Vankomicin PharmaSwiss 1000 mg prašek za raztopino za infundiranje

Zdravilo Vankomicin PharmaSwiss, uporabljano intravensko, je indicirano za zdravljenje hudih

okužb, ki lahko ogrožajo življenje in jih povzročajo občutljivi, po Gramu pozitivni mikroorganizmi in ki jih ne moremo zdraviti ali pa se ne odzivajo na zdravljenje z drugimi, manj toksičnimi protimikrobnimi zdravili, kot so penicilini in cefalosporini.

Da bi čim bolj zmanjšali možnost razvoja odpornosti, mora biti uporaba vankomicina omejena na primere, ko za to obstaja specifična indikacija.

Vankomicin je učinkovit pri zdravljenju naslednjih hudih okužb, ki jih povzročajo občutljivi mikroorganizmi (glejte poglavje 5.1):

• endokarditis,

• okužbe kosti (osteomielitis),

• pljučnica,

• okužbe mehkih tkiv.

  Endokarditis, ki ga povzročajo enterokoki, Streptococcus viridans ali S. bovis, je treba zdraviti s kombinacijo vankomicina in aminoglikozidnega antibiotika.

  Vankomicin se lahko uporablja za profilakso bakterijskega endokarditisa pri večjih kirurških posegih (npr. posegi na srcu in ožilju, itd.) pri bolnikih z velikim tveganjem za razvoj bakterijskega endokarditisa, ki ne smejo prejeti ustreznega betalaktamskega antibiotika.

  Zdravilo Vankomicin PharmaSwiss lahko bolniki jemljejo tudi peroralno za zdravljenje:

• hudih oblik psevdomembranskega kolitisa, ki je posledica zdravljenja z antibiotiki in ga običajno povzroča Clostridium difficile.

OPOZORILO: Intravensko apliciran vankomicin ni učinkovit pri zdravljenju psevdomembranskega kolitisa.

Upoštevati je treba uradne smernice glede ustrezne rabe protibakterijskih učinkovin.

Odmerjanje

Intravenska uporaba

Odmerek je treba individualno prilagoditi glede na bolnikovo maso, starost in delovanje ledvic.

Odrasli in mladostniki, starejši od 12 let:

Priporočeni dnevni intravenski odmerek je 2000 mg, razdeljen na odmerke po 500 mg vsakih 6 ur ali 1000 mg vsakih 12 ur.

Bakterijski endokarditis: splošno sprejeti režim odmerjanja 1000 mg vankomicina intravensko vsakih 12 ur, v trajanju 4 tedne. Vankomicin se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z drugimi antibiotiki (gentamicin in rifampicin, gentamicin, streptomicin). Endokarditis, ki ga povzročajo enterokoki, se zdravi 6 tednov s kombinacijo vankomicina in aminoglikozidnega antibiotika - v skladu s priporočili v posamezni državi.

Profilaksa bakterijskega endokarditisa ob kirurškem posegu: 1000 mg vankomicina intravensko pred operacijo (pred indukcijo anestezije), nato pa lahko glede na trajanje in vrsto operacije prejmejo še odmerek 1000 mg vankomicina intravensko 12 ur po operaciji.

Pediatrična populacija

Otroci, stari od 1 meseca do 12 let:

Priporočeni intravenski odmerek je 10 mg/kg vsakih 6 ur ali 20 mg/kg vsakih 12 ur.

Dojenčki in novorojenčki:

Priporočeni začetni odmerek je 15 mg/kg. Novorojenčki v prvem tednu življenja naj nato prejemajo odmerek 10 mg/kg vsakih 12 ur, po prvem tednu in do 1 meseca starosti pa enak odmerek vsakih 8 ur. Priporočljivo je natančno spremljanje serumske koncentracije vankomicina (glejte v nadaljevanju).

Posebne populacije

Starejši bolniki:

Zaradi s starostjo povezanega zmanjšanega delovanja ledvic bodo morda potrebni manjši vzdrževalni odmerki.

Bolniki s prekomerno telesno maso:

Morda bo potrebna prilagoditev običajnih dnevnih odmerkov.

Bolniki z okvaro jeter

Ni dokazov, da bi bilo pri bolnikih z okvaro jeter potrebno zmanjšati odmerek.

Bolniki z okvaro ledvic

Pri bolnikih z okvaro ledvic je treba odmerek prilagoditi, pri čemer lahko kot vodilo služi spodnji nomogram. Priporočljivo je natančno spremljanje serumske koncentracije vankomicina (glejte v nadaljevanju).

