Zdravljenje srednje hudih do hudih bolečin.

Odmerek zdravila je treba prilagoditi jakosti bolečine in bolnikovi individualni občutljivosti.

Praviloma je treba izbrati najmanjši analgetično učinkoviti odmerek.

Če ni določeno drugače, odmerjamo zdravilo Doloris po naslednji shemi:

Odrasli in mladostniki, starejši od 12 let

50-100 mg tramadolijevega klorida na 4-6 ur (1-2 kapsuli).

Praviloma naj ne bi presegli največjega dnevnega odmerka tramadolijevega klorida, ki je 400 mg

(8 kapsul).

Otroci, mlajši od 12 let

Zdravilo Doloris ni primerno za otroke, mlajše od 12 let. Starejši bolniki

Starejšim bolnikom (do 75 let), ki nimajo klinično dokazane jetrne ali ledvične insuficience, odmerka ni potrebno prilagajati. Pri bolnikih, starih več kot 75 let, je čas izločanja zdravila lahko podaljšan, zato je treba glede na bolnikovo stanje po potrebi podaljšati presledek med posameznimi odmerki.

Bolniki z ledvično insuficienco/na dializi in z okvaro jeter

Pri bolnikih z ledvično in/ali jetrno insuficienco je čas izločanja tramadola podaljšan. Pri teh bolnikih

je treba presoditi o ustreznem podaljšanju presledka med odmerki.

Način uporabe

Trde kapsule se zaužije cele z zadostno količino tekočine. Ne sme se jih razpoloviti ali žvečiti. Zaužijejo se lahko neodvisno od hrane.

Trajanje uporabe

Zdravila Doloris se ne sme uporabljati dlje, kot je to potrebno za zdravljenje bolečine. Kadar je zaradi narave in stopnje bolezni potrebno dolgotrajno zdravljenje bolečine s tramadolom, je potrebno redno preverjati ali bolnik še potrebuje zdravljenje s tramadolom in odmerek zdravila prilagajati bolnikovim potrebam. Zdravljenje lahko po potrebi tudi prekinemo.

Uporaba zdravila Doloris je kontraindicirana:

• pri preobčutljivosti na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1;

• pri akutni zastrupitvi z alkoholom, uspavali, analgetiki, opioidi in drugimi psihotropnimi zdravili;

• pri bolnikih, ki dobivajo zaviralce MAO (zaviralce monoaminooksidaze) ali so jih dobivali v zadnjih 14 dneh (glejte poglavje 4.5);

• pri bolnikih z nezadostno zdravljeno epilepsijo;

• pri nadomestnem zdravljenju odvisnosti od narkotikov.

Zdravilo Doloris je potrebno še posebej previdno uporabljati pri bolnikih, ki so odvisni od opioidov, bolnikih s poškodbo glave, bolnikih v šoku, bolnikih z moteno zavestjo iz neznanega vzroka, bolnikih z motnjami v delovanju dihalnega centra ali dihanja in bolnikih z zvišanim znotrajlobanjskim tlakom.

Pri bolnikih, ki so preobčutljivi za opioide, je treba tramadol uporabljati zelo previdno.

Pri bolnikih z depresijo dihanja ali kadar so hkrati predpisani tudi depresorji centralnega živčnega sistema ali kadar je največji priporočeni dnevni odmerek občutno presežen, mora biti zdravljenje previdno zaradi možnosti pojava depresije dihanja.

Pri nekaterih bolnikih, ki so jemali tramadol v priporočenih odmerkih, so se pojavile konvulzije. Nevarnost za pojav konvulzij se poveča, če bolnik zaužije odmerek tramadolijevega klorida, ki je večji od priporočenega največjega dnevnega odmerka (400 mg). Tramadol lahko poveča tudi nevarnost za pojav konvulzij pri bolnikih, ki jemljejo druga zdravila, ki znižujejo prag pojava konvulzij (glejte poglavje 4.5). Bolnike z epilepsijo ali tiste, ki so nagnjeni h krčem, se zdravi s tramadolom le v določenih pogojih.

Razvijejo se lahko toleranca, duševna in telesna odvisnost, zlasti po dolgotrajnem jemanju. Pri bolnikih, ki so nagnjeni k zlorabi zdravil ali so že odvisni od njih, naj bo zdravljenje bolečine s tramadolom kratkotrajno in pod strogim zdravniškim nadzorom.

Če bolnik zdravljenja s tramadolom ne potrebuje več, je morda priporočljivo odmerek zmanjšati postopoma, da ne pride do odtegnitvenih simptomov.

Tramadol se ne uporablja kot nadomestno zdravilo pri zdravljenju odvisnosti od opioidov. Čeprav je tramadol agonist opioidnih receptorjev, ne more preprečiti razvoja simptomov po odtegnitvi morfina.

