Combocoldrex 500 mg/100 mg/6,1 mg trde kapsule

Za kratkotrajno lajšanje simptomov prehlada in gripe, vključno z blagimi do zmernimi bolečinami, glavobolom, zamašenim nosom in vnetim žrelom, mrzlico in povišano telesno temperaturo ter za lajšanje produktivnega kašlja.

Zdravilo Combocoldrex trde kapsule je indicirano za uporabo pri odraslih, starejših in otrocih, starih 16 let in več.

Odmerjanje

Odrasli, starejši in otroci, stari 16 let in več:

Dve kapsuli na vsakih 4-6 ur, kadar je to potrebno, do največ treh odmerkov v 24 urah.

V katerem koli 24-urnem obdobju ne smete vzeti več kot šest kapsul (3 g paracetamola).

Zdravila Combocoldrex trde kapsule ne smejo jemati odrasli, starejši in otroci, stari 16 let in več, ki tehtajo manj kot 50 kg.

Pediatrična populacija:

Zdravilo Combocoldrex trde kapsule ni namenjeno za uporabo pri otrocih in mladostnikih, starih manj kot 16 let.

Starejši:

Starejši bolniki, zlasti tisti, ki so šibki ali nepremični, bodo morda potrebovali manjši odmerek ali pogostost odmerjanja.

Okvarjeno delovanje ledvic:

Bolniki z diagnosticirano okvaro ledvic, se morajo pred jemanjem tega zdravila posvetovati z zdravnikom. Pri dajanju paracetamola bolnikom z ledvično odpovedjo je priporočljivo zmanjšati odmerek in povečati najmanjši interval med posameznimi odmerki na vsaj 6 ur (glejte poglavje 4.4).

Okvarjeno delovanje jeter:

Bolniki z diagnosticirano okvaro jeter ali Gilbertovim sindromom, se morajo pred jemanjem tega zdravila posvetovati z zdravnikom. Zdravilo je treba pri bolnikih z blago ali zmerno okvaro jeter uporabljati previdno (glejte poglavje 4.4). Zdravilo je kontraindicirano pri bolnikih s hudo okvaro jeter (glejte poglavje 4.3).

Največji dnevni odmerek paracetamola ne sme presegati 60 mg/kg/dan (do največ 2 g na dan) v naslednjih primerih, razen če vam zdravnik naroči drugače: (glejte poglavje 4.4)

• dehidracija,

• podhranjenost,

• kronični alkoholizem.

  Način uporabe

  peroralna uporaba

  Kapsule je treba pogoltniti cele z vodo in se jih ne sme žvečiti.

  Priporočenega dnevnega odmerka ali določenega števila odmerkov ne smete prekoračiti zaradi nevarnosti poškodbe jeter (glejte poglavji 4.4 in 4.9).

  Zdravljenje je treba prekiniti, bolnik pa se mora posvetovati z zdravnikom, če:

• simptomi vztrajajo več kot 3 dni,

• se simptomi poslabšajo,

• pojavijo se kakršni koli drugi simptomi.

• preobčutljivost na učinkovine ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1,

• uporaba pri bolnikih, ki se trenutno zdravijo ali so v zadnjih dveh tednih prenehali zdravljenje z zaviralci monoaminooksidaz,

• hipertenzija,

• srčnožilne bolezni,

• hipertiroidizem,

• sladkorna bolezen,

• feokromocitom,

• uporaba pri bolnikih, ki jemljejo triciklične antidepresive, antagoniste adrenergičnih receptorjev

  beta ali druga antihipertenzivna zdravila (glejte poglavje 4.5),

• uporaba pri bolnikih z glavkomom zaprtega zakotja,

• huda okvara jeter,

• nosečnost,

• uporaba pri bolnikih, ki trenutno jemljejo druge simpatomimetike (kot so dekongestivi, zaviralci apetita in amfetaminu podobni psihostimulansi).

