Zoladex 3,6 mg implantat v napolnjeni injekcijski brizgi

1. Rak prostate: Zdravilo Zoladex je indicirano za zdravljenje raka prostate, če se odziva na

   hormonsko zdravljenje.

2. Rak dojke: Zdravilo Zoladex je indicirano za zdravljenje napredovalega raka dojke pri ženskah pred menopavzo ali v obdobju neposredno pred menopavzo, med njo in po njej, če se odziva na hormonsko zdravljenje.

3. Zdravilo Zoladex je indicirano kot alternativa kemoterapiji v standardnem zdravljenju za ženske pred menopavzo ali v obdobju neposredno pred menopavzo, med njo in po njej pri zgodnjem raku dojke s pozitivnimi estrogenskimi receptorji (ER).

4. Endometrioza: Pri zdravljenju endometrioze zdravilo Zoladex ublaži simptome, tudi bolečino, in

   zmanjša velikost in število lezij na endometriju.

5. Tanjšanje endometrija: Zdravilo Zoladex je indicirano za tanjšanje materničnega endometrija

   pred ablacijo ali resekcijo.

6. Maternični fibromiomi: Hkrati z zdravili, ki vsebujejo železo, za preoperativno izboljšanje

   hematološkega statusa pri anemičnih bolnicah s fibromiomi.

7. Zdravljenje neplodnosti: Zmanjšanje izločanja hipofiznih hormonov med pripravo na

superovulacijo.

Odmerjanje

Odrasli

En depo zdravila Zoladex injiciran v podkožje sprednje trebušne stene na vsakih 28 dni.

Endometrioza:

Endometriozo zdravimo le šest mesecev, saj za zdaj o dolgotrajnejšem zdravljenju še ni kliničnih podatkov. Zaradi nevarnosti zmanjšanja mineralne gostote kosti cikla zdravljenja ne smemo ponavljati. Podatki kažejo, da pri bolnicah, ki se zdravijo z zdravilom Zoladex zaradi endometrioze, dodatno hormonsko nadomestno zdravljenje (vsakodnevno jemanje estrogenskega in progestogenskega pripravka) zmanjša izgubo mineralne gostote kosti in vazomotorične simptome.

Tanjšanje endometrija:

Za tanjšanje endometrija uvedemo 4- ali 8-tedensko zdravljenje. Pri bolnicah z veliko maternico ali za

bolj prilagodljivo načrtovanje časa operacije je včasih potrebna dodatna injekcija implantata.

Maternični fibromiomi:

Ženske, pri katerih je anemija posledica materničnih fibromiomov, lahko zdravimo z zdravilom

Zoladex in nadomeščanjem železa do 3 mesece pred operacijo.

Zdravljenje neplodnosti:

Z zdravilom Zoladex zmanjšamo delovanje hipofizne žleze tako, da dosežemo podobno serumsko koncentracijo estradiola kot v zgodnji folikularni fazi (približno 150 pmol/l). Za to je običajno potrebnih 7 do 21 dni.

Ko se delovanje hipofize zmanjša, začnemo superovulacijo (nadzorovano ovarijsko stimulacijo) z gonadotropinom. Zmanjšanje hipofiznega izločanja hormonov, ki ga dosežemo z depojskim agonistom v implantatu, je bolj stalno, kar pomeni, da lahko pri nekaterih bolnicah pride do povečane potrebe po gonadotropinu. Na ustrezni stopnji razvoja folikla prekinemo dajanje gonadotropina in bolnici damo humani horijev gonadotropin (HCG), da spodbudimo ovulacijo. Spremljanje zdravljenja, pridobivanje oocitov in tehnike oploditve izvajamo po običajnem postopku, ki se uporablja na posamezni kliniki.

Pri bolnikih z okvaro ledvic ali jeter ali pri starejših ni treba prilagajati odmerka.

Pediatrična populacija

Uporaba zdravila Zoladex ni indicirana pri otrocih.