Motnje dihanja v spanju

Opioidi lahko povzročijo motnje dihanja v spanju, vključno s centralno apnejo med spanjem (CSA) in hipoksemijo v spanju. Uporaba opiodiov povečuje tveganje za CSA v odvisnosti od odmerka. Pri bolnikih, ki imajo CSA, razmislite o zmanjšanju skupnega odmerka opioidov.

Serotoninski sindrom

Pri bolnikih, ki so prejemali tramadol v kombinaciji z drugimi serotoninergičnimi zdravili ali samo tramadol, so poročali o serotoninskem sindromu, ki je lahko življenjsko nevarno stanje (glejte poglavja 4.9).

Če je sočasno zdravljenje z drugimi serotoninergičnimi učinkovinami klinično upravičeno, se svetuje

skrbno opazovanje bolnika, zlasti na začetku zdravljenja in med večanjem odmerka.

Simptomi serotoninskega sindroma lahko vključujejo spremembe duševnega stanja, avtonomno nestabilnost, nevromuskulatorne motnje in/ali gastrointestinalne simptome.

Če obstaja sum na serotoninski sindrom, je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka ali prenehanju zdravljenja, odvisno od resnosti simptomov. Odtegnitev serotoninergičnih zdravil običajno povzroči hitro izboljšanje.

Presnova z encimom CYP2D6

Tramadol se presnavlja z jetrnim encimom CYP2D6. Če bolniku tega encima primanjkuje ali je encim pri njem popolnoma odsoten, zadosten analgetični učinek morda ne bo dosežen. Po ocenah naj bi imelo to pomanjkanje do 7% kavkazijske populacije. Če pa gre za bolnika, ki zdravilo presnavlja izredno hitro, obstaja tveganje za nastanek neželenih učinkov opioidne toksičnosti celo pri običajno predpisanih odmerkih.

Splošni simptomi opioidne toksičnosti vključujejo zmedenost, zaspanost, plitvo dihanje, zožene zenice, navzeo, bruhanje, zaprtost in pomanjkanje teka. V hudih primerih lahko to vključuje tudi simptome cirkulatorne in respiratorne depresije, ki so lahko življenjsko nevarni in zelo redko smrtni. Ocene prevalence oseb, ki zdravilo izjemno hitro presnavljajo, v različnih populacijah so povzete spodaj:

Insuficienca nadledvičnih žlez

Opioidni analgetiki lahko občasno povzročijo reverzibilno insuficienco nadledvičnih žlez, ki zahteva spremljanje in nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi. Sindromi akutne ali kronične insuficience nadledvičnih žlez lahko na primer vključujejo hudo bolečino v trebuhu, navzejo in bruhanje, nizek krvni tlak, hudo utrujenost, zmanjšan apetit in izgubo telesne mase.

Pooperacijska uporaba pri otrocih

V objavljeni literaturi so poročali o tem, da vodi pooperacijsko dajanje tramadola pri otrocih po tonzilektomiji in/ali adenoidektomiji zaradi obstruktivne apneje med spanjem do redkih, toda življenjsko nevarnih neželenih dogodkov. Pri dajanju tramadola otrokom za pooperacijsko lajšanje bolečine sta potrebna izjemna previdnost in natančno opazovanje zaradi morebitnega pojava simptomov opioidne toksičnosti, vključno z respiratorno depresijo.

Otroci z ogroženim dihanjem

Uporaba tramadola ni priporočljiva pri otrocih, pri katerih je lahko ogroženo dihanje, vključno z otroki z nevromuskularnimi motnjami, hudimi srčnimi ali respiratornimi stanji, okužbami zgornjih dihal ali pljuč, več poškodbami ali obsežnimi kirurškimi posegi. Ti dejavniki lahko poslabšajo simptome opioidne toksičnosti.

Zdravilo Doloris je potrebno uporabljati previdno pri starejših bolnikih in bolnikih z okvarjeno jetrno in ledvično funkcijo.

Zdravilo Doloris je potrebno uporabljati previdno pri bolnikih s sladkorno boleznijo, saj lahko povzroči hipoglikemijo.

Zdravilo Doloris vsebuje barvilo sončno rumeno FCF (E110), ki lahko povzroči alergijsko reakcijo. Lahko ima neželen vpliv na aktivnost in pozornost pri otrocih.

Zdravila Doloris se ne sme uporabljati za zdravljenje bolečine pri bolniku, ki sočasno prejema zaviralce MAO (glejte poglavje 4.3).

Pri bolnikih, ki so v zadnjih 14 dneh pred zdravljenjem z opioidom petidinom dobivali zaviralce MAO, so opazili smrtno nevaren vpliv na osrednje živčevje, dihalne funkcije in delovanje srca in ožilja. Enako medsebojno delovanje zaviralcev MAO in zdravila Doloris ni izključeno.

