Symbicort 160 mikrogramov/4,5 mikrograma na vdih inhalacijska suspenzija pod tlakom

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)

Zdravilo Symbicort je indicirano pri odraslih, starih 18 let ali več, za simptomatsko zdravljenje bolnikov s KOPB, ki imajo forsirani ekspiracijski volumen v 1 sekundi (FEV1) < 70 % predvidenega normalnega (po bronhodilatatorju) in anamnezo poslabšanj kljub rednemu bronhodilatacijskemu zdravljenju (glejte tudi poglavje 4.4).

Pot uporabe: za inhaliranje

KOPB

Priporočeni odmerek:

Odrasli: 2 vdiha dvakrat na dan.

Splošne informacije

Posebne skupine bolnikov:

Pri starejših ni posebnih zahtev za odmerjanje. Podatkov o uporabi zdravila Symbicort pri bolnikih z okvaro jeter ali ledvic ni. Ker poteka izločanje budezonida in formoterola predvsem s presnovo v jetrih, je pri bolnikih s hudo cirozo jeter mogoče pričakovati večjo izpostavljenost zdravilu.

Pediatrična populacija

Zdravilo Symbicort 160 mikrogramov/4,5 mikrograma nima smiselne uporabe za simptomatsko zdravljenje KOPB pri otrocih, starih do vključno 11 let, in mladostnikih, starih od 12 do 17 let.

Navodila za pravilno uporabo zdravila Symbicort

Ob sprožitvi inhalatorja ta z veliko hitrostjo iztisne določeno količino suspenzije iz kovinskega vsebnika. Če bolnik hkrati s sprožitvijo inhalatorja vdihne skozi ustnik, sproščena suspenzija potuje s tokom vdihanega zraka v dihala.

Običajno je priporočljivo uporabljati zdravilo Symbicort (inhalacijska suspenzija pod tlakom) z nastavkom (npr. AeroChamber Plus Flow Vu ali AeroChamber Plus), zlasti je to priporočljivo pri bolnikih, ki imajo ali bi verjetno lahko imeli težave z uskladitvijo sprožitve in vdiha (glejte poglavje 5.2).

Opomba: Bolnike je treba poučiti o pravilni uporabi inhalatorja in nastavka ter skrbi zanju. Način bolnikovega inhaliranja je treba preveriti, da bi zagotovili optimalen vnos inhaliranega zdravila v pljuča. Bolniku morate naročiti naslednje:

• Skrbno preberite navodilo za uporabo v navodilu za bolnike, ki je priloženo vsakemu inhalatorju.

• Če morate uporabljati nastavek, skrbno preberite navodilo za uporabo v navodilu za bolnike, ki je priloženo vsakemu nastavku.

• Če se sušilno sredstvo, ki je v ovitku, nahaja zunaj svojega zavojčka, inhalatorja ne smete uporabiti.

• Inhalator pred vsako uporabo dobro pretresite (vsaj 5 sekund), da boste ustrezno premešali njegovo vsebino.

• Če je inhalator popolnoma nov ali če ni bil uporabljen več kot en teden ali če vam je padel iz rok, ga pred uporabo dvakrat sprožite v zrak.

• Odstranite pokrovček ustnika.

• Držite inhalator pokonci.

• Namestite ustnik v usta. Med počasnim in globokim vdihom inhalator močno pritisnite, da bo sprostil zdravilo. Še naprej vdihujte in nato zadržite dih za približno 10 sekund oz. kolikor dolgo vam ni neprijetno. Vdih sočasno s sprožitvijo inhalatorja zagotavlja, da zdravilna učinkovina doseže pljuča.

• Inhalator znova pretresite in ponovite.

• Po uporabi znova namestite pokrovček ustnika.

• Po vdihavanju predpisanega odmerka si usta splaknite z vodo, da boste čim bolj zmanjšali tveganje za orofaringealno kandidozo.

• Ustnik inhalatorja redno in vsaj enkrat na teden očistite s čisto suho krpico.

• Inhalatorja ne dajajte v vodo.

Preobčutljivost na učinkovini ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Nasveti za odmerjanje

Bolnikom je treba naročiti, naj imajo »inhalator z olajševalcem« vedno pri sebi (zdravilo s hitrim nastopom delovanja, ki zmanjšuje občutek težkega dihanja).

Bolnike je treba opozoriti, naj uporabljajo vzdrževalne odmerke zdravila Symbicort, kot jih je predpisal zdravnik, tudi če nimajo simptomov.