Način uporabe

Za pravilno uporabo zdravila Zoladex preberite navodilo na kartici (glejte poglavje 6.6).

Med vstavljanjem implantata Zoladex v sprednjo trebušno steno je zaradi bližine spodnje epigastrične

arterije in njenih vej potrebna previdnost.

Zdravilo Zoladex je treba posebej previdno uporabljati pri bolnikih z nizkim ITM in/ali bolnikih, ki prejemajo polno antikoagulantno zdravljenje (glejte poglavje 4.4).

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Nosečnost in dojenje (glejte poglavje 4.6).

Zdravilo Zoladex ni indicirano za uporabo pri otrocih, ker varnost in učinkovitost pri tej skupini

bolnikov nista bili ugotovljeni.

Pri uporabi zdravila Zoladex so bile opisane poškodbe na mestu injiciranja, vključno s primeri bolečin, hematomov, krvavitev in poškodbe žil. Bolnike, pri katerih pride do tega, je treba spremljati glede znakov in simptomov krvavitve v trebuhu. V zelo redkih primerih so napake pri uporabi povzročile poškodbo žil in hemoragični šok, ki je zahteval transfuzije krvi in/ali kirurško zdravljenje. Zdravilo Zoladex je treba posebej previdno uporabljati pri bolnikih z nizkim ITM in/ali bolnikih, ki prejemajo polno antikoagulantno zdravljenje (glejte poglavje 4.2).

Pri bolnikih, zdravljenih z agonisti GnRH, kakršen je zdravilo Zoladex, obstaja večje tveganje za pojav novonastale depresije (ki je lahko huda). Bolnike je treba s tem seznaniti; če se pojavijo simptomi, je treba bolnike ustrezno zdraviti.

Zdravljenje z deprivacijo androgenov lahko povzroči podaljšanje intervala QT.

Pri bolnikih z anamnezo podaljšanja intervala QT ali s prisotnimi dejavniki tveganja za tako podaljšanje in pri bolnikih, ki sočasno prejemajo zdravila, ki lahko povzročajo podaljšanje intervala QT (glejte poglavje 4.5), naj zdravnik pred uvedbo zdravila Zoladex oceni razmerje med koristjo in tveganjem uporabe zdravila, pri čemer naj upošteva tudi možnost razvoja aritmije tipa torsade de pointes.

Moški

Možnost uporabe zdravila Zoladex pri bolnikih z večjim tveganjem za razvoj zapore sečevoda ali kompresije hrbtenjače je treba skrbno pretehtati in te bolnike v prvem mesecu zdravljenja skrbno spremljati. Na začetku zdravljenja z analogom LHRH je treba pretehtati možnost dodatne uporabe antiandrogena (npr. ciproteronacetat 300 mg na dan, ki ga dajemo tri dni pred začetkom zdravljenja in tri tedne po začetku zdravljenja z zdravilom Zoladex), ker poročajo, da lahko tako preprečimo možne posledice začetnega povečanja serumske koncentracije testosterona.

Pri bolnikih z že prisotno ali nastajajočo kompresijo hrbtenjače ali odpovedjo ledvic zaradi zapore

sečevoda je treba pri obeh zapletih izvajati specifično standardno zdravljenje.

Zdravljenje z agonisti LHRH lahko pri moških zmanjša mineralno gostoto kosti. Pri moških preliminarni podatki kažejo, da lahko uporaba bifosfonata v kombinaciji z agonistom LHRH omeji zmanjšanje mineralno kostne gostote. Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih z dodatnimi dejavniki tveganja za osteoporozo (npr. kronično zlorabo alkohola, kajenjem, dolgotrajnim zdravljenjem z antikonvulzivi ali kortikoidi, družinsko anamnezo osteoporoze).

Bolnike z znano depresijo in bolnike s hipertenzijo je treba skrbno spremljati.

