Nadomestno zdravljenje pri odraslih, otrocih in mladostnikih (0–18 let) pri:

• sindromih primarne imunske pomanjkljivosti (PID – primary immunodeficiency) z zmanjšano zmožnostjo tvorbe protiteles;

• sekundarnih imunskih pomanjkljivostih (SID – secondary immunodeficiencies) pri bolnikih s hudimi ali ponavljajočimi se okužbami, neučinkovitim protimikrobnim zdravljenjem in z dokazano nezmožnostjo tvorbe specifičnih protiteles (PSAF – proven specific antibody failure)* ali serumsko ravnjo IgG < 4 g/l.

  * PSAF = nezmožnost doseganja vsaj 2-kratnega povečanja titra protiteles IgG proti pnevmokoknim polisaharidnim in polipeptidnim antigenskim cepivom

  Imunomodulacija pri odraslih, otrocih in mladostnikih (0–18 let) pri:

  • primarni imunski trombocitopeniji (ITP – primary immune thrombocytopenia) pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitev ali pred kirurškim posegom za korekcijo števila trombocitov;

  • Guillain-Barréjevem sindromu;

  • Kawasakijevi bolezni (pri sočasnem zdravljenju z acetilsalicilno kislino; glejte poglavje 4.2);

  • kronični vnetni demielinizacijski poliradikulonevropatiji (CIDP – chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy);

  • multifokalni motorični nevropatiji (MMN - multifocal motor neuropathy).

Zdravljenje z i.v. Ig je treba uvesti in spremljati pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem bolezni imunskega sistema.

Odmerjanje

Odmerek in shema odmerjanja sta odvisna od indikacije.

Odmerek bo morda treba prilagoditi vsakemu bolniku posebej na podlagi kliničnega odziva. Odmerek na podlagi telesne mase bo morda treba prilagoditi pri bolnikih s premajhno ali preveliko telesno maso.

Naslednje sheme odmerjanja so podane kot smernice.

Nadomestno zdravljenje pri sindromih primarne imunske pomanjkljivosti

S shemo odmerjanja je treba doseči najnižjo raven IgG (izmerjeno pred naslednjo infuzijo) vsaj 6 g/l ali znotraj normalnega referenčnega razpona za starostno populacijo. Za vzpostavitev ravnovesja (ravni IgG v stanju dinamičnega ravnovesja) je potrebnih od 3 do 6 mesecev od začetka zdravljenja. Priporočeni začetni odmerek je 0,4-0,8 g/kg, ki se ga da enkrat, temu pa sledi odmerek vsaj 0,2 g/kg vsake 3 do 4 tedne.

Odmerek, ki je potreben za doseganje najnižje ravni IgG 6 g/l, je v razponu 0,2-0,8 g/kg/mesec. Interval odmerjanja po vzpostavitvi dinamičnega ravnovesja je od 3 do 4 tedne.

Najnižje ravni IgG je treba meriti in ocenjevati v povezavi s pojavnostjo okužbe. Da bi zmanjšali pogostnost bakterijskih okužb, bo morda treba povečati odmerek, da bi dosegli višje najnižje ravni.

Nadomestno zdravljenje pri sekundarnih imunskih pomanjkljivostih (kot so opredeljene v poglavju 4.1)

Priporočeni odmerek je 0,2-0,4 g/kg vsake tri do štiri tedne.

Najnižje ravni IgG je treba meriti in ocenjevati v povezavi s pojavnostjo okužb. Odmerek je treba ustrezno prilagoditi, da se doseže optimalna zaščita pred okužbami. Pri bolnikih z vztrajno okužbo bo morda treba povečati odmerek; pri bolnikih brez okužbe, je mogoče razmisliti o zmanjšanju odmerka.

Imunomodulacija pri:

Primarna imunska trombocitopenija

Na voljo sta 2 možna režima zdravljenja:

• 0,8-1 g/kg prvi dan; ta odmerek se lahko ponovi enkrat v 3 dneh

• 0,4 g/kg na dan; v obdobju 2–5 dni

Zdravljenje se lahko ponovi, če pride do ponovitve bolezni.

