Zdravljenje hipertenzije.

Srčno-žilna preventiva: zmanjšanje srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih z:

• manifestno aterotrombotično srčno-žilno boleznijo (z anamnezo koronarne srčne bolezni ali

  možganske kapi ali z boleznijo perifernih žil), ali

• sladkorno boleznijo in vsaj enim srčno-žilnim dejavnikom tveganja (glejte poglavje 5.1).

  Zdravljenje bolezni ledvic:

• začetne glomerularne diabetične nefropatije, opredeljene kot prisotnost mikroalbuminurije,

• manifestne glomerularne diabetične nefropatije, opredeljene kot prisotnost makroproteinurije pri bolnikih z vsaj enim srčno-žilnim dejavnikom tveganja (glejte poglavje 5.1),

• manifestne glomerularne nediabetične nefropatije, opredeljene kot prisotnost makroproteinurije

  ≥ 3 g/dan (glejte poglavje 5.1).

  Zdravljenje simptomatskega srčnega popuščanja.

  Sekundarna preventiva po akutnem miokardnem infarktu: zmanjšanje umrljivosti v akutni fazi miokardnega infarkta pri bolnikih s kliničnimi znaki srčnega popuščanja z začetkom > 48 ur po akutnem miokardnem infarktu.

Odmerjanje

Odrasli

Bolniki, ki se zdravijo z diuretiki

Po uvedbi zdravljenja z zdravilom Ramipril Krka se lahko pojavi hipotenzija. Verjetnejša je pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z diuretiki. Pri takšnih bolnikih je zato priporočljiva previdnost, ker jim lahko primanjkuje tekočine in/ali soli.

Če je mogoče, je treba jemanje diuretika prekiniti 2 ali 3 dni pred začetkom zdravljenja z zdravilom

Ramipril Krka (glejte poglavje 4.4).

Pri bolnikih s hipertenzijo, ki jim diuretika ni mogoče ukiniti, je treba zdravljenje z zdravilom Ramipril Krka začeti z odmerkom 1,25 mg. Kontrolirati je treba delovanje ledvic in vrednost kalija v serumu. Nadaljnje odmerjanje zdravila Ramipril Krka je treba prilagoditi glede na ciljni krvni tlak.

Hipertenzija

Odmerek je treba prilagoditi posameznemu bolniku glede na njegove značilnosti (glejte poglavje 5.1).

Začetni odmerek

Zdravljenje z zdravilom Ramipril Krka je treba začeti postopoma; priporočeni začetni odmerek je

2,5 mg na dan.

Bolnikom z močno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron se lahko krvni tlak po prvem odmerku čezmerno zniža. Za takšne bolnike je priporočljiv začetni odmerek 1,25 mg, uvedba zdravljenja pa mora potekati pod zdravniškim nadzorom (glejte poglavje 4.4).

Titracija in vzdrževalni odmerek

Odmerek se lahko podvoji v 2- do 4-tedenskih presledkih, tako da se postopoma doseže ciljni krvni tlak. Največji dovoljeni odmerek zdravila Ramipril Krka je 10 mg na dan. Po navadi se odmerek jemlje enkrat na dan.

Srčno-žilna preventiva

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 2,5 mg zdravila Ramipril Krka enkrat na dan.

Titracija in vzdrževalni odmerek

Odmerek je treba postopoma povečevati, odvisno od tega, kako bolnik prenaša zdravilno učinkovino. Po enem do dveh tednih zdravljenja je odmerek priporočljivo podvojiti in ga po nadaljnjih dveh do treh tednih povečati do ciljnega vzdrževalnega odmerka 10 mg zdravila Ramipril Krka enkrat na dan.

Glejte tudi odmerjanje za bolnike, ki se zdravijo z diuretiki (zgoraj).

Zdravljenje bolezni ledvic

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in mikroalbuminurijo:

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 1,25 mg zdravila Ramipril Krka enkrat na dan.

Titracija in vzdrževalni odmerek

Povečevanje odmerka je odvisno od tega, kako bolnik prenaša zdravilno učinkovino. Priporočljivo je,

da dnevni odmerek po dveh tednih podvojimo na 2,5 mg, po nadaljnjih dveh tednih pa na 5 mg.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in vsaj enim srčno-žilnim dejavnikom tveganja

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 2,5 mg zdravila Ramipril Krka enkrat na dan.

Titracija in vzdrževalni odmerek

Povečevanje odmerka je odvisno od tega, kako bolnik prenaša zdravilno učinkovino. Priporočljivo je, da dnevni odmerek zdravila Ramipril Krka po enem ali dveh tednih podvojimo na 5 mg, po nadaljnjih dveh ali treh tednih pa na 10 mg. Ciljni dnevni odmerek je 10 mg.

Pri bolnikih z nediabetično nefropatijo, opredeljeno kot prisotnost makroproteinurije ≥ 3 g/dan.