Pri bolnikih z blago ali zmerno odpovedjo ledvic začetni odmerek ne sme biti manjši od 15 mg/kg. Pri bolnikih s hudo odpovedjo ledvic je bolje aplicirati vzdrževalni odmerek med 250 mg in 1000 mg v

razmiku več dni kot pa uporabiti manjše dnevne odmerke.

Bolniki z anurijo (ledvice praktično ne delujejo več) morajo prejemati odmerek 15 mg/kg telesne mase, dokler ne dosežejo terapevtske serumske koncentracije. Vzdrževalni odmerek je 1,9 mg/kg telesne mase na 24 ur. Za poenostavitev postopka lahko odrasli bolniki s hudo okvaro ledvic namesto dnevnega odmerka prejemajo vzdrževalni odmerek 250 - 1000 mg v večdnevnih intervalih.

Odmerjanje pri hemodializi

Pri bolnikih s popolno ledvično odpovedjo je, tudi ob redni hemodializi, možno naslednje odmerjanje: polnilni odmerek 1000 mg, vzdrževalni odmerek 1000 mg vsakih 7 - 10 dni.

Če se pri hemodializi (dializa z velikim pretokom) uporabljajo polisulfonske membrane, se razpolovni čas vankomicina skrajša. Pri bolnikih na redni hemodializi bo morda zato potreben dodatni

vzdrževalni odmerek.

Spremljanje serumskih koncentracij vankomicina

Serumsko koncentracijo vankomicina je treba kontrolirati drugi dan zdravljenja, in sicer tik pred naslednjim odmerkom in 1 uro po infundiranju. Terapevtske koncentracije vankomicina v krvi morajo biti eno uro po koncu infundiranja med 30 in 40 mg/l (največja koncentracija je 50 mg/l), najmanjša koncentracija vankomicina (tik pred naslednjo aplikacijo zdravila) mora biti med 5 in 10 mg/l, ali v skladu z lokalnimi priporočili.

Koncentracije se običajno kontrolirajo dvakrat ali trikrat na teden.

Peroralna uporaba

Pri zdravljenju psevdomembranskega kolitisa, ki je edina indikacija za peroralno uporabo vankomicina, je običajni odmerek 125 mg (2,5 ml) vsakih 6 ur v obdobju 7 do 10 dni. Celokupni dnevni odmerek ne sme biti večji od 2000 mg.

Pri otrocih, ki jih zdravimo zaradi psevdomembranskega kolitisa, je običajni dnevni odmerek

40 mg/kg, razdeljen na tri ali štiri ločene odmerke, zdravljenje pa traja 7 do 10 dni. Celokupni dnevni odmerek ne sme biti večji od 2000 mg.

Način uporabe:

Parenteralno se lahko vankomicin daje samo v obliki počasne intravenske infuzije. Odmerek je potrebno dati s hitrostjo, ki ne presega 10 mg/min, oziroma aplikacija naj traja vsaj 60 minut (karkoli traja dlje). Odmerek naj bo ustrezno razredčen (vsaj 100 ml za 500 mg ali vsaj 200 ml za 1000 mg). Bolniki z omejenim vnosom tekočine lahko prejmejo raztopino s koncentracijo 500 mg/50 ml ali 1000 mg/100 ml. Zaradi večje koncentracije pa se lahko poveča tveganje za pojav z infundiranjem povezanih neželenih učinkov.

Odmerek vankomicina za peroralno aplikacijo razredčimo v 30 ml vode ter ga damo bolniku, da ga popije ali zaužije preko nazogastrične sonde.

Za navodila glede rekonstitucije in redčenja zdravila pred dajanjem glejte poglavje 6.6. Trajanje zdravljenja

Trajanje zdravljenja je odvisno od resnosti okužbe ter kliničnega in bakteriološkega poteka bolezni.

Preobčutljivost za vankomicin.

Opozorila:

Če je pri bolniku prisotna akutna anurija ali poškodba kohlee, lahko vankomicin uporabimo samo, če je to nujno potrebno in če ni na voljo drugih varnejših načinov zdravljenja.

V primeru hudih akutnih preobčutljivostnih reakcij (npr. anafilakse) moramo zdravljenje z vankomicinom takoj prekiniti in pričeti izvajati običajne ustrezne nujne ukrepe (npr. aplikacija antihistaminikov, kortikosteroidov ter, če je potrebno, umetno dihanje).

Hitra bolusna aplikacija zdravila (tj. v roku nekaj minut) lahko povzroči hudo hipotenzijo (vključno s šokom in v redkih primerih zastojem srca), odziv, podoben kot pri histaminu, ter makulopapularni ali eritematozni izpuščaj (“sindrom rdečega moža” ali “sindrom rdečega vratu”). V izogib reakcijam, povezanim s hitrim infundiranjem, je treba vankomicin infundirati počasi, v obliki razredčene raztopine (2,5 do 5,0 g/l), s hitrostjo, ki ni večja od 10 mg/min. Infundiranje mora trajati vsaj

60 minut. Po prekinitvi infundiranja navedene reakcije običajno takoj prenehajo.