Že obstoječa jetrna bolezen poveča tveganje za poškodbo jeter, povezano z uporabo paracetamola. Bolnikom z okvarjenim delovanjem ledvic ali blago do zmerno okvaro jeter je treba paracetamol dajati previdno. Tveganje za preveliko odmerjanje je večje pri tistih z necirotično alkoholno boleznijo jeter.

To zdravilo je treba dajati še posebno previdno v naslednjih okoliščinah:

• okluzivna bolezen ožilja (npr. Raynaudov fenomen),

• Gilbertov sindrom (družinska nehemolitična zlatenica),

• pomanjkanje glukoza-6-fosfatdehidrogenaze,

• hemolitična anemija,

• pomanjkanje glutationa,

• dehidracija,

• starejši bolniki,

• zadrževanje urina ali hipertrofija prostate,

• kronični kašelj, astma ali emfizem.

Hepatotoksičnost paracetamola pri terapevtskih odmerkih

Pri bolnikih, ki so jemali paracetamol v odmerkih znotraj terapevtskega območja, so poročali o primerih hepatotoksičnosti, povzročene s paracetamolom, vključno s smrtnimi primeri. O teh primerih so poročali pri bolnikih z enim ali več dejavniki tveganja za hepatotoksičnost, vključno z nizko telesno maso (< 50 kg), okvarjenim delovanjem ledvic in jeter, kroničnim alkoholizmom, sočasnim jemanjem hepatotoksičnih zdravil ter pri akutni in kronični podhranjenosti (nizke rezerve jetrnega glutationa).

Paracetamol je treba bolnikom s temi dejavniki tveganja dajati previdno. Previdnost je priporočljiva tudi pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z zdravili, ki inducirajo jetrne encime, in v pogojih, ki lahko povzročajo pomanjkanje glutationa (glejte poglavja 4.2, 4.5 in 4.9).

Odmerke paracetamola je treba pregledati v klinično ustreznih intervalih, bolnike pa spremljati za pojav novih dejavnikov tveganja za hepatotoksičnost, ki lahko zahtevajo prilagoditev odmerka.

Dolgotrajna uporaba katerih koli protibolečinskih zdravil proti glavobolu lahko glavobole poslabša. Če se to zgodi ali obstaja sum, da se je to zgodilo, je treba zdravljenje prekiniti in poiskati zdravniško pomoč. Diagnoza glavobola zaradi prekomerne uporabe zdravil je verjetna pri bolnikih, ki imajo pogoste ali vsakodnevne glavobole kljub (ali zaradi) redne uporabe zdravil proti glavobolu.

Pri bolnikih z astmo, ki so občutljivi na acetilsalicilno kislino je potrebna previdna uporaba, saj so poročali o blagih bronhospazmih, povezanih s paracetamolom (navzkrižna reakcija).

Bolnikom je treba svetovati, da sočasno ne jemljejo drugih zdravil, ki vsebujejo paracetamol, zdravil za zdravljenje prehlada, gripe ali kašlja (glejte poglavje 4.5). Zaradi tveganja za ireverzibilne okvare jeter je treba v primeru prevelikega odmerjanja takoj poiskati zdravniško pomoč, tudi če se bolnik počuti dobro (glejte poglavje 4.9).

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na kapsulo, kar v bistvu pomeni ‘brez natrija’.

Poročali so o primerih presnovne acidoze z visoko anionsko vrzeljo (HAGMA-high anion gap metabolic acidosis) zaradi piroglutaminske acidoze pri bolnikih s hudo boleznijo, kot sta huda okvara ledvic in sepsa, ali pri bolnikih s podhranjenostjo ali drugimi stanji, ki povzročajo

pomanjkanje glutationa (npr. kronični alkoholizem), ki so se s paracetamolom v terapevtskem odmerku zdravili dalj časa ali so prejemali kombinacijo paracetamola in flukloksacilina. Ob sumu na HAGMA zaradi piroglutaminske acidoze se priporoča takojšnja prekinitev zdravljenja s paracetamolom in natančno spremljanje bolnika. Merjenje 5-oksoprolina v urinu je lahko koristno za prepoznavanje piroglutaminske acidoze kot osnovnega vzroka HAGMA pri bolnikih z več dejavniki tveganja.