Guillain-Barréjev sindrom

0,4 g/kg/dan; 5 dni (možna ponovitev odmerjanja v primeru ponovitve bolezni).

Kawasakijeva bolezen

2,0 g/kg je treba dati kot enkratni odmerek. Bolnike je treba sočasno zdraviti z acetilsalicilno kislino.

Kronična vnetna demielinizacijska polinevropatija (CIDP)

Začetni odmerek: 2 g/kg, razdeljen na več odmerkov v obdobju 2–5 zaporednih dni.

Vzdrževalni odmerki: 1 g/kg, razdeljen v več odmerkov v obdobju 1-2 zaporednih dni vsake 3 tedne. Učinek zdravljenja je treba oceniti po vsakem ciklu; če po 6 mesecih ni opaziti učinka zdravljenja, je treba zdravljenje ukiniti.

Če je zdravljenje učinkovito, se lahko zdravnik na osnovi odziva bolnika in vzdrževalnega odziva odloči za možnost dolgotrajnega zdravljenja. Odmerjanje in intervale bo morda treba prilagoditi glede na potek bolezni pri posamezniku.

Multifokalna motorična nevropatija (MMN)

Začetni odmerek: 2 g/kg, razdeljen na več odmerkov v obdobju 2–5 zaporednih dni. Vzdrževalni odmerek: 1 g/kg vsake 2 do 4 tedne ali 2 g/kg vsake 4 do 8 tednov.

Učinek zdravljenja je treba oceniti po vsakem ciklu; če po 6 mesecih ni opaziti učinka zdravljenja, je treba zdravljenje ukiniti.

Če je zdravljenje učinkovito, se lahko zdravnik na osnovi odziva bolnika in vzdrževalnega odziva odloči za možnost dolgotrajnega zdravljenja. Odmerjanje in intervale bo morda treba prilagoditi glede na potek bolezni pri posamezniku.

Priporočila za odmerjanje so povzeta v spodnji preglednici:

Pediatrična populacija

Odmerjanje pri otrocih in mladostnikih (0-18 let) je enako kot pri odraslih, saj se odmerjanje za vsako indikacijo določi glede na telesno maso in prilagodi glede na klinični izid zgoraj navedenih stanj.

Okvara jeter

Ni dokazov, da je potrebna prilagoditev odmerka.

Okvara ledvic

Prilagoditev odmerka ni potrebna, razen če je klinično pomembna; glejte poglavje 4.4.

Starejši

Prilagoditev odmerka ni potrebna, razen če je klinično pomembna; glejte poglavje 4.4.

Način uporabe intravenska uporaba

Zdravilo Yimmugo je treba infundirati intravensko z začetno hitrostjo največ 0,3 ml/kg/h v 30 minutah. Glejte poglavje 4.4. V primeru neželenega učinka je treba zmanjšati hitrost infundiranja ali prekiniti infundiranje. Če bolnik infuzijo dobro prenaša, se lahko hitrost infundiranja pri prvi infuziji postopoma poveča na največ 2 ml/kg/h. Pri nadaljnjih infuzijah, če jih dobro prenaša, se lahko hitrost infundiranja postopoma poveča na največ 6 ml/kg/h.

Nadomestno zdravljenje:

Pri bolnikih, ki so dobro prenašali hitrost infundiranja 6 ml/kg/h, se lahko hitrost postopoma poveča na največ 8 ml/kg/h.

• Preobčutljivost na učinkovino (humane imunoglobuline) ali katero koli pomožno snov (glejte poglavji 4.4 in 6.1).

• Bolniki s selektivnim pomanjkanjem IgA, ki so razvili protitelesa proti IgA, saj lahko dajanje zdravila, ki vsebujejo IgA, povzroči anafilaksijo.

Sledljivost

Z namenom izboljšanja sledljivosti bioloških zdravil je treba jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila.

