Icalziss 340 mmol/l raztopina za infundiranje

Zdravilo Icalziss je indicirano za nadomeščanje kalcija med izventelesnimi zdravljenji z regionalno citratno antikoagulacijo (RCA - Regional Citrate Anticoagulation), dano med kontinuiranim nadomestnim zdravljenjem ledvičnega delovanja (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy) in terapevtsko plazmaferezo (TPE - Therapeutic Plasma Exchange), in sicer kot samostojno zdravljenje ali v kombinaciji.

Zdravilo je indicirano pri odraslih in otrocih vseh starosti (ki tehtajo nad 8 kg).

Omejitev telesne teže nad 8 kg v indikaciji ni navedena zaradi lastnosti zdravila v povezavi z varnostjo ali učinkovitostjo, temveč temelji na lastnostih naprav za spremljanje, ki so na voljo s strani imetnika dovoljenja za promet tega zdravila.

Odmerjanje

Zdravilo Icalziss je treba dajati po navodilih zdravnika z izkušnjami na področju citratne antikoagulacije za specifično zdravljenje s CRRT in/ali TPE.

Zdravilo se uporablja kot raztopina za nadomeščanje kalcija in se ga mora dati skozi ločeno cevko centralnega venskega dostopa ali skozi povratno cevko izventelesnega krvnega obtoka.

Ne dodajajte dodatnih zdravil.

Hitrost infundiranja se mora prilagoditi tako, da se sistemska raven ioniziranega kalcija vzdržuje v normalnem fiziološkem območju med 1,0 mmol/l in 1,3 mmol/l, da se preprečijo zapleti, povezani s hipokalciemijo ali hiperkalciemijo. Sistemska raven ioniziranega kalcija ne sme biti nižja od

0,9 mmol/l.

Spremljanje ravni ioniziranega kalcija (iCa) v krvi za filtrom, iCa v sistemski krvi in skupnega kalcija v krvi, skupaj z določanjem drugih laboratorijskih in kliničnih parametrov, je bistveno za usmerjanje ustreznega odmerjanja zdravila Icalziss glede na želeno raven antikoagulacije med izventelesnim zdravljenjem z RCA.

Sistemsko raven ioniziranega kalcija je treba oceniti na začetku zdravljenja, v prvi uri po začetku zdravljenja ali ob prilagoditvi odmerka, dokler ni stabilna, nato pa vsaj vsakih 6 ur. Priporočljivo je spremljanje sistemskih ravni skupnega kalcija vsakih 12 do 24 ur.

Količina kalcijevega klorida, ki je potrebna za vzdrževanje sistemske ravni ioniziranega kalcija v želenem območju, je odvisna od številnih dejavnikov, kot so:

• količina kalcija, potrebna za izravnavo učinkov citrata, ki vstopa v sistemski obtok, in bolnikova

  presnova citrata;

• koncentracija kalcija v tekočini za nadomeščanje;

• morebitna vsebnost kalcija v katerih koli drugih zdravilih/infuzijah, ki jih bolnik prejema (npr. kalcij v popolni parenteralni prehrani);

• vsaka nameravana sprememba izhodiščne sistemske koncentracije kalcija;

• vpliv katerih koli drugih medicinskih posegov (npr. kemoterapije, radioterapije) na bolnikovo koncentracijo ioniziranega kalcija;

• druga bolezenska stanja, ki lahko pri bolniku povzročijo hipokalciemijo ali hiperkalciemijo (npr. hipoparatiroidizem, hiperparatiroidizem, malignom, odpoved jeter, rabdomioliza, hud pankreatitis, liza tumorskih celic s sproščanjem njihove vsebine v obtok in sindromi toksičnega šoka).

  Pri določanju ustrezne količine za nadomeščanje kalcija med CRRT je treba upoštevati več

  dejavnikov, kot so:

• predpisane hitrosti pretoka, zlasti pretoka iztoka;

• sledenje standardiziranemu protokolu ali algoritmu, ki poenostavi in olajša predpisovanje nadomeščanja kalcija ter pripomore k zmanjšanju napak in variabilnosti;

• prepustnost filtrirne membrane za kalcij in komplekse kalcijevega citrata.

Odrasli in mladostniki:

Pri RCA-CRRT je tipičen odmerek kalcija 1,7 mmol na liter volumna iztoka (4–6 mmol/h) za odrasle in mladostnike.

Priporočeni največji odmerek je 340 mmol kalcija na dan, kar je enako 1 l zdravila Icalziss. Zdravilo ni namenjeno dolgotrajni uporabi.

Pediatrična populacija:

Priporočeni odmerek zdravila Icalziss za novorojenčke in otroke (0 do 11 let in nad 8 kg) je podoben kot za odrasle in mladostnike.

