Zdravilo Amaryl je indicirano za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, kadar dieta, telesna dejavnost in zmanjšanje telesne mase sami ne zadoščajo.

Za peroralno uporabo.

Temelj uspešnega zdravljenja sladkorne bolezni so pravilna prehrana, redna telesna dejavnost in redno preverjanje glukoze v krvi in urinu. Tablete ali insulin ne morejo nadomestiti bolnikovega

neupoštevanja priporočene diete.

Odmerjanje

Odmerek se določi glede na izvide meritev glukoze v krvi in urinu.

Začetni odmerek je 1 mg glimepirida na dan. Če se z njim doseže dobro urejenost bolezni, ga je treba uporabljati tudi za vzdrževalno zdravljenje.

Na voljo so ustrezne jakosti za različne načine odmerjanja.

Če urejenost bolezni ni zadostna, je treba odmerek zvečati glede na urejenost glikemije, in sicer postopoma (v presledku od 1 do 2 tednov med zvečanji) na 2, 3 ali 4 mg glimepirida na dan.

Odmerki nad 4 mg glimepirida na dan le izjemoma izboljšajo uspeh. Največji priporočeni odmerek je 6 mg glimepirida na dan.

Pri bolnikih, ki z največjim odmerkom metformina bolezni nimajo ustrezno urejene, je mogoče uvesti sočasno zdravljenje z glimepiridom. Medtem ko odmerek metformina ostane enak, se začne zdravljenje z majhnim odmerkom glimepirida. Tega se potem povečuje, odvisno od želene ravni presnovne urejenosti, do največjega dnevnega odmerka. Kombinirano zdravljenje je treba začeti pod natančnim zdravniškim nadzorom.

Pri bolnikih, ki z največjim dnevnim odmerkom zdravila Amaryl bolezni nimajo ustrezno urejene, je po potrebi mogoče uvesti sočasno zdravljenje z insulinom. Medtem ko odmerek glimepirida ostane enak, se začne zdravljenje z majhnim odmerkom insulina. Tega se potem zvečuje, odvisno od želene ravni presnovne urejenosti. Kombinirano zdravljenje je treba začeti pod natančnim zdravniškim nadzorom.

Ponavadi zadošča en sam dnevni odmerek glimepirida. Priporočljivo je, da bolnik ta odmerek vzame tik pred izdatnim zajtrkom ali med njim, če ne zajtrkuje, pa pred ali med prvim glavnim obrokom.

Če odmerek pozabi vzeti, tega ne sme popravljati z zvečanjem naslednjega odmerka.

Če bolnik doživi hipoglikemijo ob 1 mg glimepirida na dan, to nakazuje, da lahko bolezen nadzira samo z dieto.

Ker je boljša urejenost sladkorne bolezni povezana z večjo občutljivostjo za insulin, se lahko potreba po glimepiridu med zdravljenjem zmanjša. Da bi preprečili hipoglikemije, je treba razmisliti o pravočasnem zmanjšanju odmerka ali prenehanju zdravljenja. Sprememba odmerka utegne biti

potrebna tudi, če se spremenijo bolnikova telesna masa, način življenja ali drugi dejavniki, ki povečujejo tveganje za hipo- ali hiperglikemijo.

• Prehod z drugih peroralnih antidiabetikov na Amaryl

  Prehod z drugih vrst peroralnih hipoglikemikov na zdravilo Amaryl je ponavadi možen. Pri prehodu na zdravilo Amaryl je treba upoštevati jakost in razpolovni čas prej uporabljanega zdravila. V nekaterih primerih, zlasti pri antidiabetikih z dolgo razpolovno dobo (npr. klorpropamid), je

  priporočljivo dopustiti nekajdnevno obdobje izpiranja, da bi zmanjšali tveganje za hipoglikemije zaradi aditivnega učinka.

  Priporočeni začetni odmerek je 1 mg glimepirida na dan.

  Glede na odziv na glimepirid je odmerjanje mogoče postopoma povečevati, kot je opisano zgoraj.

• Prehod z insulina na zdravilo Amaryl

  V izjemnih primerih, ko je sladkorna bolezen tipa 2 uravnavana z insulinom, utegne biti indiciran prehod na Amaryl.

  Prehod je treba opraviti pod natančnim zdravniškim nadzorom.

• Posebne skupine

Bolniki z okvaro ledvic ali jeter:

Glejte poglavje 4.3.

Pediatrična populacija

Podatkov o uporabi glimepirida pri bolnikih mlajših od 8 let ni. Za otroke od 8 do 17 let obstajajo omejeni podatki za glimepirid v monoterapiji (glejte poglavji 5.2). Zaradi pomanjkljivih

podatkov o varnosti in učinkovitosti uporaba pri pediatrični populaciji ni priporočljiva.

Način uporabe

Tablete je treba zaužiti brez žvečenja z nekaj tekočine.

