Hipertenzija

zdravljenje esencialne hipertenzije

Kronično srčno popuščanje

zdravljenje stabilnega blagega in zmernega kroničnega srčnega popuščanja kot dodatek standardnim načinom zdravljenja pri starejših bolnikih, starih 70 let ali več

Način uporabe

Tableto ali njene dele naj bolnik pogoltne z zadostno količino tekočine (npr. z enim kozarcem

vode). Tablete se lahko jemljejo s hrano ali brez nje.

Hipertenzija Odrasli

Odmerek znaša eno tableto (5 mg) na dan, najbolje vsak dan ob isti uri.

Učinek na zniževanje krvnega tlaka postane opazen po 1-2 tednih zdravljenja. Včasih je optimalni učinek dosežen šele po 4 tednih.

Kombinacija z drugimi antihipertenzivnimi sredstvi

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta (beta blokatorji) se lahko uporabljajo samostojno ali sočasno z drugimi antihipertenzivnimi sredstvi. Doslej so dodatni antihipertenzivni učinek opazili samo ob uporabi zdravila Nebivolol Teva 5 mg v kombinaciji s hidroklorotiazidom v odmerku 12,5 - 25 mg.

Bolniki z motnjami v delovanju ledvic

Pri bolnikih z motnjami v delovanju ledvic priporočeni začetni odmerek znaša 2,5 mg na dan.

Po potrebi se dnevni odmerek lahko zviša na 5 mg.

Bolniki z motnjami v delovanju jeter

Ker so na razpolago le omejeni podatki o uporabi zdravila pri bolnikih z jetrno insuficienco ali motnjami v delovanju jeter, je uporaba zdravila Nebivolol Teva pri teh bolnikih kontraindicirana.

Starejši

Pri bolnikih, starejših od 65 let, priporočeni začetni odmerek znaša 2,5 mg na dan. Po potrebi se dnevni odmerek lahko zviša na 5 mg. Zaradi omejenih izkušenj pri bolnikih nad 75 let sta pri njihovem zdravljenju potrebna previdnost in skrben nadzor.

Otroci in mladostniki

Na otrocih in mladostnikih ni bilo izvedenih študij, zato uporaba pri otrocih in mladostnikih ni

priporočljiva.

Kronično srčno popuščanje

Zdravljenje stabilnega kroničnega srčnega popuščanja se mora pričeti postopoma, s

postopnim višanjem odmerka do optimalnega individualnega vzdrževalnega odmerka.

Bolnik mora imeti stabilno kronično srčno popuščanje brez akutne odpovedi v zadnjih 6 tednih. Priporočljivo je, da ima lečeči zdravnik izkušnje z zdravljenjem kroničnega srčnega popuščanja.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z zdravili za zdravljenje srčnožilnih bolezni, vključno z diuretiki in/ali digoksinom in/ali zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE inhibitorji) in/ali antagonosti angiotenzina II, mora biti odmerjanje teh zdravil v zadnjih dveh tednih pred uvedbo zdravljenja z zdravilom Nebivolol Teva stabilizirano.

Začetna titracija do optimalnega odmerka naj poteka v skladu z naslednjimi koraki in v 1- do 2-tedenskih intervalih glede na prenašanje zdravila: Začetni odmerek znaša 1,25 mg nebivolola enkrat na dan in se poviša na 2,5 mg nebivolola enkrat na dan, nato na 5 mg enkrat na dan in nato na 10 mg enkrat na dan. Najvišji priporočeni odmerek znaša 10 mg nebivolola enkrat na dan.

Za zagotovitev stabilnega kliničnega statusa bolnika (zlasti z ozirom na krvni tlak, srčni utrip, motnje prevodnosti, znake poslabšanja srčnega popuščanja) naj ob uvedbi zdravljenja in ob vsakem povišanju odmerka bolnika najmanj 2 uri nadzoruje izkušen zdravnik.

Nastop neželenih učinkov lahko prepreči, da bi bili vsi bolniki zdravljeni z najvišjim priporočenim odmerkom. Po potrebi se doseženi odmerek korak za korakom lahko tudi zmanjša in ponovno uvede ustrezen nižji odmerek.

V fazi titracije odmerka je v primeru poslabšanja srčnega popuščanja ali neprenašanja zdravila priporočljivo najprej znižati odmerek nebivolola ali ga po potrebi takoj ukiniti (v primeru hude hipotenzije, poslabšanja srčnega popuščanja z akutnim pljučnim edemom, kardiogenega šoka, simptomatske bradikardije ali atrioventrikularnega bloka).

Zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja z nebivololom je v splošnem dolgoročno.

