Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku

Zdravljenje motoričnih fluktuacij (fenomen “vklopa/izklopa”) pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, ki niso zadostno nadzorovane z uporabo peroralnih zdravil proti Parkinsonovi bolezni.

Izbira bolnikov, primernih za uporabo zdravila Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje

v vložku:

Bolniki, izbrani za zdravljenje z zdravilom Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku, morajo biti sposobni prepoznati pojav simptomov ‘izklopa’, poleg tega pa morajo znati sami injicirati zdravilo ali imeti odgovornega skrbnika, ki je sposoben namesto njih opraviti injiciranje, kadar je to potrebno.

Bolniki, ki se zdravijo z apomorfinom, bodo navadno morali začeti uporabljati domperidon, vsaj dva dni pred začetkom zdravljenja. Odmerek domperidona je treba titrirati do najnižjega učinkovitega odmerka in uporabo prekiniti v najkrajšem možnem času. Pred odločitvijo o uvedbi zdravljenja z domperidonom in apomorfinom je treba za zagotovitev, da bo korist odtehtala tveganje, natančno oceniti dejavnike tveganja za podaljšanje intervala QT pri posameznem bolniku (glejte poglavje 4.4).

Apomorfin je treba uvesti v nadzorovanem okolju specialistične klinike. Bolnika mora nadzorovati zdravnik, ki ima izkušnje z zdravljenjem Parkinsonove bolezni (npr. nevrolog). Zdravljenje bolnika z levodopo, bodisi z agonisti dopamina ali brez njih, je treba optimizirati pred uvedbo zdravljenja z zdravilom Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku.

Odrasli

Uporaba

Zdravilo Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku je namenjeno za večkratno subkutano uporabo s subkutano intermitentno bolusno injekcijo, pri čemer se uporablja zgolj namenski peresnik D-mine-Pen.

Bolniki in negovalci morajo prejeti podrobna navodila za pripravo in injiciranje odmerkov, s posebnim poudarkom na pravilni uporabi zahtevanega dozirnega peresnika (glejte Navodila za uporabo dozirnega peresnika). Obstajajo razlike med dozirnim peresnikom tega zdravila in drugih zdravil apomorfina na trgu. V kolikor je bolnik že usposobljen za rokovanje s specifičnim peresnikom, je treba ob prehodu na drugo zdravilo ponovno usposabljanje pod nadzorom zdravstvenega delavca.

Kakršenkoli preostanek zraka v vložku je treba odstraniti pred uporabo (glejte Navodila za

uporabo dozirnega peresnika).

Apomorfina ni dovoljeno dajati intravensko.

Raztopine ne uporabite, če se je obarvala zeleno. Raztopino je treba pred uporabo vizualno pregledati. Uporabite lahko samo raztopino, ki je bistra, brezbarvna do rahlo rumena in brez delcev.

Določanje mejnega odmerka

Ustrezen odmerek se za posameznega bolnika določi s pomočjo shem za postopno povečevanje

odmerkov. Predlagana je naslednja shema:

1 mg apomorfinijevega klorida hemihidrata (0,1 ml), to je približno 15 – 20 mikrogramov/kg, je dovoljeno injicirati subkutano med fazo hipokinezije ali ‘izklopa’, pri bolniku pa je treba 30 minut opazovati njegov motorični odziv.

Če ni odziva ali pa je odziv neustrezen, je treba subkutano injicirati še en odmerek 2 mg apomorfinijevega klorida hemihidrata (0,2 ml), pri bolniku pa je treba nadaljnjih 30 minut opazovati odziv.

Odmerek se lahko povečuje s postopnim injiciranjem in vsaj 40-minutnim intervalom med

zaporednimi injiciranji, dokler ni motorični odziv zadovoljiv.