Da bi čim bolj zmanjšali tveganje orofaringealne kandidoze (glejte poglavje 4.8), je treba bolniku naročiti, da si mora po inhaliranju vzdrževalnega odmerka usta sprati z vodo.

Priporočljivo je, da bolniki zdravljenja z zdravilom Symbicort ne prekinejo brez nadzora zdravnika.

Poslabšanje bolezni

Če bolnik ugotovi, da je zdravljenje neučinkovito, mora poiskati zdravniško pomoč. Nenadno in napredujoče slabšanje urejenosti KOPB je lahko smrtno nevarno in bolnik mora poiskati nujno zdravniško pomoč. V takšnih primerih pride v poštev stopnjevanje zdravljenja s kortikosteroidi, npr. ciklus peroralnih kortikosteroidov, ali antibiotično zdravljenje v primeru okužbe.

Prehod s peroralnega zdravljenja

Če obstaja razlog za sum o motenem delovanju nadledvičnih žlez zaradi predhodnega sistemskega zdravljenja s steroidi, je pri prehodu na zdravljenje z zdravilom Symbicort potrebna previdnost.

Koristni učinki zdravljenja z inhalacijskim budezonidom običajno minimizirajo potrebo po peroralnih steroidih, toda pri bolnikih, ki prehajajo s peroralnih steroidov, lahko še nekaj časa obstaja tveganje za motnje adrenalne rezerve. Okrevanje lahko traja še precej dolgo po prenehanju zdravljenja s peroralnim steroidom, zato lahko pri bolnikih, ki so odvisni od peroralnih steroidov in ki preidejo na inhalirani budezonid, še precej časa obstaja tveganje zmanjšanega delovanja nadledvičnih žlez. V takšnih okoliščinah je treba redno spremljati delovanje osi HHA.

Med prehodom s peroralnega zdravljenja na zdravilo Symbicort se na splošno lahko zmanjša sistemsko delovanje steroidov; to lahko povzroči pojav alergijskih ali artritičnih simptomov, npr. rinitisa, ekcema ali bolečin v mišicah in sklepih. Uvesti je treba specifično zdravljenje teh težav. Da je glukokortikosteroidni učinek v celoti nezadosten, je treba posumiti, če se (v redkih primerih) pojavijo simptomi, kot so npr. utrujenost, glavobol, navzea in bruhanje. V takšnih primerih je treba odmerek peroralnih glukokortikosteroidov včasih prehodno povečati.

Medsebojno delovanje z drugimi zdravili

Sočasnemu zdravljenju z itrakonazolom, ritonavirjem ali kakšnim drugim močnim zaviralcem CYP3A4 se je treba izogniti (glejte poglavje 4.5). Če to ni mogoče, mora biti presledek med uporabo zdravil, ki medsebojno delujejo, čim daljši.

Previdnost pri posebnih boleznih

Zdravilo Symbicort je treba previdno uporabljati pri bolnikih s tirotoksikozo, feokromocitomom, sladkorno boleznijo, nezdravljeno hipokaliemijo, hipertrofično obstruktivno kardiomiopatijo, idiopatsko subvalvularno aortno stenozo, hudo hipertenzijo, anevrizmo ali drugimi hudimi

srčno-žilnimi boleznimi, npr. z ishemično boleznijo srca, tahikardnimi motnjami srčnega ritma ali hudim srčnim popuščanjem.

Previdnost je potrebna pri zdravljenju bolnikov s podaljšanim intervalom QTc. Tudi formoterol sam lahko povzroči podaljšanje intervala QTc.

Med uporabo velikih odmerkov agonistov adrenergičnih receptorjev beta2 se lahko pojavi potencialno resna hipokaliemija. Sočasno zdravljenje z agonisti adrenergičnih receptorjev beta2 in zdravili, ki lahko izzovejo hipokaliemijo ali povečajo hipokaliemični učinek, npr. derivati ksantina, steroidi in diuretiki, lahko pripomore k hipokaliemičnemu delovanju agonistov adrenergičnih receptorjev beta2. V takšnih primerih je priporočljivo spremljati koncentracijo kalija v serumu.

Tako kot velja za vse agoniste adrenergičnih receptorjev beta2, pridejo pri sladkornih bolnikih v poštev dodatne kontrole glukoze v krvi.