Previdnostni ukrepi

Morebitnim zapletom se je pogosto mogoče izogniti tako, da se zagotovi, da:

• bolniki niso preobčutljivi na humani polispecifični imunoglobulin, in sicer tako, da zdravilo na začetku dajete počasi (0,3 ml/kg/h, kar ustreza 0,005 ml/kg/min);

• se bolnike skrbno spremlja ves čas trajanja infuzije glede morebitnih simptomov. Zlasti bolnike, ki še niso prejeli humanega polispecifičnega imunoglobulina, bolnike, ki so prešli z drugega i.v. Ig zdravila, ali tiste, pri katerih je od zadnje infuzije minilo več časa, je treba spremljati med prvo infuzijo in prvo uro po prvi infuziji, v nadzorovanem zdravstvenem okolju, da bi odkrili znake morebitnih neželenih učinkov in zagotovili takojšnje nujno zdravljenje, če se pojavijo težave. Vse druge bolnike je treba spremljati vsaj 20 minut po dajanju zdravila.

  Pri vseh bolnikih uporaba i.v. Ig zahteva:

• zadostno hidracijo pred začetkom infundiranja i.v. Ig;

• spremljanje izločanja urina;

• spremljanje serumskih ravni kreatinina;

• izogibanje sočasni uporabi diuretikov Henlejeve zanke (glejte poglavje 4.5).

  V primeru neželenega učinka je treba zmanjšati hitrost infundiranja ali infundiranje prekiniti. Potrebno zdravljenje je odvisno od narave in intenzivnosti neželenega učinka.

  Reakcija, povezana z infuzijo

  Določeni neželeni učinki (npr. glavobol, vročinski oblivi, mrzlica, mialgija, sopenje, tahikardija, bolečine v križu, navzea in hipotenzija) so lahko povezani s hitrostjo infundiranja. Priporočene hitrosti infundiranja, navedene v poglavju 4.2, je treba natančno upoštevati. Bolnike je treba ves čas infundiranja skrbno spremljati in jih natančno opazovati glede morebitnih simptomov.

  Neželeni učinki se lahko pojavijo pogosteje:

• pri bolnikih, ki prvič prejmejo humani polispecifični imunoglobulin, ali v redkih primerih prehoda na drugo zdravilo s humanim polispecifičnim imunoglobulinom ali če je od prejšnje infuzije minilo precej časa,

• pri bolnikih z nezdravljeno okužbo ali tistih s kroničnim vnetjem.

  Preobčutljivost

  Preobčutljivostne reakcije so redke.

  Anafilaksija se lahko razvije pri bolnikih:

  • z nezaznavnim IgA, ki imajo protitelesa proti IgA,

  • ki so dobro prenašali predhodno zdravljenje s humanim polispecifičnim imunoglobulinom.

    V primeru šoka je treba uvesti standardno medicinsko zdravljenje šoka. Trombembolija

    Obstajajo klinični dokazi za povezavo med dajanjem i.v. Ig in trombemboličnimi dogodki, kot so miokardni

    infarkt, cerebrovaskularni dogodek (vključno z možgansko kapjo), pljučna embolija in globoke venske tromboze, za katere se domneva, da so povezani z relativnim povečanjem viskoznosti krvi zaradi velikega dotoka imunoglobulinov pri bolnikih s tveganjem. Previdnost je potrebna pri predpisovanju in infundiranju

    i.v. Ig pri debelih bolnikih in bolnikih z že obstoječimi dejavniki tveganja za trombotične dogodke (kot so visoka starost, hipertenzija, diabetes mellitus in žilne bolezni ali trombotične epizode v anamnezi, bolniki s pridobljenimi ali podedovanimi trombofilnimi motnjami, dolgotrajno imobilizirani bolniki, bolniki s hudo hipovolemijo in bolniki z boleznimi, ki povečajo viskoznost krvi).

    Pri bolnikih s tveganjem za trombembolične neželene učinke je treba zdravila z i.v. Ig dajati z najmanjšo možno hitrostjo infundiranja in v najmanjšem možnem odmerku.

    Akutna odpoved ledvic

    Pri bolnikih, ki so prejemali zdravljenje z i.v. Ig, so poročali o primerih akutne odpovedi ledvic. V večini primerov so ugotovili dejavnike tveganja, kot so obstoječa ledvična insuficienca, diabetes mellitus, hipovolemija, prekomerna telesna masa, sočasna uporaba nefrotoksičnih zdravil ali starost nad 65 let.

