Medicinski didušikov oksid Istrabenz plini 100 % medicinski plin, utekočinjeni

Didušikov oksid se uporablja:

• kot anestetik pri uvajanju splošne anestezije in za njeno vzdrževanje med kirurškim posegom v kombinaciji z drugimi anestetiki, ki se dajejo intravensko ali z inhaliranjem,

• kot analgetik/sedativ, kadar je zaželen hiter nastop analgetičnega/sedativnega delovanja Didušikov oksid se lahko uporablja pri bolnikih vseh starosti.

Didušikov oksid sme dajati le medicinsko osebje, ki je usposobljeno za uporabo tega medicinskega plina.

Didušikov oksid se lahko daje le, če je lahko takoj na voljo ustrezna oprema za vzdrževanje prostih dihalnih poti in uvedbo ustreznih postopkov oživljanja.

Didušikov oksid dajemo v obliki inhalacije, bodisi spontano ali pa s kontrolirano ventilacijo s posebno opremo in masko. Vedno ga dovajamo v kombinaciji s kisikom. Sistem za dovajanje mešanice didušikovega oksida in kisika mora imeti alarmni sistem, ki spremlja vsebnost kisika in sproži alarm v primeru znižanja koncentracije kisika pod 21 %.

Dovajanje plina se prilagaja glede na stopnjo sedacije/anestezije in čas, ki je potreben za zaviranje osrednjega živčnega sistema.

Didušikov oksid se sme uporabljati le v ustrezno prezračenih prostorih in/ali z napravo, ki preprečuje

nastanek prekomerne koncentracije didušikovega oksida (glejte poglavje 4.4).

Didušikov oksid ima od odmerka odvisne analgetične in sedativne lastnosti in učinek na kognitivne

funkcije.

Analgezija/sedacija

Didušikov oksid v inhaliranih koncentracijah do 50 % povzroči analgezijo/sedacijo brez vpliva na zavest, odzivnost na verbalno komunikacijo je ohranjena.

Podatki kažejo, da je za doseganje analgezije v nekaterih okoliščinah učinkovita koncentracija 30 %, na splošno pa je zadostna koncentracija 50 % (višje koncentracije, npr. 70 %, so uporabljene pri anesteziji/v določenih primerih sedacije).

Dihanje, pretok krvi in zaščitni refleksi so pri teh koncentracijah običajno varno ohranjeni.

Anestezija

V anesteziji se didušikov oksid uporablja v območju od 35 do 75 vol. % v zmesi s kisikom in drugimi anestetiki, saj ima kot samostojno anestetično sredstvo za uvod v anestezijo zelo šibke anestetične

učinke.

Didušikov oksid ima v kombinaciji z večino drugih anestetikov aditivno delovanje (glejte

poglavje 4.5).

Običajno se uporablja v kombinaciji s kisikom v razmerju en del kisika in dva dela didušikovega oksida. Tako nastane zmes plinov s približno 66 % didušikovega oksida/33 % kisika, ki se dovaja prek naprave za inhaliranje anestetikov med celotnim kirurškim posegom. Minimalna alveolarna koncentracija (MAC – Minimal Alveolar Concentration) didušikovega oksida je približno 104 %.

66 % didušikovega oksida ustreza približno 63 % MAC.

Učinki didušikovega oksida na splošno niso odvisni od starosti, a pri sočasni uporabi z drugimi

anestetiki se glede na starost lahko razlikujejo.

Didušikovega oksida ne smemo dajati v koncentracijah, višjih od 70–75 %, saj v tem primeru ni več mogoče zagotoviti varnega deleža kisika. Pri bolnikih z zmanjšano oksigenacijo je nujna uporaba varnega deleža kisika.

Uporaba didušikovega oksida je kontraindicirana pri:

• bolnikih z znaki intrakranialne hipertenzije

• nezavestnih bolnikih

• bolnikih z očitnim pnevmotoraksom ali sumom nanj

• boleznih, pri katerih se predvideva kopičenje plinov v telesnih votlinah (npr. ileus, sinusitis)

• pljučni hipertenziji

• bolnikih s pomanjkanjem vitamina B₁₂

• poškodbah glave s spremljajočo nezavestjo

• maksilofacialnih poškodbah

• kesonski (dekompresijski) bolezni

• posameznikih z izrazito supresijo

• obstoječem zdravljenju z metotreksatom

Posebna opozorila

V delovnem okolju je treba zagotoviti čim nižjo možno koncentracijo didušikovega oksida v skladu z lokalnimi predpisi.