Potrebo po zdravljenju z inhalacijskimi kortikosteroidi je treba ponovno oceniti pri bolnikih z aktivno ali mirujočo pljučno tuberkulozo, glivičnimi ali virusnimi okužbami dihal.

Sistemski učinki

Pri uporabi vseh inhalacijskih kortikosteroidov se lahko pojavijo sistemski učinki, zlasti med dolgotrajno uporabo velikih odmerkov. Ti učinki so med inhalacijskim zdravljenjem veliko manj verjetni kot med uporabo peroralnih kortikosteroidov. Med možnimi sistemskimi učinki so Cushingov sindrom, Cushingoidne značilnosti, zavrto delovanje nadledvične žleze, zastoj rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje mineralne gostote kosti, katarakta in glavkom ter bolj poredko vrsta

psiholoških ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo, motnjami spanja, anksioznostjo, depresijo ali agresijo (predvsem pri otrocih) (glejte poglavje 4.8).

Možne učinke na mineralno gostoto kosti je treba upoštevati še zlasti pri bolnikih, ki dolga obdobja dobivajo velike odmerke in imajo sočasne dejavnike tveganja za osteoporozo. Dolgotrajne študije z inhalacijskim budezonidom pri otrocih v povprečnih dnevnih odmerkih 400 mikrogramov (odmerjeni odmerek) ali odraslih v povprečnih dnevnih odmerkih 800 mikrogramov (odmerjeni odmerek) niso pokazale značilnega vpliva na mineralno gostoto kosti. Informacij o učinkih večjih odmerkov zdravila Symbicort ni.

Pri sistemski in topični uporabi kortikosteroidov lahko poročajo o motnjah vida. Če se pri bolniku pojavijo simptomi, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, ga je potrebno upoštevati za napotitev k oftalmologu zaradi ovrednotenja možnih vzrokov, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke bolezni, kot je centralna serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po sistemski in topični uporabi kortikosteroidov.

Delovanje nadledvične žleze

Zdravljenja z dodatnimi steroidi za sistemsko zdravljenje se ne sme končati nenadoma.

Tudi dolgotrajno zdravljenje z velikimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov, zlasti v odmerkih, večjih od priporočenih, lahko klinično pomembno zavre delovanje nadledvičnih žlez. Zato pride med obdobji stresa, npr. v primeru hudih okužb ali elektivne operacije, v poštev dodatna zaščita s kortikosteroidi za sistemsko zdravljenje. Hitro zmanjšanje odmerka steroidov lahko povzroči akutno adrenalno krizo. Simptomi in znaki akutne adrenalne krize so lahko nekoliko nedoločni; med njimi so lahko anoreksija, bolečine v trebuhu, izguba telesne mase, utrujenost, glavobol, navzea, bruhanje, motnje zavesti, konvulzije, hipotenzija in hipoglikemija.

Paradoksni bronhospazem

Tako kot pri drugih inhalacijskih zdravilih se lahko pojavi paradoksni bronhospazem s takojšnjim poslabšanjem piskajočega dihanja in težkega dihanja po uporabi zdravila. Če se bolniku pojavi paradoksni bronhospazem, je treba uporabo zdravila Symbicort takoj prekiniti; bolnika je treba pregledati in po potrebi uvesti drugo zdravljenje. Paradoksni bronhospazem se odzove na hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma (glejte poglavje 4.8).

Populacija s KOPB

Za bolnike s KOPB, ki imajo FEV1 pred bronhodilatatorjem > 50 % predvidenega normalnega in po bronhodilatatorju FEV1 < 70 % predvidenega normalnega, podatkov o zdravilu Symbicort iz kliničnih študij ni (glejte poglavje 5.1).

Pri bolnikih s KOPB, ki so prejemali inhalacijske kortikosteroide, so opažali večjo pojavnost pljučnice, tudi pljučnice, ki je zahtevala sprejem v bolnišnico. Obstajajo določeni dokazi, da se tveganje za pljučnico povečuje s povečevanjem odmerka steroida, vendar to ni bilo dokončno dokazano v vseh študijah.

Ni dokončnih kliničnih dokazov, da se stopnja tveganja za pljučnico znotraj skupine inhalacijskih kortikosteroidnih zdravil razlikuje.

Zdravniki morajo biti pri bolnikih s KOPB pozorni na morebiten pojav pljučnice, kajti klinične značilnosti takšne okužbe se prekrivajo s simptomi poslabšanj KOPB.