Glimepirid je kontraindiciran pri bolnikih z naslednjimi stanji:

• preobčutljivost za glimepirid, druge sulfonilsečnine ali sulfonamide ali za katerokoli od pomožnih snovi, ki so navedene v poglavju 6.1.

• sladkorna bolezen tipa 1,

• diabetična koma,

• ketoacidoza,

• hudo moteno delovanje ledvic ali jeter. V primeru hudo motenega delovanja ledvic ali jeter je potreben prehod na insulin.

Amaryl je treba vzeti tik pred obrokom ali med njim.

V primeru nerednega uživanja ali celo izpustitve obrokov lahko zdravljenje z zdravilom Amaryl povzroči hipoglikemijo. Med možnimi simptomi hipoglikemije so: glavobol, huda lakota, navzea, bruhanje, utrujenost, zaspanost, motnje spanja, nemir, napadalnost, motnje koncentracije, pozornosti in reakcijskega časa, potrtost, zmedenost, motnje govora in vida, afazija, tremor, pareza, senzorične motnje, omotica, nebogljenost, izguba samonadzora, delirij, cerebralne konvulzije, somnolentnost in nezavest vse do kome in vključno z njo, plitvo dihanje in bradikardija. Poleg tega so lahko prisotni

znaki adrenergične protiregulacije, npr. znojenje, lepljiva koža, tesnoba, tahikardija, hipertenzija, palpitacije, angina pektoris in motnje srčnega ritma.

Klinična slika hude hipoglikemije je lahko podobna tisti pri možganski kapi.

Simptome je skoraj vedno mogoče takoj obvladati s takojšnjim zaužitjem ogljikovih hidratov (sladkorja). Umetna sladila nimajo učinka.

Iz izkušenj z drugimi sulfonilsečninami je znano, da se hipoglikemija lahko kljub začetnim uspešnim protiukrepom ponovi.

Huda ali dolgotrajna hipoglikemija, ki jo običajna količina sladkorja obvlada le začasno, zahteva takojšnjo zdravniško pomoč in včasih tudi sprejem v bolnišnico.

Med dejavniki, ki olajšujejo pojav hipoglikemije, so:

• bolnikova nepripravljenost ali (pogosteje pri starejših) nezmožnost za sodelovanje,

• podhranjenost, neredni ali izpuščeni obroki ali obdobja brez hrane,

• spremembe prehrane,

• neravnovesje med telesno dejavnostjo in uživanjem ogljikovih hidratov,

• pitje alkohola, zlasti hkrati z izpuščanjem obrokov,

• okvarjeno delovanje ledvic,

• resna disfunkcija jeter,

• preveliko odmerjanje zdravila Amaryl,

• nekatere nekompenzirane endokrine motnje, ki poslabšajo presnovo ogljikovih hidratov ali protiregulacijo hipoglikemije (npr. nekatere motnje delovanja ščitnice, insuficienca sprednjega režnja hipofize ali insuficienca skorje nadledvične žleze),

• sočasna uporaba nekaterih drugih zdravil (glejte poglavje 4.5).

Med zdravljenjem z zdravilom Amaryl je treba redno nadzirati koncentracijo glukoze v krvi in urinu. Poleg tega je priporočljivo merjenje deleža glikiranega hemoglobina.

Med zdravljenjem z zdravilom Amaryl je treba redno nadzirati funkcijo jeter in krvno sliko (zlasti levkocite in trombocite).

V stresnih okoliščinah (npr. pri poškodbah, operacijah, okužbah s povišano telesno temperaturo itn.) je lahko indiciran začasen prehod na insulin.

Izkušenj z uporabo zdravila Amaryl pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem jeter in pri bolnikih na hemodializi ni. Pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem ledvic ali jeter je indiciran prehod na insulin.

Zdravljenje s sulfonilsečninami lahko pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD povzroči hemolitično anemijo. Ker glimepirid spada v skupino sulfonilsečnin, ga je treba pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD uporabljati previdno. Razmisliti je potrebno o uporabi nesulfonilsečninskih zdravil.

Zdravilo Amaryl vsebuje laktozo monohidrat. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Amaryl 6 mg

Zdravilo Amaryl 6 mg tablete vsebuje barvilo sončno rumeno FCF (E110), ki lahko povzroči alergijske reakcije.

Če se glimepirid jemlje sočasno z nekaterimi drugimi zdravili, se lahko učinek glimepirida na znižanje krvnega sladkorja zveča ali zmanjša. Zato smejo bolniki druga zdravila jemati le z zdravnikovo vednostjo ali po njegovem navodilu.

Glimepirid se presnavlja preko citokroma P 450 2C9 (CYP2C9). Znano je, da na metabolizem glimepirida vpliva sočasna uporaba induktorjev CYP2C9 (npr. rifampicin) ali inhibitorjev (npr. flukonazol).