    Zlasti pri bolnikih, pri katerih se oceni, da imajo potencialno večje tveganje za akutno odpoved ledvic, je treba pred infuzijo i.v. Ig in nato v ustreznih presledkih ocenjevati ledvične parametre. Pri bolnikih s tveganjem za akutno odpoved ledvic je treba zdravila z i.v. Ig dajati z najmanjšo možno hitrostjo infundiranja in v najmanjšem možnem odmerku. V primeru okvare ledvic je treba razmisliti o ukinitvi i.v. Ig.

    Čeprav so bila poročila o motnjah delovanja ledvic in akutni odpovedi ledvic povezana z uporabo številnih odobrenih i.v. Ig zdravil, ki vsebujejo različne pomožne snovi, kot so saharoza, glukoza in maltoza, pa je nesorazmerno velik delež skupnega števila poročil zadeval zdravila, ki vsebujejo saharozo kot stabilizator. Pri bolnikih z dejavniki tveganja se lahko razmisli o uporabi i.v. Ig zdravil, ki ne vsebujejo teh pomožnih snovi. Zdravilo Yimmugo ne vsebuje saharoze, maltoze ali glukoze.

    Sindrom aseptičnega meningitisa (AMS - aseptic meningitis syndrome)

    Poročali so, da se v povezavi z i.v. Ig zdravljenjem pojavlja AMS. Sindrom se običajno začne v nekaj urah do 2 dni po i.v. Ig zdravljenju. Rezultati preiskav cerebrospinalne tekočine (CSF – cerebrospinal fluid) so

    pogosto pozitivni s pleocitozo do več tisoč celic na mm³, pretežno iz vrste granulocitov, in povišanimi ravnmi beljakovin do več sto mg/dl.

    AMS se lahko pogosteje pojavi v povezavi z velikimi odmerki i.v. Ig zdravljenja (2 g/kg).

    Pri bolnikih s tovrstnimi znaki in simptomi je treba opraviti temeljit nevrološki pregled, vključno s preiskavami CSF, da se izključijo drugi vzroki meningitisa.

    Ukinitev zdravljenja z i.v. Ig je povzročila remisijo AMS v nekaj dneh brez posledic.

    Hemolitična anemija

    i.v. Ig zdravila lahko vsebujejo protitelesa krvnih skupin, ki lahko delujejo kot hemolizini in sprožijo vezavo imunoglobulinov na rdeče krvne celice (RBC – red blood cells) in vivo, kar povzroči pozitivno neposredno antiglobulinsko reakcijo (Coombsov test) in redko hemolizo. Hemolitična anemija se lahko pojavi po zdravljenju z i.v. Ig zaradi povečane sekvestracije eritrocitov. Bolnike, ki prejemajo i.v. Ig, je treba spremljati glede pojava kliničnih znakov in simptomov hemolize. (Glejte poglavje 4.8.)

    Nevtropenija/levkopenija

    Po zdravljenju z i.v. Ig so poročali o prehodnem zmanjšanju števila nevtrofilcev in/ali epizodah nevtropenije, včasih hudih. Navadno se to pojavi v nekaj urah ali dneh po dajanju i.v. Ig in spontano izzveni v 7 do

    14 dneh.

    S transfuzijo povezana akutna poškodba pljuč (TRALI – transfusion-related acute lung injury)

    Pri bolnikih, ki so prejemali i.v. Ig, so poročali o nekaj primerih akutnega nekardiogenega pljučnega edema [s transfuzijo povezana akutna poškodba pljuč (TRALI)]. Za TRALI so značilne huda hipoksija, dispneja, tahipneja, cianoza, zvišana telesna temperatura in hipotenzija. Simptomi TRALI se običajno razvijejo med transfuzijo ali v 6 urah po njej, pogosto v 1-2 urah. Zato je treba prejemnike i.v. Ig spremljati glede pljučnih neželenih učinkov in v primeru pojava le-teh infundiranje i.v. Ig takoj prekiniti. TRALI je potencialno življenje ogrožajoče stanje, ki zahteva takojšnjo obravnavo na oddelku za intenzivno nego.

    Vpliv na serološke preiskave

    Po dajanju imunoglobulina lahko prehodno povečanje različnih pasivno prenesenih protiteles v bolnikovi krvi povzroči zavajajoče pozitivne rezultate seroloških preiskav.