Zaradi tveganja za pojav nekroze je treba vankomicin aplicirati izključno intravensko. Tveganje za draženje ven kar najbolj zmanjšamo z aplikacijo vankomicina v obliki razredčene infuzije in z menjanjem mesta infundiranja.

Aplikacija vankomicina v obliki intraperitonealne injekcije med kontinuirano ambulantno peritonealno dializo je povezana s sindromom peritonitisa, ki je posledica kemičnega draženja.

Posebne populacije

Bolniki z odpovedjo ledvic:

Nefrotoksičnost: Vankomicin je treba uporabljati previdno pri bolnikih z ledvičnim popuščanjem. Ob dolgotrajni prisotnosti velikih krvnih koncentracij vankomicina je namreč možnost razvoja toksičnih učinkov veliko večja. Pri zdravljenju teh bolnikov ter bolnikov, ki se sočasno zdravijo še z drugimi nefrotoksičnimi zdravilnimi učinkovinami (tj. aminoglikozidi), je treba redno izvajati teste delovanja

ledvic ter se držati ustreznih režimov odmerjanja, da bi tako kar najbolj zmanjšali tveganje za nefrotoksičnost (glejte poglavje 4.2).

Bolniki s predhodno okvaro sluha:

Ototoksičnost: Pri naglušnih bolnikih, ki so prejemali velike intravenske odmerke ali so se sočasno zdravili z drugimi ototoksičnimi zdravilnimi učinkovinami, kot so aminoglikozidi, so poročali o pojavu okvare sluha, ki je lahko prehodna ali trajna (glejte poglavje 4.8). Pred oglušelostjo se lahko pojavi tinitus. Izkušnje z drugimi antibiotiki kažejo, da lahko okvara sluha kljub prekinitvi zdravljenja napreduje. Da bi zmanjšali tveganje za ototoksičnost, je treba redno meriti krvne koncentracije vankomicina, priporočljivo pa je tudi redno preverjanje sluha.

Previdnostni ukrepi:

Vankomicin močno draži tkiva in pri intramuskularnem injiciranju povzroča nekrozo na mestu injiciranja. Pri mnogih bolnikih, ki prejemajo vankomicin, se lahko pojavita bolečina in

tromboflebitis, ki sta včasih huda. Pogostnost in resnost tromboflebitisa se lahko zmanjša s počasno aplikacijo zdravila v obliki razredčene raztopine (glejte poglavje 6.6) in z rednim menjavanjem mesta infundiranja. Pogostnost z infundiranjem povezanih reakcij (hipotenzija, zardevanje, eritem, urtikarija in pruritus) se poveča pri sočasni aplikaciji anestetikov. Zmanjšamo jo lahko s 60-minutnim infundiranjem vankomicina, pred indukcijo anestezije.

Poročali so o navzkrižnih preobčutljivostnih reakcijah med vankomicinom in teikoplaninom, zato je treba vankomicin pri bolnikih z alergijskimi reakcijami na teikoplanin uporabljati previdno.

Vankomicin lahko poslabša z anestetiki povzročeno depresijo miokarda. Pri aplikaciji med anestezijo je treba odmerke vankomicina dobro razredčiti in jih aplicirati počasi z natančnim spremljanjem delovanja srca. Položaja bolnika se ne sme spreminjati do konca infundiranja, nato pa se lego telesa lahko spremeni.

Pri bolnikih, ki dalj časa prejemajo vankomicin ali sočasno prejemajo tudi druga zdravila, ki lahko povzročijo nevtropenijo ali agranulocitozo, je treba redno spremljati število levkocitov.

Pri vseh bolnikih, ki prejemajo vankomicin, je treba redno spremljati krvno sliko, analizirati urin ter izvajati teste delovanja jeter in ledvic.

Ker pri dolgotrajni uporabi vankomicina lahko pride do superinfekcij z odpornimi mikroorganizmi, je treba take bolnike redno spremljati. Superinfekcija, ki se pojavi med zdravljenjem, zahteva uvedbo ustreznih ukrepov.

Pri skoraj vseh protibakterijskih zdravilih, vključno z vankomicinom, so poročali o pojavu psevdomembranskega kolitisa, ki se lahko pojavi v različnih stopnjah resnosti, od blagega do smrtno nevarnega. Pri bolnikih, ki imajo po aplikaciji vankomicina drisko, je pomembno, da se upošteva tudi ta možnost. Zdravila, ki zavirajo peristaltiko, so kontraindicirana.