Nenadna prekinitev zdravljenja z nebivololom ni priporočljiva, ker lahko vodi v prehodno poslabšanje srčnega popuščanja. Če je ukinitev potrebna, mora biti odmerek postopoma zmanjševan, in sicer vsak teden za polovico.

Bolniki z motnjami v delovanju ledvic

Pri blagi do zmerni ledvični insuficienci prilagoditev odmerka ni potrebna, ker je povečevanje do največjega odmerka, ki ga bolnik prenaša, individualno prilagojeno. Pri zdravljenju bolnikov s hudo ledvično insuficienco (serumski kreatinin > 250 µmol/l) ni ustreznih izkušenj. Zaradi tega uporaba nebivolola pri teh bolnikih ni priporočljiva.

Bolniki z motnjami v delovanju jeter

Ker so na razpolago le omejeni podatki o uporabi zdravila pri bolnikih z jetrno insuficienco, je uporaba zdravila Nebivolol Teva pri teh bolnikih kontraindicirana.

Starejši

Prilagoditev odmerka ni potrebna, ker je povečevanje odmerka do največjega odmerka, ki ga

bolnik prenaša, individualno prilagojeno.

Otroci in mladostniki

Pri otrocih in mladostnikih ni bilo izvedenih študij, zato uporaba pri otrocih in mladostnikih

ni priporočljiva.

• Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov.

• Jetrna insuficienca ali motnje v delovanju jeter.

• Akutna odpoved srca, kardiogeni šok ali epizode dekompenziranega srčnega popuščanja, ki zahtevajo i.v. inotropno zdravljenje.

  Poleg tega je nebivolol, kot vsi antagonisti beta, kontraindiciran pri:

• sindromu sinusnega vozla (sinusni sindrom), vključno s sinoatrialnim blokom,

• srčnem bloku druge in tretje stopnje (brez srčnega vzpodbujevalnika),

• bronhospazmu ali hudi bronhialni astmi v preteklosti,

• hudi kronični obstruktivni pljučni bolezni,

• nezdravljenem feokromocitomu,

• presnovni acidozi,

• bradikardiji (pred pričetkom zdravljenja srčni utrip < 60 udarcev/minuto),

• hipotenziji (sistolični krvni tlak < 90 mmHg),

• hudih motnjah perifernega krvnega obtoka,

• kombinacjah s floktafeninom in sultopridom (glejte tudi poglavje 4.5).

Glejte tudi poglavje 4.8. Neželeni učinki.

Naslednja opozorila in previdnostni ukrepi veljajo za uporabo zaviralcev adrenergičnih

receptorjev beta na splošno:

Anestezija

Kontinuirano vzdrževanje beta blokade zmanjša tveganje za nastanek aritmij med uvajanjem anestezije (indukcijo) in med intubacijo. Če pride med pripravami na kirurški poseg do prekinitve beta-blokade, je potrebno vsaj 24 ur prej ukiniti zdravljenje z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta.

Previdnost je potrebna pri uporabi določenih anestetikov, ki povzročajo depresijo miokarda. Bolnika lahko pred vagalno reakcijo zaščitimo z intravenskim vnosom atropina.

Srčnožilne bolezni

V splošnem velja, da se pri bolnikih z nezdravljenim kongestivnim srčnim popuščanjem zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta ne sme uporabljati, dokler se njihovo stanje ne stabilizira.

Pri bolnikih z ishemično boleznijo srca je treba zdravljenje z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta ukiniti postopoma, v obdobju 1-2 tednov. Po potrebi je treba za preprečitev napada angine pektoris istočasno uvesti nadomestno zdravljenje.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko izzovejo bradikardijo. Če srčni utrip v mirovanju pade pod 50-55 utripov na minuto in/ali bolnik navaja simptome, ki kažejo na bradikardijo, je treba odmerek zmanjšati.

Previdnost pri uporabi zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta je potrebna pri:

• bolnikih z motnjami perifernega krvnega obtoka (Raynaudova bolezen ali sindrom, intermitentna klavdikacija), ker lahko pride do poslabšanja teh obolenj;

• bolnikih s srčnim blokom prve stopnje zaradi negativnega učinka zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta na prevodni čas;

• bolnikih s Prinzmetalovo angino zaradi neantagonizirane, preko alfa receptorjev posredovane vazokonstrikcije koronarne arterije: antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko povečajo število in podaljšajo trajanje napadov angine pektoris

Kombinacija nebivolola in zaviralcev kalcijev kanalčkov tipa verapamil in diltiazem, nebivolola in antiaritmikov I. razreda ter nebivolola in centralno delujočih antihipertenzivov v splošnem ni priporočljiva. Za podrobnosti glejte poglavje 4.5.