Sočasni uporabi drugih zdravil, ki vsebujejo paracetamol, zdravil za zdravljenje prehlada, gripe ali kašlja se je treba izogibati.

PARACETAMOL

Hitrost absorpcije paracetamola lahko zveča metoklopramid (in zveča njegovo največjo koncentracijo v plazmi). Ker celotna količina absorbiranega paracetamola ostane nespremenjena, ta interakcija verjetno ne bo klinično pomembna.

Hitrost absorpcije paracetamola lahko zveča domperidon, zmanjša pa jo lahko holestiramin. Holestiramina se ne sme dajati v eni uri po jemanju paracetamola.

Antikoagulantni učinek varfarina in drugih kumarinov se lahko okrepi ob podaljšani, redni uporabi paracetamola. S tem se lahko poveča tveganje za krvavitve, čeprav občasni odmerki nimajo pomembnega učinka.

Paracetamol se presnavlja v jetrih, zato lahko vstopa v interakcije z drugimi zdravili, ki sledijo isti presnovni poti, ali pa lahko zavira ali inducira presnovno pot, kar povzroča hepatotoksičnost, zlasti pri prevelikem odmerjanju (glejte poglavje 4.9).

V primeru sočasnega zdravljenja s probenecidom je treba odmerek paracetamola zmanjšati, saj probenecid zmanjša očistek paracetamola za 50 %, zato ker preprečuje konjugacijo paracetamola z glukoronsko kislino.

Alkohol lahko poveča hepatotoksičnost paracetamola, zlasti po prevelikem odmerjanju, med zdravljenjem s tem zdravilom pa se je treba izogibati uživanju alkohola.

Obstajajo omejeni dokazi, da lahko paracetamol vpliva na farmakokinetiko kloramfenikola, vendar je njihova verodostojnost vprašljiva in ni dokazov o klinično pomembni interakciji. Čeprav rutinsko spremljanje ni potrebno, je pomembno upoštevati to potencialno interakcijo, kadar se ti dve zdravili jemljeta sočasno, zlasti pri podhranjenih bolnikih.

Pri sočasni uporabi paracetamola in flukloksacilina je potrebna previdnost, saj je bila sočasna uporaba povezana s pojavom presnovne acidoze z visoko anionsko vrzeljo zaradi piroglutaminske acidoze, še zlasti pri bolnikih z dejavniki tveganja (glejte poglavje 4.4).

GVAIFENEZIN

Gvaifenezin lahko vpliva na diagnostično določanje 5-hidroksiindolocetne kisline in vanililmandljeve kisline v urinu.

FENILEFRINIJEV KLORID

Digoksin in kardiotonični glikozidi. Sočasna uporaba fenilefrina lahko poveča tveganje za nepravilen srčni utrip ali srčni napad.

Zaviralci monoaminooksidaz. Hipertenzivne reakcije se pojavijo med simpatomimetičnimi amini, kot je fenilefrin, in zaviralci monoaminooksidaz. Sočasna uporaba je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Simpatomimetični amini. Sočasna uporaba fenilefrina z drugimi simpatomimetičnimi amini lahko poveča tveganje za srčnožilne neželene učinke. Sočasna uporaba je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Alkaloidi ergot (npr. ergotamin in metizergid). Sočasna uporaba fenilefrina lahko poveča tveganje za ergotizem.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta in drugimi antihipertenzivi (vključno z debrizokinom, gvanetidinom, reserpinom, metildopo). Fenilefrin lahko zmanjša učinkovitost zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta in antihipertenzivov. Sočasna uporaba fenilefrina lahko poveča tveganje za hipertenzijo in druge srčnožilne neželene učinke. Sočasna uporaba je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Triciklični antidepresivi (npr. amitriptilin). Sočasna uporaba fenilefrina lahko poveča tveganje za kardiovaskularne neželene učinke. Sočasna uporaba je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Nosečnost

Zdravilo Combocoldrex trde kapsule je kontraindicirano med nosečnostjo.