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 1,25 mg zdravila Ramipril Krka enkrat na dan.

Titracija in vzdrževalni odmerek

Povečevanje odmerka je odvisno od tega, kako bolnik prenaša zdravilno učinkovino. Priporočljivo je,

da dnevni odmerek po dveh tednih podvojimo na 2,5 mg, po nadaljnjih dveh tednih pa na 5 mg.

Simptomatsko srčno popuščanje

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek za bolnike, stabilizirane z diuretičnim zdravljenjem, je 1,25 mg na dan.

Titracija in vzdrževalni odmerek

Zdravilo Ramipril Krka je treba titrirati s podvajanjem odmerka na en do dva tedna, do največjega

dnevnega odmerka 10 mg. Zaželeno je jemanje dvakrat na dan.

Sekundarna preventiva po akutnem miokardnem infarktu in s srčnim popuščanjem

Začetni odmerek

Začetni odmerek za klinično in hemodinamično stabilnega bolnika 48 ur po miokardnem infarktu je 2,5 mg dvakrat na dan tri dni. Če bolnik ne prenese začetnega odmerka 2,5 mg, mu je treba pred povečanjem na 2,5 mg in 5 mg dvakrat na dan dva dni dajati 1,25 mg dvakrat na dan. Če odmerka ni mogoče povečati na 2,5 mg dvakrat na dan, je treba zdravljenje prekiniti.

Glejte tudi odmerjanje za bolnike, ki se zdravijo z diuretiki (zgoraj). Titracija in vzdrževalni odmerek

Dnevni odmerek se nato povečuje s podvajanjem odmerka v presledkih enega do treh dni, dokler se ne

doseže ciljnega vzdrževalnega odmerka 5 mg dvakrat na dan.

Če je mogoče, se vzdrževalni odmerek razdeli in zdravilo jemlje dvakrat na dan.

Če odmerka ni mogoče povečati na 2,5 mg dvakrat na dan, je treba zdravljenje prekiniti. Še vedno ni dovolj izkušenj z zdravljenjem bolnikov s hudim srčnim popuščanjem (NYHA IV) neposredno po miokardnem infarktu. Če se zdravnik odloči za zdravljenje takšnega bolnika, je priporočljivo, da zdravljenje začne z 1,25 mg enkrat na dan in da vsako povečanje odmerka opravi posebej previdno.

Posebne populacije

Bolniki z okvaro ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic je treba dnevni odmerek določiti glede na očistek kreatinina (glejte

poglavje 5.2):

- če je očistek kreatinina ≥ 60 ml/min, začetnega odmerka (2,5 mg/dan) ni treba prilagoditi;

največji dnevni odmerek je 10 mg.

• če je očistek kreatinina med 30 in 60 ml/min, začetnega odmerka ni treba prilagoditi

  (2,5 mg/dan); največji dnevni odmerek je 5 mg.

• če je očistek kreatinina med 10 in 30 ml/min, je začetni odmerek 1,25 mg/dan; največji dnevni

  odmerek je 5 mg.

• Pri bolnikih s hipertenzijo na hemodializi: ramipril se rahlo dializira; začetni odmerek je 1,25 mg/dan in največji dnevni odmerek je 5 mg; zdravilo je treba uporabiti nekaj ur po hemodializi.

Bolniki z okvaro jeter (glejte poglavje 5.2)

Bolnikom z okvaro jeter je treba zdravljenje z zdravilom Ramipril Krka uvesti pod natančnim zdravniškim nadzorom. Največji dnevni odmerek za takšne bolnike je 2,5 mg zdravila Ramipril Krka.

Starejši

Začetni odmerki morajo biti manjši, nadaljnja titracija pa bolj postopna, ker obstaja večja možnost neželenih učinkov, zlasti pri zelo starih in slabotnih bolnikih. V poštev pride manjši začetni odmerek 1,25 mg ramiprila.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost ramiprila pri otrocih še nista ugotovljeni. Podatki, ki so trenutno na voljo za zdravilo Ramipril Krka, so opisani v poglavjih 4.8, 5.1, 5.2 in 5.3, a specifičnih priporočil za odmerjanje ni mogoče dati.

Način uporabe

peroralna uporaba

Zdravilo Ramipril Krka je priporočljivo jemati vsak dan ob istem času.

Zdravilo Ramipril Krka se lahko jemlje pred obroki, med njimi ali po njih, saj hrana ne vpliva na njegovo biološko uporabnost (glejte poglavje 5.2).

Zdravilo Ramipril Krka je treba pogoltniti s tekočino. Tablete se ne sme zgristi ali zdrobiti.

• Preobčutljivost na učinkovino, katero koli pomožno snov navedeno v poglavju 6.1 ali katerikoli zaviralec ACE (encim angiotenzinska konvertaza; ACE - Angiotensin Converting Enzyme).

