Flutiform 250 mikrogramov/10 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom

Če je primerna uporaba kombiniranega zdravila (kombinacije inhalacijskega kortikosteroida in dolgodelujočega agonista β2-adrenergičnih receptorjev), je kombinacija flutikazonpropionata in

formoterolfumarata v fiksnem odmerku (zdravilo Flutiform) indicirana za redno zdravljenje astme:

• pri bolnikih, pri katerih simptomi astme z uporabo inhalacijskega kortikosteroida in občasno uporabo (po potrebi) kratkodelujočega inhalacijskega agonista β2-adrenergičnih receptorjev niso zadostno nadzorovani,

  ali

• pri bolnikih, pri katerih so simptomi astme že zadostno nadzorovani z uporabo inhalacijskega kortikosteroida in dolgodelujočega agonista β2-adrenergičnih receptorjev.

  Zdravilo Flutiform 50 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk je indicirano pri odraslih, mladostnikih ter otrocih, starih 5 let in več.

  Zdravilo Flutiform 125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk je indicirano pri odraslih ter mladostnikih, starih 12 let in več.

  Zdravilo Flutiform 250 mikrogramov/10 mikrogramov/potisk inhalacijske suspenzije pod tlakom je indicirano samo za odrasle.

Odmerjanje

Bolnike je treba usposobiti glede uporabe inhalatorja. Biti morajo biti pod rednim zdravniškim nadzorom, tako da jakost zdravila Flutiform, ki ga prejemajo, ostaja optimalna. Spremeni jo lahko le zdravnik.

Odmerek je treba postopno zmanjševati do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor simptomov. Ko se doseže nadzor astme z uporabo najmanjše jakosti zdravila Flutiform dvakrat na dan, je treba ponovno oceniti zdravljenje, v naslednji fazi pa se lahko poskusi z uporabo samega inhalacijskega kortikosteroida. Velja splošno načelo, da je treba odmerek postopno zmanjševati do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor simptomov. Redno ocenjevanje bolnikov med zmanjševanjem odmerka je izjemno pomembno.

Podatkov o uporabi zdravila Flutiform pri bolnikih s KOPB ni na voljo. Zdravilo Flutiform se ne sme uporabljati pri bolnikih s KOPB.

Bolnikom je treba dati jakost zdravila Flutiform, ki vsebuje ustrezen odmerek flutikazonpropionata glede na resnost bolezni. Opomba: jakost zdravila Flutiform 50 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk ni primerna za uporabo pri odraslih in otrocih s hudo astmo. Predpisovalci se morajo zavedati, da je pri astmatikih flutikazonpropionat enako učinkovit kot nekateri drugi inhalacijski steroidi, kadar se daje približno polovica skupnega dnevnega odmerka (v mikrogramih). Če posamezen bolnik potrebuje zdravljenje z odmerkom, ki je zunaj priporočenega režima odmerjanja, mu je treba predpisati primeren odmerek agonista β2-adrenergičnih receptorjev in inhalacijskega kortikosteroida v ločenih inhalatorjih ali ustrezne odmerke samostojnega inhalacijskega kortikosteroida.

Zdravilo Flutiform se dostavi z odmernim inhalatorjem pod tlakom sproženim s pritiskom, ki vsebuje tudi vgrajeni indikator odmerka. En inhalator vsebuje vsaj 120 potiskov (kar ustreza 60 odmerkov).

Samo za zdravilo Flutiform 50 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom

Priporočeni odmerek pri odraslih, mladostnikih in otrocih, starih 5 let in več:

Flutiform 50 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom – dva vpiha dvakrat na dan, navadno zjutraj in zvečer.

Za odrasle in mladostnike

Če astma ostane slabo nadzorovana, se lahko skupni dnevni odmerek inhalacijskega kortikosteroida poveča, tako da se uporabi večja jakost tega kombiniranega zdravila, tj. zdravilo Flutiform

125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom, dva vpiha dvakrat na dan. Ta jakost se ne sme uporabljati pri otrocih, mlajših od 12 let.

Samo za odrasle:

Če astma ostane slabo nadzorovana, se lahko skupni dnevni odmerek dodatno poveča, tako da se uporabi največja jakost tega kombiniranega zdravila – tj. zdravilo Flutiform

250 mikrogramov/10 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom, dva vpiha dvakrat na dan. Največja jakost je namenjena samo odraslim; ne sme se uporabljati pri mladostnikih in otrocih.

Otroci, mlajši od 5 let:

Izkušenj pri otrocih, mlajših od 5 let, je malo (glejte poglavja 4.4, 4.8, 5.1 in 5.3). Nobena jakost zdravila Flutiform inhalacijska suspenzija pod tlakom ni priporočljiva za uporabo pri otrocih, mlajših od 5 let; zdravilo Flutiform se ne sme uporabljati pri tej mladi starostni skupini.

Samo za zdravilo Flutiform 125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom

Priporočeni odmerek pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let in več:

Flutiform 125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom – dva vpiha dvakrat na dan, navadno zjutraj in zvečer.