Med dejavniki tveganja za pljučnico pri bolnikih s KOPB so trenutno kajenje, višja starost, nizek indeks telesne mase (ITM) in huda KOPB.

Farmakokinetična medsebojna delovanja

Z močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromicin, telitromicin, nefazodon in zaviralci proteaz HIV) je verjetno izrazito povečanje koncentracije budezonida v plazmi, zato se je sočasni uporabi treba izogniti. Če to ni mogoče, mora biti presledek med uporabo zaviralca in budezonida čim daljši (glejte poglavje 4.4).

Močan zaviralec CYP3A4 ketokonazol v odmerku 200 mg enkrat na dan je v povprečju šestkratno povečal koncentracijo sočasno peroralno uporabljenega budezonida (enkraten 3 mg odmerek) v plazmi. Če je bil ketokonazol uporabljen 12 ur po budezonidu, se je koncentracija v povprečju povečala samo trikratno; to kaže, da lahko ločen čas uporabe zniža povečanje koncentracije v plazmi. Maloštevilni podatki o tem medsebojnem delovanju za velikoodmerni inhalirani budezonid kažejo, da se lahko koncentracija v plazmi izrazito (v povprečju štirikrat) poveča, če je itrakonazol v odmerku 200 mg enkrat na dan uporabljen sočasno z inhaliranim budezonidom (enkraten odmerek 1000 mikrogramov).

Farmakodinamična medsebojna delovanja

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta lahko oslabijo ali zavrejo delovanje formoterola. Zdravila Symbicort se zato ne sme dajati skupaj z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (vključno s kapljicami za oko), če za to ne obstajajo tehtni razlogi.

Sočasno zdravljenje s kinidinom, dizopiramidom, prokainamidom, fenotiazini in tricikličnimi antidepresivi lahko podaljša interval QTc in poveča tveganje ventrikularnih aritmij.

Poleg tega lahko L–dopa, L–tiroksin, oksitocin in alkohol poslabšajo toleranco srca za simpatikomimetike beta2.

Sočasno zdravljenje z zaviralci monoaminooksidaze, vključno z zdravili, ki imajo podobne lastnosti kot furazolidon in prokarbazin, lahko sproži hipertenzivne reakcije.

Bolniki, ki sočasno dobijo anestezijo s halogeniranimi ogljikovodiki, imajo večje tveganje za pojav aritmij.

Sočasna uporaba drugih beta–adrenergičnih ali antiholinergičnih zdravil ima lahko aditiven bronhodilatatoren učinek.

Pri bolnikih, ki prejemajo glikozide digitalisa, lahko hipokaliemija poveča nagnjenost k aritmijam.

Nosečnost

Za zdravilo Symbicort oziroma za sočasno zdravljenje s formoterolom in budezonidom ni na voljo kliničnih podatkov o nosečnicah, ki so bile izpostavljene zdravilu. Podatki študije, ki je preučevala razvoj zarodka in plodu pri podganah, niso pokazali znakov kakšnih dodatnih učinkov te kombinacije.

O uporabi formoterola pri nosečnicah ni dovolj podatkov. V študijah na živalih je formoterol povzročil neželene učinke v študijah vpliva na sposobnost razmnoževanja pri zelo veliki sistemski izpostavljenosti (glejte poglavje 5.3).

Podatki o približno 2000 izpostavljenih nosečnostih ne kažejo, da bi bila uporaba inhalacijskega budezonida povezana s povečanim tveganjem za pojav teratogenih učinkov. Študije na živalih so pokazale, da glukokortikoidi povzročajo malformacije (glejte poglavje 5.3). Ni verjetno, da bi bilo to pomembno pri ljudeh, ki dobivajo priporočene odmerke.

V študijah na živalih so tudi ugotovili, da presežek glukokortikoidov pred rojstvom povečuje tveganje intrauterinega zaostanka v rasti, srčno-žilnih bolezni v odrasli dobi ter trajnih sprememb gostote glukokortikoidnih receptorjev, nevrotransmiterskega obrata in vedenja v odmerkih, manjših od območja teratogenih odmerkov.

Med nosečnostjo se sme zdravilo Symbicort uporabiti le, če koristi odtehtajo morebitna tveganja.

