• Indukcija in vzdrževanje splošne anestezije kot samostojen anestetik ali v kombinaciji z drugim anestetikom.

• Anestezija in lajšanje bolečine (analgezija) v urgentni medicini.

• Dodatek k področni ali lokalni anesteziji.

Odmerjanje

Samo za bolnišnično uporabo ali pred nujno bolnišnično oskrbo. Esketamin sme uporabljati samo

specialist anesteziolog ali oseba, ki jo nadzira anesteziolog. Na voljo mora biti oprema za vzdrževanje vitalnih funkcij.

Kadar je mogoče, je treba pri uporabi esketamina upoštevati običajne smernice glede posta, ki mora trajati od 4 do 6 ur pred uporabo anestezije.

Čeprav ima esketamin samo majhen učinek na zaščitne reflekse žrela in dihalnih poti, ni mogoče popolnoma izključiti možnosti aspiracije tekočine ali trdnih delcev. Veliki odmerki ali prehitro intravensko dajanje lahko povzročijo respiratorno depresijo.

Z uporabo esketamina je lahko povezano povečano slinjenje, ki se lahko prepreči z uporabo atropina ali drugega antiholinergika.

Odrasli

Za indukcijo splošne anestezije se esketamina daje intravensko v odmerku od 0,5 mg/kg do 1 mg/kg, intramuskularno pa v odmerku od 2 mg/kg do 4 mg/kg esketamina.

Za vzdrževanje splošne anestezije se po potrebi injicira polovica začetnega odmerka, navadno vsakih 10 do 15 minut.

Esketamin se lahko daje tudi z neprekinjenim infundiranjem v odmerku od 0,5 mg/kg/h do 3 mg/kg/h. Odmerek je treba zmanjšati pri bolnikih z več poškodbami in bolnikih v slabem splošnem stanju.

Odmerek je treba na primer zmanjšati pri bolnikih v šoku; smernica je, naj se uporabi približno polovica normalnega odmerka.

Za analgetično dopolnjevanje področne ali lokalne anestezije se uporabi odmerek od 0,125 mg/kg/h do 0,25 mg esketamina/kg/h z intravenskim infundiranjem.

Za analgezijo v urgentni medicini se uporabi odmerek od 0,25 mg/kg do 0,5 mg/kg esketamina intramuskularno ali odmerek od 0,125 mg/kg do 0,25 mg/kg s počasnim intravenskim injiciranjem.

Kot pri drugih splošnih anestetikih je odziv posameznika na esketamin različen ter je odvisen od

odmerka, poti uporabe, starosti bolnika in sočasne uporabe drugih učinkovin, zato priporočeni odmerek ne more biti popolnoma določen. Odmerek je treba titrirati glede na bolnikove potrebe.

Okvara jeter

Kadar je opaženo nezadostno delovanje jeter, je pri bolnikih z diagnozo ciroze ali drugih okvar jeter potrebno zmanjšanje odmerka (glejte poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Odmerjanja esketamina niso zadostno proučevali pri podskupinah pediatričnih bolnikov različnih starosti. Na podlagi maloštevilnih razpoložljivih podatkov ni pričakovati, da se bo odmerjanje pri pediatričnih bolnikih pomembno razlikovalo od odmerjanja pri odraslih.

Opomba:

Pri kirurških posegih pri pediatričnih bolnikih in nujni zdravniški pomoči se esketamin večinoma uporablja samostojno; pri drugih indikacijah se priporoča kombinacija z uspavali.

Način uporabe

Esketamin se daje s počasnim intravenskim ali intramuskularnim injiciranjem. Po potrebi se lahko injiciranje ponovi, zdravilo pa se lahko daje tudi z infundiranjem.

Za navodila glede redčenja zdravila pred dajanjem glejte poglavje 6.6.

Bolniki, za katere povišanje krvnega ali intrakranialnega tlaka predstavlja resno tveganje. Kot samostojen anestetik pri bolnikih z znaki ishemičnih srčnih motenj.

Eklampsija ali preeklampsija.

Kombinacija s ksantinskimi derivati in ergometrinom.

Preobčutljivost na učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Glejte poglavje 4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij.

Esketamin je treba uporabljati previdno v naslednjih okoliščinah:

• hipovolemija, dehidracija ali srčna bolezen, posebno koronarna srčna bolezen (npr. kongestivno srčno popuščanje, ishemična bolezen srca in miokardni infarkt), zaradi znatnega povečanja miokardne porabe kisika;

• dekompenzirano srčno popuščanje in nezdravljena hipertenzija;

• nestabilna angina pektoris ali miokardni infarkt v zadnjih 6 mesecih;

• blaga do srednja hipertenzija ali tahiaritmija;

• povišan intrakranialni tlak in poškodbe ali bolezni osrednjega živčevja, saj so ob anesteziji s ketamini opažali povišanje cerebrospinalnega tlaka;