Učinki tramadola na osrednje živčevje so bolj izraženi, če bolnik za zdravljenje sočasno prejema še druge učinkovine, ki zavirajo delovanje osrednjega živčevja (vključno z alkoholom) (glejte poglavje 4.8).

Rezultati dosedanjih farmakokinetičnih raziskav kažejo, da se ob sočasnem ali predhodnem jemanju cimetidina (ki zavira delovanje encimov) ne pojavijo klinično pomembne interakcije. Sočasno ali predhodno jemanje karbamazepina (ki spodbuja delovanje encimov) lahko zmanjša analgetični učinek tramadola in skrajša čas njegovega delovanja.

Kombinacije mešanih agonistov/antagonistov (npr. buprenorfina, nalbufina, pentazocina) in tramadola niso priporočljive, ker se analgetični učinek čistega agonista tramadola v takih pogojih lahko teoretično zmanjša.

Tramadol lahko povzroči konvulzije ter poveča možnost, da selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI), triciklični antidepresivi, antipsihotiki in druga zdravila, ki znižujejo prag za pojav konvulzij (kot so bupropion, mirtazapin, tetrahidrokanabinol), povzročijo konvulzije.

Sočasna uporaba tramadola in serotoninergičnih zdravil, kot so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI), zaviralci MAO (glejte poglavje 4.8).

Kadar bolnik sočasno prejema tramadol in kumarinske derivate (npr. varfarin), je potrebna posebna previdnost, saj so opisani posamezni primeri bolnikov s povišanim INR (internacionalnim normaliziranim razmerjem) z možnostjo krvavitve in pojavom ekhimoz.

Zaviralci delovanja encima CYP3A4, kot sta npr. ketokonazol in eritromicin, lahko upočasnijo presnovo tramadola (N-demetilacijo) in njegovega aktivnega O-demetiliranega presnovka. Klinični pomen te interakcije ni znan (glejte poglavje 4.8).

V omejenem številu študij se je pokazalo, da se je po pre- ali pooperativnem dajanju antiemetika

5-HT3 antagonista ondansetrona povečala potreba po tramadolu pri bolnikih s pooperativno bolečino.

Nosečnost

Raziskave na živalih so pokazale, da tramadol v visokih odmerkih lahko vpliva na razvoj organov, rast kosti in umrljivost mladičkov. Tramadol prehaja skozi placento. Podatkov o varnosti uporabe tramadola med nosečnostjo ni zadosti. Tramadola zato med nosečnostjo ne smete uporabljati.

Uporaba tramadola pred porodom ali med porodom ne vpliva na krčenje maternice. Pri novorojenčkih lahko povzroči spremembe v hitrosti dihanja, ki pa niso klinično pomembne. Kronična uporaba med nosečnostjo lahko povzroči pojav odtegnitvenih simptomov pri novorojenčku.

Dojenje

Približno 0,1 % materinega odmerka tramadola se izloči v mleko. Če mati prejema dnevni peroralni odmerek do 400 mg, je v obdobju takoj po porodu povprečna količina tramadola, ki jo zaužijejo dojeni otroci, 3 % materinega odmerka, prilagojenega na telesno maso. Zato se tramadol med dojenjem ne sme uporabljati oziroma je treba dojenje med zdravljenjem s tramadolom prekiniti. Po enkratnem odmerku tramadola dojenja običajno ni treba prekiniti.

Četudi bolniki jemljejo tramadol v predpisanih odmerkih in ustreznih časovnih presledkih, zdravilo lahko vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Povzroči lahko zaspanost in omotico. To velja še posebno, kadar bolniki med zdravljenjem z zdravilom Doloris uživajo še druga psihotropna zdravila ali alkohol.

Najpogostejša neželena učinka, ki se pojavljata pri več kot 1 od 10 bolnikov, sta slabost in omotica. Neželeni učinki so navedeni po pogostnosti:

Zelo pogosti (≥1/10) Pogosti (≥1/100 do <1/10)

Občasni (≥1/1.000 do <1/100) Redki (≥1/10.000 do <1/1.000) Zelo redki (<1/10.000)

Neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

Srčne bolezni

Občasni: palpitacije, pospešeno bitje srca. Ta neželena učinka se lahko pojavita zlasti pri intravenskem

dajanju in pri bolnikih, ki so telesno preobremenjeni. Redki: upočasnjeno bitje srca

Žilne bolezni

Občasni: vpliv na delovanje obtočil (ortostatska hipotenzija ali odpoved delovanja srca in ožilja). Ti neželeni učinki se lahko pojavijo pri intravenskem dajanju in pri bolnikih, ki so telesno preobremenjeni.