Če je astma zadostno nadzorovana, lahko bolniki preidejo na najmanjšo jakost tega kombiniranega zdravila, tj. zdravilo Flutiform 50 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk. Odmerek je treba postopno zmanjševati do

najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor simptomov.

Samo za odrasle:

Če astma ostane slabo nadzorovana, se lahko skupni dnevni odmerek dodatno poveča, tako da se uporabi največja jakost tega kombiniranega zdravila – tj. zdravilo Flutiform

250 mikrogramov/10 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom, dva vpiha dvakrat na dan. Največja jakost je namenjena samo odraslim; ne sme se uporabljati pri mladostnikih, starih 12 let in več.

Otroci, mlajši od 12 let:

Podatkov za to jakost zdravila Flutiform pri otrocih ni na voljo. Izkušnje pri otrocih, mlajših od 12 let, so omejene na najmanjšo jakost (glejte poglavja 4.4, 4.8, 5.1 in 5.3). Ta jakost zdravila Flutiform inhalacijska

suspenzija pod tlakom (125 mikrogramov/5 mikrogramov) ni priporočljiva za uporabo pri otrocih, mlajših od 12 let; zdravilo Flutiform 125 mikrogramov/5 mikrogramov se ne sme uporabljati pri tej mladi starostni skupini.

Samo za zdravilo Flutiform 250 mikrogramov/10 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom

Priporočeni odmerek za odrasle:

Flutiform 250 mikrogramov/10 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom – dva vpiha dvakrat na dan, navadno zjutraj in zvečer.

Če je astma zadostno nadzorovana, lahko bolniki preidejo na manjšo jakost tega kombiniranega zdravila, tj. zdravilo Flutiform 125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk in pozneje na Flutiform

50 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk. Odmerek je treba postopno zmanjševati do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor simptomov.

Mladostniki, mlajši od 18 let, in otroci:

Podatkov za to jakost zdravila Flutiform pri otrocih ali mladostnikih ni na voljo. Izkušnje pri otrocih so omejene na najmanjšo jakost (glejte poglavja 4.4, 4.8, 5.1 in 5.3). Ta jakost zdravila Flutiform

inhalacijska suspenzija pod tlakom (250 mikrogramov/10 mikrogramov) ni priporočljiva za uporabo pri mladostnikih ali otrocih; zdravilo Flutiform 250 mikrogramov/10 mikrogramov se ne sme uporabljati pri tej mladi starostni skupini.

Zdravilo Flutiform 250 mikrogramov/10 mikrogramov se ne sme uporabljati pri mladostnikih ali otrocih. Na voljo pa so nižje jakosti – tj. 50 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk, ki se lahko uporablja pri otrocih ali mladostnikih, ali 125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk, ki se lahko uporablja pri mladostnikih.

Posebne skupine bolnikov:

Pri starejših bolnikih ni treba prilagajati odmerka.

Podatkov o uporabi zdravila Flutiform pri bolnikih z jetrno ali ledvično okvaro ni na voljo (glejte poglavje 5.2). Te bolnike mora redno spremljati zdravnik, da se zagotovi postopno zmanjševanje do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor simptomov. Ker se frakcije flutikazona in

formoterola, ki dosežejo sistemsko cirkulacijo, primarno izločajo z jetrno presnovo, je mogoče pri bolnikih s hudo jetrno okvaro pričakovati povečano izpostavljenost.

Splošne informacije:

Zdravljenje prve izbire pri večini bolnikov so samostojni inhalacijski kortikosteroidi. Zdravilo Flutiform ni namenjeno prvi izbiri zdravljenja pri blagi astmi. Pri bolnikih s hudo astmo je treba pred predpisovanjem zdravila s fiksno kombinacijo najprej vzpostaviti zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi.

Bolnike je treba obvestiti, da je treba za največjo korist zdravilo Flutiform uporabljati vsak dan, tudi ko so brez simptomov.

Bolniki, ki uporabljajo zdravilo Flutiform, v nobenem primeru ne smejo uporabljati dodatnih dolgodelujočih agonistov β2-adrenergičnih receptorjev. Če se v obdobju med odmerki pojavijo simptomi astme, je treba za takojšnje lajšanje uporabiti kratkodelujoči agonist β2-adrenergičnih receptorjev.

Pri bolnikih, ki trenutno prejemajo srednje do velike odmerke inhalacijskih kortikosteroidov in pri katerih resnost bolezni jasno zahteva zdravljenje z dvema vzdrževalnima zdraviloma, je priporočeni začetni odmerek dva vpiha zdravila Flutiform 125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk dvakrat na dan.

Pri bolnikih, ki težko uskladijo proženje aerosola z vdihom je priporočena uporaba zdravila Flutiform s

pomočjo nastavka z masko za dajanje zdravil. Priporoča se nastavek z masko za dajanje zdravil imenovan

AeroChamber Plus^®Flow-Vu^®.

Bolnike je treba poučiti o pravilni uporabi in negi inhalatorja in maske ter preverjati njihovo tehniko, da se zagotovi optimalno dovajanje inhalacijskega zdravila v pljuča.

Pri ponovni titraciji do najmanjšega učinkovitega odmerka je treba vedno upoštevati navodila nastavka z masko za dajanje zdravil.