Pri dolgotrajni uporabi je indicirano redno spremljanje krvnih koncentracij vankomicina, predvsem pri bolnikih z okvaro ledvic ali sluha in pri sočasni uporabi z drugimi nefrotoksičnimi ali

ototoksičnimi učinkovinami.

Uporabo vankomicina je treba omejiti na tiste primere, pri katerih obstaja specifična indikacija, da se zmanjša tveganje za razvoj odpornosti.

Če se vankomicin uporablja za empirično zdravljenje okužb, pri katerih obstaja tudi možnost okužbe z gramnegativnimi bakterijami, je treba zagotoviti tudi ustrezno protimikrobno zdravljenje proti tem bakterijam.

Odmerke je treba titrirati na osnovi serumskih koncentracij. Redno je treba spremljati krvne koncentracije vankomicina in izvajati teste delovanja ledvic.

Splošno priporočilo je, da se koncentracije kontrolirajo 2- do 3-krat na teden.

Starejši bolniki so še posebej dovzetni za poškodbe sluha, zato je treba pri starejših od 60 let izvajati redne kontrole sluha. Izogibati se je treba tudi sočasni ali zaporedni uporabi drugih nevrotoksičnih

učinkovin. Prav tako se je pri starejših bolnikih treba izogibati sočasni uporabi vankomicina in drugih nefrotoksičnih učinkovin, v tej starostni skupini je namreč tveganje za razvoj okvar ledvic večje.

Pediatrična populacija

Zaradi nezrelosti ledvic in možnega povečanja serumske koncentracije vankomicina je treba vankomicin posebej previdno uporabljati pri nedonošenčkih in otrocih in skrbno spremljati krvne koncentracije vankomicina. Sočasna uporaba vankomicina in anestetikov je pri otrocih povezana s pojavom eritema in anafilaktoidnih reakcij. Če je aplikacija vankomicina potrebna zaradi kirurške profilakse, je priporočljivo dati anestetik po koncu infundiranja vankomicina.

Druga potencialno nefrotoksična ali ototoksična zdravila

Pri sočasni ali zaporedni aplikaciji vankomicina skupaj z drugimi potencialno nevrotoksičnimi ali/in nefrotoksičnimi zdravilnimi učinkovinami, še posebej gentamicinom, amfotericinom B, streptomicinom, neomicinom, kanamicinom, amikacinom, tobramicinom, viomicinom, bacitracinom, polimiksinom B, kolistinom in cisplatinom, se lahko povečata nefrotoksičnost in/ali ototoksičnost vankomicina, zato je potrebno skrbno spremljanje bolnika.

Zaradi sinergističnega delovanja (npr. z gentamicinom) je pri takih bolnikih največji odmerek vankomicina omejen na 500 mg vsakih 8 ur.

Anestetiki

Sočasna uporaba vankomicina in anestetikov je povezana s pojavom eritema, histaminski reakciji podobnega zardevanja in anafilaktoidnih reakcij. Pogostnost se lahko zmanjša z infundiranjem vankomicina tekom 60 min, pred indukcijo anestezije.

Mišični relaksanti

Če se vankomicin aplicira med ali neposredno po operaciji, se lahko učinek (živčnomišična blokada) sočasno uporabljenih mišičnih relaksantov (kot je sukcinilholin) pojača in podaljša.

Plodnost

Podatki o vplivih na plodnost niso na voljo.

Nosečnost:

Podatki o varnosti uporabe vankomicina pri nosečnicah so omejeni. Študije reproduktivne toksičnosti pri živalih ne kažejo vpliva na razvoj zarodka, ploda ali na potek nosečnosti (glejte poglavje 5.3).

Ker pa vankomicin prehaja skozi placento, možnega tveganja za pojav ototoksičnosti in nefrotoksičnosti pri zarodku in novorojenčku ni mogoče izključiti. Vankomicin je treba v času

nosečnosti uporabljati samo, če je nujno potrebno in po natančni oceni razmerja med tveganjem in koristjo.

V študiji, izvedeni pri novorojenčkih žensk, ki so v času nosečnostni prejemale zdravilo, niso poročali o senzorinevralni izgubi sluha ali okvarah ledvic. Pri enem dojenčku, katerega mati je vankomicin prejemala v tretjem trimesečju, se je pojavila prevodna naglušnost, vendar vzročna povezava z vankomicinom ni bila ugotovljena.