Presnovne/endokrinološke bolezni

Nebivolol ne vpliva na raven glukoze pri sladkornih bolnikih. Vseeno je pri zdravljenju sladkornih bolnikov potrebna previdnost, saj nebivolol lahko prikrije določene simptome hipoglikemije (tahikardijo, palpitacije).

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko prikrijejo simptome tahikardije pri

povečanem delovanju ščitnice (hipertirozi). Nenadna ukinitev lahko okrepi simptome.

Bolezni dihal

Pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo je treba zaviralce adrenergičnih receptorjev beta uporabljati previdno, ker lahko povzročijo še močnejšo konstrikcijo dihalnih poti.

Ostalo

Bolniki, ki imajo v anamnezi luskavico, naj jemljejo zaviralce adrenergičnih recpetorjev beta le po skrbnem preudarku.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko povečajo občutljivost na alergene in izrazitost anafilaktičnih reakcij.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko povzročijo zmanjšano solzenje.

To zdravilo vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Uvedba zdravljenja kroničnega srčnega popuščanja z nebivololom zahteva redno spremljanje bolnika. Za odmerjanje in način uporabe glejte poglavje 4.2.

Farmakodinamične interakcije

Naslednje interakcije veljajo na splošno za vse zaviralce adrenergičnih receptorjev beta. Kontraindicirane kombinacije:

Floktafenin (nesteroidno protivnetno zdravilo, NSAID): antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko motijo srčnožilne reakcije, povezane s hipotezijo ali šokom, ki ju lahko izzove floktafenin

Sultoprid (antipsihotik): nebivolola se ne sme uporabljati sočasno s sultopridom, ker obstaja povečano tveganje za nastanek ventrikularnih artimij.

Nepriporočljive kombinacije:

Antiaritmiki I. razreda (kinidin, hidrokinidin, cibenzolin, flekainid, dizopiramid, lidokain, meksiletin, propafenon): vpliv na atrioventrikularni prevodni čas je lahko okrepljen in negativni inotropni učinek zvečan (glejte poglavje 4.4).

Zaviralci kalcijevih kanalčkov tipa verapamil/diltiazem: negativni vpliv na kontraktilnost in atrioventrikularno prevodnost. Intravenski vnos verapamila bolnikom, ki se zdravijo z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, lahko vodi v hudo hipotenzijo in atrioventrikularni blok (glejte poglavje 4.4).

Centralno delujoči antihipertenzivi (klonidin, gvanfacin, moksonidin, metildopa, rilmenidin): sočasna uporaba centralno delujočih anthipertenzivov lahko z zmanjšanjem centralnega tonusa simpatikusa poslabša srčno popuščanje (zmanjšanje srčnega utripa in iztisnega volumna, vazodilatacija) (glejte poglavje 4.4). Nenadna prekinitev zdravljenja, zlasti če se zgodi pred ukinitvijo jemanja zaviralca adrenergičnih receptorjev beta, lahko poveča tveganje za ponovni nastanek hipertenzije (rebound).

Kombinacije, ki jih je potrebno uporabljati s previdnostjo:

Antiaritmiki III. razreda (amiodaron): vpliv na atrioventrikularni prevodni čas je lahko

okrepljen.

Anestetiki - hlapni, halogenirani: Sočasna uporaba zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta in anestetikov lahko izzove refleksno tahikardijo in poveča tveganje za nastanek hipotenzije (glejte poglavje 4.4). Splošno pravilo je, da se je treba izogibati nenadni ukinitvi zdravljenja z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta. Anesteziolog mora biti obveščen o tem, da bolnik prejema Nebivolol Teva.

Insulin in peroralni antiadiabetiki: čeprav nebivolol na vpliva na raven glukoze, sočasna

uporaba lahko prikrije določene simptome hipoglikemije (palpitacije, tahikardijo).

Baklofen (mišični relaksant), amifostin (dodatek pri zdravljenju s citostatiki): ob sočasni uporabi z antihipertenzivi obstaja verjetnost za večji padec krvnega tlaka, zaradi česar je treba odmerek antihipertenivnega zdravila ustrezno prilagoditi.

Meflokin (antimalarik): Teoretično lahko sočasna uporaba z antagonisti adrenergičnih

receptorjev beta doprinese k podaljšanju QTc intervala.