• Anamneza angioedema (hereditarnega, idiopatskega ali angioedema zaradi zaviralcev ACE ali AIIRA (antagonistov angiotenzina II) v preteklosti).

• Zunajtelesna zdravljenja, med katerimi pride kri v stik z negativno nabitimi površinami (glejte poglavje 4.5).

• Pomembna obojestranska stenoza ledvičnih arterij ali stenoza ledvične arterije edine delujoče

  ledvice.

• Drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.6).

• Ramiprila se ne sme uporabljati pri bolnikih s hipotenzijo ali hemodinamsko nestabilnimi stanji.

• Sočasna uporaba zdravila Ramipril Krka in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali z okvaro ledvic (hitrost glomerularne

  filtracije < 60 ml/min/1,73 m²) (glejte poglavji 5.1).

• Sočasna uporaba s kombinacijo sakubitril/valsartan. Zdravila Ramipril Krka se ne sme uvesti prej kot po preteku 36 ur od prejema zadnjega odmerka kombinacije sakubitril/valsartan (glejte tudi poglavji 4.4 in 4.5).

Posebne populacije

Nosečnost

Zdravljenja z zaviralci ACE, kakršen je ramipril, ali antagonisti receptorjev angiotenzina II (AIIRA), se ne sme začeti med nosečnostjo. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE/AIIRA nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE/AIIRA takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje (glejte poglavji 4.6).

Bolniki s posebnim tveganjem za hipotenzijo

Bolniki z močno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron

Pri bolnikih z močno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron obstaja možnost akutnega, izrazitega padca krvnega tlaka in poslabšanja ledvičnega delovanja zaradi zavrtja ACE, zlasti če je zaviralec ACE ali sočasni diuretik uporabljen prvič ali prvič v večjem odmerku.

Pričakovati je pomembno aktivacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron, zato je potreben zdravniški

nadzor, ki vključuje spremljanje vrednosti krvnega tlaka, npr. pri bolnikih:

• s hudo hipertenzijo,

• z dekompenziranim kongestivnim srčnim popuščanjem,

• s hemodinamsko pomembno motnjo dotoka v levi prekat ali iztoka iz njega (npr. stenozo aortne ali mitralne zaklopke),

• z enostransko stenozo ledvične arterije in drugo funkcionalno ledvico,

• s pomanjkanjem tekočine, soli ali z možnostjo, da bi se pomanjkanje pojavilo (vključno z

  bolniki, ki jemljejo diuretike),

• s cirozo jeter in/ali z ascitesom,

• z velikimi operacijami ali med anestezijo z anestetiki, ki povzročijo hipotenzijo.

Na splošno je pred začetkom zdravljenja priporočljivo odpraviti dehidracijo, hipovolemijo ali pomanjkanje soli (pri bolnikih s srčnim popuščanjem je treba ukrepe za odpravo teh motenj pazljivo pretehtati v primerjavi s tveganjem za volumsko preobremenitev).

Dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada sistema RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 5.1). Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralcev ACE in blokatorjev receptorjev angiotenzina II ne

sme uporabljati sočasno.

Prehodno ali trajno srčno popuščanje po MI (miokardnem infarktu)

Bolniki s tveganjem za ishemijo srca ali možganov v primeru akutne hipotenzije

Med uvodnim obdobjem zdravljenja je potreben poseben zdravniški nadzor.

Starejši bolniki

Glejte poglavje 4.2.

Operacije

Priporočeno je,da se zdravljenje z zaviralci ACE, kakršen je ramipril, prekine en dan pred operacijo, kjer je to mogoče.

Spremljanje delovanja ledvic

Pred zdravljenjem in med njim je treba oceniti delovanje ledvic in odmerek ustrezno prilagoditi, zlasti v prvih tednih zdravljenja. Bolnike z okvaro ledvic je treba posebej skrbno spremljati (glejte poglavje

4.2). Obstaja tveganje za okvaro delovanja ledvic, zlasti pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem ali po presaditvi ledvice.

Angioedem

Pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, vključno z ramiprilom, so poročali o angioedemu (npr.

otekanju zračnih poti ali jezika, z oteženim dihanjem ali brez) (glejte poglavje 4.8).

Sočasna uporaba zaviralcev ACE s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana zaradi povečanega tveganja za angioedem. Zdravljenja s kombinacijo sakubitril/valsartan se ne sme uvesti prej kot 36 ur po zadnjem odmerku ramiprila. Zdravljenja s ramiprilom se ne sme uvesti prej kot 36 ur po zadnjem odmerku kombinacije sakubitril/valsartan (glejte poglavji 4.5).