Največja urna hitrost infundiranja kalcija glede na telesno težo je 0,3 mmol/h/kg, kar ustreza največji urni hitrosti volumna infundiranja 0,88 ml/h/kg. Zaradi na splošno manjših predpisanih pretokov iztoka pri otrocih bodo posledično temu primerno manjši absolutni pretoki zdravila. Protokoli, razviti za starostne skupine najmlajših, morajo biti skrbno zasnovani na podlagi konteksta lokalnih ustanov.

Način uporabe

Ob prenehanju citratnega antikoagulacijskega zdravljenja prilagodite ali ustavite infundiranje kalcija v skladu z zdravnikovim navodilom.

Infundirajte samo z napravo za izventelesno čiščenje krvi, ki je namenjena infundiranju raztopine kalcijevega klorida in vključuje ustrezno ravnovesje pretočnih volumnov.

Infundirajte samo v izventelesni krvni obtok ali, če je to priporočeno v navodilih za uporabo naprave za izventelesno čiščenje krvi, skozi ločen centralni venski dostop.

Zdravilo Icalziss NI namenjeno za intramuskularno ali subkutano uporabo.

Upoštevati je treba navodila za uporabo proizvajalca naprave za izventelesno čiščenje krvi, proizvajalca kompleta za izventelesni krvni obtok in proizvajalca intravenske cevke.

Hiperkalciemija (glejte poglavje 4.4). Hiperkloremija (glejte poglavje 4.4).

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Sočasno dajanje raztopin, ki vsebujejo kalcij, in ceftriaksona je pri nedonošenčkih in novorojenčkih (starih ≤ 28 dni) kontraindicirano, zaradi nevarnosti usodnega obarjanja soli ceftriaksona s kalcijem v krvi novorojenčka, tudi če se uporabljajo ločene infuzijske cevke (glejte poglavji 4.5 in 6.6).

Učinki na srce in ožilje

Dajanje digitalisovih glikozidov po kalcijevem kloridu lahko privede do potencialno življenjsko nevarnih srčnih aritmij, ki jih povzroči digitalis (naprstec). Pri bolnikih, ki so zastrupljeni z digitalisovimi glikozidi ali se z njimi zdravijo, se lahko po uporabi raztopin, ki vsebujejo kalcij, pojavijo znaki prevelikega odmerjanja digitalisa.

Zdravilo Icalziss se lahko daje bolnikom, zastrupljenim s kardiotoničnimi glikozidi ali zdravljenim z

njimi, za zdravljenje hudih, takojšnjih smrtno nevarnih simptomov hipokalciemije, če varnejše alternative niso na voljo in peroralno dajanje kalcija ni mogoče (glejte poglavje 4.5).

Zdravilo je treba uporabljati previdno pri bolnikih, ki se zdravijo z digitalisovimi glikozidi, in pri

bolnikih s tveganjem za srčne aritmije. Izogibajte se intravenskemu dajanju kalcija oz., če je to potrebno, ga dajte v majhnih količinah, da preprečite prehodne ravni kalcija v serumu, višje od 7,5 mmol/l.

Ugotovljeno je bilo, da raven kalcija v bolniku in znotrajcelična dinamika kalcija v srčnih celicah prispevata k nastanku življenjsko nevarnih aritmij. Dajanje kalcija je treba skrbno spremljati glede na izhodiščno srčno-žilno tveganje. Povišane sistemske ravni kalcija, ki dosežejo srce, lahko povečajo tveganje za kardiogeno sinkopo.

Elektrolitsko in kislinsko-bazično ravnovesje

Med postopki izventelesnega čiščenja krvi s citratno antikoagulacijskim zdravljenjem je treba spremljati in redno preverjati elektrolitsko in kislinsko-bazično ravnovesje. Pred začetkom zdravljenja se mora odpraviti že obstoječo hipokalciemijo, hiperkalciemijo in hiperkloremijo. Druga možnost je prilagojena uporaba raztopin za infundiranje z nizko vsebnostjo kloridov.

Pri bolnikih, pri katerih se izvaja zdravljenje z RCA-TPE, je potrebno skrbno spremljanje, zlasti glede hiperosmolalnosti in hiperkloremije.

Tveganje za motnje pH, povezane s hiperkloremijo, je povečano pri pediatrični populaciji.

Spremljanje ravni kalcija

Med dajanjem kalcijevega klorida je treba redno spremljati koncentracijo ioniziranega kalcija v

serumu. Za oceno kopičenja citrata je treba spremljati razmerje med ioniziranim in skupnim kalcijem; do tega pride, ko je razmerje > 2,25 (glejte poglavje 4.2). Če se med zdravljenjem pojavi hipokalciemija ali hiperkalciemija, ustrezno prilagodite odmerek zdravila Icalziss. Če se trajanje zdravljenja podaljša ali če se citratno antikoagulacijsko zdravljenje ponavlja, je treba oceniti tudi ravni paratiroidnega hormona in druge parametre kostne presnove.