Vzpostavitev zdravljenja

Ko je določen ustrezen odmerek, lahko ob prvih znakih faze ‘izklopa’ izvedete enkratno subkutano injiciranje v spodnji del abdomna ali zunanji del stegna. Ni mogoče izključiti, da je lahko pri posamezniku absorpcija na različnih mestih injiciranja različna. Zato je treba

opazovati bolnika eno uro po aplikaciji, da se oceni kakovost odziva na zdravljenje. Odmerek se lahko spremeni glede na bolnikov odziv.

Optimalni odmerek apomorfinijevega klorida hemihidrata se med posamezniki razlikuje, a ko

je odmerek za zadevnega bolnika določen, ostane relativno konstanten.

Previdnostni ukrepi pri nadaljevanju zdravljenja

Dnevni odmerek zdravila Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku se med posameznimi bolniki precej razlikuje, običajno je v razponu od 3–30 mg, daje pa se v obliki 1–10 injiciranj dnevno, včasih celo v 12 ločenih injiciranjih dnevno.

Priporočljivo je, da skupni dnevni odmerek apomorfinijevega klorida hemihidrata ne preseže

100 mg in da posamezno bolusno injiciranje ne preseže 10 mg.

Peresnik D-mine Pen, potreben za uporabo zdravila Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku, ni primeren za bolnike, ki potrebujejo odmerke nad 6 mg/bolus. Za te bolnike se uporabljajo druga zdravila.

V kliničnih študijah je bilo običajno mogoče nekoliko zmanjšati odmerek levodope; ta učinek se od bolnika do bolnika znatno razlikuje in zahteva pazljivo obravnavo izkušenega zdravnika.

Ko je zdravljenje vzpostavljeno, je pri nekaterih bolnikih odmerjanje domperidona mogoče postopoma zmanjševati, le pri redkih pa se lahko uspešno ukine, ne da bi prišlo do bruhanja ali hipotenzije.

Pediatrična populacija

Zdravilo Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku je kontraindicirano pri otrocih in

mladostnikih, mlajših od 18 let (glejte poglavje 4.3).

Starostniki

Starostniki so v populaciji bolnikov s Parkinsonovo boleznijo dobro zastopani in predstavljajo velik delež bolnikov, vključenih v klinične študije z apomorfinom. Zdravljenje starostnikov zdravljenih z apomorfinom, se ni razlikovalo od zdravljenja mlajših bolnikov. Dodatna previdnost pa je priporočljiva ob začetku zdravljenja pri starejših bolnikih zaradi nevarnosti posturalne hipotenzije.

Ledvična okvara

Pri bolnikih z ledvično okvaro je mogoče uporabljati odmerno shemo, ki je podobna priporočljivi odmerni shemi za odrasle in starostnike (glejte poglavje 4.4).

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Pri bolnikih z depresijo dihanja, demenco, psihotičnimi boleznimi ali jetrno insuficienco.

Apomorfinijev klorid hemihidrat se ne sme uporabljati pri bolnikih, ki se na zdravljenje z levodopo odzovejo z „vklopom”, ki ga spremlja huda diskinezija ali distonija.

Sočasna uporaba z ondansetronom (glejte poglavje 4.5).

Zdravilo Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku je kontraindicirano pri otrocih in

mladostnikih, mlajših od 18 let.

Apomorfinijev klorid hemihidrat je treba bolnikom z boleznijo ledvic, pljuč ali srca in ožilja ter

osebam, ki so nagnjene k slabosti in bruhanju, dajati previdno.

Posebna previdnost je priporočljiva med uvajanjem zdravljenja pri starostnikih in/ali oslabelih bolnikih.

Ker apomorfin lahko izzove hipotenzijo celo v primeru, ko ga bolnik prejme po predhodnem zdravljenju z domperidonom, je pri bolnikih z obstoječim obolenjem srca ali pri bolnikih, ki jemljejo vazoaktivna zdravila, kot so zdravila za zdravljenje zvišanega krvnega tlaka, in še zlasti pri bolnikih z obstoječo posturalno hipotenzijo, potrebna previdnost.