Način uporabe

Za inhaliranje.

Za zagotavljanje pravilne uporabe zdravila morajo zdravnik ali drugi zdravstveni delavci bolniku pokazati, kako pravilno uporabljati inhalator. Pravilna uporaba odmernega inhalatorja pod tlakom je ključna za

uspešno zdravljenje. Bolniku je treba svetovati naj natančno prebere navodilo za uporabo ter upošteva navodila za uporabo in slike v navodilu.

Sprožilnik ima vgrajen števec, ki odšteva število preostalih potiskov (vpihov). Števec prav tako vključuje barvne oznake. Na začetku je zelene barve. Ko ostane manj kot 50 vpihov (potiskov), se spremeni v rumeno barvo, ko jih ostane manj kot 30, pa v rdečo. Števec od 120 do 60 odšteva v presledkih po 10, od 60 do 0 pa v presledkih po 5. Ko se število bliža 0, naj se bolnik obrne na zdravnika, ki mu bo predpisal nadomestni inhalator. Inhalator se ne sme uporabljati, ko indikator odmerka kaže »0«.

Priprava inhalatorja

Pred prvo uporabo inhalatorja ali če se inhalator ne uporablja 3 dni ali dlje ali po izpostavljenosti pogojem zamrzovanja ali hlajenja (glejte poglavje 6.4), je treba inhalator pripraviti:

• Odstranite pokrov ustnika in dobro pretresite inhalator.

• Sprožite inhalator, ko je obrnjen stran od obraza. Ta korak je treba opraviti 4-krat.

• Tik pred uporabo je treba inhalator vedno pretresti.

Kadar je to mogoče, mora bolnik med vdihavanjem iz inhalatorja stati ali sedeti v pokončnem položaju. Koraki, ki jih je treba upoštevati pri uporabi inhalatorja:

1. Odstranite pokrov ustnika in se prepričajte, da je ustnik čist in brez prahu ter umazanije.

2. Inhalator je treba pretresti tik pred sproščanjem vsakega potiska (vpiha), da bo vsebina inhalatorja enakomerno premešana.

3. Izdihujte čim počasneje in globlje, dokler je to še udobno.

4. Vsebnik držite navpično z osnovo v pokončnem položaju in z usti objemite ustnik. Inhalator držite v pokončnem položaju, s palcem(-a) na osnovi ustnika ter kazalcem(-ema) na vrhu inhalatorja. V ustnik ne smete ugrizniti.

5. Počasi in globoko vdihnite skozi usta. Na začetku vdiha pritisnite vrh inhalatorja, da sprostite en potisk (vpih) in nadaljujte z enakomernim ter globokim vdihom (najbolje 2–3 sekunde pri otrocih in 4–

   5 sekund pri odraslih).

6. Ko zadržujete sapo, odstranite inhalator z ust. Bolniki morajo zadrževati dih, dokler je to še udobno. Ne izdihnite v inhalator.

7. Pri drugem potisku (vdihu) držite inhalator v navpičnem položaju in ponovite korake od 2 do 6.

8. Po uporabi ponovno namestite pokrov ustnika.

POMEMBNO: Korakov od 2 do 6 ne izvedite prehitro.

Bolnikom lahko svetujete, naj svojo tehniko vadijo pred ogledalom. Če se po vdihu pojavi meglica, ki izstopi iz inhalatorja ali strani ust, je treba postopek ponoviti od koraka 2 naprej.

Morda bo bolnikom s šibkimi rokami inhalator lažje držati z obema rokama. Pri tem je treba kazalca položiti na vrh kovinskega vsebnika inhalatorja, palca pa na osnovo inhalatorja.

Po vpihu si morajo bolniki splakniti usta, grgrati vodo ali si umiti zobe ter izpljuniti ostanek, da zmanjšajo tveganje ustne kandidoze ali hripavosti.

Čiščenje:

Bolnikom je treba svetovati, naj si za navodila za čiščenje natančno preberejo navodilo za uporabo. Inhalator je treba očistiti enkrat na teden.

• Odstranite pokrov ustnika.

• Kovinskega vsebnika ne odstranite iz plastičnega ohišja.

• Notranji in zunanji del ustnika ter plastično ohišje obrišite s suho krpo ali robčkom.

• Ponovno namestite pravilno usmerjen pokrov ustnika.

• Kovinskega vsebnika ne potopite v vodo.

Če bolnik potrebuje nastavek z masko AeroChamber Plus^®Flow-Vu^®, mu je treba svetovati, naj si prebere navodila proizvajalca, da zagotovi pravilno čiščenje in vzdrževanje.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Pri obravnavi astme je treba običajno upoštevati postopen program, bolnikove odzive pa spremljati klinično in s preiskavami pljučnega delovanja.

Zdravilo Flutiform se ne sme uporabljati za zdravljenje akutnih simptomov astme, pri katerih je potreben hitro- in kratkodelujoči bronhodilatator. Bolnikom je treba svetovati, naj imajo zdravilo, ki se uporablja za lajšanje akutnega napada astme, vedno pri sebi.