In vivo interakcijske študije iz literature kažejo, da flukonazol, eden najmočnejših inhibitorjev CYP2C9, poveča AUC glimepirida za približno 2 krat.

Na podlagi izkušenj z glimepiridom in drugimi sulfonilsečninami je treba omeniti naslednje interakcije.

Učinek na znižanje glukoze v krvi se lahko zveča (in se zato v nekaterih primerih lahko pojavi hipoglikemija), če se uporabi katero od naslednjih zdravil:

• fenilbutazon, azapropazon ali oksifenbutazon,

• insulin in peroralni antidiabetiki, kot je metformin

• salicilati in p-aminosalicilna kislina,

• anabolni steroidi in moški spolni hormoni,

• kloramfenikol, nekateri dolgodelujoči sulfonamidi, tetraciklini, kinolonski antibiotiki in klaritromicin

• kumarinski antikoagulansi,

• fenfluramin,

• dizopiramid,

• fibrati,

• zaviralci ACE,

• fluoksetin, zaviralci MAO,

• alopurinol, probenecid, sulfinpirazon,

• simpatikolitiki,

• ciklofosfamidi-, trofosfamidi- in ifosfamidi,

• mikonazol, flukonazol,

• pentoksifilin (velik parenteralen odmerek),

• tritokvalin.

  Učinek na znižanje glukoze v krvi se lahko zmanjša (in se zato krvni sladkor v nekaterih primerih lahko zviša), če se uporabi katero od naslednjih zdravil:

• estrogeni in progestageni,

• saluretiki, tiazidni diuretiki,

• sredstva, ki stimulirajo ščitnico, glukokortikoidi,

• fenotiazinski derivati, klorpromazin,

• adrenalin in simpatikomimetiki,

• nikotinska kislina (veliki odmerki) in derivati nikotinske kisline,

• odvajala (dolgotrajna uporaba),

• fenitoin, diazoksid,

• glukagon, barbiturati in rifampicin,

• acetazolamid.

Antagonisti histaminskih receptorjev H2, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, klonidin in rezerpin lahko zniževalni učinek na krvni sladkor okrepijo ali oslabijo.

Pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, npr. zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, klonidina,

gvanetidina in rezerpina, se lahko znaki adrenergične protiregulacije na hipoglikemijo zmanjšajo ali izginejo.

Pitje alkohola lahko nepredvidljivo zveča ali zmanjša hipoglikemični učinek glimepirida. Glimepirid lahko zveča ali zmanjša učinek kumarinskih derivatov.

Kolesevelam se veže na glimepirid in zmanjša absorbcijo glimepirida iz gastro-intestinalnega trakta. Interakcije niso opazili, če je bil glimepirid zaužit vsaj 4 ure pred zaužitjem kolesevelama. Zato naj se glimepirid zaužije vsaj 4 ure pred kolesevelamom.

Nosečnost

Z diabetesom povezani dejavniki tveganja

Nenormalna koncentracija glukoze v krvi med nosečnostjo je povezana s povečano pogostnostjo prirojenih nepravilnosti in perinatalne umrljivosti. Zato je treba koncentracijo glukoze v krvi med

nosečnostjo natančno spremljati, da bi preprečili tveganje za teratogene učinke. V takih okoliščinah je treba uporabljati insulin. Bolnice, ki nameravajo zanositi, morajo o tem obvestiti zdravnika.

Z glimepiridom povezani dejavniki tveganja

Ni zadostnih podatkov o uporabi glimepirida pri nosečnicah. Poskusi na živalih so pokazali reproduktivno toksičnost, ki je verjetno povezana s farmakološkim učinkom glimepirida (hipoglikemija) (glejte poglavje 5.3).

Glimepirida se zato ne sme uporabljati med celotnim obdobjem nosečnosti. Če bolnica, ki jemlje glimepirid načrtuje nosečnost ali pa je že noseča, je treba glimepirid čim hitreje nadomestiti z insulinom.

Dojenje

Izločanje v materino mleko ni znano. Pri podganah se glimepirid izloča v mleko. Ker sulfonilsečnine prehajajo v materino mleko in ker obstaja tveganje za hipoglikemijo pri otrocih, se dojenje med zdravljenjem z glimepiridom odsvetuje.

Plodnost

Podatkov o plodnosti ni na voljo.

Študij o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso izvedli.

Bolnikova zmožnost koncentracije in reagiranja se lahko poslabša zaradi hipoglikemije ali

hiperglikemije, pa tudi npr. zaradi prizadetosti vida. To je lahko nevarno v okoliščinah, v katerih sta ti zmožnosti posebno pomembni (npr. pri vožnji avta ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba svetovati, naj upoštevajo varnostne ukrepe, da bi preprečili hipoglikemijo med upravljanjem vozila. To je posebej pomembno pri bolnikih z zmanjšanim ali odsotnim zaznavanjem opozorilnih znakov hipoglikemije in pri tistih, ki imajo pogoste hipoglikemije. V takšnih okoliščinah je treba razmisliti, ali je priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja s stroji.

