Zdravilo Glimegamma je indicirano za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 kadar samo dieta, telesna vadba in zmanjšanje telesne mase ne zadoščajo.

Odmerjanje

Osnova za uspešno zdravljenje sladkorne bolezni je ustrezna prehrana, redna telesna vadba kot tudi redne preiskave krvi in urina. Peroralni antidiabetiki ali insulin ne morejo nadomestiti bolnikovega neupoštevanja priporočene diete.

Odmerek se določi glede na rezultate meritev koncentracije glukoze v krvi in urinu.

Začetni odmerek je 1 mg glimepirida na dan. Če dosežemo dober nadzor, uporabimo ta odmerek za vzdrževalno zdravljenje.

Če nadzor ni zadovoljiv, je treba odmerek zvišati glede na nadzor glikemije, in sicer postopoma v presledku od 1 do 2 tednov med posameznimi koraki na 2, 3 ali 4 mg glimepirida na dan.

Za različne režime odmerjanja so na voljo ustrezne jakosti.

Odmerek, večji od 4 mg glimepirida na dan, daje boljše rezultate le v izjemnih primerih. Najvišji priporočeni odmerek je 6 mg glimepirida na dan.

Pri bolnikih, pri katerih z najvišjim dnevnim odmerkom metformina ni dosežen zadostni nadzor, lahko uvedemo sočasno zdravljenje z glimepiridom. Medtem ko se odmerek metformina ohrani, začnemo zdravljenje z nizkim odmerkom glimepirida, ki ga potem zvišujemo glede na želeno stopnjo presnovnega nadzora do najvišjega dnevnega odmerka. Kombinirano zdravljenje je treba začeti pod skrbnim zdravniškim nadzorom.

Pri bolnikih, pri katerih z najvišjim dnevnim odmerkom zdravila Glimegamma ni dosežen zadostni nadzor, lahko po potrebi uvedemo sočasno zdravljenje z insulinom. Medtem ko se odmerek glimepirida ohrani, začnemo zdravljenje z nizkim odmerkom insulina, ki ga potem višamo glede na želeno stopnjo presnovnega nadzora. Kombinirano zdravljenje je treba začeti pod natančnim zdravniškim nadzorom.

Če bolnik doživi hipoglikemično reakcijo pri jemanju 1 mg glimepirida na dan, to nakazuje, da lahko bolezen kontrolira samo z ustrezno prehrano.

Ker je izboljšani nadzor sladkorne bolezni povezan z večjo občutljivostjo za insulin, se lahko potrebe po glimepiridu med zdravljenjem zmanjšajo. Da bi se izognili hipoglikemiji, je treba razmisliti o pravočasnem znižanju odmerka ali prenehanju zdravljenja. Prav tako bo morda treba prilagoditi odmerjanje, če se spremenijo bolnikova telesna masa, način življenja ali drugi dejavniki, ki povečujejo tveganje za hipo- ali hiperglikemijo.

• Prehod z drugih peroralnih hipoglikemičnih sredstev na zdravilo Glimegamma

  Prehod z drugih peroralnih hipoglikemičnih sredstev na zdravilo Glimegamma je ponavadi izvedljiv. Pri prehodu na zdravilo Glimegamma je treba upoštevati jakost in razpolovni čas prejšnjega zdravila. V nekaterih primerih, zlasti pri antidiabetikih z dolgim razpolovnim časom (npr. klorpropamidu),

  priporočamo nekajdnevno obdobje izpiranja, da bi tako zmanjšali tveganje za hipoglikemične reakcije zaradi aditivnega učinka. Priporočeni začetni odmerek je 1 mg glimepirida na dan.

  Glede na odziv na glimepirid je odmerjanje mogoče postopoma zviševati, kot je opisano zgoraj.

• Prehod z insulina na zdravilo Glimegamma

  V izjemnih primerih, ko je sladkorna bolezen tipa 2 uravnavana z insulinom, je lahko indiciran prehod na zdravila Glimegamma. Prehod je treba opraviti pod skrbnim zdravniškim nadzorom.

  Posebne populacije

  Bolniki z okvaro ledvic ali jeter

  Glejte poglavje 4.3.

  Pediatrična populacija

  Podatki za uporabo glimepirida pri bolnikih mlajših od 8 let niso na voljo. Pri otrocih med 8. in 17. letom so podatki o glimepiridu kot monoterapiji omejeni (glejte poglavje 5.1 in 5.2).

  Zaradi nezadostnih podatkov o varnosti in učinkovitosti pri otrocih, uporaba pri otrocih ni priporočljiva.

  Način uporabe

  za peroralno uporabo

  Ponavadi zadošča enkratni dnevni odmerek glimepirida. Priporočamo, da bolnik vzame ta odmerek tik pred obilnim zajtrkom ali med njim ali – če ne zajtrkuje - tik pred prvim glavnim obrokom ali med njim.

