Zdravilo Spegal SR se uporablja za simptomatsko zdravljenje blage do zmerno hude demence Alzheimerjevega tipa.

Odmerjanje

Odrasli in starejši bolniki

Pred začetkom zdravljenja

Diagnoza verjetne demence Alzheimerjevega tipa mora biti ustrezno potrjena v skladu s trenutno veljavnimi kliničnimi smernicami (glejte poglavje 4.4).

Začetni odmerek

Priporočen začetni odmerek je 8 mg na dan v obdobju 4 tednov.

Vzdrževalni odmerek

Bolnikovo prenašanje zdravljenja in odmerjanje galantamina je treba redno ocenjevati, najbolje v prvih 3 mesecih po začetku zdravljenja. Potem je treba ocenjevati klinično korist in prenašanje zdravljenja z galantaminom v skladu s trenutno veljavnimi kliničnimi smernicami. Z vzdrževalnim

zdravljenjem lahko nadaljujemo, dokler obstaja korist za bolnika in dokler bolnik zdravljenje prenaša. O prekinitvi zdravljenja z galantaminom je treba razmisliti, ko ni več dokazov o zdravilnem učinku ali če bolnik zdravljenja ne prenaša.

Začetni vzdrževalni odmerek je 16 mg na dan. Bolnikom je treba odmerek 16 mg na dan dajati najmanj 4 tedne.

Po ustreznem preverjanju, ki vključuje oceno kliničnega izboljšanja in prenašanja zdravila, lahko pri posameznih bolnikih pride v poštev povečanje vzdrževalnega odmerka na 24 mg na dan.

Če posamezni bolniki odmerka 24 mg na dan ne prenašajo dobro ali če ne pride do kliničnega izboljšanja, je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka na 16 mg na dan.

Prekinitev zdravljenja

Po nagli prekinitvi zdravljenja (npr. pri pripravah na kirurški poseg) ni povratnega učinka.

Prehod s tablet ali peroralne raztopine galantamina na kapsule s podaljšanim sproščanjem Priporočeno je, da bolnik prejme enak skupni dnevni odmerek galantamina. Bolniki, ki bodo prešli na režim odmerjanja enkrat na dan, naj zvečer vzamejo zadnji odmerek tablet ali peroralne raztopine galantamina, naslednje jutro pa začnejo z jemanjem kapsul s podaljšanim sproščanjem z galantaminom enkrat na dan.

Okvara ledvic

Pri bolnikih z zmerno do hudo okvaro ledvic so lahko plazemske koncentracije galantamina povišane (glejte poglavje 5.2).

Pri bolnikih z očistkom kreatinina ≥ 9 ml/min, odmerkov ni potrebno prilagajati.

Pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina manj kot 9 ml/min) je uporaba galantamina kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Okvara jeter

Pri bolnikih z zmerno do hudo okvaro jeter so lahko plazemske koncentracije galantamina povišane (glejte poglavje 5.2).

Pri bolnikih z zmerno okvaro delovanja jeter (po Child-Pughovi lestvici 7 - 9) je glede na farmakokinetične modele priporočljivo, da odmerjanje začnemo z 8 mg kapsulo s podaljšanim sproščanjem vsak drugi dan, po možnosti zjutraj, 1 teden. Zdravljenje nadaljujemo z 8 mg enkrat na dan 4 tedne. Pri teh bolnikih dnevni odmerek ne sme preseči 16 mg.

Pri bolnikih s hudo okvaro jeter (po Child-Pughovi lestvici nad 9) je uporaba galantamina kontraindicirana (glejte poglavje 4.3). Pri bolnikih z blago okvaro jeter ni potrebno prilagajati odmerkov.

Sočasno zdravljenje

Pri bolnikih, ki jemljejo močne zaviralce CYP2D6 ali CYP3A4, je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka (glejte poglavje 4.5).

Pediatrična populacija

Galantamin ni primeren za uporabo pri pediatrični populaciji.

