Zdravilo Dorzolamid/timolol Apta je indicirano za zdravljenje zvišanega intraokularnega tlaka (IOT) pri bolnikih z glavkomom z odprtim zakotjem ali psevdoeksfoliacijskim glavkomom, kadar zdravljenje z antagonistom adrenergičnih receptorjev beta za lokalno uporabo ne zadostuje.

Odmerjanje

Odmerek je ena kapljica zdravila Dorzolamid/timolol Apta v konjunktivalno vrečico prizadetega očesa (prizadetih oči) dvakrat na dan.

Pri uporabi še kakšnega drugega lokalnega zdravila za okularno uporabo je potrebno zdravili vkapati z vsaj deset minutnim razmikom.

Bolnikom je treba naročiti, naj si pred uporabo zdravila umijejo roke ter da se z vrhom kapalnega vsebnika ne dotikajo očesa ali njegove okolice.

Bolnike je treba poučiti tudi o tem, da se lahko raztopina (kapljice za oči), če se z njo ravna nepravilno, okuži z običajnimi bakterijami, ki povzročajo okužbe oči. Zaradi uporabe okužene raztopine lahko pride do resnih poškodb očesa (oči) in posledično do izgube vida.

Bolnike je treba podučiti o pravilnem ravnanju s kapalnim vsebnikom.

Način uporabe

okularna uporaba

1. Pred prvo uporabo zdravila se mora bolnik prepričati, da je zaščitni obroč na zaporki kapalnega vsebnika nepretrgan. Pri še neodprtem kapalnem vsebniku je med kapalnim vsebnikom in zaporko reža. Pri prvi uporabi kapalnega vsebnika je potrebno odstraniti plastični zaščitni obroč.

2. Kapalni vsebnik bolnik odpre, tako da se s kapalnega vsebnika odstrani zaščitni obroč in zaporko.

3. Glavo bolnik nagne nazaj in rahlo potegne spodnjo veko navzdol, da nastane žepek med veko in očesom, kamor bo vkapal kapljico.

4. Kapalni vsebnik obrne in ga rahlo stisne, da se v oko sprosti ena kapljica, kot mu je naročeno.

   S KONICO KAPALNEGA VSEBNIKA SE NE SME DOTAKNITI OČESA, OČESNE VEKE, KOŽE OKOLI OČESA ALI PRSTOV.

5. Bolnik ponovi koraka 3 in 4 še pri drugem očesu, če mu je tako naročeno s strani zdravnika.

   Takoj po uporabi mora kapalni vsebnik dobro zapreti z zaporko.

   Z nazolakrimalno okluzijo ali zaprtjem vek za 2 minuti se zmanjša sistemska absorpcija. To lahko zmanjša sistemske neželene učinke in poveča lokalno delovanje.

   Pediatrična populacija

   Učinkovitosti pri pediatričnih bolnikih niso preučevali.

   Varnosti pri pediatričnih bolnikih, starih manj kot 2 leti, niso preučevali. Za informacije glede varnosti pri pediatričnih bolnikih, starih ≥ 2 in < 6 let, glejte poglavje 5.1.

Zdravilo Dorzolamid/timolol Apta je kontraindicirano pri bolnikih:

• s preobčutljivostjo na eno ali obe učinkovini ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1,

• z reaktivno boleznijo dihalnih poti, vključno z bronhialno astmo ali bronhialno astmo v anamnezi, ali hudo kronično obstruktivno pljučno boleznijo,

• s sinusno bradikardijo, boleznijo sinusnega vozla, sinoatrijskim blokom, atrioventrikularnim blokom druge ali tretje stopnje, ki ni nadzorovan s srčnim spodbujevalnikom, očitnim srčnim popuščanjem, kardiogenim šokom,

• s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina < 30 ml/min (0,5 ml/s)) ali hiperkloremično acidozo, Vse kontraindikacije temeljijo na kontraindikacijah posameznih učinkovin in niso posledica kombinacije učinkovin.

