Zdravilo Caverject je indicirano pri odraslih moških za simptomatsko zdravljenje erektilnih motenj nevrogenega, vaskulogenega in psihogenega vzroka ali njihovih kombinacij.

Zdravilo Caverject lahko uporabljamo kot dodaten test v diagnostičnem postopku dokazovanja erektilnih motenj.

Zdravilo Caverject ni indicirano za uporabo pri pediatrični populaciji (glejte poglavje 4.4 Benzilalkohol).

Odmerjanje

Zdravilo Caverject dajemo z direktno intrakavernozno injekcijo z uporabo 13 mm dolge igle, velikosti 30 G, ki je priložena zdravilu. Mesto, kamor injiciramo, je običajno v prvi tretjini penisa dorzolateralno. Vidnim venam se je treba izogniti. Stran penisa in mesto vboda je treba med injekcijami spreminjati. Pred injiciranjem je treba mesto vboda očistiti z zložencem, prepojenim z alkoholom.

Način uporabe

Prve injekcije zdravila Caverject mora aplicirati medicinsko usposobljeno osebje in šele po ustreznem izobraževanju si bolnik lahko zdravilo doma injicira sam. Priporočljivo je redno spremljanje bolnikov (npr. vsake 3 mesece), še posebej v začetnih stopnjah zdravljenja s samoinjiciranjem, ko je lahko potrebna prilagoditev odmerka.

Odmerek zdravila Caverject je treba za vsakega bolnika prilagoditi individualno, s previdnim titriranjem pod zdravniškim nadzorom. Uporabljen mora biti najmanjši učinkoviti odmerek, ki bolniku omogoči erekcijo, ki zadostuje za uspešen spolni odnos. Priporočljivo je, da se z danim odmerkom doseže trajanje erekcije, ki ne presega ene ure. Če erekcija traja dlje, je treba odmerek zmanjšati.

Večina bolnikov doseže zadosten odziv z odmerki v območju od 5 do 20 mikrogramov. Odmerki nad 60 mikrogramov alprostadila niso priporočljivi.

Zdravljenje

Začetni odmerek alprostadila pri bolnikih z erektilno motnjo vaskulogenega in psihogenega vzroka ali njunih kombinacij je 2,5 mikrograma. Če dosežemo delni odziv, je drugi odmerek 5 mikrogramov, če odziva ni, pa je drugi odmerek 7,5 mikrograma. Odmerek nadalje povečujemo po 5 do 10 mikrogramov, dokler ne dosežemo optimalnega odmerka. Če ne dosežemo odziva nauporabljeni odmerek, lahko naslednji večji odmerek damo v 1 uri. Če dosežemo odziv, mora do naslednjega odmerka miniti vsaj en dan.

Pri bolnikih z erektilno motnjo nevrogenega vzroka je začetni odmerek 1,25 mikrograma. Če ni odziva, je drugi odmerek 2,5 mikrograma. Neodvisno od začetnega odmerka je možno odmerek titrirati s podobnimi povečanji odmerka kot pri zdravljenju erektilne disfunkcije nenevrogenega vzroka.

Največja priporočena pogostnost injiciranja je ne več kot enkrat dnevno in ne več kot trikrat tedensko.

Kot pripomoček v etiološki diagnostiki

Bolniki brez dokazane nevrološke motnje: 10 do 20 mikrogramov alprostadila injiciramo v kavernozni korpus in masiramo skozi penis. Pričakuje se, da se bo na enkratni odmerek 20 mikrogramov alprostadila odzvalo preko 80 % bolnikov.

Bolniki z dokazano nevrološko motnjo: za te bolnike pričakujemo, da se bodo odzvali na manjše odmerke alprostadila. Pri bolnikih z erektilno motnjo, ki jo je povzročila nevrološka bolezen/poškodba, odmerek za diagnostično testiranje ne sme preseči 10 mikrogramov in začetni odmerek 5 mikrogramov bo verjetno ustrezen.

Če bi erekcija, ki sledi, trajala dlje kot 1 uro, je treba uvesti zdravljenje za uplahnenje penisa preden bolnik zapusti ambulanto, da preprečimo nevarnost priapizma (glejte poglavje 4.9). V času odpusta iz bolnišnice mora erekcija v celoti uplahniti, penis pa mora biti v popolnoma ohlapnem stanju.

V primeru odsotnosti erektilnega odziva med obdobjem titriranja odmerka je treba bolnike spremljati glede sistemskih neželenih učinkov.

Način uporabe

Za navodila glede rekonstitucije zdravila pred dajanjem glejte poglavje 6.6.

Zdravilo Caverject se ne sme uporabljati pri bolnikih ki imajo:

• preobčutljivost na učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

• stanja, ki povečajo možnost pojava priapizma, npr. srpastocelična anemija ali genetsko

  nosilstvo srpastocelične anemije, multipli mielom ali levkemija.