Način uporabe

Kapsule s podaljšanim sproščanjem Spegal SR naj bolnik jemlje enkrat na dan zjutraj, najbolje s hrano. Kapsule je treba pogoltniti cele z nekaj tekočine. Kapsul se ne sme žvečiti ali zdrobiti.

Bolniki, ki imajo težave s požiranjem, lahko kapsule odprejo in pogoltnejo celo tabletno jedro (oz. tabletna jedra) z nekaj tekočine. Vsebine kapsul (tabletnih jeder) se ne sme žvečiti ali zdrobiti.

Med zdravljenjem je treba zagotoviti zadosten vnos tekočine (glejte poglavje 4.8).

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Ker ni podatkov o uporabi galantamina pri bolnikih s hudo jetrno okvaro (več kot 9 po Child-Pughovi lestvici) in hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek manjši od 0,15 ml/s [9 ml/min]), je galantamin pri teh skupinah bolnikov kontraindiciran. Uporaba galantamina je kontraindicirana tudi pri bolnikih, ki imajo hkrati hujšo ledvično in jetrno okvaro.

Druge vrste demenc (demenc, ki niso Alzheimerjevega tipa)

Zdravilo Spegal SR se uporablja pri bolnikih z blago do zmerno hudo Alzheimerjevo demenco. Korist zdravljenja z galantaminom pri bolnikih z drugimi vrstami demence ali drugimi vrstami motenj spomina ni bila dokazana. V dveh dveletnih kliničnih preskušanjih pri bolnikih z blago kognitivno okvaro (blage oblike motenj spomina, ki ne izpolnjujejo kriterijev Alzheimerjeve demence), zdravljenje z galantaminom ni upočasnilo upada kognitivnih sposobnosti ali zmanjšalo prehoda v demenco.

V skupini, ki je jemala galantamin je bila smrtnost statistično značilno večja kot v skupini, ki je jemala placebo (galantamin: 14/1.026, 1,4 %; placebo: 3/1.022, 0,3%). Vzroki smrti so bili različni. Pri bolnikih, ki so jemali galantamin, je bila približno polovica smrti posledica različnih žilnih dogodkov (miokardnega infarkta, možganske kapi ali nenadna smrt). Pomen teh odkritij za zdravljenje bolnikov z Alzheimerjevo demenco ni znan.

V dolgotrajni, randomizirani, s placebom nadzorovani študiji pri 2.045 bolnikih z blago do zmerno Alzheimerjevo demenco, zdravljenih z galantaminom, niso opazili povečane smrtnosti. V skupini, ki je prejemala placebo je bila smrtnost statistično značilno višja, kot v skupini, ki je prejemala galantamin. Pri bolnikih, ki so prejemali placebo, je bilo 56/1.021 (5,5 %) smrti, v skupini z galantaminom pa 33/1.024 (3,2 %) (razmerje tveganja in 95 % interval zaupanja 0,58 [0,37; 0,89]; p=0,011).

Diagnozo Alzheimerjeve demence mora postaviti izkušen zdravnik, ki mora upoštevati veljavne smernice. Zdravljenje z galantaminom mora potekati pod zdravniškim nadzorom in samo, če ima bolnik na voljo negovalca, ki bo redno nadziral jemanje zdravila.

Resne kožne reakcije

Pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo Spegal SR so poročali o resnih kožnih reakcijah (Stevens- Johnsonov sindrom in akutna generalizirana eksantemska pustuloza) (glejte poglavje 4.8).

Priporočljivo je, da so bolniki obveščeni o znakih resnih kožnih reakcij in, da ob prvem pojavu kožnega izpuščaja, zdravljenje z zdravilom Spegal SR prekinejo.

Spremljanje telesne mase

Bolniki z Alzheimerjevo boleznijo hujšajo. Zdravljenje z zaviralci holinesteraze, vključno z galantaminom, je bilo pri teh bolnikih povezano z izgubo telesne mase, zato je treba med zdravljenjem nadzorovati njihovo telesno maso.