Profilaktične uporabe zdravila Flutiform pri astmi, ki jo sproži telesna vadba, niso preučevali. V takih primerih je treba razmisliti o uporabi drugega, hitrodelujočega bronhodilatatorja.

Bolnike je treba opomniti, naj uporabljajo vzdrževalni odmerek zdravila Flutiform, kot jim ga je predpisal zdravnik, tudi če nimajo simptomov.

Zdravilo Flutiform se pri bolnikih ne sme uvesti med poslabšanjem ali kadar imajo hudo poslabšanje ali akutno slabšajočo astmo.

Med zdravljenjem z zdravilom Flutiform se lahko pojavijo resni, z astmo povezani neželeni učinki in

poslabšanja. Bolnikom je treba naročiti, naj nadaljujejo zdravljenje, vendar naj se posvetujejo z zdravnikom, če simptomi astme po uvedbi zdravila Flutiform ostanejo nenadzorovani ali se poslabšajo.

Zdravilo Flutiform se ne sme uporabljati kot zdravilo prve izbire za zdravljenje astme.

Če je za lajšanje astme potrebna vedno večja uporaba kratkodelujočih bronhodilatatorjev, kratkodelujoči bronhodilatatorji postanejo manj učinkoviti ali neučinkoviti ali simptomi astme vztrajajo, mora zdravnik čim prej pregledati bolnika, saj lahko to kaže na poslabšanje nadzora astme, kar zahteva spremembo zdravljenja.

Nenadno in napredujoče poslabšanje nadzora astme je lahko smrtno nevarno, zato je treba pri bolniku opraviti nujno zdravniško oceno. Razmisliti je treba o povečanju zdravljenja s kortikosteroidi. Kadar se s trenutnim odmerkom zdravila Flutiform ne doseže zadostnega nadzora astme, mora bolnika znova pregledati zdravnik. Razmisliti je treba o dodatnem zdravljenju s kortikosteroidi.

Ko so simptomi astme nadzorovani, je treba razmisliti o postopnem zmanjševanju odmerka zdravila

Flutiform. Pomembno je redno ocenjevanje bolnikov med zmanjševanjem odmerka. Uporabiti je treba najmanjši učinkoviti odmerek zdravila Flutiform (glejte poglavje 4.2).

Pri bolnikih z astmo se zdravljenje z zdravilom Flutiform ne sme nenadoma prekiniti, saj lahko to povzroči poslabšanje. Zmanjševanje odmerka med zdravljenjem mora nadzorovati zdravnik, ki je predpisal zdravilo.

Poslabšanje kliničnih simptomov astme je lahko posledica akutne bakterijske okužbe dihal, zato bo morda

potrebno zdravljenje z ustreznimi antibiotiki, povečan odmerek inhalacijskih kortikosteroidov in kratek cikel peroralnih kortikosteroidov. Kot reševalno zdravilo je treba uporabiti hitrodelujoči inhalacijski bronhodilatator. Kot vsa inhalacijska zdravila, ki vsebujejo kortikosteroide, je treba zdravilo Flutiform previdno uporabljati pri bolnikih s pljučno tuberkulozo, neaktivno tuberkulozo ali glivičnimi, virusnimi ali drugimi okužbami dihal. Vse te okužbe je treba vedno ustrezno zdraviti, če se uporablja zdravilo Flutiform.

Zdravilo Flutiform je treba previdno uporabljati pri bolnikih s hipertiroidizmom, feokromocitomom, sladkorno boleznijo, nepopravljeno hipokaliemijo ali bolnikih s predispozicijo za nizke ravni kalija v serumu, obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo, idiopatsko subvalvularno aortno stenozo, hudo

hipertenzijo, anevrizmo ali drugimi hudimi srčno-žilnimi motnjami, kot so ishemična srčna bolezen, srčne aritmije ali hudo srčno popuščanje.

Morebitno resna hipokaliemija je lahko posledica velikih odmerkov agonistov β2-adrenergičnih receptorjev. Sočasno zdravljenje z agonisti β2-adrenergičnih receptorjev in zdravili, ki lahko povzročijo hipokaliemijo ali povečajo hipokaliemični učinek, npr. derivati ksantina, steroidi in diuretiki, lahko poveča morebitni

hipokaliemični učinek agonista β2-adrenergičnih receptorjev. Posebna previdnost je priporočljiva pri nestabilni astmi s spremenljivo uporabo reševalnih bronhodilatatorjev, akutni astmi, pri kateri se lahko

povezana tveganja okrepijo s hipoksijo, in drugih stanjih, kadar je povečana verjetnost za neželene učinke hipokaliemije. V teh okoliščinah je priporočljivo spremljati ravni kalija v serumu.

Pri zdravljenju bolnikov z obstoječim podaljšanjem intervala QTc je potrebna previdnost. Samostojni formoterol lahko povzroči podaljšanje intervala QTc.

Kot pri vseh agonistih β2-adrenergičnih receptorjev je treba pri sladkornih bolnikih razmisliti o dodatnih kontrolah ravni sladkorja v krvi.