Ker apomorfin, zlasti v visokem odmerku, potencialno lahko podaljša interval QT, je potrebna pozornost pri bolnikih s tveganjem za aritmijo tipa torsades de pointes.

Pri uporabi v kombinaciji z domperidonom, je treba skrbno oceniti dejavnike tveganja pri posameznem bolniku. To je treba narediti pred začetkom zdravljenja in med njim. Med pomembnimi dejavniki tveganja so resne osnovne bolezni srca, kot so kongestivno srčno popuščanje, huda okvara jeter ali večje motnje ravnovesja elektrolitov. Oceniti je treba tudi uporabo zdravil, ki lahko vplivajo na ravnovesje elektrolitov, presnovo CYP3A4 ali interval QT. Priporoča se spremljanje učinka na interval QT. EKG pregled je treba opraviti:

• pred zdravljenjem z domperidonom,

• med začetno fazo zdravljenja,

• pozneje, ko je klinično indicirano.

Bolniku je treba naročiti, naj poroča o morebitnih srčnih simptomih, vključno s palpitacijami, sinkopo ali skrajšano sinkopo. Poročati mora tudi o kliničnih spremembah, ki bi lahko pripeljale do hipokaliemije, kot sta gastroenteritis ali začetek zdravljenja z diuretiki.

Pri vsakem obisku zdravnika, je treba dejavnike tveganja ponovno oceniti.

Apomorfin je povezan z lokalnimi podkožnimi učinki. Te je včasih mogoče zmanjšati z menjavanjem mesta injiciranja ali z uporabo ultrazvoka (če je na voljo), da se izognete nastanku vozličev in zatrdlin.

Pri bolnikih, zdravljenih z apomorfinom, so poročali o hemolitični anemiji in trombocitopeniji. V rednih časovnih razmakih je potrebno opraviti hematološke preiskave, enako kot ob uporabi levodope, kadar se daje sočasno z apomorfinom.

Pri kombiniranju apomorfina z drugimi zdravili, zlasti s tistimi z ozko terapevtsko širino, je

potrebna previdnost (glejte poglavje 4.5).

Nevropsihiatrične težave obstajajo pri številnih bolnikih z napredovano Parkinsonovo boleznijo.Obstajajo dokazi, da lahko pri nekaterih bolnikih apomorfin poslabša nevropsihiatrične motnje. Kadar se apomorfin uporablja pri teh bolnikih, je potrebna posebna previdnost.

Apomorfin je povezan s somnolenco in epizodami nenadnega začetka spanca, zlasti pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo.Bolnike je potrebno na to opozoriti in jim svetovati, naj bodo tekom zdravljenja z apomorfinom pri vožnji ali upravljanju s stroji previdni. Bolniki, ki so pri sebi opazili somnolenco in/ali pojav nenadnega spanca, ne smejo voziti ali upravljati s stroji. Poleg tega je pri njih morda potrebno znižanje odmerka ali prekinitev zdravljenja.

Motnje nadzora impulzov

Bolnike je treba redno spremljati glede možnega razvoja motenj nadzora impulzov. Bolniki in skrbniki se morajo zavedati, da se lahko pri bolnikih, ki se zdravijo z dopaminskimi agonisti, vključno z apomorfinom, pojavijo vedenjski simptomi motenj nadzora impulzov, vključno s patološkim igranjem na srečo, povečanim libidom, hiperseksualnostjo, kompulzivnim trošenjem denarja ali nakupovanjem, prenajedanjem in kompulzivnim hranjenjem. Če se takšni simptomi pojavijo, je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka ali postopni ukinitvi.

Sindrom motnje uravnavanja dopamina (DDS; Dopamine dysregulation Syndrome) je oblika zasvojenosti, ki povzroča prekomerno uporabo zdravila pri nekaterih bolnikih, zdravljenih z apomorfinom. Pred začetkom zdravljenja je treba bolnike in skrbnike opozoriti na možno tveganje razvoja DDS.