Kombinacije, ki jih je potrebno pretehtati:

Digitalisovi glikozidi: sočasna uporaba lahko podaljša čas atrioventrikularnega prevajanja. Klinične raziskave z nebivololom niso pokazale kliničnih znakov interakcije. Nebivolol ne vpliva na kinetiko digoksina.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov dihidropiridinskega tipa (amlodipin, felodipin, lacidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): sočasna uporaba lahko poveča tveganje za pojav hipotenzije, povečanja tveganja za nadaljnje poslabšanje črpalne funkcije ventriklov pri bolnikih s srčnim popuščanjem ni mogoče izključiti.

Antipsihotiki, antidepresivi (triciklični antidepresivi, barbiturati in fenotiazini), organski nitrati in tudi drugi antihipertenzivi: sočasna uporaba lahko zveča hipotenzivni učinek zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta (aditivni učinek).

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID): nimajo vpliva na antihipertenzivni učinek nebivolola. Prosimo, upoštevajte, da se majhni antitrombotični odmerki acetilsalicilne kisline (npr. 50 ali 100 mg) lahko varno uporabljajo skupaj z zdravilom Nebivolol Teva.

Simpatikomimetiki: sočasna uporaba lahko nasprotuje učinku zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta. Beta-adrenergična sredstva lahko povzročijo neoponirano alfa-adrenergično delovanje simpatikomimetikov z alfa- in beta-adrenergičnim delovanjem (tveganje za nastanek hipertenzije, hude bradikardije in srčne blokade).

Farmakokinetične interakcije

Ker je v presnovo nabivolola vključen izoencim CYP2D6, sočasna uporaba zdravil, ki inhibirajo ta encim, zlasti paroksetina, fluoksetina, tioridazina, kinidina, terbinafina, bupropiona, klorokvina in levomepromazina, lahko vodi v zvišane plazemske koncentracije nebivolola, kar je povezano s povečanim tveganjem za hudo bradikardijo in neželene učinke zdravila.

Sočasna uporaba cimetidina je povzročila zvišano plazemsko raven nebivolola brez sprememb v njegovem kliničnem učinku. Sočasna uporaba ranitidina ni vplivala na farmakokientiko nebivolola. V kolikor bolnik jemlje zdravilo Nebivolol Teva skupaj z jedjo, antacide pa v času med posameznimi obroki, sta obe vrsti zdravil lahko predpisani sočasno.

Kombinacija nebivolola in nikardipina je povzročila rahlo zvišanje plazemske ravni obeh zdravil brez sprememb kliničnega učinka. Sočasna uporaba alkohola, furosemida ali hidroklorotiazida ni vplivala na farmakokinetiko nebivolola. Nebivolol ne vpliva na farmakokinetiko in farmakodinamiko varfarina.

Uporaba v nosečnosti

Nebivolol ima farmakološke učinke, ki so med nosečnostjo in/ali za plod/novorojenčka lahko škodljivi. V splošnem antagonisti adrenergičnih receptorjev beta zmanjšajo perfuzijo placente, kar je bilo povezano z zastojem v rasti, intrauterino smrtjo, abortusom ali prezgodnjim porodom. Neželeni učinki (npr. hipoglikemija in bradikradija) se lahko pojavijo pri plodu in novorojenčku. Če je zdravljenje z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta nujno potrebno, je priporočljivejša uporaba beta 1-selektivnih zaviralcev.

Nebivolol se med nosečnostjo ne sme uporabljati, razen če je nujno potrebno. Če je ugotovljeno, da je zdravljenje z nebivololom nujno potrebno, je potreben nadzor krvnega pretoka skozi placento in uterus in nadzor rasti ploda. V primeru škodljivih vplivov na nosečnost ali plod je potrebno razmisliti o alternativni obliki zdravljenja. Novorojenček mora biti pod skrbnim nadzorom. Simptomi hipoglikemije in bradikardije se v splošnem pričakujejo v prvih treh dneh.

Uporaba v obdobju dojenja

Raziskave na živalih so pokazale, da se nebivolol izloča v mleko. Ni poznano, če se to zdravilo izloča tudi v mleko ljudi. Večina zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, zlasti lipofilne spojine kot je nebivolol in njegovi aktivni presnovki, prehajajo v mleko, čeprav v različnem obsegu. Zaradi tega dojenje med jemanjem nebivolola ni priporočljivo.

Študije o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso bile izvedene. Farmakodinamične raziskave so pokazale, da nebivolol ne vpliva na psihomotorične funkcije. Nekateri bolniki lahko občutijo neželene učinke (glejte poglavje 4.8), ki so večinoma povezani z znižanjem krvnega tlaka, npr. omotica ali omedlevanje. V tem primeru naj se bolnik izogiba vožnji in drugim aktivnostim, ki zahtevajo čuječnost. Pojav teh učinkov je bolj verjeten na začetku zdravljenja ali ob zvišanjih odmerka.