Ledvični kamni

Kalcijev klorid lahko poveča tveganje za nastanek simptomatskih ledvičnih kamnov.

Ekstravazacija

Intravensko dajanje kalcijevih soli lahko povzroči ekstravazacijo. Redno pregledujte mesto

infundiranja glede znakov ekstravazacije. V primeru ekstravazacije in infiltracije takoj prekinite

intravensko dajanje. Redno pregledujte mesto infundiranja za znake lokalno razvijajočega se strjevanja krvi, ko zdravilo Icalziss infundirate v izventelesni krvni obtok, in če jih opazite, razmislite o menjavi obtoka.

Presnova in izločanje kalcija ali citrata

Pri predpisovanju zdravila Icalziss se mora skrbno pretehtati stanja, ki vplivajo na presnovo in

izločanje kalcija ali citrata, le-ta lahko med drugimi vključujejo nefrokalcinozo, hiperkalciurijo, raka, hiperparatiroidizem, hipoparatiroidizem, rabdomiolizo in odpoved jeter. Morda bo potrebna prilagoditev odmerka, skrbno pa je treba spremljati raven kalcija v krvi.

Po prekinitvi zdravljenja s CRRT je mogoče pričakovati povišanje ravni kalcija, zaradi sproščanja kalcija iz kompleksov kalcijevega citrata. Na ta učinek lahko vplivajo stanja, ki vplivajo na presnovo citrata. Zdravilo je treba uporabljati previdno pri bolnikih s stanji, ki vplivajo na presnovo in izločanje kalcija.

Zdravljenje s ceftriaksonom

Pri bolnikih katere koli starosti se ceftriaksona ne sme mešati ali dajati hkrati z nobenimi raztopinami za infundiranje, ki vsebujejo kalcij, tudi skozi različne infuzijske cevke ali različna infuzijska mesta ne (za podrobnosti glejte poglavji 4.5 in 6.2).

Hipotermija

Zmerna hipotermija, za katero je značilna telesna temperatura 30-34 °C, lahko povzroči znotrajcelično

preobremenitev s kalcijem. Uporaba zdravila Icalziss med hipotermijo lahko poslabša hiperkalciemijo. Uporabite le, če je raztopina bistra in brez vidnih delcev.

Pri odmerjanju je treba upoštevati morebitno dodatno uporabljen kalcij, ki izhaja iz uporabe drugih raztopin za infundiranje ali zdravil.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z digitalisovimi glikozidi, se lahko po dajanju raztopin, ki vsebujejo kalcij, pojavijo simptomi prevelikega odmerjanja digitalisa (glejte poglavje 4.4).

Zdravila, ki vsebujejo vitamin D in druge analoge vitamina D, lahko povečajo tveganje za

hiperkalciemijo in zmanjšajo antikoagulacijski učinek.

Uporaba zdravila Icalziss in kalcimimetikov (paratiroideo zavirajočih učinkovin), kot sta etelkalcetid in cinakalcet, lahko povzroči hipokalciemijo. Med zdravljenjem je priporočljivo razmisliti o ukinitvi kalcimimetikov.

Pri bolnikih katere koli starosti se ceftriaksona ne sme mešati ali dajati hkrati z nobenimi raztopinami za infundiranje, ki vsebujejo kalcij, tudi skozi različne infuzijske cevke ali različna infuzijska mesta ne (glejte poglavje 6.2).

Opisani so bili primeri smrtnih reakcij pri katerih je prišlo do nastanka oborin kalcijevega ceftriaksonata v pljučih in ledvicah pri nedonošenčkih in donošenih novorojenčkih, starih manj kot 1 mesec (glejte poglavje 4.3).

Vendar pa se pri bolnikih, starejših od 28 dni, ceftriakson in raztopine, ki vsebujejo kalcij, lahko dajejo zaporedno ena za drugo, če se uporabi infuzijske cevke na različnih mestih ali če se infuzijske cevke med infuzijami zamenja ali temeljito spere s fiziološko raztopino natrijevega klorida, da se prepreči obarjanje.

V primeru hipovolemije se mora izogibati zaporednim infuzijam ceftriaksona in zdravil, ki vsebujejo kalcij.

Tiazidni diuretiki zmanjšajo izločanje kalcija z urinom. Zato je potrebna previdnost, če se takšna

zdravila dajejo s tem zdravilom.

Koncentracija zdravil, ki jih je mogoče filtrirati/dializirati, v krvi se lahko med zdravljenjem zmanjša, zaradi njihovega odstranjevanja z izventelesnim filtrom. Po potrebi je treba uvesti ustrezno korektivno zdravljenje, da se v krvi vzpostavijo želene koncentracije zdravil, odstranjenih med zdravljenjem.