Bolezni, pri katerih je potrebna previdnost

Kot druge holinomimetike je treba tudi galantamin uporabljati previdno v primerih, ki so navedeni v nadaljevanju.

Srčne bolezni

Zaradi farmakološkega delovanja lahko holinomimetiki vagotonično delujejo na srčno frekvenco vključno z bradikardijo in vsemi stopnjami atrioventrikularnega bloka (glejte poglavje 4.8). Možnost

tovrstnega delovanja je lahko še posebej pomembna pri bolnikih s sindromom bolezni sinusnega vozla ali z drugimi supraventrikularnimi motnjami prevajanja oziroma pri tistih, ki sočasno jemljejo zdravila, ki zelo upočasnijo srčno frekvenco, kot so digoksin in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, ter pri bolnikih s porušenim elektrolitskim ravnovesjem (npr. s hiperkaliemijo ali s hipokaliemijo).

Pri predpisovanju galantamina bolnikom s srčno-žilnimi boleznimi, npr. takoj po miokardnem infarktu, pri novo odkriti atrijski fibrilaciji, srčnem bloku druge ali višje stopnje, nestabilni angini pektoris ali kongestivnem srčnem popuščanju, še posebej pri skupinah III in IV po klasifikaciji NYHA (New York Heart Association), je potrebna previdnost.

Pri bolnikih, ki so uporabljali terapevtske odmerke galantamina, so poročali o podaljšanju intervala QTc, v povezavi s prevelikim odmerjanjem pa so poročali o “torsade de pointes” (glejte poglavje 4.9). Zato je treba galantamin uporabljati previdno pri bolnikih s podaljšanjem intervala QTc, pri bolnikih, ki prejemajo zdravila z vplivom na interval QTc, in pri bolnikih z relevantno, že obstoječo srčno boleznijo ali porušenim ravnovesjem elektrolitov.

V analizi združenih podatkov, zbranih v s placebom nadzorovanih študijah pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco, ki so se zdravili z galantaminom, je bilo ugotovljeno povečano pojavljanje določenih neželenih srčno-žilnih dogodkov (glejte poglavje 4.8).

Bolezni prebavil

Pri bolnikih, pri katerih obstaja povečano tveganje za nastanek peptičnih razjed, npr. bolniki z ulkusno boleznijo v anamnezi ali bolniki, ki so nagnjeni k tem boleznim, vključno s tistimi, ki sočasno jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), je treba spremljati pojavljanje simptomov. Uporaba galantamina ni priporočljiva pri bolnikih z obstrukcijo prebavil ali pri bolnikih, ki okrevajo po kirurškem posegu na prebavilih.

Bolezni živčevja

Pri jemanu galantamina so poročali o konvulzijah (glejte poglavje 4.8). Konvulzije so lahko tudi posledica Alzheimerjeve bolezni. V redkih primerih lahko povečanje holinergičnega tonusa poslabša simptome Parkinsonove bolezni.

V analizi združenih podatkov, zbranih v s placebom nadzorovanih študijah pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco, ki so se zdravili z galantaminom, so občasno opazili nekatere možganskožilne dogodke (glejte poglavje 4.8). To je treba upoštevati pri predpisovanju galantamina bolnikom z možganskožilnimi boleznimi.

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Holinomimetike je treba previdno predpisovati bolnikom, ki imajo v anamnezi hudo astmo, obstruktivno pljučno bolezen ali aktivne okužbe pljuč (npr. pljučnico).

Bolezni sečil

Uporabe galantamina ne priporočamo pri bolnikih z zastajanjem seča ali pri tistih, ki okrevajo po kirurškem posegu na sečnem mehurju.

Kirurški in drugi medicinski posegi

Galantamin kot holinomimetik lahko okrepi mišično relaksacijo sukcinilholinskega tipa med anestezijo, še posebej pri pomanjkanju psevdoholinesteraze.

Zdravilo Spegal SR vsebuje natrij

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na trdo kapsulo s podaljšanim sproščanjem, kar v bistvu pomeni ‘brez natrija’.