Pri moških, ki so jemali agoniste LHRH so opazili zmanjšanje tolerance za glukozo. To se lahko pokaže kot diabetes ali izguba glikemične kontrole pri bolnikih s predhodnim diabetesom, zato se predlaga spremljanje glukoze v krvi.

Miokardni infarkt in srčno popuščanje so opažali v farmakoepidemiološki študiji agonistov LHRH, uporabljenih za zdravljenje raka prostate. Kaže, da je tveganje večje med uporabo v kombinaciji z antiandrogeni.

Ženske

Rak dojke

Zmanjšana mineralna gostota kosti

Agonisti LHRH lahko povzročijo zmanjšanje mineralne gostote kosti. Po dveh letih zdravljenja zgodnjega raka dojke je bila povprečna izguba mineralne gostote kosti na vratu stegnenice 6,2 % in 11,5 % v lumbalnem delu hrbtenice.

To zmanjšanje se je izkazalo za delno reverzibilno v enem letu spremljanja po koncu zdravljenja. Izguba mineralne gostote kosti se je v primerjavi z izhodiščem izboljšala na 3,4 % v vratu stegnenice in na 6,4 % v lumbalnem delu hrbtenice, vendar ocena tega izboljšanja temelji na zelo maloštevilnih podatkih.

Razpoložljivi podatki kažejo, da se pri večini žensk zmanjšanje kostne gostote po prenehanju

zdravljenja popravi.

Preliminarni podatki kažejo, da sočasna uporaba goserelina in tamoksifena pri bolnicah z rakom dojke lahko zmanjša izgubo mineralne gostote kosti.

Neonkološke indikacije Zmanjšanje mineralne gostote kosti

Uporaba LHRH agonistov lahko povzroči zmanjšanje mineralne gostote kosti v povprečju 1 % na mesec v obdobju šest mesečnega zdravljenja. Vsakih 10 % zmanjšanja mineralno kostne gostote je povezanih z dva do tri kratnim povečanjem tveganja za zlom. Razpoložljivi podatki kažejo, da se pri večini žensk zmanjšanje mineralno kostne gostote po prenehanju zdravljenja popravi.

Pri bolnicah, ki dobivajo zdravilo Zoladex za zdravljenje endometrioze je ugotovljeno, da dodatek hormonskega nadomestnega zdravljenja omeji zmanjšanje mineralne kostne gostote in vazomotorične simptome.

Ni specifičnih podatkov za bolnike z ugotovljeno osteoporozo ali z dejavniki tveganja za osteoporozo (npr. kronično zlorabo alkohola, kajenjem, dolgotrajnim zdravljenjem z zdravili, ki zmanjšajo mineralno gostoto kosti npr. antikonvulzivi ali kortikoidi, družinsko anamnezo osteoporoze, podhranjenostjo, npr. nervozno anoreksijo). Pri takšnih bolnikih so posledice zmanjšanja mineralno kostne gostote praviloma bolj škodljive, zato se je treba za zdravljenje z goserelinom odločiti individualno in ga uvesti le po zelo natančni oceni, če njegove koristi odtehtajo tveganja. Razmisliti je treba o dodatnih ukrepih za omejitev zmanjševanja mineralno kostne gostote.

Odtegnitvena krvavitev

Med zgodnjim obdobjem zdravljenja z goserelinom se lahko pri nekaterih ženskah pojavijo nožnične krvavitve, ki so različno dolge in različno izrazite. Če se nožnična krvavitev pojavi, se to po navadi zgodi prvi mesec po začetku zdravljenja. Takšna krvavitev verjetno predstavlja krvavitev zaradi odtegnitve estrogena in mogoče je pričakovati spontano prenehanje krvavitve. Če se krvavitev nadaljuje, je treba raziskati razlog zanjo.

Zdravilo Zoladex lahko poveča togost materničnega vratu, kar lahko oteži njegovo razširitev.

Za zdaj ni na voljo kliničnih podatkov o učinkovitosti zdravila Zoladex pri zdravljenju benignih ginekoloških obolenj v obdobjih, daljših od šestih mesecev.