    Pasivni prenos protiteles proti antigenom eritrocitov npr. A, B in D, lahko moti nekatere

    serološke teste za protitelesa proti rdečim krvnim celicam, na primer direktni antiglobulinski test (DAT, direktni Coombsov test).

    Prenosljivi povzročitelji

    Standardni ukrepi za preprečevanje okužb zaradi uporabe zdravil, izdelanih iz človeške krvi ali plazme, vključujejo selekcijo darovalcev, presejanje posameznih donacij in zbirov plazme na specifične označevalce okužbe ter vključitev učinkovitih proizvodnih korakov za inaktivacijo/odstranitev virusov. Kljub temu pa pri dajanju zdravil, izdelanih iz človeške krvi ali plazme, ni mogoče povsem izključiti možnosti prenosa povzročiteljev okužb. To velja tudi za neznane ali porajajoče se viruse in druge patogene.

    Uvedeni ukrepi veljajo za učinkovite proti virusom z ovojnico, kot so virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV – human immunodeficiency virus), virus hepatitisa B (HBV – hepatitis B virus) in virus hepatitisa C (HCV – hepatitis C virus), ter za virus hepatitisa A brez ovojnice (HAV – hepatitis A virus) in

    parvovirus B19.

    Klinične izkušnje glede odsotnosti prenosa virusa hepatitisa A ali parvovirusa B19 z imunoglobulini so spodbudne, domneva pa se tudi, da vsebnost protiteles pomembno prispeva k varnosti pred virusi.

    Pediatrična populacija

    Posebna opozorila in previdnostne ukrepe, navedene za odrasle, je treba upoštevati tudi za pediatrično populacijo.

Živa oslabljena virusna cepiva

Uporaba imunoglobulina lahko oslabi učinkovitost živih oslabljenih virusnih cepiv, kot so cepiva proti ošpicam, rdečkam, mumpsu in noricam, za obdobje najmanj 6 tednov in do 3 mesece. Po dajanju tega zdravila morajo preteči 3 meseci pred cepljenjem z živimi oslabljenimi virusnimi cepivi. V primeru ošpic lahko zmanjšanje učinkovitosti traja do enega leta. Zato je treba pri bolnikih, ki se cepijo proti ošpicam, preveriti stanje protiteles.

Diuretiki Henlejeve zanke

Sočasni uporabi diuretikov Henlejeve zanke se je treba izogibati.

Pediatrična populacija

Pričakuje se, da se ista interakcija, ki je navedena za odrasle, lahko pojavi pri pediatrični populaciji.

Nosečnost

Varnost tega zdravila za uporabo med nosečnostjo pri človeku ni bila ugotovljena v kontroliranih kliničnih preskušanjih, zato je pri uporabi pri nosečnicah potrebna previdnost. Dokazano je bilo, da i.v. Ig zdravila prehajajo skozi placento, še zlasti v tretjem trimesečju. Klinične izkušnje z imunoglobulini kažejo, da ni pričakovati škodljivih učinkov na potek nosečnosti ali na plod in novorojenčka.

Dojenje

Varnost tega zdravila za uporabo med dojenjem ni bila ugotovljena v kontroliranih kliničnih preskušanjih, zato je pri uporabi pri doječih materah potrebna previdnost. Imunoglobulini se izločajo v materino mleko. Negativnih učinkov na dojene novorojenčke/dojenčke ni pričakovati.

Plodnost

Klinične izkušnje z imunoglobulini kažejo, da škodljivih učinkov na plodnost ni pričakovati.

Zdravilo Yimmugo ima blag vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Bolniki, pri katerih se med zdravljenjem pojavijo neželeni učinki, morajo počakati, da ti izzvenijo, preden začnejo voziti ali upravljati stroje.