Redki: zvišan krvni tlak

Bolezni živčevja

Zelo pogosti: omotica Pogosti: glavobol, zaspanost

Redki: parestezije, tresenje, epileptični krči, nehoteno krčenje mišic, motnje v koordinaciji, sinkopa Epileptični krči se večinoma pojavijo pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke tramadola ali ob sočasnem jemanju učinkovin, ki lahko znižajo prag za pojav krčev (glejte poglavje 4.4 in poglavje 4.5).

Neznani: motnje govora, serotoninski sindrom

Presnovne in prehranske motnje Redki: spremenjen apetit Neznani: hipoglikemija

Psihiatrične motnje

Redki: halucinacije, zmedenost, motnje spanja, tesnoba, nočne more

Po dajanju tramadola se lahko pojavijo različni psihični neželeni učinki, katerih jakost in narava sta pri bolnikih različna (odvisno od posameznika in dolžine zdravljenja). Mednje spadajo razpoloženjske motnje (navadno vznesenost, občasno disforija), spremembe v bolnikovi aktivnosti (navadno se zmanjša, občasno pa poveča) in motnje v sposobnosti prepoznavanja in zaznavanja (npr. nesposobnost odločanja, motnje dojemanja). Med zdravljenjem se lahko razvije odvisnost.

Očesne bolezni Redki: zamegljen vid Neznani: midriaza

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora Redki: težko dihanje, zavora dihanja

Če so odmerki zdravila bistveno večji od priporočenih in dobivajo bolniki še druga zdravila, ki vplivajo na osrednje živčevje (glejte poglavje 4.5), se lahko pri bolniku pojavi zavora dihanja. Pri astmatičnih bolnikih, ki za zdravljenje bolečine prejemajo tramadol, se lahko po posameznih poročilih astma poslabša. Zaenkrat vzročna povezanost ni dokazana.

Neznana pogostnost: kolcanje

Bolezni prebavil Zelo pogosti: slabost

Pogosti: bruhanje, zaprtje, suha usta

Občasni: siljenje k bruhanju, prebavne motnje (občutek tiščanja v trebuhu, napenjanje), driska

Bolezni kože in podkožja

Pogosti: potenje

Občasni: kožne reakcije (npr. srbečica, izpuščaj, koprivnica)

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Redki: motorična oslabelost

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Pri posameznih bolnikih so se med zdravljenjem z zdravilom Doloris pojavile zvišane vrednosti

jetrnih encimov.

Bolezni sečil

Redki: težave pri uriniranju (težave z odvajanjem seča, dizurija in zapora izločanja seča)

Bolezni imunskega sistema

Redki: alergijske reakcije (npr. občutek težkega dihanja, krč sapnic, sopenje, angionevrotični edem) in

anafilaksija.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Pogosti: utrujenost

Redki: odtegnitveni simptomi po prenehanju zdravljenja s tramadolom so podobni tistim, ki se pojavijo po prenehanju zdravljenja z opiati. Med te simptome uvrščamo: razdražljivost, zaskrbljenost, živčnost, nespečnost, hiperkinezijo, tresenje in prebavne težave.

Zelo redko se ob prenehanju zdravljenja s tramadolom pojavijo tudi naslednji simptomi: napadi panike, huda zaskrbljenost, halucinacije, parestezije, tinitus in redki simptomi spremenjene aktivnosti osrednjega živčevja (npr. zmedenost, blodnje, razosebljenje, derealizacija, paranoja).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Načeloma so znaki zastrupitve s tramadolom podobni tistim, ki se pojavijo pri zastrupitvi z ostalimi

analgetiki (opioidi), ki delujejo na osrednje živčevje. Med te znake uvrščamo zoženje zenic, bruhanje, odpoved delovanja obtočil, motnje zavesti do kome, konvulzije in upočasnitev dihanja do njegovega zastoja.

Poročali so tudi o serotoninskem sindromu.

Zdravljenje

Potrebna je nujna medicinska pomoč za vzdrževanje prehodnih dihalnih poti (aspiracija dihalnih poti). Potrebno je nadzorovati dihanje in delovanje obtočil in ukrepati, če se le-to spremeni. Kadar pride do zavore dihanja, lahko kot protistrup uporabimo nalokson. V poskusih na živalih nalokson ni imel vpliva na pojav konvulzij. Kadar ima bolnik konvulzije, uporabimo diazepam intravensko.

V primeru zastrupitve s peroralnimi oblikami je gastrointestinalno razstrupljanje z aktivnim ogljem ali izpiranjem želodca priporočljivo le do 2 uri po zaužitju tramadola. Gastrointestinalno razstrupljanje kasneje je lahko učinkovito v primeru zastrupitve z izjemno velikimi količinami ali z oblikami s podaljšanim sproščanjem.

S hemodializo ali hemofiltracijo se iz seruma izloči zelo majhna količina tramadola. Zaradi tega zdravljenje akutne zastrupitve s tramadolom samo s hemodializo ali hemofiltracijo ne zadošča.