Neželeni učinki so zaradi razlik v osnovni bolezni navedeni ločeno za jemanje zdravila zaradi hipertenzije ali zaradi kroničnega srčnega popuščanja.

Hipertenzija

Neželene reakcije na zdravilo, ki so v večini primerov blage do zmerne intenzivnosti, so

tabelarično navedene v nadaljevanju in razvrščene po organskih sistemih in pogostnosti:

Ob uporabi nekaterih zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta so poročali tudi o sledečih neželenih učinkih: halucinacijah, psihozah, zmedenosti, hladnih/cianotičnih okončinah, Raynaudovem fenomenu, suhem očesu in okulo-mukokutani toksičnosti praktololnega tipa.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko povzročijo zmanjšano solzenje.

Kronično srčno popuščanje

Podatki o neželenih učinkih pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem so na razpolago iz ene, s placebom nadzorovane klinične raziskave, ki je vključevala 1067 bolnikov, ki so prejemali nebivolol, in 1061 bolnikov, ki so prejemali placebo. V tej raziskavi je skupno 449 bolnikov, ki so prejemali nebivolol (42,1%), poročalo o neželenih učinkih, za katere je obstajala vsaj možnost vzročne povezanosti z jemanjem nebivolola. V skupini, ki je prejemala placebo, je bilo takšnih bolnikov 334 (31,5%). V skupini, ki je prejemala nebivolol, so bolniki najpogosteje poročali o bradikardiji in omotičnosti, oboje se je pojavilo pri približno 11% bolnikov. V placebo skupini je bradikardijo občutilo približno 2% bolnikov in omotičnost približno 7% bolnikov.

Za neželene dogodke (ki so vsaj možno vzročno povezani z jemanjem zdravila) in so specifično pomembni za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja, so poročali o sledečih pogostnostih:

• poslabšanje srčnega popuščanja se je pojavilo pri 5,8% bolnikov iz skupine, ki je prejemala

  nebivolol in pri 5,2% bolnikov iz placebo skupine

• o posturalni hipotenziji je poročalo 2,1% bolnikov iz skupine, ki je prejemala nebivolol in 1,0% bolnikov iz placebo skupine

• neprenašanje zdravila se je pojavilo pri 1,6% bolnikov iz skupine, ki je prejemala nebivolol in 0,8% bolnikov iz placebo skupine

• atrioventrikularni blok prve stopnje se je pojavil pri 1,4% bolnikov iz skupine, ki je prejemala nebivolol in pri 0,9% bolnikov iz placebo skupine

• o edemu spodnjih okončin je poročal 1,0% bolnikov iz skupine, ki je prejemala nebivolol in

0,2% bolnikov iz placebo skupine

O prevelikem odmerjanju nebivolola ni podatkov.

Simptomi

Simptomi prevelikega odmerjanja zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta so: bradikardija,

hipotenzija, bronhospazem in akutna insuficienca srca.

Zdravljenje

V primeru prevelikega odmerjanja ali preobčutljivosti je potrebno bolnika skrbno nadzirati in zdraviti na oddelku za intenzivno nego. Preverjati je potrebno raven glukoze v krvi. Absorbcijo ostankov zdravila v prebavilih lahko preprečimo z izpiranjem želodca in uporabo aktivnega oglja in odvajala.

Morda je potrebna umetna ventilacija. Bradikardijo ali izrazite vagalne reakcije je treba zdraviti z dajanjem atropina ali metilatropina. Hipotenzijo in šok je treba zdraviti s plazmo/nadomestki plazme in po potrebi s kateholamini. Proti učinku zaviranja beta- adrenergičnih receptorjev (beta-blokadi) lahko uporabimo počasno intravensko aplikacijo izoprenalinijevega klorida v začetnem odmerku približno 5µg/min ali z dobutaminom v začetnem odmerku 2,5µg/min, dokler ne dosežemo željenega učinka. V trdovratnih primerih lahko izoprenalin kombiniramo z dopaminom. Če tudi s tem ne dosežemo željenega učinka, pride v poštev intravenska aplikacija glukagona v odmerku 50-100 µg/kg. Po potrebi lahko injekcijo čez eno uro ponovimo, in nato - če je potrebno - uvedemo intravensko infuzijo glukagona v odmerku 70µg/kg/h. V izrednih primerih na zdravljenje neodzivne bradikardije je mogoče vstaviti srčni vzpodbujevalnik.