• anatomske deformacije penisa, npr. ukrivljenost, kavernozna fibroza ali Peyroniejeva bolezen.

• penilne proteze.

  Zdravilo Caverject se ne sme uporabljati pri moških, pri katerih so spolni odnosi kontraindicirani (npr. bolniki s hudo boleznijo srca).

Pred zdravljenjem z alprostadilom je treba diagnosticirati in zdraviti vzroke erektilnih motenj, ki jih je možno zdraviti na drug način.

Po intrakavernoznem injiciranju alprostadila se lahko pojavi podaljšana erekcija in/ali priapizem. Da bi zmanjšali tveganje, izberite najmanjši učinkoviti odmerek. Naročite bolniku, naj pri vsaki erekciji, ki traja dlje kot 4 ure, nemudoma obvesti zdravnika. Do začetka zdravljenja priapizma ne sme preteči več kot 6 ur. Zdravljenje priapizma mora potekati v skladu z ustaljeno medicinsko prakso (glejte poglavje 4.9).

Pojav boleče erekcije je verjetnejši pri bolnikih z anatomskimi deformacijami penisa, npr. ukrivljenost, fimoza, kavernozna fibroza, Peyroniejeva bolezen ali plaki. Penilna fibroza, vključno z ukrivljenostjo, kavernozno fibrozo, fibroznimi noduli ter Peyroniejevo boleznijo, se lahko pojavi po intrakavernoznem injiciranju zdravila Caverject. Pojavnost fibroze se lahko veča z daljšanjem trajanja uporabe. Zelo priporočljivo je redno spremljanje bolnikov z natančnim pregledom penisa, da se odkrijejo znaki penilne fibroze ali Peyroniejeve bolezni. Pri bolnikih, pri katerih se je pojavila ukrivljenost penisa, kavernozna fibroza ali Peyroniejeva bolezen, je treba zdravljenje z zdravilom Caverject prekiniti.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z antikoagulanti, kot sta varfarin ali heparin, obstaja večja možnost krvavitve po intrakavernozni injekciji. Pri nekaterih bolnikih se lahko na mestu vboda pojavi manjša krvavitev. Pri bolnikih z boleznimi, ki se prenašajo s krvjo, se lahko zaradi tega poveča možnost prenosa teh bolezni na njihovega partnerja.

Zdravilo Caverject je treba uporabljati previdno pri bolnikih s kardiovaskularnimi in cerebrovaskularnimi dejavniki tveganja.

Zdravilo Caverject je treba uporabljati previdno pri bolnikih, ki so imeli prehodno možgansko ishemijo, ali pri bolnikih z nestabilnimi boleznimi srca in ožilja.

Spolno vzburjenje in spolni odnosi lahko povzročijo srčne in pljučne dogodke pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo, kongestivnim srčnim popuščanjem ali pljučno boleznijo. Ti bolniki morajo biti pri uporabi zdravila Caverject in spolnih odnosih previdni.

Zdravilo Caverject ni namenjeno sočasni uporabi s katerimkoli drugim zdravilom za zdravljenje erektilne disfunkcije (glejte poglavje 4.5).

Možnost zlorabe zdravila Caverject je treba upoštevati pri bolnikih z anamnezo psihiatričnih motenj ali zasvojenosti.

Pripravljene raztopine zdravila Caverject so namenjene enkratni uporabi. Igle, brizgo in preostalo raztopino je treba ustrezno zavreči.

Zdravilo Caverject se daje s pomočjo zelo tanke igle. Tako kot pri vseh zelo tankih iglah, obstaja možnost, da se igla zlomi.

Poročali so o primerih, ko se je igla zlomila in je del igle ostal v penisu. V nekaterih primerih je bila potrebna hospitalizacija in kirurška odstranitev delca.

Natančna navodila bolnikom za pravilno rokovanje in postopek injiciranja lahko zmanjšajo možnost za zlom igle.

Bolnikom je treba naročiti, da igle, v primeru da je ukrivljena, ne smejo uporabiti. Prav tako ne smejo poskušati zravnati ukrivljene igle. Iglo morajo odstraniti z brizge, jo zavreči in na brizgo pritrditi novo, neuporabljeno, sterilno iglo.

Benzilalkohol

Zdravilo Caverject vsebuje benzilalkohol, ki lahko povzroči preobčutljivostne reakcije.

Zaradi možnega kopičenja in toksičnosti (metabolična acidoza) je treba upoštevati skupno dnevno presnovno obremenitev z benzilalkoholom iz vseh virov, posebno pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter ali ledvic.

To zdravilo je indicirano samo za intrakavenozno injiciranje. Intravenska aplikacija konzervansa benzilalkohola je bila povezana z resnimi neželenimi učinki in smrtjo pri pediatričnih bolnikih, vključno z nedonošenčki (»sindromom lovljenja sape«). Najmanjša količina benzilalkohola, pri kateri se lahko pojavi toksičnost, ni znana.