Dojenje

Budezonid se izloča v materino mleko, toda med uporabo terapevtskih odmerkov ni pričakovati učinkov na dojenega otroka. Ni znano, ali formoterol pri človeku prehaja v materino mleko. Pri podganah so v mleku zaznali majhne količine formoterola. Uporaba zdravila Symbicort pri doječi ženski pride v poštev le, če je pričakovana korist za mater večja od morebitnega tveganja za otroka.

Plodnost

Podatkov o možnem vplivu budezonida na plodnost ni. Študije vpliva formoterola na sposobnost razmnoževanja na živalih so pokazale nekoliko zmanjšano plodnost podganjih samcev pri veliki sistemski izpostavljenosti (glejte poglavje 5.3).

Zdravilo Symbicort nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Ker zdravilo Symbicort vsebuje budezonid in formoterol, se lahko pojavijo enaki neželeni učinki kot za vsako od obeh učinkovin posamezno. Pri sočasni uporabi obeh učinkovin niso ugotovili večje pojavnosti neželenih učinkov. Najpogostejši neželeni učinki, povezani z zdravilom, so farmakološko predvidljivi neželeni učinki zdravljenja z agonisti adrenergičnih receptorjev β2, kot so tremor in palpitacije. Ti so večinoma blagi in po navadi izginejo po nekaj dneh zdravljenja.

Z budezonidom ali formoterolom povezani neželeni učinki so navedeni spodaj po organskih sistemih in pogostnosti. Pogostnosti so opredeljene kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000) in zelo redki (< 1/10.000).

Preglednica 1

Okužba orofarinksa s kandido je posledica odlaganja zdravila. Da bi čim bolj zmanjšali takšno tveganje, bolniku naročite, naj si po vsakem odmerku usta splakne z vodo. Orofaringealne okužbe s kandido se po navadi odzovejo na zdravljenje z lokalnimi antimikotiki, ne da bi bilo potrebno prekiniti zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi.

Tako kot pri drugih inhalacijskih zdravilih se lahko v zelo redkih primerih (pri manj kot 1 od 10.000 bolnikov) pojavi paradoksen bronhospazem s takojšnjim poslabšanjem piskajočega dihanja in težkega dihanja po uporabi zdravila. Paradoksni bronhospazem se odzove na hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma. Uporabo zdravila Symbicort je treba takoj prekiniti, bolnika pregledati in po potrebi uvesti drugo zdravljenje (glejte poglavje 4.4).

Pojavijo se lahko sistemski učinki inhalacijskih kortikosteroidov, zlasti med dolgotrajno uporabo velikih odmerkov. Ti učinki so veliko manj verjetni kot med uporabo peroralnih kortikosteroidov. Možni sistemski učinki vključujejo Cushingov sindrom, Cushingoidne značilnosti, zavrtje delovanja nadledvičnih žlez, upočasnjeno rast pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje mineralne gostote kosti, katarakto in glavkom. Pojavita se lahko tudi večja dovzetnost za okužbe in zmanjšanje zmožnosti prilagoditve na stres. Učinki so verjetno odvisni od odmerka, časa izpostavljenosti, sočasne in predhodne izpostavljenosti steroidom in individualne občutljivosti.

Zdravljenje z agonisti adrenergičnih receptorjev beta2 lahko poveča koncentracijo inzulina, prostih maščobnih kislin, glicerola in ketonskih teles v krvi.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Preveliko odmerjanje formoterola bi verjetno povzročilo učinke, ki so tudi sicer značilni za agoniste adrenergičnih receptorjev beta2: tremor, glavobol, palpitacije. Simptomi, opisani v posameznih primerih prevelikega odmerjanja, so tahikardija, hiperglikemija, hipokaliemija, podaljšanje intervala QTc, aritmija, navzea in bruhanje. Indicirano je lahko podporno in simptomatsko zdravljenje. Pri odmerku 90 mikrogramov formoterola, ki so ga dajali bolnikom z akutno bronhialno obstrukcijo v času treh ur, niso ugotovili nobenih zadržkov glede varnosti.

V primeru akutnega prevelikega odmerjanja budezonida ni pričakovati kliničnih težav, tudi v zelo prevelikih odmerkih ne. Pri kronični uporabi prekomernih odmerkov se lahko pojavijo sistemski glukokortikoidni učinki, npr. hiperkorticizem ali adrenalna supresija.

Če je treba zdravljenje z zdravilom Symbicort ukiniti zaradi prevelikega odmerjanja formoterola, je treba poskrbeti za ustrezno zdravljenje z inhalacijskim kortikosteroidom.