Kardiovaskularne/respiratorne reakcije

Tako kot druga lokalno uporabljena zdravila za zdravljenje očesnih bolezni, se tudi timolol absorbira sistemsko. Zaradi učinkovine timolola, ki je antagonist adrenergičnih receptorjev beta, se lahko pojavijo enake vrste srčnožilnih, pljučnih in drugih neželenih učinkov kot med sistemsko uporabo antagonistov adrenergičnih receptorjev beta. Incidenca sistemskih neželenih učinkov po lokalni očesni uporabi je manjša kot po sistemski uporabi. Za zmanjšanje sistemske absorpcije glejte poglavje 4.2.

Srčne bolezni:

Pri bolnikih s srčnožilnimi boleznimi (npr. koronarno srčno boleznijo, Prinzmetalovo angino pektoris in srčnim popuščanjem) in hipotenzijo je treba zdravljenje z antagonisti adrenergičnih receptorjev

beta kritično oceniti in razmisliti o zdravljenju z drugimi učinkovinami. Bolnike s srčnožilnimi boleznimi je treba spremljati glede pojava znakov poslabšanja bolezni in neželenih učinkov.

Zaradi negativnega vpliva na čas srčnega prevajanja je antagoniste adrenergičnih receptorjev beta pri bolnikih s srčnim blokom prve stopnje dovoljeno uporabljati le previdno.

Žilne bolezni:

Bolnike s hudimi motnjami/boleznimi perifernega obtoka (s hudo obliko Raynaudove bolezni ali Raynaudovega sindroma) je treba zdraviti previdno.

Bolezni dihal:

Pri bolnikih z astmo so po uporabi nekaterih antagonistov adrenergičnih receptorjev beta za okularno uporabo poročali o učinkih na dihala, vključno s smrtnim izidom zaradi bronhospazma.

Zdravilo Dorzolamid/timolol Apta je treba uporabljati previdno pri bolnikih z blago/zmerno kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) in le v primeru, če možna korist odtehta možno tveganje.

Jetrne okvare

Tega zdravila pri bolnikih z okvaro jeter niso preizkušali, zato ga moramo pri njih uporabljati previdno.

Imunologija in preobčutljivost

Kot druge učinkovine za zdravljenje očesnih bolezni za lokalno uporabo, se tudi to zdravilo lahko absorbira sistemsko. Dorzolamid vsebuje sulfonamidno skupino, ki se pojavlja tudi pri sulfonamidih. Zato se pri lokalni uporabi dorzolamida lahko pojavijo enaki neželeni učinki kot pri sistemski uporabi sulfonamidov, vključno s hudimi reakcijami, kot sta Stevens-Johnsonov sindrom in toksična epidermalna nekroliza. Če se pojavijo znaki hudih reakcij ali preobčutljivosti, je potrebno uporabo zdravila prekiniti.

Pri tem zdravilu so bili opaženi lokalni neželeni učinki na očeh, podobni tistim, opaženim pri kapljicah za oko z dorzolamidijevim kloridom. Če se take reakcije pojavijo, je potrebno razmisliti o prekinitvi zdravljenja s tem zdravilom.

Anafilaktične reakcije

Bolniki z atopično ali hudo anafilaktično reakcijo na številne alergene v anamnezi so med jemanjem antagonistov adrenergičnih receptorjev beta lahko bolj odzivni na ponovne izpostavitve takim alergenom in so lahko neodzivni na običajne odmerke adrenalina, uporabljenega za zdravljenje

anafilaktičnih reakcij.

Sočasno zdravljenje

Učinek na intraokularni tlak ali znani učinki sistemske blokade adrenergičnih receptorejv beta se lahko stopnjujejo, če timolol prejmejo bolniki, ki že dobivajo sistemske antagoniste adrenergičnih receptorjev beta. Odziv takšnih bolnikov je treba natančno spremljati. Uporaba dveh antagonistov adrenergičnih receptorjev beta za lokalno uporabo ni priporočljiva (glejte poglavje 4.5).