Toksičnost je verjetnejša pri nedonošenčkih in dojenčkih z majhno porodno telesno maso. Zdravilo

Caverject ni indicirano za pediatrično uporabo.

Natrij

To zdravilo vsebuje tudi manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

Simpatikomimetiki lahko zmanjšajo učinek alprostadila. Alprostadil lahko poveča učinke

antihipertenzivov, vazodilatatorjev, antikoagulantov in zaviralcev agregacije trombocitov.

Učinki sočasne uporabe alprostadila z drugimi zdravili za zdravljenje erektilne disfunkcije (npr. sildenafil) ali drugimi zdravili, ki povzročijo erekcijo (npr. papaverin), niso bili formalno raziskani. Teh zdravil se ne sme uporabljati v kombinaciji z zdravilom Caverject zaradi možnosti povzročitve podaljšanih erekcij.

Podatek ni potreben.

Zdravilo Caverject nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Povzetek varnostnega profila

Najbolj pogost neželeni učinek po intrakavernozni injekciji je bila bolečina v penisu. O bolečini je vsaj enkrat poročalo 30 % bolnikov. Bolečino so z injiciranjem povezali le v 11 % primerov. V večini

primerov so bolniki bolečino v penisu ocenili kot blago do zmerno. Zaradi bolečine v penisu so zdravljenje prekinili 3 % bolnikov.

O penilni fibrozi, vključno z ukrivljenostjo, fibroznimi noduli in Peyroniejevo boleznijo, so poročali pri 3 % vseh bolnikov, vključenih v klinična preskušanja. V eni študiji samoinjiciranja, v kateri je bilo obdobje uporabe do 18 mesecev, je bila pojavnost penilne fibroze višja, približno 8 %.

Pri 3 % bolnikov so na mestu vboda opazili hematome, pri 2 % bolnikov pa ekhimozo. Oboje je bilo

verjetneje povezano s tehniko injiciranja in ne z učinki alprostadila.

O podaljšani erekciji (erekcija, ki traja 4 do 6 ur) so poročali pri 4 % bolnikov. Pogostnost priapizma

(boleča erekcija, ki traja več kot 6 ur) je bila 0,4 %. V večini primerov je penis spontano uplahnil. Seznam neželenih učinkov

Neželeni učinki, o katerih so poročali med kliničnimi preskušanji in v obdobju trženja, so navedeni v spodnji preglednici, pogostnost je opredeljena kot: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100); ); neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). Neželeni učinki so znotraj vsake pogostnosti in organskega sistema navedeni po padajoči resnosti.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o kateremkoli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si.

V kliničnih študijah prevelikega odmerjanja alprostadila niso opazili. V primeru prevelikega

intrakavernoznega odmerjanja zdravila Caverject mora biti bolnik pod zdravniškim nadzorom, dokler

sistemski učinki ne izzvenijo in/ali penis ne uplahne. Primerno je simptomatsko zdravljenje kakršnihkoli sistemskih simptomov.

Do začetka zdravljenja priapizma (podaljšane erekcije) ne sme preteči več kot 6 ur. Začetno zdravljenje naj bo aspiracija iz penisa. Z aseptično tehniko vstavimo iglo velikosti 19-21 G z metuljčkom v kavernozni korpus in aspiriramo od 20 do 50 ml krvi. Pri tem lahko penis že uplahne. Če je treba, postopek ponovimo na nasprotni strani penisa, dokler ne aspiriramo do 100 ml krvi.

Če tudi po ponovitvi postopka ni uspeha, je priporočljivo intrakavernozno injiciranje alfaadrenergičnih zdravil. Čeprav običajna kontraindikacija za intrakavernozno uporabo vazokonstriktorja pri zdravljenju priapizma ne velja, je pri odločitvi za ta postopek kljub temu priporočljiva previdnost. Med postopkom je treba stalno spremljati krvni tlak in srčni utrip. Skrajna previdnost je potrebna pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo, nenadzorovano hipertenzijo in cerebralno ishemijo ter pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce monoamin-oksidaze. V slednjem primeru mora biti dostopna možnost za obvladanje hipertenzivne krize. Pripraviti je treba raztopino fenilefrina s koncentracijo 200 mikrogramov/ml ter na 5 do 10 minut injicirati od 0,5 do 1,0 ml te raztopine.

Druga možnost je uporaba raztopine adrenalina s koncentracijo 20 mikrogramov/ml. Če je treba, lahko po tem postopku še naprej aspiriramo kri skozi isto iglo z metuljčkom. Največji odmerek fenilefrina je lahko 1 mg, največji odmerek adrenalina pa 100 mikrogramov (5 ml raztopine). Kot alternativo lahko uporabimo tudi metaraminol, vendar se je treba zavedati, da so v zvezi s tem zdravilom poročali o hipertenzivnih krizah s smrtnim izidom. Če z navedenim neodpravimo priapizma, je potrebna nujna napotitev na kirurško zdravljenje, ki lahko vključuje vstavitev spoja (šanta).