Povzetek varnostnega profila

Neželeni učinki, ki jih povzročajo humani polispecifični imunoglobulini, vključujejo (po upadajoči pogostnosti) (glejte tudi poglavje 4.4):

• mrzlico, glavobol, omotico, zvišano telesno temperaturo, bruhanje, alergijske reakcije, navzeo, artralgijo, nizek krvni tlak in zmerno bolečino v križu;

• reverzibilne hemolitične reakcije, še posebej pri bolnikih s krvnimi skupinami A, B in AB, ter (redko) hemolitično anemijo, zaradi katere je potrebna transfuzija;

• (redko) nenaden upad krvnega tlaka in v osamljenih primerih anafilaktični šok, celo kadar bolnik ni kazal preobčutljivosti pri predhodnih infuzijah;

• (redko) prehodne kožne reakcije (vključno s kožnim eritematoznim lupusom – neznana pogostnost);

• (zelo redko) trombembolične reakcije, kot so miokardni infarkt, možganska kap, pljučna embolija in globoke venske tromboze;

• primere reverzibilnega aseptičnega meningitisa;

• primere zvišane ravni kreatinina v serumu in/ali akutne odpovedi ledvic;

• primere s transfuzijo povezane akutne poškodbe pljuč (TRALI);

  Za informacije o varnosti v zvezi s prenosljivimi povzročitelji glejte poglavje 4.4.

  Seznam neželenih učinkov v preglednici

  Spodnja preglednica je v skladu s klasifikacijo organskih sistemov po MedDRA (SOC in raven prednostnega izraza).

  Pogostnosti so bile ocenjene v skladu z naslednjim dogovorom: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do

  < 1/10); občasni (≥ 1/1000 do < 1/100); redki (≥ 1/10 000 do < 1/1000); zelo redki (< 1/10 000); neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

  Pogostnost neželenih učinkov zdravila (ADR – adverse drug reaction) v kliničnih študijah z zdravilom Yimmugo, indikaciji PID in ITP (Pogostnosti so izračunane iz števila zdravljenih bolnikov [n = 101] in števila danih infuzij [n = 1038].)

  Organski sistem po MedDRA (SOC)	Neželeni učinek (prednostni izraz [PT – preferred term] poMedDRA)	Pogostnostna bolnika (n = 101)	Pogostnostna infuzijo (n = 1038)
  Bolezni živčevja	glavobol	zelo pogosti	pogosti
  	omotica	pogosti	občasni
  Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije	utrujenost	pogosti	občasni
  	mrzlica	pogosti	občasni
  	pireksija	pogosti	občasni
  Bolezni prebavil	navzea	pogosti	občasni
  	bolečine v zgornjem delu trebuha	pogosti	občasni
  	bolečine v ustih	pogosti	občasni
  Preiskave	zvišan krvni tlak	pogosti	občasni
  	pozitiven Coombsov test/pozitiven neposreden Coombsov test	pogosti	občasni
  Bolezni kože in podkožja	kožna reakcija	pogosti	občasni
  Bolezni mišično- skeletnega sistema in vezivnega tkiva	bolečine v hrbtu	pogosti	občasni
  	bolečine v udih	pogosti	občasni
  Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora	dispneja	pogosti	občasni
  	orofaringealna bolečina	pogosti	občasni
  Bolezni krvi in limfatičnega sistema	nevtropenija	pogosti	občasni
  	(intravaskularna) hemoliza	pogosti	občasni
  Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta	vrtoglavica	pogosti	občasni
  	tinitus	pogosti	občasni
  Bolezni imunskega sistema	anafilaktična reakcija	pogosti	občasni
  Psihiatrične motnje	stanje zmedenosti	pogosti	občasni
  Žilne bolezni	vročinski oblivi	pogosti	občasni

  Neželeni učinki, o katerih so poročali za zdravilo Yimmugo, so v pričakovanem profilu za humane polispecifične imunoglobuline.

  Pediatrična populacija

  Pričakuje se, da so pogostnost, vrsta in resnost neželenih učinkov pri pediatrični populaciji enake kot pri odraslih.

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

  Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

  Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

  SI-1000 Ljubljana

  Tel: +386 (0)8 2000 500

  Faks: +386 (0)8 2000 510

  e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si.

Preveliko odmerjanje lahko povzroči preobremenitev s tekočino in hiperviskoznost, zlasti pri bolnikih s tveganjem, vključno z dojenčki, starejšimi bolniki ali bolniki s srčno ali ledvično okvaro (glejte poglavje 4.4).