Nosečnost

Podatkov o uporabi kalcijevega klorida pri nosečnicah ni oziroma jih je zelo malo. Študije na živalih ne zadostujejo za oceno vpliva zdravila na razmnoževanje (glejte poglavje 5.3). Zdravila Icalziss ni priporočljivo uporabljati med nosečnostjo, razen če ni jasne medicinske potrebe po RCA, CRRT ali TPE.

Dojenje

Kalcij se izloča v materino mleko. Vendar se pri terapevtskih odmerkih zdravila Icalziss ne pričakuje učinkov na dojene otroke. Zdravilo se lahko uporablja med dojenjem, če klinično stanje matere to

dopušča.

Plodnost

Podatkov o učinkih na plodnost pri ljudeh ni.

Zdravilo Icalziss nima znanega vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Neželeni učinki so lahko posledica zdravila Icalziss. Posebni previdnostni ukrepi pri uporabi so opisani v poglavju 4.4.

V objavljeni literaturi so opisani naslednji neželeni učinki: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do

< 1/10); občasni (≥ 1/1000 do < 1/100); redki (≥ 1/10 000 do < 1/1000); zelo redki (< 1/10 000);

neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Zdravljenje s tem zdravilom lahko sproži naslednje neželene učinke (natančna pogostnost teh neželenih učinkov je neznana):

Presnovne in prehranske motnje Hipervolemija ali hipovolemija

• Hiperkalciemija zaradi prevelikega odmerjanja zdravila Icalziss ali pri ustreznem odmerku. Če se to

  zgodi, je treba pomisliti, da je do povišanja ravni kalcija prišlo kot posledica neučinkovitega čiščenja krvi zaradi okluzije membrane (glejte poglavje 4.4).

• Hipokalciemija zaradi premajhnega odmerjanja zdravila Icalziss ali pri ustreznem odmerku. Če se to zgodi, je treba razmisliti o kopičenju citrata (glejte poglavje 4.4).

• Metabolna acidoza ali alkaloza

• Drugo neravnovesje elektrolitov (tj. hipokaliemija, hipofosfatemija in hiperkloremija)

Žilne bolezni Hipotenzija

Splošne težave in spremembe na

mestu aplikacije

• Hipotermija

  Zaradi metode zdravljenja je mogoče pričakovati naslednje neželene učinke:

  Poškodbe, zastrupitve in zapleti

  pri zdravljenju

• Pri dajanju zdravila Icalziss na druge načine kot tiste, ki so predvideni (tj. infuzija v izventelesni obtok ali

centralna venska infuzija), lahko pride do draženja na mestu infundiranja in ekstravazacije. Simptomi so lahko pekoč občutek, nekroza, odmrtje tkiva, celulitis in kalcifikacija mehkih tkiv.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Hitro ali čezmerno dajanje zdravila Icalziss lahko povzroči hiperkalciemijo (celotna plazemska koncentracija > 3 mmol/l, ionizirani kalcij > 1,3 mmol/l), ki jo je treba popraviti, kot je medicinsko primerno.

Nujni ukrepi, protiukrepi

Če opazite znake ali simptome hiperkalciemije, takoj prenehajte ali zmanjšajte dajanje zdravila. V primeru močno povišanih ravni kalcija je treba nujno izvesti ukrepe za znižanje ravni kalcija. Če je ohranjeno ustrezno ledvično delovanje, je treba razmisliti o forsirani diurezi s sočasno infuzijo

izotonične raztopine natrijevega klorida (9 mg/ml NaCl), s strogim spremljanjem ravnovesja tekočin in plazemskih koncentracij elektrolitov. Pri bolnikih z ledvično okvaro se lahko razmisli o dializi z dializatom brez kalcija.

Znaki in simptomi hiperkalciemije vključujejo:

• bolezni živčevja, npr. letargija, dezorientiranost, hiporefleksija;

• srčne bolezni, na primer tahikardija in nagnjenost k razvoju srčne aritmije, hipertenzija, spremembe v elektrokardiogramu (skrajšanje intervala Q-T);

• bolezni prebavil, npr. slabost s siljenjem na bruhanje, bruhanje, zaprtje, nagnjenost k razvoju razjed;

• bolezni sečil, npr. povečana diureza, žeja, akvareza, odlaganje kalcijevih soli v ledvicah;

• splošne motnje, na primer utrujenost.

  Hitro dajanje kalcijevih soli lahko povzroči tudi kredast okus, mravljinčenje, vročinske oblive, periferno vazodilatacijo s hipotenzijo, bradikardijo, sinkopo in aritmijo z možnostjo srčnega zastoja.