zmanjša bolnikova sposobnost za vožnjo in upravljanje s stroji.

Jemanje perindoprila zavira os renin-angiotenzin-aldosteron in zmanjšuje izgubo kalija, ki jo povzroča indapamid. Hipokaliemijo so opažali pri 6 odstotkih bolnikov, ki so jemali Paraterax (vrednost kalija

< 3,4 mmol/l).

Naslednji neželeni učinki, ki so jih opažali med zdravljenjem, so po pogostnosti razvrščeni kot zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100, < 1/10), občasni (≥ 1/1000, < 1/100), redki (≥ 1/10 000, < 1/1000), zelo redki (< 1/10 000) oziroma ni znano (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Zelo redki

• trombocitopenija, levkopenija/nevtropenija, agranulocitoza, aplastična anemija, hemolitična anemija

• v posebnih okoliščinah so ob jemanju zaviralcev ACE poročali o anemiji (pri bolnikih s presaditvijo ledvic ali tistih na hemodializi) (glejte poglavje 4.4)

  Psihiatrične motnje

  Občasni: motnje razpoloženja ali spanja

  Bolezni živčevja

  Občasni: parestezija, glavobol, omotica, vertigo

  Zelo redki: zmedenost

  Očesne bolezni

  Pogosti: motnje vida

  Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta

  Pogosti: tinitus

  Žilne bolezni

  Občasni: hipotenzija, ortostatska ali ne (glejte poglavje 4.4)

  Srčne bolezni

  Zelo redki: aritmije vključno z bradikardijo, ventrikularno tahikardijo in atrijsko fibrilacijo, angino pektoris, miokardnim infarktom, mogoče kot posledica prekomerne hipotenzije pri rizičnih skupinah bolnikov (glejte poglavje 4.4)

  Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

  Pogosti

• Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, so poročali o suhem kašlju. Značilno je, da je trdovraten in preneha po prekinitvi zdravljenja. Če opazite ta simptom, upoštevajte, da je lahko iatrogenega izvora. Dispneja.

  Občasni: bronhospazem

  Zelo redki: eozinofilna pljučnica, rinitis

  Bolezni prebavil

  Pogosti: zaprtje, suha usta, slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, motnje okušanja, dispepsija, diareja

  Zelo redki: pankreatitis

  Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

  Zelo redki: hepatitis, citolitični ali holestatski (glejte poglavje 4.4)

  Ni znano: Pri bolnikih z jetrno insuficienco obstaja možnost pojava jetrne encefalopatije (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

  Bolezni kože in podkožja

  Pogosti: izpuščaji, srbenje, makulopapularne erupcije

  Občasni

• angioedem obraza, okončin, ustnic, sluznic, jezika, glotisa in/ali grla, koprivnica (glejte poglavje 4.4)

• preobčutljivostne reakcije, predvsem dermatološke, pri bolnikih z nagnjenjem k alergijskim in astmatičnim reakcijam

• purpura

  Možno poslabšanje že obstoječega akutnega razsejanega eritematoznega lupusa.

  Zelo redki: multiformni eritem, toksična epidermalna nekroliza, Stevens-Johnsonov sindrom (glejte poglavje 4.4)

  Poročali so o primerih bolnikov s fotosenzitivnimi reakcijami (glejte poglavje 4.4). Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

  Pogosti: mišični krči

  Bolezni sečil

  Občasni: ledvična insuficienca

  Zelo redki: akutna odpoved ledvic

  Motnje reprodukcije in dojk

  Občasni: impotenca

  Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

  Pogosti: astenija

  Občasni: potenje

  Preiskave

• izguba kalija z zlasti resnim znižanjem ravni kalija pri nekaterih rizičnih skupinah bolnikov (glejte poglavje 4.4)

• znižanje ravni natrija s hipovolemijo, ki povzroči dehidracijo in ortostatsko hipotenzijo

• zvišanje ravni sečne kisline in glukoze v krvi med zdravljenjem

• rahlo zvišanje vrednosti sečnine in kreatinina v plazmi, ki je reverzibilno po prekinitvi zdravljenja; pogostejše je pri bolnikih z zožitvijo ledvične arterije, bolnikih z arterijsko hipertenzijo, ki jemljejo diuretike, in bolnikih z ledvično insuficienco

• zvišanje vrednosti kalija, običajno prehodno

Redki: zvišanje koncentracije kalcija v plazmi

Najverjetnejša neželena reakcija pri prevelikem odmerjanju je hipotenzija, ki jo včasih spremljajo slabost, bruhanje, krči, omotica, zaspanost, zmedenost in oligurija, ki lahko napreduje do anurije (zaradi hipovolemije). Lahko pride do motenj ravnovesja soli in vode (nizke koncentracije natrija in kalija).

Prvi ukrepi, ki jih morate uvesti, so hitra odstranitev zaužitega zdravila (zdravil) z izpiranjem želodca, dajanjem aktivnega oglja ali obojim. Sledi naj ponovna vzpostavitev ravnovesja tekočin in elektrolitov v specializirani ustanovi do normalizacije.

Če ima bolnik izrazito hipotenzijo, jo odpravljate tako, da ga namestite v ležeč položaj s spuščeno glavo. Če je potrebno, mu lahko date intravensko infuzijo izotonične fizološke raztopine ali uporabite kakršenkoli drug postopek za povečanje volumna.

Perindoprilat, aktivno obliko perindoprila, je mogoče odstraniti z dializo (glejte poglavje 5.2).