Pri prehodu bolnika na zdravljenje z zdravilom Flutiform je treba biti previden, predvsem če obstaja razlog za sum, da je delovanje nadledvične žleze zaradi predhodnega sistemskega zdravljenja s steroidi poslabšano.

Tako kot pri zdravljenju z drugimi inhalacijskimi zdravili se lahko pojavi paradoksni bronhospazem, ki se kaže s takojšnjim povečanjem piskajočega in težkega dihanja po uporabi odmerka. Paradoksni

bronhospazem se odzove na hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma.

Uporabo zdravila Flutiform je treba takoj prekiniti, oceniti bolnika in po potrebi uvesti druge oblike zdravljenja.

Pri uporabi sistemskih in topikalnih kortikosteroidov se lahko pojavijo motnje vida. Če ima bolnik simptome, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, je treba razmisliti o napotitvi bolnika k oftalmologu, ki bo ocenil morebitne vzroke, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke bolezni, kot je centralna

serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po uporabi sistemskih in topikalnih kortikosteroidov.

Sistemski učinki se lahko pojavijo pri vseh inhalacijskih kortikosteroidih, zlasti pri velikih odmerkih, predpisanih za daljše obdobje. Pojav teh učinkov je veliko manj verjeten kot pri peroralnih kortikosteroidih.

Možni sistemski učinki vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze, zaviranje rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje kostne gostote, katarakto, glavkom in redkeje vrsto duševnih ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo, motnjami spanja, tesnobo, depresijo ali agresijo (zlasti pri otrocih). Pomembno je torej, da zdravnik bolnika redno pregleduje in da se odmerek inhalacijskega kortikosteroida zmanjša do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor astme.

Dolgotrajno zdravljenje bolnikov z velikimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov lahko povzroči supresijo nadledvične žleze in akutno adrenalno krizo. Otroci in mladostniki <16 let, ki jemljejo velike odmerke flutikazonpropionata (običajno ≥ 1000 mikrogramov/dan) so lahko še posebej izpostavljeni temu tveganju. Zelo redko so poročali tudi o primerih supresije nadledvične žleze in akutne adrenalne krize pri bolnikih, ki so se zdravili s flutikazonpropionatom v odmerkih od 500 do < 1000 mikrogramov. Okoliščine, v katerih lahko pride do akutne adrenalne krize, vključujejo travmo, kirurški poseg, okužbo ali kakršno koli nenadno zmanjšanje odmerka. Simptomi so običajno nejasni in lahko vključujejo anoreksijo, bolečino v trebuhu,

hujšanje, utrujenost, glavobol, navzeo, bruhanje, hipotenzijo, zmanjšano stopnjo zavesti, hipoglikemijo in epileptične napade. Med obdobjem stresa ali načrtovanega kirurškega posega bo morda potrebno dodatno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi.

Zaradi koristi zdravljenja z inhalacijskim flutikazonpropionatom se zmanjša potreba po zdravljenju s peroralnimi steroidi. Pri bolnikih, ki so se predhodno zdravili s peroralnimi kortikosteroidi, pa lahko tveganje za okvarjeno adrenalno rezervo traja še znaten čas. Tveganje obstaja tudi pri bolnikih, ki so v preteklosti

nujno potrebovali zdravljenje z velikimi odmerki kortikosteroidov. Tako možnost rezidualne okvare je treba vedno upoštevati pri urgentnih in načrtovanih okoliščinah, ki lahko izzovejo stres. Morda bo potrebno

ustrezno kortikosteroidno zdravljenje. Pred načrtovanimi posegi bo o obsegu okvare nadledvične žleze morda potrebno pridobiti mnenje specialista. Pri morebitno okvarjenem delovanju nadledvične žleze je treba redno spremljati delovanje osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (HPA).

Večje tveganje za pojav sistemskih neželenih učinkov obstaja pri uporabi flutikazonpropionata v kombinaciji z drugimi močnimi zaviralci CYP3A4 (glejte poglavje 4.5).

Bolnike je treba poučiti, da je uporaba tega inhalatorja s fiksno kombinacijo del profilaktičnega zdravljenja, zato ga je treba za optimalno korist uporabljati redno, tudi če so brez simptomov.

Uporaba nastavka z masko lahko poveča odlaganje v pljučih, sistemsko absorpcijo in sistemske neželene učinke.

Ker se frakcije flutikazona in formoterola, ki dosežejo sistemski obtok, primarno izločajo z jetrno presnovo, je mogoče pri bolnikih s hudo jetrno okvaro pričakovati povečano izpostavljenost.

Bolnike je treba obvestiti, da zdravilo Flutiform vsebuje 2 mg alkohola (etanola) v enem odmerku (2 vpiha). Količina v odmerku zdravila ustreza manj kot 1 ml piva oziroma 1 ml vina. Majhna količina alkohola v tem zdravilu ne bo imela nobenih opaznih učinkov.

Pediatrična populacija

Priporočljivo je redno spremljanje telesne višine otrok, ki se dolgotrajno zdravijo z inhalacijskimi kortikosteroidi. Če je rast upočasnjena, je treba znova oceniti zdravljenje s ciljem zmanjšanja odmerka

inhalacijskega kortikosteroida do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor astme, če je to mogoče. Poleg tega je treba razmisliti o napotitvi bolnika k pediatričnemu pulmologu.