Zdravilo Zoladex naj se uporablja le v sklopu zdravljenja neplodnosti, in sicer pod nadzorom zdravnika specialista, ki ima izkušnje s tovrstnim zdravljenjem.

Tako kot pri drugih agonistih LHRH so tudi pri uporabi kombinacije zdravila Zoladex in gonadotropina poročali o pojavu sindroma ovarijske hiperstimulacije. Stimulacijski ciklus moramo skrbno spremljati, da bi pravočasno odkrili tiste bolnice, pri katerih bi se lahko pojavil sindrom ovarijske hiperstimulacije. Če je prisotno tveganje za pojav ovarijske hiperstimulacije, prekinemo dajanje humanega horijevega gonadotropina, če je le to možno.

Kadar zdravilo Zoladex uporabljamo v sklopu zdravljenja neplodnosti pri bolnicah s sindromom

policističnega ovarija, je priporočljiva previdnost, saj lahko zdravilo poveča mobilizacijo foliklov.

Ženske v rodni dobi morajo med zdravljenjem z goserelinom in do ponovnega pojava menstruacije po prenehanju uporabe goserelina uporabljati nehormonsko kontracepcijo.

Bolnike z znano depresijo in bolnike s hipertenzijo je treba skrbno spremljati.

Zdravljenje z goserelinom lahko povzroči pozitivne reakcije na protidopinških testih.

Študij medsebojnega delovanja niso izvedli.

Ker zdravljenje z deprivacijo androgenov lahko povzroči podaljšanje intervala QT, je treba skrbno pretehtati uporabo zdravila Zoladex sočasno z zdravili, za katere je ugotovljeno, da povzročajo podaljšanje intervala QT, oziroma z zdravili, ki lahko sprožijo aritmijo tipa torsade de pointes, kot so antiaritmiki razreda IA (npr. kinidin in dizopiramid) ali razreda III (npr. amiodaron, sotalol, dofetilid in ibutilid), metadon, moksifloksacin, antipsihotiki in druga zdravila (glejte poglavje 4.4).

Nosečnost

Goserelina se ne sme uporabljati med nosečnostjo (glejte poglavje 4.3), ker je sočasna uporaba agonistov LHRH povezana s teoretičnim tveganjem za splav ali nepravilnosti pri plodu. Ženske, ki bi lahko zanosile, je treba pred zdravljenjem natančno pregledati, da bi izključili nosečnost. Med zdravljenjem in do ponovnega pojava menstruacije morajo uporabljati nehormonsko kontracepcijo (glejte tudi opozorilo glede časa do ponovnega pojava menstruacije v poglavju 4.4).

Pred uporabo zdravila Zoladex za zdravljenje neplodnosti je treba izključiti nosečnost. Če je goserelin uporabljen v takšnih okoliščinah, ni kliničnih dokazov o vzročni povezanosti med goserelinom in morebitnimi poznejšimi nepravilnostmi razvoja oocitov ali nosečnosti ali izidom nosečnosti.

Dojenje

Goserelina se ne sme uporabljati med dojenjem (glejte poglavje 4.3).

Specifičnih študij za zdravilo Zoladex niso izvedli, vendar ni znanega vpliva zdravila Zoladex na

sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Pogostnost neželenih učinkov je preračunana na podlagi poročil iz kliničnih študij z zdravilom Zoladex in izkušenj v obdobju trženja.

Neželeni učinki so glede na pogostnost razdeljeni na zelo pogoste (> 1/10), pogoste (> 1/100 do

< 1/10), občasne (> 1/1.000 do < 1/100), redke (> 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redke (< 1/10.000) in

neznane pogostnosti (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Preglednica 1: Neželeni učinki zdravila Zoladex 3,6 mg implantat v napolnjeni injekcijski brizgi, prikazani po organskih sistemih po MedDRA

1. Pri moških, zdravljenih z agonisti LHRH, so opažali zmanjšanje tolerance za glukozo. Pokaže se lahko kot sladkorna

   bolezen ali poslabšanje urejenosti glikemije pri bolnikih z že obstoječo sladkorno boleznijo.