Naslednji povezani neželeni učinki iz kliničnih raziskav na podlagi izkušenj z zdravilom Amaryl in drugimi sulfonilsečninami so navedeni spodaj po organskem sistemu in po padajoči pogostnosti

(zelo pogoste: ≥ 1/10; pogosti: ≥ 1/100 do < 1/10; občasni: ≥ 1/1.000 do< 1/100; redki: ≥ 1/10.000 do

< 1/1.000; zelo redki: < 1/10.000; neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

• Bolezni krvi in limfatičnega sistema

  Redki: trombocitopenija, levkopenija, eritropenija, granulocitopenija, agranulocitoza, hemolitična anemija in pancitopenija, ki so praviloma po prekinitvi jemanja zdravila reverzibilni.

  Neznana pogostnost: huda trombocitopenija s številom trombocitov manj kot 10.000/µl in trombocitopenično purpuro.

• Bolezni imunskega sistema

  Zelo redki: levkocistoklastični vaskulitis, blage preobčutljivostne reakcije, ki se lahko razvijejo v resne reakcije z dispnejo, padcem krvnega tlaka in včasih s šokom.

  Neznana pogostnost: možna je navzkrižna alergenost s sulfonilsečninami, sulfonamidi in sorodnimi snovmi.

• Presnovne in prehranske motnje

  Redki: hipoglikemija.

  Večinoma se pojavi takoj, je lahko huda in je ni vedno lahko odpraviti. Njen pojav je, tako kot pri drugih antidiabetičnih zdravilih, odvisen od individualnih dejavnikov, npr. prehranskih navad in odmerjanja (več o tem glejte pri poglavju 4.4).

• Očesne bolezni

  Neznana pogostnost: zaradi sprememb v koncentraciji glukoze v krvi se lahko pojavijo motnje vida, ki so prehodne, zlasti na začetku zdravljenja.

• Bolezni prebavil

  Zelo redki: navzea, bruhanje, driska, napihnjenost trebuha, neugodje in bolečine v trebuhu, zaradi katerih je zdravljenje le redko treba prekiniti.

  Redki: disgevzija.

• Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

  Neznana pogostnost: zvišanje koncentracije jetrnih encimov.

  Zelo redki: nenormalno delovanje jeter (npr. s holestazo in zlatenico), hepatitis in odpoved jeter.

• Bolezni kože in podkožja

  Neznana pogostnost: pojavijo se lahko preobčutljivostne reakcije kože, npr. pruritus, izpuščaj, urtikarija in fotosenzitivnost.

  Redki: alopecija.

• Preiskave

  Zelo redki: znižanje koncentracije natrija v krvi.

  Redki: povečanje telesne mase.

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

  Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

  Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

  SI-1000 Ljubljana

  Tel: +386 (0)8 2000 500

  Faks: +386 (0)8 2000 510

  e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Po zaužitju prevelikega odmerka se lahko pojavi hipoglikemija, ki traja od 12 do 72 ur in se lahko po začetnem izboljšanju ponovi. Simptomi se lahko pojavijo šele po 24 urah po zaužitju. Na splošno je priporočljivo opazovanje v bolnišnici. Pojavijo se lahko navzea, bruhanje in bolečina v epigastriju.

Hipoglikemijo lahko na splošno spremljajo nevrološki simptomi, npr. nemir, tremor, motnje vida, težave s koordinacijo, zaspanost, koma in konvulzije.

Ukrepanje

Zdravljenje obsega v prvi vrsti preprečitev absorpcije s sprožitvijo bruhanja in nato pitjem vode ali limonade z aktivnim ogljem (adsorbens) in natrijevim sulfatom (odvajalo). Če je bolnik zaužil veliko zdravila, je indicirano izpiranje želodca, ki mu sledita aktivno oglje in natrijev sulfat. V primeru (hudega) prevelikega odmerjanja je indicirana hospitalizacija na oddelku za intenzivno terapijo. Čim prej je treba aplicirati glukozo, po potrebi z bolusno intravensko injekcijo 50 ml 50 % raztopine,

čemur sledi infuzija 10 % raztopine ob strogem nadzoru glukoze v krvi. Nadaljnje zdravljenje mora biti simptomatsko.

Zlasti pri zdravljenju hipoglikemije zaradi naključnega zaužitja zdravila Amaryl pri dojenčkih in majhnih otrocih je treba uporabljeni odmerek glukoze zelo skrbno kontrolirati, da ne bi prišlo do nevarne hiperglikemije. Natančno je treba nadzirati glukozo v krvi.