Med možnimi sistemskimi neželenimi učinki, o katerih so poročali pri posameznih učinkovinah zdravila Flutiform, so Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresija nadledvične žleze in upočasnitev rasti pri otrocih in mladostnikih. Pri otrocih lahko pride tudi do tesnobe, motenj spanja in vedenjskih sprememb, vključno s hiperaktivnostjo in razdražljivostjo (glejte poglavje 4.8).

Razpoložljivih podatkov o uporabi zdravila Flutiform pri otrocih, mlajših od 5 let, je malo. Uporaba zdravila Flutiform NI priporočljiva pri otrocih, mlajših od 5 let.

Uradnih študij medsebojnega delovanja z zdravilom Flutiform niso izvedli.

Zdravilo Flutiform vsebuje nefarmakološke ravni natrijevega kromoglikata. Bolniki ne smejo prekiniti jemanja nobenih zdravil, ki vsebujejo kromoglikat.

Flutikazonpropionat, posamezna učinkovina zdravila Flutiform, je substrat CYP 3A4. Pričakovati je, da bo sočasno zdravljenje z zaviralci CYP3A (npr. ritonavirjem, atazanavirjem, klaritromicinom, indinavirjem, itrakonazolom, nelfinavirjem, sakvinavirjem, ketokonazolom, telitromicinom, kobicistatom) povečalo

tveganje sistemskih neželenih učinkov. Kombinaciji se je treba izogibati, razen če so koristi večje od

povečanega tveganja sistemskih neželenih učinkov zaradi kortikosteroidov, pri čemer pa je treba bolnike spremljati glede sistemskih neželenih učinkov kortikosteroidov.

Spremembe EKG in/ali hipokaliemija, ki so lahko posledica uporabe diuretikov, ki ne varčujejo s kalijem (kot so diuretiki zanke ali tiazidni diuretiki), se lahko akutno poslabšajo zaradi agonistov β-adrenergičnih receptorjev, predvsem kadar se preseže priporočeni odmerek agonista β-adrenergičnih receptorjev. Čeprav klinični pomen teh učinkov ni znan, se pri sočasni uporabi agonista β-adrenergičnih receptorjev in

diuretikov, ki ne varčujejo s kalijem, svetuje previdnost. Derivati ksantina in glukokortikoidi lahko dodajo k morebitnemu hipokaliemičnemu učinku agonistov β-adrenergičnih receptorjev.

Poleg tega lahko L-dopa, L-tiroksin, oksitocin in alkohol poslabšajo toleranco srca za simpatikomimetike β2.

Sočasno zdravljenje z zaviralci monoamin-oksidaze, vključno z učinkovinami s podobnimi lastnostmi, kot sta furazolidon in prokarbazin, lahko povzroči hipertenzivne reakcije.

Pri bolnikih, ki prejemajo sočasno anestezijo s halogeniranimi ogljikovodiki, obstaja povečano tveganje aritmij.

Sočasna uporaba drugih β-adrenergičnih učinkovin ima lahko aditiven učinek.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z glikozidi digitalisa, lahko hipokaliemija poveča tveganje aritmij.

Kot pri drugih agonistih β2-adrenergičnih receptorjev je treba formoterolfumarat uporabljati previdno pri bolnikih, ki se zdravijo s tricikličnimi antidepresivi ali zaviralci monoamin-oksidaze ter v obdobju dveh

tednov po prenehanju njihove uporabe in drugimi zdravili, za katera je znano, da podaljšajo interval QTc, kot so antipsihotiki (vključno s fenotiazini), kinidin, dizopiramid, prokainamid in antihistaminiki. Zdravila, za

katera je znano, da podaljšajo interval QTc, lahko povečajo tveganje ventrikularnih aritmij (glejte poglavje 4.4).

Če je treba po kateri koli poti uporabiti dodatna adrenergična zdravila, je to treba izvajati previdno, saj so lahko farmakološko predvidljivi simpatični učinki formoterola okrepljeni.

Kadar se antagonisti beta-adrenergičnih receptorjev (β-blokatorji) in formoterolfumarat uporabljajo sočasno, lahko zavirajo učinek drug drugega. Antagonisti beta-adrenergičnih receptorjev lahko pri bolnikih z astmo

povzročijo tudi hud bronhospazem. Zato bolnikov z astmo običajno ne smemo zdraviti z antagonisti β-adrenergičnih receptorjev, kar vključuje β-blokatorje, ki se uporabljajo kot kapljice za oko za zdravljenje glavkoma. Vendar v nekaterih okoliščinah, na primer pri profilaksi po miokardnem infarktu, morda pri

bolnikih z astmo ne bo na voljo nobena druga sprejemljiva oblika zdravljenja, razen uporabe β-blokatorjev. V tem primeru je treba razmisliti o uporabi kardioselektivnih antagonistov β-adrenergičnih receptorjev, vendar jih je treba uporabljati previdno.