Zaenkrat ni mogoče dokumentirati jasne vzročne povezave med izpostavljenostjo nizkim

koncentracijam didušikovega oksida in zdravstvenim tveganjem za medicinsko osebje. Vendar pa ni mogoče popolnoma izključiti možnosti, da bi kronična izpostavljenost nizkim koncentracijam didušikovega oksida v nezadostno prezračenih prostorih lahko prispevala k povečanemu pojavljanju malignih obolenj, nekaterih kroničnih bolezni in zmanjšanju plodnosti.

Operacijske dvorane, v katerih se didušikov oksid pogosto uporablja, morajo imeti ustrezen sistem prezračevanja ali izčrpavanja odvečnega plina, ki omogoča ohranjanje koncentracije didušikovega oksida v okoliškem zraku v skladu z nacionalnimi smernicami.

Didušikov oksid se sme dajati le v prostorih, kjer ga je mogoče kombinirati s kisikom, in v prisotnosti osebja, ki je usposobljeno za ukrepanje v nujnih primerih.

Previdnostni ukrepi

Eksperimentalno so dokazali, da didušikov oksid blago zavira kontraktilnost srčne mišice, kar se izravna z majhnim porastom simpatične stimulacije srca, zaradi česar običajno ni značilnega neto

učinka na cirkulacijo. Vendar je pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali s hudo poslabšanim delovanjem

srca potrebna previdnost.

Didušikov oksid ni primeren za dolgotrajno uporabo, na primer kot sedativ na negovalnih oddelkih. Dolgotrajno uporabo, ki je daljša od 6 ur, je treba skrbno pretehtati zaradi zaviralnega učinka na presnovo vitamina B₁₂ in folne kisline.

Didušikov oksid v visokih koncentracijah (> 50 %) lahko povzroči izgubo laringealnih refleksov in zmanjšano stopnjo zavesti. Pogosto povzroči nezavest, v koncentracijah nad 60 – 70 % pa se poveča tveganje za okvaro laringealnih refleksov.

Didušikov oksid se ne sme uporabljati med lasersko operacijo dihalnih poti zaradi nevarnosti

eksplozije in požara.

Če med anestezijo pride do cianoze, je priporočljivo prekiniti dovajanje didušikovega oksida; če

cianoza ne izzveni, je treba bolnika nadzorovano ventilirati.

Po splošni anesteziji, pri kateri so bili uporabljeni visoki odstotki didušikovega oksida, obstaja tveganje za hipoksemijo. Treba je spremljati dihalne funkcije (apneja, dispneja) in znake zastrupitve. Po potrebi se dovaja 100 % kisik in izvaja nadzorovana ventilacija, dokler bolnik ne okreva. Potrebno je meriti koncentracijo vdihanega kisika. Priporoča se tudi spremljanje saturacije arterijske krvi s kisikom (pulzna oksimetrija).

Didušikov oksid povzroča povečanje tlaka v srednjem ušesu.

Večkratno dajanje didušikovega oksida ali izpostavljenost didušikovemu oksidu lahko povzroči zasvojenost. Previdnost je potrebna pri bolnikih z znano anamnezo zlorabe snovi in pri zdravstvenih delavcih s poklicno izpostavljenostjo didušikovemu oksidu.

Didušikov oksid povzroča inaktivacijo vitamina B12, ki je kofaktor metionin sintaze. Dolgotrajno

dajanje didušikovega oksida posledično ovira presnovo folata in zmanjšuje sintezo DNK. Dolgotrajna ali pogosta uporaba didušikovega oksida lahko povzroči megaloblastne spremembe kostnega mozga, mielonevropatijo in subakutno kombinirano degeneracijo hrbtenjače. Didušikovega oksida se ne sme dajati brez natančnega kliničnega nadzora in hematološkega spremljanja. V takih primerih se je treba posvetovati s hematologom.