Uporaba dorzolamida in peroralnih zaviralcev karboanhidraze ni priporočljiva.

Ukinitev zdravljenja

Tako kot velja za sistemske antagoniste adrenergičnih receptorjev beta, moramo tudi v primeru, ko je

potrebno ukiniti timolol za okularno uporabo, pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo, zdravljenje ukinjati postopno.

Dodatni učinki blokade adrenergičnih receptorjev beta Hipoglikemija/sladkorna bolezen

Pri bolnikih, ki so nagnjeni k spontanim hipoglikemijam, in pri bolnikih z nestabilno sladkorno boleznijo je treba antagoniste adrenergičnih receptorjev beta uporabljati previdno, ker lahko prikrijejo znake in simptome akutne hipoglikemije.

Hipertiroidizem

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko prikrijejo tudi znake hipertiroidizma. Nenadna ukinitev zdravljenja z antagonistom adrenergičnih receptorjev beta lahko povzroči poslabšanje simptomov.

Bolezni roženice

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta za okularno uporabo lahko povzročijo suhe oči. Bolnike z boleznimi roženice je treba zdraviti previdno.

Anestezija pri kirurških posegih

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta za okularno uporabo lahko zavrejo sistemske učinke agonistov adrenergičnih receptorjev beta, npr. adrenalina. Anesteziolog mora biti seznanjen s tem, da bolnik prejema timolol.

Zdravljenje z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko poslabša simptome miastenije gravis.

Dodatni učinki inhibicije karboanhidraze

Zdravljenje s peroralnimi zaviralci karboanhidraze so povezali z urolitiazo kot posledico motenj kislinsko-bazičnega ravnovesja, še posebej pri bolnikih, ki so kdaj že imeli ledvične kamne. Čeprav pri tem zdravilu motenj kislinsko-bazičnega ravnovesja niso opazili, so o urolitiazi redko poročali. Ker zdravilo Dorzolamid/timolol Apta vsebuje lokalni zaviralec karboanhidraze, ki se sistemsko absorbira, je pri bolnikih, ki so kdaj že imeli ledvične kamne, tveganje za razvoj urolitiaze med jemanjem tega zdravila večje.

Ostalo

Zdravljenje bolnikov z akutnim glavkomom z zaprtim zakotjem zahteva poleg zdravil za znižanje

očesnega tlaka še druge terapevtske posege. To zdravilo pri bolnikih z akutnim glavkomom z zaprtim zakotjem ni bilo preizkušeno.

O edemu roženice in ireverzibilni dekompenzaciji roženice so med jemanjem dorzolamida poročali pri bolnikih s predhodnimi kroničnimi okvarami roženice in/ali predhodnimi kirurškimi posegi na očeh.

Pri bolnikih z majhnim številom endotelijskih celic obstaja večja možnost za nastanek edema roženice. Pri predpisovanju zdravila Dorzolamid/timolol Apta tej skupini bolnikov so potrebni previdnostni ukrepi.

Odstop žilnice

Po filtracijskih posegih so med uporabo zdravil, ki zavirajo nastanek prekatne vodke v očesu (npr. timolola, acetazolamida), poročali o odstopu žilnice.

Kot pri uporabi drugih zdravil za zdravljenje glavkoma, so tudi pri nekaterih bolnikih pri podaljšanem zdravljenju s timololijevim maleatom za okularno uporabo, poročali o zmanjšani dovzetnosti. Vendar pa v kliničnih raziskavah, v katerih so 164 bolnikov spremljali vsaj tri leta, po začetni stabilizaciji niso

opazili nobene pomembne razlike v povprečnem intraokularnem tlaku.

Pediatrična populacija

Glejte poglavje 5.1.