Nosečnost

Podatki o uporabi flutikazonpropionata in formoterolfumarata kot samostojnih učinkovin, v kombinaciji iz ločenih inhalatorjev ali v tej fiksni kombinaciji zdravila Flutiform pri nosečnicah so omejeni. Študije na

živalih so pokazale škodljive učinke na razmnoževanje (glejte poglavje 5.3).

Uporaba zdravila Flutiform med nosečnostjo ni priporočljiva. Predpisati se sme samo, če je pričakovana korist za mater večja od kakršnega koli morebitnega tveganja za plod. V tem primeru je treba uporabiti najmanjši učinkoviti odmerek, ki je potreben za vzdrževanje zadostnega nadzora astme.

Zaradi morebitnega vpliva agonista β-adrenergičnih receptorjev na krčljivost maternice je treba uporabo zdravila Flutiform za obravnavo astme med porodom omejiti na bolnice, pri katerih so koristi večje od tveganj.

Dojenje

Ni znano, ali se flutikazonpropionat ali formoterolfumarat izločata v materino mleko. Tveganja za dojene novorojenčke/dojenčke ni mogoče izključiti. Odločiti se je treba bodisi za prenehanje dojenja bodisi za

prenehanje zdravljenja z zdravilom Flutiform, upoštevajoč koristi dojenja za otroka in koristi zdravljenja za žensko.

Plodnost

Podatkov o učinkih na plodnost po uporabi zdravila Flutiform ni. Študije na živalih po uporabi posameznih učinkovin v klinično pomembnih odmerkih niso pokazale učinkov na plodnost (glejte poglavje 5.3).

Zdravilo Flutiform nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Neželeni učinki, ki so bili med kliničnim razvojem povezani z zdravilom Flutiform, so navedeni v spodnji preglednici po organskih sistemih. Naslednje kategorije pogostnosti so osnova za razvrstitev neželenih

učinkov kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki

(≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000) in neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). V vsaki skupini pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Tako kot pri zdravljenju z drugimi inhalacijskimi zdravili se lahko pojavi paradoksni bronhospazem, ki se kaže s takojšnjim povečanjem piskajočega in težkega dihanja po uporabi odmerka. Paradoksni

bronhospazem se odzove na hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma. Uporabo zdravila Flutiform je treba takoj prekiniti, oceniti bolnika in po potrebi uvesti druge oblike zdravljenja.

Ker zdravilo Flutiform vsebuje flutikazonpropionat in formoterolfumarat, se lahko pojavi enak vzorec neželenih učinkov, o kakršnih so poročali pri teh učinkovinah. Naslednji neželeni učinki so povezani s

flutikazonpropionatom in formoterolfumaratom, vendar jih niso opazili med kliničnim razvojem zdravila Flutiform:

Flutikazonpropionat: preobčutljivostne reakcije, vključno z urtikarijo, pruritusom, angioedemom (večinoma obraznim in orofaringealnim), anafilaktičnimi reakcijami. Pojavijo se lahko sistemski učinki inhalacijskih kortikosteroidov, zlasti pri velikih odmerkih, predpisanih za daljše obdobje. Ti lahko vključujejo Cushingov

sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze, zaviranje rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje kostne gostote, katarakto, glavkom, kontuzijo, kožno atrofijo ter dovzetnost za

okužbe. Poslabšana je lahko sposobnost prilagajanja na stres. Vendar je manj verjetno, da se bodo opisani sistemski učinki pojavili pri inhalacijskih kortikosteroidih kot pri peroralnih kortikosteroidih. Dolgotrajno zdravljenje z velikimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov lahko povzroči klinično pomembno supresijo nadledvične žleze in akutno adrenalno krizo. Med obdobjem stresa (travme, kirurškega posega, okužbe) bo morda potrebno dodatno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi.

Formoterolfumarat: preobčutljivostne reakcije (vključno s hipotenzijo, urtikarijo, angionevrotskim edemom, pruritusom, eksantemom), podaljšanje intervala QTc, hipokaliemija, navzea, mialgija, povišane ravni laktata v krvi. Zdravljenje z agonistom β2-adrenergičnih receptorjev, kot je formoterol, lahko povzroči povišane ravni insulina, prostih maščobnih kislin, glicerola in ketonskih teles v krvi.

O preobčutljivostnih reakcijah so poročali pri bolnikih, ki so kot učinkovino uporabljali inhalacijski natrijev kromoglikat. Ker zdravilo Flutiform vsebuje samo majhno koncentracijo natrijevega kromoglikata kot

pomožne snovi, ni znano, ali so preobčutljivostne reakcije odvisne od odmerka.

V malo verjetnem primeru preobčutljivostne reakcije na zdravilo Flutiform je treba zdravljenje uvesti skladno s standardnim zdravljenjem za katero koli drugo preobčutljivostno reakcijo, kar lahko vključuje uporabo antihistaminikov in drugih oblik zdravljenja, kot je potrebno. Zdravilo Flutiform bo treba morda takoj ukiniti in po potrebi uvesti drugo zdravljenje astme.