Dojenje:

Vankomicin se izloča v materino mleko, zato se lahko v času dojenja uporablja le, če drugi antibiotiki niso učinkoviti. Pri uporabi vankomicina pri doječih materah je potrebna previdnost zaradi možnih

neželenih učinkov pri dojenčku (spremembe črevesne flore z drisko, kolonizacija s kvasovkam podobnimi glivami in možna senzibilizacija).

Glede na pomembnost zdravila za doječo mater je treba razmisliti tudi o prekinitvi dojenja. Vankomicin se izloča v materino mleko, zato njegova uporaba pri doječih materah ni priporočljiva.

Vankomicin nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Spodaj navedeni neželeni učinki so opredeljeni v skladu s podatkovno bazo MedDRA glede na organske sisteme:

zelo pogosti ( 1/10)

pogosti ( 1/100 do < 1/10) občasni ( 1/1.000 do < 1/100) redki ( 1/10.000 do < 1/1.000) zelo redki (< 1/10.000)

neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

Najpogostejša neželena učinka sta flebitis in psevdoalergijske reakcije, ki se pojavijo pri prehitri intravenski aplikaciji vankomicina.

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

redki (≥1/10.000 do ≤1/1.000): trombocitopenija, nevtropenija, agranulocitoza, eozinofilija

Bolezni imunskega sistema

redki (≥1/10.000 do ≤1/1.000): anafilaktične reakcije, preobčutljivostne reakcije

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta

občasni (≥1/1.000 do ≤1/100): prehodna ali trajna izguba sluha

redki (≥1/10.000 do ≤1/1.000): tinitus, omotica

Srčne bolezni

zelo redki (≤1/10.000): zastoj srca

Žilne bolezni

pogosti (>1/100 do ≤1/10): padec krvnega tlaka, tromboflebitis

redki (≥1/10.000 do ≤1/1.000): vaskulitis

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

pogosti (>1/100 do ≤1/10): dispneja, stridor

Bolezni prebavil

redki (≥1/10.000 do ≤1/1.000): slabost

zelo redki (≤1/10.000): psevdomembranski enterokolitis

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov): pri bolnikih, ki se zdravijo z vankomicinom, se lahko vrednosti testov delovanja jeter podvojijo

Bolezni kože in podkožja

pogosti (>1/100 do ≤1/10): eksantem in vnetje sluznic, pruritus, urtikarija

zelo redki (≤1/10.000): eksfoliativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom, z IgA induciran bulozni dermatitis

Bolezni sečil

pogosti (>1/100 do ≤1/10): ledvično popuščanje, ki se kaže predvsem s povečanjem serumskih koncentracij kreatinina ali sečnine

redki (≥1/10.000 do ≤1/1.000): intersticijski nefritis, akutna ledvična odpoved

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

pogosti (>1/100 do ≤1/10): rdečina zgodnjega dela telesa in obraza, bolečina in spazem mišic prsnega koša in hrbta

redki (≥1/10.000 do ≤1/1.000): zvišana telesna temperatura zaradi zdravila, drgetanje

Med ali neposredno po hitrem infundiranju vankomicina se lahko pojavi anafilaktična reakcija. Po prekinitvi infundiranja reakcija pojenja, običajno v roku od 20 minut do 2 uri po prekinitvi infundiranja.

O ototoksičnosti so poročali predvsem pri bolnikih, ki so ali prejemali velike odmerke, ali so se

sočasno zdravili še z drugimi ototoksičnimi zdravili ali pa so imeli že predhodno prisotno zmanjšano delovanje ledvic ali okvaro sluha.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika Center za zastrupitve

Zaloška cesta 2 SI-1000 Ljubljana

Faks: + 386 (0)1 434 76 46

e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si.

Poročali so o toksičnosti zaradi prevelikih odmerkov. Aplikacija 500 mg vankomicina intravensko otroku, staremu 2 leti, je povzročila zastrupitev, ki se je končala s smrtjo. Pri aplikaciji skupno 56 g vankomicina v 10 dneh odraslemu bolniku se je pojavilo ledvično popuščanje. Pri nekaterih stanjih z velikim tveganjem (npr. v primeru hude okvare ledvic) lahko pride do visokih serumskih koncentracij ter ototoksičnih in nefrotoksičnih učinkov.

Ukrepi pri prevelikem odmerjanju

• Specifični antidot ni znan.

• Potrebno je simptomatsko zdravljenje in vzdrževanje ledvične funkcije.

• Vankomicin se s hemodializo ali peritonealno dializo slabo odstranjuje iz krvi. Za zmanjšanje serumskih koncentracij vankomicina se uporabljata hemofiltracija ali hemoperfuzija s polisulfonskimi smolami.