Farmakodinamične interakcije

Galantamina zaradi njegovega mehanizma delovanja ne smemo dajati sočasno z drugimi holinomimetiki (npr. z ambenonijem, donepezilom, neostigminom, piridostigminom, rivastigminom ali sistemsko uporabljenim pilokarpinom). Galantamin lahko zavira delovanje antiholinergičnih zdravil. Ob nenadni prekinitvi zdravljenja z antiholinergičnimi zdravili, npr. z atropinom, obstaja tveganje za povečanje učinkov galantamina. Kot pri drugih holinomimetikih je možna farmakodinamična interakcija z zdravili, ki zelo zmanjšajo srčno frekvenco, na primer z digoksinom, antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, nekaterimi zaviralci kalcijevih kanalčkov in amiodaronom. Previdnost je potrebna pri zdravilih, ki lahko povzročijo torsades de pointes. V takih primerih je treba razmisliti o EKG-ju.

Galantamin kot holinomimetik lahko okrepi mišično relaksacijo sukcinilholinskega tipa med anestezijo, še posebej pri pomanjkanju psevdoholinesteraze.

Farmakokinetične interakcije

Galantamin se presnavlja po različnih presnovnih poteh, izloča pa se skozi ledvice. Verjetnost klinično pomembnih interakcij je majhna, kljub temu se v posameznih primerih lahko pojavijo.

Sočasno jemanje s hrano upočasni hitrost absorpcije galantamina, ne vpliva pa na njen obseg. Da bi zmanjšali holinergične neželene učinke, priporočamo jemanje zdravila Spegal SR s hrano.

Druga zdravila, ki vplivajo na presnovo galantamina

Raziskave medsebojnega učinkovanja zdravil so pokazale za približno 40 % večjo biološko uporabnost galantamina med sočasnim zdravljenjem s paroksetinom (močnim zaviralcem CYP2D6) ter za 30 % oziroma 12 % med sočasnim zdravljenjem s ketokonazolom oziroma z eritromicinom (zaviralca CYP3A4). Zato so lahko na začetku zdravljenja z močnimi zaviralci CYP2D6 (npr. s kinidinom, paroksetinom ali fluoksetinom) ali CYP3A4 (npr. s ketokonazolom, ali ritonavirjem) pogostejši holinergični neželeni učinki, zlasti slabost in bruhanje. V takih primerih lahko bolniku po potrebi zmanjšamo vzdrževalni odmerek galantamina; odvisno od tega, kako ga prenaša (glejte poglavje 4.2).

Memantin, ki je antagonist receptorjev za N-metil-D-aspartat (NMDA), v odmerkih 10 mg enkrat na dan 2 dni in nato 10 mg dvakrat na dan 12 dni, ni vplival na farmakokinetiko galantamina (16 mg kapsule galantamina s podaljšanim sproščanjem enkrat na dan) v stanju dinamičnega ravnovesja.

Vpliv galantamina na presnovo drugih zdravil

Terapevtski odmerki po 24 mg galantamina na dan niso vplivali na kinetiko digoksina, čeprav so posamezne interakcije možne (glejte tudi farmakodinamične interakcije).

Terapevtski odmerki po 24 mg galantamina na dan niso vplivali na kinetiko in protrombinski čas varfarina.

Nosečnost

Za galantamin ni na voljo kliničnih podatkov od nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost.

Dojenje

Ni znano, če se galantamin izloča v materino mleko. Pri doječih materah raziskave niso bile opravljene, zato ženske, ki se zdravijo z galantaminom, ne smejo dojiti.

Plodnost

Učinek galantamina na plodnost pri človeku ni bil ocenjen.

Galantamin ima blag do zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Simptomi vključujejo omotico in zaspanost, zlasti v prvih tednih zdravljenja.