Hripavost in kandidoza se lahko lajšata z grgranjem ali splakovanjem ust z vodo ali umivanjem zob po uporabi zdravila. Simptomatska kandidoza se lahko zdravi s topikalnimi antimikotiki, medtem ko se zdravljenje z zdravilom Flutiform nadaljuje.

Pediatrična populacija

Med možnimi sistemskimi neželenimi učinki, o katerih so poročali pri posameznih učinkovinah zdravila

Flutiform, so Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresija nadledvične žleze in upočasnitev rasti pri otrocih in mladostnikih. Pri otrocih se lahko pojavi tudi tesnoba, motnje spanja in vedenjske spremembe, vključno s hiperaktivnostjo in razdražljivostjo. Študije, izvedene z zdravilom Flutiform, so pokazale podoben profil varnosti in tolerance kot monoterapia s flutikazonom pri otrocih, starih 5–12 let, in flutikazon/salmeterol pri otrocih, starih 4–12 let. Dolgotrajno 24-tedensko zdravljenje z zdravilom Flutiform pri 208 otrocih ni pokazalo nobenega zaviranja rasti ali supresije nadledvične žleze. Druga

farmakodinamična študija pri otrocih, starih 5–12 let, je pokazala podoben učinek na hitrost rasti spodnjega dela noge, merjeno s knemometrijo, po zdravljenju z zdravilom Flutiform kot pri 2-tedenski monoterapiji s flutikazonom.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Podatkov o prevelikem odmerjanju zdravila Flutiform iz kliničnih preskušanj ni, spodaj pa so navedeni podatki o prevelikem odmerjanju obeh učinkovin v obliki monoterapije:

Formoterolfumarat:

Preveliko odmerjanje formoterola bi najverjetneje povzročilo povečane učinke, ki so tudi sicer značilni za agoniste β2-adrenergičnih receptorjev; v tem primeru se lahko pojavijo naslednji neželeni učinki: angina pektoris, hipertenzija ali hipotenzija, palpitacije, tahikardija, aritmija, podaljšan interval QTc, glavobol, tremor, nervoza, mišični krči, suha usta, nespečnost, utrujenost, splošno slabo počutje, epileptični napadi, metabolna acidoza, hipokaliemija, hiperglikemija, navzea in bruhanje.

Zdravljenje prevelikega odmerjanja formoterola vključuje prekinitev uporabe zdravila skupaj z ustreznim

simptomatskim in/ali podpornim zdravljenjem. Razmisli se lahko o uporabi kardioselektivnih blokatorjev β-adrenergičnih receptorjev, pri čemer je treba upoštevati, da lahko ta zdravila povzročijo bronhospazem.

Dokazi o koristnosti dialize pri prevelikem odmerjanju formoterola niso zadostni. Priporočljivo je spremljanje srca.

Če je treba zdravljenje z zdravilom Flutiform prekiniti zaradi prevelikega odmerjanja agonista β-adrenergičnih receptorjev, je treba razmisliti o ustreznem nadomestnem zdravljenjem s steroidi. Spremljati je treba ravni kalija v serumu, saj lahko pride do hipokaliemije. Razmisliti je treba o nadomeščanju kalija.

Flutikazonpropionat:

Akutno preveliko odmerjanje flutikazonpropionata običajno ne predstavlja klinične težave. Edini škodljivi učinek po vdihavanju velike količine zdravila v kratkem obdobju je supresija osi hipotalamus-hipofiza-

nadledvična žleza (HPA). Delovanje osi HPA se navadno povrne na normalno v nekaj dneh, kar se potrdi z meritvami ravni kortizola v plazmi. Zdravljenje z inhalacijskim kortikosteroidom je treba nadaljevati s priporočenim odmerkom za nadzorovanje astme.

Poročali so o redkih primerih akutne adrenalne krize. Otroci in mladostniki < 16 let, ki uporabljajo velike odmerke flutikazonpropionata (običajno ≥ 1000 mikrogramov/dan), so lahko še posebej izpostavljeni temu tveganju. Simptomi so lahko nejasni (anoreksija, bolečina v trebuhu, hujšanje, utrujenost, glavobol, navzea, bruhanje in hipotenzija). Značilni simptomi adrenalne krize so zmanjšana stopnja zavesti, hipoglikemija

in/ali epileptični napadi.

Po kronični uporabi zelo velikih odmerkov lahko pride do določene stopnje atrofije nadledvične skorje in supresije osi HPA. Morda bo potrebno spremljanje adrenalne rezerve. Morebitni sistemski učinki

vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze, zaviranje rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje kostne gostote, katarakto ter glavkom (glejte poglavje 4.4).

Pri obravnavi kroničnega prevelikega odmerjanja bodo ob stresnih dogodkih morda potrebni peroralni ali sistemski kortikosteroidi. Vse bolnike s kroničnim prevelikim odmerjanjem je treba obravnavati, kot da so odvisni od steroidov in z ustreznim vzdrževalnim odmerkom sistemskega kortikosteroida. Po stabilizaciji je treba zdravljenje nadaljevati z inhalacijskim kortikosteroidom v priporočenem odmerku za nadzor simptomov.