  Če pozabi vzeti odmerek, tega ne sme popravljati z zvišanjem naslednjega odmerka. Tablete je treba pogoltniti cele z nekaj tekočine.

• preobčutljivost na zdravilno učinkovino, druge sulfonilsečnine ali sulfonamide ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1;

• od insulina odvisna sladkorna bolezen;

• diabetična koma;

• ketoacidoza;

• hudo moteno delovanje ledvic in jeter. V primeru hudo okvarjenega delovanja ledvic ali jeter je potreben prehod na insulin.

Zdravilo Glimegamma je treba vzeti tik pred obrokom ali med njim.

V primeru nerednega uživanja ali popolnega izpuščanju obrokov lahko zdravljenje z zdravilom Glimegamma povzroči hipoglikemijo. Možni simptomi hipoglikemije vključujejo: glavobol, volčjo lakoto, slabost, bruhanje, utrujenost, zaspanost, motnje spanja, nemir, nasilnost, motnje koncentracije, zbranosti in reakcijskega časa, depresijo, zmedenost, motnje govora in vida, afazijo, tresenje, parezo, motnje zaznavanja, omotico, nemoč, izgubo samonadzora, delirij, konvulzije, somnolenco in motnje zavesti do vključno kome, plitvo dihanje in bradikardijo.

Poleg tega so lahko navzoči tudi znaki adrenergične protiregulacije, kot so denimo znojenje, lepljiva koža, tesnoba, tahikardija, hipertenzija, palpitacije, angina pektoris in motnje srčnega ritma.

Klinična slika hude hipoglikemične epizode je lahko podobna tisti pri možganski kapi. Simptome je skoraj vedno mogoče takoj obvladati s takojšnim vnosom ogljikovih hidratov (sladkorja). Umetna sladila nimajo učinka.

Iz izkušenj z drugimi sulfonilsečninami je znano, da se hipoglikemija lahko kljub začetnim uspešnim protiukrepom ponovi.

Huda hipoglikemija ali podaljšana hipoglikemija, ki jo z običajnimi količinami sladkorja obvladujemo le začasno, zahteva takojšnjo zdravniško zdravljenje in včasih hospitalizacijo.

Dejavniki, ki olajšujejo pojav hipoglikemije, vključujejo:

• bolnikova nepripravljenost ali (pogosteje pri starejših) nezmožnost za sodelovanje,

• podhranjenost, neredni ali izpuščeni obroki ali obdobja postenja,

• neravnovesje med telesnim naporom in vnosom ogljikovih hidratov,

• spremembe prehrane,

• uživanje alkohola, zlasti v kombinaciji z izpuščanjem obrokov,

• okvarjeno delovanje ledvic,

• hudo okvarjeno delovanje jeter,

• preveliko odmerjanje zdravila Glimegamma,

• nekatere nekompenzirane motnje endokrinega sistema, ki poslabšajo presnovo ogljikovih hidratov ali protiregulacijo hipoglikemije (denimo pri nekaterih motnjah delovanja ščitnice in pri insuficienci sprednjega režnja hipofize ali skorje nadledvične žleze),

• sočasna uporaba nekaterih drugih zdravil (glejte poglavje 4.5).

Zdravljenje z zdravilom Glimegamma zahteva redno nadziranje ravni glukoze v krvi in urinu. Poleg tega priporočamo določitev deleža glikoziliranega hemoglobina.

Med zdravljenjem z zdravilom Glimegamma je potrebno redno spremljanje delovanja jeter in hematološko spremljanje (zlasti levkocitov in trombocitov).

V stresnih situacijah (denimo ob nesrečah, akutnih operacijskih posegih, okužbah s povišano telesno temperaturo itd.) bo morda indiciran začasen prehod na insulin.

Glede uporabe glimepirida pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem jeter ali pri bolnikih, ki so na dializi, ni izkušenj. Pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem ledvic ali jeter je indiciran prehod na insulin.

Zdravljenje bolnikov s pomanjkanjem G6PD z derivati sulfonilsečnine lahko povzroči hemolitično anemijo. Ker sodi glimepirid v skupino zdravil, ki so derivati sulfonilsečnine, je pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD potrebna previdnost. Razmisliti je treba o možnosti zdravljenja z zdravili, ki niso derivati sulfonsilečnine.

Zdravilo Glimegamma vsebuje laktozo monohidrat. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Glimegamma 6 mg tablete vsebuje barvilo sončno rumeno FCF (E110), ki lahko povzroči preobčutljivostne reakcije.

Če se zdravilo Glimegamma jemlje sočasno z določenimi drugimi zdravili, se lahko pojavijo tako neželene okrepitve kot tudi oslabitve hipoglikemičnega delovanja glimepirida. Zato smejo bolniki jemati druga zdravila samo z vednostjo (ali po predpisu) zdravnika.