Hematološka ocena mora vključevati oceno megaloblastnih sprememb v eritrocitih in

hipersegmentacije nevtrofilcev. Nevrološka toksičnost se lahko pojavi brez anemije ali makrocitoze in pri ravneh vitamina B₁₂ v okviru normalnega razpona. Pri bolnikih z nediagnosticiranim subkliničnim pomanjkanjem vitamina B₁₂ se je nevrološka toksičnost pojavila po eni sami izpostavitvi

didušikovemu oksidu med anestezijo.

Splošni anestetiki, sedativi, analgetiki

Ob uporabi didušikovega oksida v kombinaciji z drugimi inhalacijskimi anestetiki se zmanjša njegov MAC, s čimer se poveča njegov učinek ter zmanjša količina potrebnega odmerka. Poveča tudi učinek intravenskih anestetikov, sedativov in analgetikov ter tako vodi k zmanjšanju njihovih odmerkov.

Lokalni anestetiki

Didušikov oksid sinergistično sodeluje pri analgetičnem učinku lokalnih anestetikov, ki se uporabljajo za lokalno anestezijo spodnje čeljustnice in tudi na ravni subarahnoidne anestezije.

Metotreksat

Didušikov oksid ima sinergistične učinke na presnovo folne kisline. Poskusi na živalih so pokazali, da se kemoterapevtski učinki metotreksata povečajo, prav tako njegova toksičnost.

Didušikov oksid deluje sinergistično z nedepolarizirajočimi mišičnimi relaksanti.

Nosečnost

Didušikov oksid lahko vpliva na presnovo folne kisline (glejte poglavje 4.4).

Študije na živalih so pokazale, da visoke koncentracije in/ali dolgotrajna uporaba med zgodnjimi

stadiji nosečnosti lahko povzročijo teratogene učinke.

Teratogenih učinkov pri ljudeh niso opazili. Epidemiološki podatki so nezadostni, da bi ocenili možne škodljive učinke na razvoj zarodka/ploda. Zaradi tega uporaba didušikovega oksida v prvih dveh trimesečjih nosečnosti ni priporočljiva. Varno se lahko uporablja med porodom. Ker didušikov oksid prehaja skozi placento, je priporočljivo, da se njegovo dajanje pred porodom pravočasno prekine, da bi se izognili tveganju za hipoksijo ali zapozneli jok novorojenčkov.

Dojenje

Didušikov oksid se lahko uporablja v obdobju dojenja.

Plodnost

Ni podatkov o vplivu didušikovega oksida na plodnost pri ljudeh. Možnega tveganja za zmanjšano plodnost, povezano s kronično izpostavljenostjo na delovnem mestu, ni mogoče izključiti (glejte poglavje 4.4).

Didušikov oksid vpliva na kognitivne in psihomotorične sposobnosti.

Po inhaliranju se didušikov oksid hitro izloči iz telesa in neželeni učinki na psihomotorične

sposobnosti so 20 minut po izpostavljenosti le redko opazni.

Če se didušikov oksid uporablja kot samostojni analgetik ali sedativ, vožnja ali upravljanje strojev nista priporočljiva vsaj 30 minut po končani uporabi zdravila in dokler zdravnik ne presodi o bolnikovih sposobnostih.

Po anesteziji z didušikovim oksidom ni priporočljivo voziti 24 ur.

Preglednica neželenih učinkov

Neželeni učinki so navedeni po pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1000 do < 1/100), redki (≥ 1/10 000 do < 1/1000), zelo redki (< 1/10 000), neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

* Pri uporabi več kot 24 ur.

** Takoj po prenehanju vdihavanja didušikovega oksida.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Didušikov oksid je treba vedno uporabljati skupaj z zadostno količino kisika, s čimer se zagotovi primerna oskrba organizma s kisikom. Oprema mora omogočati dovajanje kisika v koncentracijah, višjih od 21 %.

Ostanek inhaliranega didušikovega oksida povzroča hipoksemijo in komo.

V primeru hipoksemije, ki je posledica visoke koncentracije vdihanega didušikovega oksida, je treba koncentracijo didušikovega oksida zmanjšati ali prekiniti njegovo dovajanje. Delež kisika je potrebno zvišati in ga dajati, dokler bolnik ne izpolnjuje meril za ustrezno oksigenacijo.