V spodnji preglednici so podatki iz osmih, s placebom nadzorovanih, dvojno slepih kliničnih preskušanj galantamina (N=6.502), petih odprtih kliničnih preskušanj (N=1.454) in iz spontanih poročil v obdobju trženja. Najpogosteje poročana neželena učinka sta bila navzea (21 %) in bruhanje (11 %). Nastopila sta predvsem v obdobju določanja odmerkov in sta večinoma trajala manj kot teden dni, pri večini bolnikov pa sta se pojavila samo enkrat. V teh primerih je koristno predpisati antiemetike in poskrbeti za zadostno uživanje tekočine.

V randomiziranem, dvojno slepem in s placebom nadzorovanem kliničnem preskušanju so bili neželeni učinki, ki so se pojavljali pri jemanju galantamina v obliki kapsul s podaljšanim sproščanjem enkrat na dan, po pogostnosti in vrsti podobni neželenim učinkom, ki so jih opazili pri jemanju tablet galantamina.

Ocena pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

*Poročila o učinkih povezanih s skupino zdravil zaviralci acetilholinesteraze, ki se uporablja za zdravljenje demence, vključujejo konvulzije/krče (glejte poglavje 4.4 Bolezni živčevja).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javno agencijo Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000

500, Faks: +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si.

Simptomi

Znaki in simptomi prevelikega odmerjanja galantamina so predvidoma podobni simptomom prevelikega odmerjanja drugih holinomimetikov. Ti učinki se navadno nanašajo na osrednje živčevje, parasimpatično živčevje in živčnomišični stik. Poleg mišične oslabelosti ali fascikulacij se lahko pojavijo nekateri ali vsi znaki holinergične krize: huda slabost, bruhanje, gastrointestinalni krči, slinjenje, solzenje, uhajanje seča in blata, potenje, bradikardija, hipotenzija, kolaps in konvulzije.

Naraščajoča mišična oslabelost skupaj s povečano trahealno sekrecijo in z bronhospazmom lahko vodi do smrtno nevarne obstrukcije dihalnih poti.

V obdobju trženja so v povezavi z nenamernim prevelikim odmerjanjem galantamina poročali o torsades de pointes, podaljšanju intervala QT, bradikardiji, ventrikularni tahikardiji in kratkotrajni izgubi zavesti. V enem primeru, v katerem je količina preveč zaužitega galantamina znana, je bilo v enem dnevu zaužitih osem 4-miligramskih tablet (skupaj 32 mg).

V drugih dveh primerih nenamernega zaužitja 32 mg (navzea, bruhanje in suha usta; navzea, bruhanje in substernalne bolečine v prsnem košu) in enem primeru zaužitja 40 mg (bruhanje) je bila potrebna kratka hospitalizacija, katere namen je bil opazovati bolnike, ki so kasneje popolnoma okrevali. Pri bolniku, ki je jemal predpisan odmerek 24 mg na dan in je v preteklih dveh letih že imel halucinacije, nato pa je pomotoma 34 dni prejemal odmerek 24 mg dvakrat na dan, so se pojavile halucinacije, ki so zahtevale hospitalizacijo. Pri drugem bolniku, ki je imel predpisan odmerek 16 mg peroralne raztopine na dan in je nenamerno zaužil 160 mg (40 ml), so eno uro pozneje poročali o potenju, bruhanju, bradikardiji in skorajšnji sinkopi, zaradi česar je bilo potrebno zdravljenje v bolnišnici. Simptomi so izginili v 24 urah.

Zdravljenje

Kot v vseh primerih prevelikega odmerjanja so potrebni splošni podporni ukrepi. V hudih primerih je kot splošen antidot za holinomimetike mogoče uporabiti antiholinergična zdravila, npr. atropin.

Priporoča se začetni odmerek 0,5 do 1 mg intravensko, kasnejši odmerki pa so odvisni od bolnikovega kliničnega odziva.

Ker se doktrine za zdravljenje prevelikega odmerjanja nenehno izpopolnjujejo, svetujemo, da se obrnete na Center za zastrupitve, kjer dobite najnovejša priporočila za zdravljenje prevelikega odmerjanja.