Glimepirid se presnavlja preko citokroma P450 2C9 (CYP2C9). Znano je, da na njegovo presnovo vpliva sočasna uporaba spodbujevalcev (npr. rifampicin) ali zaviralcev (npr. flukonazol) encima CYP2C9.

Rezultati in vivo študije interakcij, o katerih so poročali v literaturi, kažejo, da flukonazol, eden najmočnejših zaviralcev encima CYP2C9, poveča vrednost AUC glimepirida za približno dvakrat.

Na podlagi izkušenj z glimepiridom in drugimi sulfonilsečninami je treba omeniti naslednja medsebojna delovanja zdravil.

Ob sočasnem jemanju enega od naslednjih zdravil z zdravilom Glimegamma nastopi okrepitev učinka zniževanja koncentracije glukoze v krvi, zato se lahko v nekaterih primerih pojavi hipoglikemija:

• fenilbutazon, azapropazon in oksifenbutazon,

• insulin in peroralna antidiabetična sredstva, kot je metformin,

• salicilati in p-amino-salicilna kislina,

• anabolični steroidi in moški spolni hormoni,

• kloramfenikol, določeni dolgo delujoči sulfonamidi, tetraciklini, kinolonski antibiotiki in klaritromicin,

• kumarinski antikoagulanti,

• fenfluramin,

• dizopiramid,

• fibrati,

• zaviralci ACE,

• fluoksetin, zaviralci MAO,

• alopurinol, probenecid, sulfinpirazon,

• simpatikolitiki,

• ciklofosfamidi, trofosfamidi in ifosfamidi,

• mikonazol, flukonazol,

• pentoksifilin (visoki parenteralni odmerki),

• tritokvalin.

  Ob jemanju enega od naslednjih zdravil nastopi oslabitev učinka zniževanja koncentracije glukoze v krvi, zato se lahko pojavijo povišane koncentracije glukoze v krvi:

• estrogeni in progestageni,

• saluretiki, tiazidni diuretiki,

• sredstva za spodbujanje delovanja šcitnice, glukokortikoidi,

• derivati fenotiazina, klorpromazin,

• adrenalin in simpatikomimetiki,

• nikotinska kislina (visoki odmerki) in derivati nikotinske kisline,

• odvajala (dolgotrajna uporaba),

• fenitoin, diazoksid,

• glukagon, barbiturati in rifampicin,

• acetazolamid.

Zaviralci H², beta blokatorji, klonidin in reserpin lahko povzročijo okrepitev ali oslabitev učinka zniževanja koncentracije glukoze v krvi.

Pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, kot so denimo beta blokatorji, klonidin, gvanetidin in reserpin, se lahko znaki adrenergične protiregulacije na hipoglikemijo zmanjšajo ali izginejo.

Uživanje alkohola lahko nepredvidljivo okrepi ali oslabi hipoglikemično delovanje glimepirida. Glimepirid lahko okrepi ali oslabi učinke kumarinskih derivatov.

Nosečnost

Tveganje, povezano s sladkorno boleznijo

Nenormalne ravni glukoze v krvi med nosečnostjo so povezane s pogostejšimi kongenitalnimi nenormalnostmi in perinatalno smrtnostjo. Zaradi tega je treba natančno spremljati raven glukoze v

krvi med nosečnostjo, da bi se s tem izognili teratogenemu tveganju. V takšnih okoliščinah je treba uporabiti insulin. Bolnice, ki načrtujejo zanositev, morajo o tem obvestiti svojega zdravnika.

Tveganje, povezano z glimepiridom

Ni zadostnih podatkov o uporabi glimepirida pri nosečnicah. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja, ki je bil najverjetneje povezan s farmakološkim delovanjem (hipoglikemija) glimepirida (glejte poglavje 5.3).

Zaradi tega glimepirida ne uporabljajte v celotnem času nosečnosti.

Če bolnica zanosi ali ugotovi nosečnost med zdravljenjem z glimepiridom, je treba zdravljenje takoj prekiniti in nadaljevati z insulinom.

Dojenje

Ni znano, ali se snov izloča v materino mleko. Glimepirid se izloča v mleko podgan. Ker se druge sulfonilsečnine izločajo v materino mleko in ker obstaja tveganje za hipoglikemijo pri dojenčkih, se dojenje odsvetuje v času zdravljenja z glimepiridom.

Študij o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso izvedli.