2. To so farmakološki učinki, ki le redko zahtevajo prekinitev zdravljenja. Hiperhidroza in vročinski oblivi se lahko nadaljujejo tudi po prenehanju zdravljenja z zdravilom Zoladex.

3. Ti se lahko pokažejo kot hipotenzija ali hipertenzija in so bili občasno opaženi pri bolnikih, ki so dobivali goserelin.

   Spremembe so po navadi prehodne in minejo med nadaljevanjem zdravljenja ali po prenehanju zdravljenja z

   goserelinom. Redko so bile takšne spremembe tolikšne, da so zahtevale zdravniško posredovanje, vključno s

   prenehanjem zdravljenja z goserelinom.

4. Na splošno so blagi in pogosto minejo brez prekinitve zdravljenja.

5. Bolnikom z rakom prostate se lahko kostne bolečine uvodoma povečajo; to je mogoče obvladati simptomatsko.

6. Opažanja iz farmakoepidemiološke študije LHRH agonistov, ki se uporabljajo za zdravljenje raka prostate, kažejo, da

   se tveganje poveča pri sočasni uporabi z anti-androgeni.

7. Izpadanje las se je pojavilo pri ženskah, vključno z mlajšimi bolniki, ki se zdravijo zaradi benignih bolezni. Po navadi

   je izpadanje las blago, občasno pa tudi hujše.

8. Predvsem izpadanje dlak, kar je pričakovan učinek znižanja stopnje androgenov.

9. V večini primerov so o aknah poročali v enem mesecu po začetku uporabe zdravila Zoladex.

10. Glejte poglavji 4.4 in 4.5.

Izkušnje v obdobju trženja

V zvezi z goserelinom je bilo opisano majhno število sprememb krvne slike, motenega delovanja jeter,

pljučne embolije in intersticijske pljučnice.

Poleg tega pri bolnicah, ki so bile zdravljene zaradi neonkoloških ginekoloških indikacij, poročajo o naslednjih neželenih učinkih:

Akne, sprememba v poraščenosti, suha koža, povečanje telesne mase, povišanje serumskega holesterola, sindrom ovarijske hiperstimulacije (če se uporablja sočasno z gonadotropini), vaginitis, izcedek iz nožnice, razdražljivost, motnje spanja, utrujenost, periferni edem, mialgija, krči v mečih, navzea, bruhanje, diareja, zaprtje, trebušne težave, spremembe glasu.

Pri bolnicah z rakom dojke se lahko na začetku zdravljenja prehodno poslabšajo bolezenski znaki in

simptomi tumorja (širjenje tumorja) kot npr. boleč tumor.

Pri bolnicah z rakom dojke in zasevki se lahko v redkih primerih na začetku zdravljenja pojavi hiperkalciemija. Če se pojavijo simptomi hiperkalciemije (npr. žeja), je treba izključiti hiperkalciemijo.

Redko se lahko pri nekaterih ženskah med zdravljenjem z analogi LHRH začne menopavza, zato se pri njih menstruacija ne povrne po končanem zdravljenju. Ni znano ali je to posledica zdravljenja z goserelinom ali njihovega ginekološkega stanja.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Izkušnje s prevelikim odmerjanjem so pri človeku omejene. V primerih, ko je bilo zdravilo Zoladex nenamerno ponovno aplicirano prezgodaj ali pa je bilo aplicirano v večjem odmerku, niso opazili klinično pomembnih neželenih učinkov. Študije na živalih kažejo, da se pri večjih odmerkih zdravila Zoladex ne pojavljajo učinki, drugačni od sicer pričakovanih terapevtskih učinkov, na koncentracijo spolnih hormonov in rodila. Učinke prevelikega odmerka zdravimo simptomatsko.