Zdravilo Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku vsebuje natrijev metabisulfit, ki

redko lahko povzroči resne preobčutljivostne reakcije in bronhospazem.

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg) na 10 ml, kar dejansko pomeni "brez natrija".

Bolniki, ki so bili izbrani za zdravljenje z apomorfinijevim kloridom hemihidratom, sočasno skoraj zagotovo jemljejo tudi druga zdravila za zdravljenje Parkinsonove bolezni. Na začetku zdravljenja z apomorfinijevim kloridom hemihidratom je treba pri bolniku spremljati morebiten pojav neobičajnih neželenih učinkov ali znakov stopnjevanja učinka.

Nevroleptiki imajo lahko antagonističen učinek, če se uporabljajo skupaj z apomorfinom. Obstaja možnost medsebojnega delovanja med klozapinom in apomorfinom, vendar se klozapin lahko uporablja tudi za zmanjševanje simptomov nevropsihiatričnih zapletov.

Možnega učinka apomorfina na plazemske koncentracije drugih zdravil niso preučevali. Pri kombiniranju apomorfina z drugimi zdravili, zlasti s tistimi z ozko terapevtsko širino, je zato potrebna previdnost.

Antihipertenzivi in zdravila, ki delujejo na srce

Tudi ob sočasni uporabi z domperidonom, apomorfin lahko potencira antihipertenzivne učinke

teh zdravil (glejte poglavje 4.4).

Priporočljivo se je izogniti sočasnemu dajanju apomorfina in drugih zdravil, za katera je znano, da podaljšajo interval QT.

Sočasna uporaba apomorfina in ondansetrona lahko povzroči hudo hipotenzijo in izgubo zavesti, zato je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3). Takšni učinki se lahko pojavijo tudi z drugimi antagonisti 5-HT3..

Nosečnost

Z uporabo apomorfina pri nosečnicah ni izkušenj.

Študije vpliva na sposobnost razmnoževanja pri živalih ne kažejo na kakršne koli teratogene učinke. Odmerki, dani podganam, ki so toksični za mater, pa lahko vodijo v odpoved dihanja novoskotenega mladiča. Potencialno tveganje za ljudi ni znano (glejte poglavje 5.3).

Zdravila Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku ne smete uporabljati med

nosečnostjo, razen če je to nujno potrebno.

Dojenje

Ni znano, ali se apomorfin izloča v materino mleko. Odločiti se je treba med nadaljevanjem/prenehanjem dojenja in nadaljevanjem/prenehanjem zdravljenja z zdravilom Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku, pri čemer je treba pretehtati prednosti dojenja za otroka in prednosti zdravljenja z zdravilom Dacepton 10 mg/ml raztopina za injiciranje v vložku za mater.

Apomorfinijev hidroklorid hemihidrat ima blag ali zmeren vpliv na sposobnost vožnje in

upravljanja strojev.

Bolnike, ki se zdravijo z apomorfinom in doživijo somnolenco in/ali epizode nenadnega spanca, je treba opozoriti, naj ne vozijo oziroma opravljajo aktivnosti (npr. ob upravljanju strojev), pri katerih bi zaradi njihove zmanjšane zbranosti lahko prišlo do resnih poškodb ali smrti pri njih samih ali drugih ljudeh dokler ponavljajoče se epizode spanca in somnolence ne minejo (glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih:

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Pri tem načinu uporabe je malo kliničnih izkušenj s prevelikim odmerjanjem apomorfina. Simptomi prevelikega odmerjanja se lahko zdravijo empirično po spodnjih priporočilih:

Čezmerno bruhanje lahko zdravite z domperidonom. Depresijo dihanja lahko zdravite z naloksonom.

Hipotenzija: izvesti je treba ustrezne ukrepe , npr. dvigniti vznožje postelje.

Bradikardijo lahko zdravite z atropinom.