Bolnikova sposobnost koncentracije in odzivanja se lahko poslabša bodisi zaradi hipoglikemije ali hiperglikemije ali denimo zaradi motnje vida. To lahko predstavlja nevarnost v okoliščinah, kjer so te sposobnosti posebno pomembne (denimo pri vožnji avtomobila ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba svetovati, naj upoštevajo varnostne ukrepe, da se izognejo hipoglikemiji med vožnjo. To je pomembno zlasti pri tistih, ki opozorilne znake hipoglikemije slabše zaznavajo ali jih sploh ne ali imajo pogosto epizode hipoglikemije. Presoditi je treba, če sta vožnja ali upravljanje strojev v takih okoliščinah sploh priporočljiva.

Naslednji neželeni učinki iz kliničnih raziskav so osnovani iz izkušenj z zdravilom Glimegamma in ostalimi sulfonilsečninami in so navedeni spodaj po organskem sistemu in razvrščeni po padajoči pogostnosti :

zelo pogosti (≥1/10) pogosti (≥1/100 do <1/10)

občasni (≥1/1.000 do <1/100) redki (≥1/10.000 do <1/1.000) zelo redki (<1/10.000)

neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

redki: trombocitopenija, levkopenija, eritropenija, granulocitopenija, agranulocitoza, hemolitična anemija in pancitopenija, ki so ponavadi ob ukinitvi zdravila reverzibilni.

neznana pogostnost: huda trombocitopenija s številom trombocitov manj kot 10.000/µl in trombocitopenična purpura.

Bolezni imunskega sistema

zelo redki: levkocistoklastični vaskulitis, blage preobčutljivostne reakcije, ki se lahko razvijejo v resne reakcije z dispneo, padcem krvnega tlaka in včasih s šokom.

neznana pogostnost: možna je navzkrižna alergenost s sulfonilsečninami, sulfonamidi ali sorodnimi snovmi.

Presnovne in prehranske motnje

redki: hipoglikemija

Te hipoglikemične reakcije se večinoma pojavijo takoj, so lahko hude in jih ni vedno lahko popraviti. Pojav takih odzivov je, podobno kot pri drugih hipoglikemičnih zdravilih,

odvisna od individualnih dejavnikov, denimo prehranskih navad in odmerjanja (glejte tudi poglavje 4.4).

Očesne bolezni

neznana pogostnost: motnje vida, ki so prehodne, se lahko pojavijo zlasti na začetku zdravljenja zaradi sprememb v koncentraciji glukoze v krvi.

Bolezni prebavil

zelo redki: navzea, bruhanje, driska, napihnjenost trebuha, neugodje in bolečine v trebuhu, ki le redko vodijo v prekinitev zdravljenja.

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

zelo redki: nenormalno delovanje jeter (npr. s holestazo in zlatenico), hepatitis in odpoved jeter.

neznana pogostnost: zvišanje koncentracije jetrnih encimov.

Bolezni kože in podkožja

neznana pogostnost: pojavijo se lahko preobčutljivostne reakcije kože kot so pruritus, izpuščaj, urtikarija in fotosenzitivnost.

Preiskave

zelo redki: znižanje natrija v krvi.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika

Center za zastrupitve Zaloška cesta 2

SI-1000 Ljubljana

Faks: + 386 (0)1 434 76 46

e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si

Simptomi

Po zaužitju previsokega odmerka se lahko pojavi hipoglikemija, ki traja od 12 do 72 ur in se lahko po začetnem okrevanju ponovi. Simptomi se lahko pojavijo šele do 24 ur po zaužitju. V splošnem priporočamo opazovanje v bolnišnici. Lahko se pojavijo slabost, bruhanje in bolečina v epigastriju.

Hipoglikemijo lahko v splošnem spremljajo nevrološki simptomi kot so nemir, tresenje, motnje vida, motnje koordinacije, zaspanost, koma in krči.

Vodenje

Zdravljenje zajema predvsem preprečevanje absorpcije s sprožitvijo bruhanja in nato pitjem vode ali limonade z aktivnim ogljem (adsorbent) in natrijevim sulfatom (odvajalo). Če je bolnik zaužil veliko količino zdravila, je indicirano spiranje želodca, ki mu sledi dajanje aktivnega oglja in natrijevega sulfata. V hujšem primeru prevelikega odmerka je indicirana hospitalizacija v enoti intenzivne nege. Čim prej je treba začeti dajati glukozo, po potrebi v intravenskem bolusu 50 ml 50-odstotne raztopine, ki ji sledi infundiranje 10-odstotne raztopine s skrbnim spremljanjem glukoze v krvi. Nadaljnje zdravljenje naj bo simptomatsko.

Pediatrična populacija

Zlasti pri zdravljenju hipoglikemije zaradi nezgodnega zaužitja zdravila Glimegamma pri dojenčkih in majhnih otrocih moramo odmerek dane glukoze skrbno nadzorovati, da se izognemo

možnosti povzročitve nevarne hiperglikemije. Glukozo v krvi moramo skrbno spremljati.