Na podlagi izkušenj pri ljudeh fenilefrinijev klorid povzroča kongenitalne malformacije, če ga jemljejo nosečnice. Pokazalo se je tudi, da bi lahko bil povezan s hipoksijo pri plodu.

Večje število podatkov o uporabi paracetamola pri nosečnicah ne kaže na njegovo malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost. Rezultati epidemioloških študij o nevrorazvoju pri otrocih, ki so bili izpostavljeni paracetamolu v maternici, so nedokončni.

Podatkov o uporabi gvaifenezina pri nosečnicah ni.

Dojenje

Paracetamol in fenilefrin se lahko izločata v materino mleko. Ni znano, ali se gvaifenezin izloča v materino mleko.

Zdravila Combocoldrex trde kapsule se brez posveta z zdravnikom ne sme uporabljati dokler dojite. Plodnost

Podatki o vplivu zdravila Combocoldrex trde kapsule na plodnost pri ljudeh niso na voljo.

Zdravilo Combocoldrex trde kapsule ima blag vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Bolniki se morajo izogibati vožnji ali upravljanju strojev, če zdravilo pri njih povzroča omotico.

Učinkovine se pri normalni uporabi običajno dobro prenašajo.

Dogodki iz objavljenih literaturnih izkušenj iz obdobja po prihodu zdravila na trg, uporabljanega v terapevtskem/odobrenenem odmerku, in za katere menijo, da jih je mogoče pripisati paracetamolu, gvaifenezinu in fenilefrinu so prikazani spodaj, v skladu z MedDRa klasifikacijo po organskih sistemih.

Pogostnost neželenih učinkov je navedena v skladu z naslednjim dogovorom:

zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do

<1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). PARACETAMOL

GVAIFENEZIN

FENILEFRINIJEV KLORID

Opis izbranih neželenih učinkov

Presnovna acidoza z visoko anionsko vrzeljo

Pri bolnikih z dejavniki tveganja, pri katerih se uporablja paracetamol, so opazili primere presnovne acidoze z visoko anionsko vrzeljo zaradi piroglutaminske acidoze (glejte poglavje 4.4). Piroglutaminska acidoza se lahko pojavi kot posledica nizkih ravni glutationa pri teh bolnikih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si

spletna stran: www.jazmp.si

PARACETAMOL

Obstaja nevarnost zastrupitve, zlasti pri starejših, pri majhnih otrocih, pri bolnikih z boleznimi jeter, v primerih kroničnega alkoholizma in pri bolnikih s kronično podhranjenostjo. Preveliko odmerjanje je v teh primerih lahko smrtno. Simptomi se običajno pojavijo v prvih 24 urah in vključujejo: navzeo, bruhanje, anoreksijo, bledico in bolečine v trebuhu.

Preveliko odmerjanje paracetamola v enkratnem odmerku pri odraslih ali otrocih lahko povzroči popolno in ireverzibilno nekrozo jetrnih celic, kar ima za posledico hepatocelularno insuficienco, metabolično acidozo in encefalopatijo, kar lahko privede do kome in smrti.

Istočasno se pojavijo zvečane vrednosti jetrnih transaminaz (AST, ALT), laktat dehidrogenaze in bilirubina, hkrati z zvečanimi vrednostmi protrombina, ki se lahko pojavijo 12 do 48 ur po uporabi.

Poškodba jeter je verjetna pri bolnikih, ki so vzeli odmerke, večje od priporočenih odmerkov paracetamola. Velja, da se presežne količine toksičnega presnovka (ki ga glutation običajno razstrupi ob zaužitju običajnih odmerkov paracetamola) ireverzibilno vežejo na jetrno tkivo.

Pri nekaterih bolnikih lahko obstaja povečano tveganje za poškodbo jeter zaradi toksičnosti paracetamola.