Uporaba kontaktnih leč

Benzalkonijev klorid se lahko absorbira v mehke kontaktne leče in lahko spremeni barvo kontaktnih leč. Pred uporabo zdravila si morate odstraniti kontaktne leče, po uporabi pa počakajte 15 minut, preden si jih spet vstavite.

Poročali so, da benzalkonijev klorid povzroča draženje oči, simptome suhega očesa, vpliva pa lahko tudi na solzni film in površino roženice. Previdno ga je treba uporabljati pri bolnikih s simptomi

suhega očesa in tistih, ki imajo težave z roženico. Pri dolgotrajni uporabi je treba bolnike spremljati.

Z zdravilom Dorzolamid/timolol Apta niso izvedli specifičnih raziskav medsebojnega delovanja zdravil.

V kliničnih raziskavah so to zdravilo uporabljali hkrati s sledečimi sistemskimi zdravili, brez pojava neželenih interakcij: zaviralci angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE), zaviralci kalcijevih

kanalčkov, diuretiki, nesteroidnimi antirevmatiki (vključno z acetilsalicilno kislino) ter hormoni (npr. estrogen, insulin, tiroksin).

Obstaja možnost aditivnih učinkov s posledično hipotenzijo in/ali opazno bradikardijo, kadar se raztopina antagonista adrenergičnih receptorjev beta za okularno uporabo uporablja sočasno s peroralnimi zaviralci kalcijevih kanalčkov, učinkovinami, ki sproščajo kateholamine, ali antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, antiaritmiki (vključno z amjodaronom), glikozidi digitalisa, parasimpatomimetiki, gvanetidinom, narkotiki in zaviralci monoaminooksidaze (MAO).

Pri sočasnem zdravljenju z zaviralci CYP2D6 (npr. kinidinom, fluoksetinom, paroksetinom) in timololom so poročali o stopnjevani sistemski blokadi adrenergičnih receptorjev beta (npr. zmanjšanem srčnem utripu, depresiji).

Čeprav ima zdravilo Dorzolamid/timolol Apta le majhen učinek ali pa sploh nima učinka na velikost zenice, so občasno poročali o midriazi, kot posledici sočasne uporabe antagonista adrenergičnih receptorjev beta za okularno uporabo in adrenalina (epinefrina).

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko povečajo hipoglikemični učinek antidiabetikov.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta za peroralno uporabo lahko poslabšajo hipertenzijo, ki se lahko pojavi po prenehanju jemanja klonidina.

Nosečnost

Zdravila Dorzolamid/timolol Apta se med nosečnostjo ne sme uporabljati.

Dorzolamid

Ustreznih kliničnih podatkov za uporabo med nosečnostjo ni na voljo. Pri kuncih je imel dorzolamid pri odmerkih toksičnih za brejo samico teratogeni učinek na plod (glejte poglavje 5.3).

Timolol

O uporabi timolola pri nosečnicah je malo podatkov. Timolola se med nosečnostjo ne sme uporabljati, če ni nujno potrebno. Za zmanjšanje sistemske absorpcije glejte poglavje 4.2.

Epidemiološke študije niso pokazale malformacijskih učinkov, pokazale pa so tveganje za upočasnitev intrauterine rasti v primeru peroralne uporabe antagonistov adrenergičnih receptorjev beta. Poleg tega so pri novorojenčkih opažali znake in simptome blokade adrenergičnih receptorjev beta (npr. bradikardijo, hipotenzijo, dihalno stisko in hipoglikemijo), če so se antagonisti adrenergičnih receptorjev beta uporabljali vse do poroda. Če se zdravilo Dorzolamid/timolol Apta uporablja do poroda, je treba novorojenčka v prvih dneh življenja skrbno nadzorovati.