• okužba pljuč ali zgornjih dihalnih poti (esketamin ojača refleks požiranja, kar lahko povzroči laringospazem);

• pri ljudeh s povečanim intraokularnim tlakom (npr. glavkom), s poškodbo, pri kateri je prišlo do preboda očesa ali pa v povezavi s kirurškim posegom na očeh, pri katerem ne sme priti do

  povečanja tlaka v očesu;

• akutna intermitentna porfirija (zaradi možnosti sproženja porfirne reakcije);

• bolniki, ki so pod kroničnim ali akutnim vplivom alkohola;

• bolniki, ki imajo ali so imeli hude psihiatrične motnje;

• nezadostno zdravljen hipertiroidizem;

• okoliščine, ki zahtevajo sproščen miometrij (npr. nevarnost rupture maternice, prolaps popkovnice).

  Esketamin se presnavlja v jetrih, zato je za prekinitev kliničnih učinkov potreben očistek iz jeter. V

  povezavi z uporabo esketamina so poročali o nenormalnih vrednostih testiranja jetrne funkcije, predvsem pri podaljšani uporabi (> 3 dni) ali zlorabi zdravila. Pri bolnikih s cirozo ali drugimi jetrnimi okvarami lahko pride do podaljšanega delovanja. Pri teh bolnikih je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka (glejte poglavje 4.2).

  Ob uporabi velikega odmerka in hitrega intravenskega injiciranja se lahko pojavi respiratorna depresija.

  Aspiracije ni mogoče popolnoma izključiti, zato mora biti zaradi morebitne depresije dihanja na voljo oprema za intubacijo in ventilacijo.

  Pri bolnikih s hipertenzijo ali dekompenzacijo srca je obvezno nadziranje delovanja srčne funkcije med kirurškim posegom.

  Če se esketamin uporablja pri bolnikih, ki so v šoku, je treba obvezno upoštevati smernice šok terapije (nadomestilo volumna, dovajanje kisika). Posebna pazljivost je potrebna pri resnih stanjih šoka, pri

  katerih je merjenje krvnega tlaka težavno ali nemogoče.

  Ker potrebe po anestetikih ali mišičnih relaksantih ni mogoče vedno predvideti je priporočljivo, da se bolnik 4-6 ur pred operacijo posti, da se prepreči aspiracijo. Ker žrelni refleksi navadno ostanejo aktivni, je priporočljivo izogibanje stimulaciji žrela razen v primeru posebno pazljive uporabe mišičnih relaksantov.

  Povečano slinjenje je treba profilaktično zdraviti z atropinom.

  Pri diagnostiki in terapevtskih posegih na zgornjem delu dihalnih poti sta mogoča hiperrefleksija ali laringospazem, posebno pri otrocih. Dajanje mišičnih relaksantov in nadzorovana ventilacija sta zato lahko potrebna pri posegih na žrelu, grlu in sapnicah.

  Pri kirurških posegih, ki lahko vključujejo visceralno bolečino, je indicirano dajanje zdravil za relaksacijo mišic in za dodatno analgezijo (nadzorovana ventilacija ter uporaba dušikovega oksida/kisika).

  Po ambulantni anesteziji mora imeti bolnik spremstvo in ne sme zaužiti alkohola v naslednjih 24 urah. Dolgotrajna uporaba

  Pri bolnikih, ki so dolgotrajno uporabljali racemni ketamin (od enega meseca do več let), so poročali o

  primerih cistitisa, vključno s hemoragičnim cistitisom. Podobni učinki se lahko pojavijo tudi po zlorabi esketamina (glejte spodaj). Pri bolnikih, pri katerih je bila uporaba podaljšana (> 3 dni), so poročali tudi o hepatotoksičnosti.

  Zloraba in odvisnost od zdravila

  Poročali so, da se racemni ketamin uporablja kot droga za zlorabo. Poročila navajajo, da racemni ketamin povzroča različne simptome, ki med drugim vključujejo prebliske spomina, halucinacije, disforijo, anksioznost, nespečnost ali izgubo orientacije. Poročali so tudi o primerih cistitisa, vključno s

  hemoragičnim cistitisom, in primerih hepatotoksičnosti. Podobnih učinkov po uporabi esketamina zato ni mogoče izključiti.

  Pri ljudeh z anamnezo zlorabe drog ali odvisnosti od njih se lahko razvije odvisnost ali toleranca na esketamin. Zato je potrebna pazljivost pri predpisovanju ali uporabi esketamina.

  Tveganje za duševno reakcijo med prebujanjem po anesteziji (glejte tudi poglavje 4.8) se lahko izjemno zmanjša s sočasno uporabo benzodiazepina.

  To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na ml, kar v bistvu pomeni ‘brez natrija’.

Istočasno dajanje je kontraindicirano

V kombinaciji z derivati ksantina (na primer z aminofilinom, teofilinom) se lahko zniža prag za

konvulzije, zato se je treba takšnim kombinacijam izogibati. Zdravilo se ne sme uporabljati v kombinaciji z ergometrinom.