Dejavniki tveganja Če je bolnik:

1. na dolgotrajnem zdravljenju s karbamazepinom, fenobarbitonom, fenitoinom, primidonom, rifampicinom, šentjanževko ali katerimi drugimi zdravili, ki inducirajo jetrne encime.

   ali

2. Redno užival večje količine etanola, kot je priporočeno.

   ali

3. Verjetno razvil pomanjkanje glutatationa, npr. zaradi motenj hranjenja, cistične fibroze, okužbe s HIV, stradanja, kaheksije.

Simptomi

Simptomi prevelikega odmerjanja paracetamola v prvih 24 urah so bledica, navzea, bruhanje, anoreksija in bolečine v trebuhu. Poškodba jeter lahko postane očitna 12 do 48 ur po zaužitju. Pojavita se lahko neobičajna presnova glukoze in metabolična acidoza. V primeru hude zastrupitve, lahko odpoved jeter napreduje v encefalopatijo, krvavitve, hipoglikemijo, edem možganov in smrt. Akutna odpoved ledvic z akutno nekrozo tubulov, na katero z veliko verjetnostjo kažejo bolečina v ledjih, hematurija in proteinurija, se lahko pojavi tudi v odsotnosti hude poškodbe jeter.

Poročali so tudi o srčnih aritmijah in pankreatitisu.

Ukrepanje

Pri obravnavi prevelikega odmerjanja paracetamola je nujno takojšnje zdravljenje. Kljub pomanjkanju zgodnjih simptomov, je treba bolnike nujno napotiti v bolnišnico na takojšnjo zdravniško oskrbo. Simptomi so lahko omejeni na navzeo ali bruhanje in morda ne odražajo resnosti prevelikega odmerjanja ali tveganja za poškodbo organov. Ukrepanje mora biti v skladu z uveljavljenimi nacionalnimi smernicami za zdravljenje.

O zdravljenju z aktivnim ogljem velja razmisliti, če je od zaužitja prevelikega odmerka minila samo ena ura. Plazemsko koncentracijo paracetamola je treba izmeriti štiri ure po zaužitju ali kasneje (zgodnejše koncentracije so nezanesljive). Zdravljenje z N-acetilcisteinom se lahko uporabi do 24 ur po zaužitju paracetamola, vendar je največji učinek zaščite dosežen do osmih ur po zaužitju. Učinkovitost antidota po tem času strmo pada. Če je treba, mora bolnik dobiti N-acetilcistein intravensko v skladu z uveljavljeno shemo odmerjanja. Če bruhanje ni težava, se lahko v odročnih področjih, izven bolnišnice, kot alternativa uporabi peroralni metionin.

GVAIFENEZIN

Simptomi

Zelo veliki odmerki gvaifenezina lahko povzročijo navzeo in bruhanje. Če je gvaifenezin zaužit v presežku, lahko povzroči ledvične kamne.

Ukrepanje

Bruhanje je treba zdraviti z nadomeščanjem tekočin in nadzorom elektrolitov.

Ledvične kamne je treba zdraviti v skladu z veljavnimi smernicami za zdravljenje urolitiaze.

FENILEFRINIJEV KLORID

Simptomi

Preveliko odmerjanje fenilefrina se verjetno kaže z učinki, ki so podobni tistim, navedenim med neželenimi učinki v poglavju 4.8. Dodatni simptomi lahko vključujejo razdražljivost, nemir, hipertenzijo, refleksno bradikardijo, hiperpireksijo in tremor. V zelo hudih primerih se lahko pojavijo zmedenost, halucinacije, napadi krčev in aritmije. Vendar pa bi bila količina zdravila Combocoldrex trde kapsule, potrebna za nastanek hude toksičnosti zaradi fenilefrina, večja od tiste, ki povzroči jetrno toksičnost zaradi paracetamola.

Ukrepanje

Po potrebi je treba simptome zdraviti v skladu z veljavnimi smernicami. Močno hipertenzijo bo morda treba zdraviti z antagonistom adrenergičnih receptorjev alfa, kot je fentolamin.