Dojenje

Ni znano, ali se dorzolamid izloča v materino mleko. Pri podganah v laktaciji, ki so dobivale dorzolamid, so opazili zmanjšano pridobivanje telesne mase mladičev. Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta se izločajo v materino mleko. Vendar pa je pri terapevtskih odmerkih timolola v kapljicah za oko malo verjetno, da bi se ga v materinem mleku pojavilo toliko, da bi pri dojenčku povzročil klinične simptome blokade adrenergičnih receptorjev beta. Za zmanjšanje sistemske absorpcije glejte poglavje 4.2. Če je potrebno zdravljenje z zdravilom Dorzolamid/timolol Apta, dojenja ne priporočamo.

Študij o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja strojev niso izvedli. Možni neželeni učinki, kot je zamegljen vid, lahko vplivajo na sposobnost nekaterih bolnikov za vožnjo in/ali upravljanja strojev.

V kliničnih študijah so 1035 bolnikov zdravili z dorzolamidijevim kloridom in timololijevim maleatom. Približno 2,4 % vseh bolnikov je prekinilo zdravljenje s tem zdravilom zaradi lokalnih očesnih neželenih učinkov. Približno 1,2 % vseh bolnikov je zdravljenje prekinilo zaradi lokalnih

očesnih neželenih učinkov, ki kažejo na alergijo ali preobčutljivost (kot je vnetje veke in vnetje očesne veznice).

Tako kot druga zdravila za lokalno očesno uporabo se tudi timolol absorbira sistemsko. To lahko

povzroči podobne neželene učinke, kot se pojavijo med sistemsko uporabo antagonistov adrenergičnih receptorjev beta. Incidenca sistemskih neželenih učinkov po lokalni uporabi za zdravljenje očesnih bolezni je manjša kot po sistemski uporabi.

V času kliničnih študij ali v obdobju trženja zdravila so poročali o naslednjih neželenih učinkih ob uporabi dorzolamidijevega klorida in timololijevega maleata ali ob uporabi posamezne učinkovine: [Zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥1/100 do <1/10), občasni (≥1/1.000 do <1/100) redki (≥1/10.000 do

<1/1.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)]

*O naštetih neželeni učinkih so poročali tudi v obdobju trženja zdravila.

**Dodatni neželeni učinki, ki so jih opazili pri uporabi antagonistov adrenergičnih receptorjev beta za okularno uporabo in se lahko pojavijo pri kapljicah za oko z dorzolamidijevim kloridom in timololijevim maleatom.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco,

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0) 8 2000 500

Faks: +386 (0) 8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si

spletna stran: www.jazmp.si.

O prevelikem odmerjanju pri ljudeh zaradi slučajnega ali namernega zaužitja zdravila z dorzolamidijevim kloridom in timololijevim maleatom ni na voljo nobenih podatkov.

Simptomi

Poročali so o nenamernem prevelikem odmerjanju z okularno raztopino timololijevega maleata, pri katerem je prišlo do sistemskih učinkov, podobnih neželenim učinkom sistemskih antagonistov adrenergičnih receptorjev beta, kot so: omotica, glavobol, kratka sapa, bradikardija, bronhospazem in

zastoj srca. Najpogostejši znaki in simptomi, ki jih pričakujemo pri prevelikih odmerkih dorzolamida, so porušenje elektrolitskega ravnovesja, razvoj acidotičnega stanja in možni učinki na centralni živčni sistem.

Na voljo je malo podatkov o namernem ali naključnem prekomernem uživanju dorzolamidijevega klorida. Pri peroralni uporabi so poročali o somnolenci. Pri lokalni uporabi so poročali o siljenju na bruhanje, omotici, glavobolu, utrujenosti, nenavadnih sanjah in disfagiji.

Zdravljenje

Zdravljenje mora biti simptomatsko in podporno. Potrebno je spremljati koncentracije serumskih elektrolitov (posebno kalija) in pH vrednost krvi. Raziskave so pokazale, da se timolol slabo odstrani z dializo.