Sočasna uporaba, pri kateri je potrebna previdnost

Simpatikomimetiki (z neposrednim ali posrednim delovanjem), ščitnični hormoni in vazopresin lahko povzročijo povišanje krvnega tlaka in srčnega utripa, kar je treba upoštevati pri sočasni uporabi z esketaminom.

Pri kombinaciji s hipnotiki, benzodiazepini ali antipsihotiki se neželeni učinki zmanjšajo, vendar se sočasno podaljša učinek esketamina.

Sočasna uporaba barbituratov in opiatov z esketaminom lahko podaljša fazo prebujanja.

Znano je, da diazepam poveča razpolovni čas racemnega ketamina in trajanje njegovih

farmakodinamičnih učinkov. Zato bodo morda tudi za esketamin potrebna prilagoditev odmerka.

Anestetični učinek halogeniranih ogljikovodikov (na primer halotana, izoflurana, desflurana, sevoflurana) se z uporabo esketamina okrepi, tako da je treba uporabiti manjše odmerke halogeniranih ogljikovodikov.

Zaradi uporabe esketamina se lahko podaljša učinek nedepolarizirajočih (na primer pankuroniuma) in depolarizirajočih (na primer suksametoniuma) mišičnih relaksantov.

Tveganje za srčne aritmije po uporabi adrenalina se lahko poveča, če se ga uporablja sočasno z esketaminom in halogeniranimi ogljikovodiki.

Pri sočasni uporabi esketamina in vazopresina so opazili povišan krvni tlak.

Zdravila, ki zavirajo delovanje CYP3A4, navadno zmanjšajo jetrni očistek, kar povzroči povečano

koncentracijo substratov CYP3A4, kot je esketamin, v plazmi. Pri sočasni uporabi esketamina z zdravili, ki zavirajo delovanje encima CYP3A4, bo morda treba zmanjšati odmerek esketamina, da se doseže

želeni klinični učinek.

Zdravila, ki spodbujajo delovanje CYP3A4, navadno povečajo jetrni očistek, kar povzroči zmanjšano

koncentracijo substratov CYP3A4, kot je esketamin, v plazmi. Pri sočasni uporabi esketamina z zdravili, ki spodbujajo delovanje encim CYP3A4, bo morda treba povečati odmerek esketamina, da se doseže

želeni klinični učinek.

Nosečnost

Podatkov o uporabi esketamina pri nosečnicah je malo. Pri živalih so študije pokazale reproduktivno toksičnost (glejte poglavje 5.3). Med nosečnostjo je treba uporabo esketamina omejiti in ga uporabiti samo, če so morebitne koristi za mater večje od morebitnih nevarnosti za otroka.

Esketamin prehaja skozi placento, kar lahko povzroči respiratorno depresijo pri novorojenčku, če se uporablja med porodom.

Dojenje

Esketamin se izloča v materino mleko, vendar je učinek na otroka malo verjeten, če se uporablja v terapevtskih odmerkih.

Plodnost

Podatkov o učinkih esketamina na plodnost pri človeku ni.

Zdravljenje z esketaminom lahko zmanjša sposobnost reakcij. To je treba upoštevati pri okoliščinah, ki zahtevajo posebno budnost in pozornost, npr. vožnja avtomobila.

Bolnik ne sme voziti ali upravljati strojev vsaj naslednjih 24 ur po anesteziji z esketaminom.

Neželeni učinki so navadno odvisni od odmerka ter hitrosti injiciranja in izzvenijo spontano. Neželeni učinki na živčevje in psihiatrični neželeni učinki so pogostejši, če se esketamin uporabi kot edini anestetik.

Neželeni učinki so razvrščeni glede na stopnjo pogostnosti na naslednji način: Zelo pogosti ≥ 1/10

Pogosti ≥ 1/100 do < 1/10

Občasni ≥ 1/1000 do < 1/100

Redki ≥ 1/10 000 do < 1/1000

Zelo redki < 1/10 000

Neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

1 Če se esketamin uporablja kot edini anestetik, lahko pri do 30 % bolnikov faza prebujanja vključuje od odmerka odvisne reakcije.

2 Incidenca teh dogodkov se lahko izjemno zmanjša z uporabo benzodiazepina.

3 Pri odaljšani uporabi (> 3 dni) ali zlorabi zdravila.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Klinični simptomi prevelikega odmerjanja so konvulzije, srčna aritmija in zastoj dihanja.

Zastoj dihanja je treba zdraviti z asistirano ali nadzorovano ventilacijo, dokler se ne doseže zadostno spontano dihanje.

Konvulzije je treba zdraviti z intravenskim dajanjem diazepama. Če se z zdravljenjem z diazepamom ne doseže zadosten odziv, se priporoča uporaba fenitoina ali tiopentala.

Specifični antidot ni znan.