Sočasna uporaba zaviralcev ACE z racekadotrilom, zaviralci tarče rapamicina pri sesalcih (mTOR - mammalian Target of Rapamycin) (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) in vildagliptinom lahko privede do povečanega tveganja za angioedem (npr. otekanja dihalnih poti ali jezika, z okvaro dihal ali brez nje) (glejte poglavje 4.5).

Pri bolnikih, ki že prejemajo zaviralec ACE, je na začetku uporabe racekadotrila, zaviralcev mTOR

(npr. sirolimusa, everolimusa, temsirolimusa) in vildagliptina potrebna previdnost.

Če pride do angioedema, je treba prenehati jemati zdravilo Ramipril Krka.

Nemudoma je treba uvesti ustrezno zdravljenje. Bolnika je treba opazovati vsaj 12 do 24 ur in ga odpustiti šele potem, ko simptomi popolnoma izginejo.

Pri bolnikih, ki so se zdravili z zaviralci ACE, vključno z zdravilom Ramipril Krka, so poročali o intestinalnem angioedemu (glejte poglavje 4.8). Bolniki so imeli bolečine v trebuhu (z navzeo in bruhanjem ali brez njiju).

Anafilaktične reakcije med desenzibilizacijo

Med zdravljenjem z zaviralci ACE, se povečata verjetnost in izrazitost anafilaktičnih in anafilaktoidnih reakcij na strupe žuželk in druge alergene. Pred desenzibilizacijo je treba prehodno prenehati jemati zdravilo Ramipril Krka.

Spremljanje elektrolitov: Hiperkaliemija

Zaviralci ACE lahko povzročijo hiperkaliemijo, ker zavirajo sproščanje aldosterona. Učinek pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic navadno ni znaten. Bolniki, pri katerih obstaja tveganje za pojav hiperkaliemije, so bolniki z ledvično insuficienco, starejši bolniki (> 70 let), bolniki z neurejeno sladkorno boleznijo, uporabniki kalijevih soli, diuretikov, ki varčujejo s kalijem, in drugih zdravil, ki zvišujejo koncentracijo kalija v plazmi (npr. heparin, trimetoprim ali kotrimoksazol, imenovan tudi trimetoprim/sulfametoksazol, in zlasti antagonisti aldosterona ali antagonisti angiotenzinskih receptorjev), in bolniki z motnjami, kakršne so npr. dehidracija, akutna dekompenzacija srca, metabolična acidoza. Pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce ACE, je treba diuretike, ki varčujejo s kalijem, antagoniste angiotenzinskih receptorjev in zgoraj omenjena zdravila uporabljati previdno in pri njih spremljati kalij v serumu in delovanje ledvic (glejte poglavje 4.5).

Spremljanje elektrolitov: Hiponatriemija

Sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH, Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone) in poznejšo hiponatriemijo so opazili pri nekaterih bolnikih, ki se zdravijo z ramiprilom. Priporočljivo je redno spremljanje vrednosti natrija v serumu pri starejših in drugih bolnikih s tveganjem za hiponatriemijo.

Nevtropenija/agranulocitoza

Redko so zabeležili nevtropenijo ali agranulocitozo, trombocitopenijo in anemijo, poročali so tudi o depresiji kostnega mozga. Priporočljive so kontrole števila belih krvnih celic, saj lahko odkrijemo morebitno levkopenijo. Pogostejše kontrole so priporočljive na začetku zdravljenja, pa tudi pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic ali sočasno kolagensko boleznijo (npr. z eritematoznim lupusom ali sklerodermo) ter med zdravljenjem z vsemi zdravili, ki lahko spremenijo krvno sliko (glejte poglavji 4.8).

Etnične razlike

Zaviralci ACE pogosteje povzročijo angioedem pri bolnikih črne rase v primerjavi z drugimi rasami. Tako kot drugi zaviralci ACE lahko tudi ramipril manj učinkovito zniža krvni tlak pri črncih v primerjavi z drugimi rasami, verjetno zaradi večje razširjenosti hipertenzije z majhno koncentracijo renina pri populaciji črne rase s hipertenzijo.

Kašelj

Med uporabo zaviralcev ACE so poročali o kašlju. Značilno je, da je ta kašelj neproduktiven, trdovraten in po prekinitvi zdravljenja izgine. V diferencialni diagnostiki kašlja je treba upoštevati kašelj zaradi zaviralca ACE.

Zdravilo Ramipril Krka vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na enoto odmerka, kar v bistvu pomeni ‘brez natrija’.

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.4. in 5.1).

Kontraindicirane kombinacije

Sočasna uporaba zaviralcev ACE s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana, ker povečuje

tveganje za angioedem (glejte poglavji 4.4).

Zunajtelesna zdravljenja, med katerimi pride kri v stik z negativno nabitimi površinami, npr. dializa ali hemofiltracija z določenimi visokopretočnimi membranami (npr. poliakrilonitrilnimi membranami) in afereza lipoproteina majhne gostote z dekstranovim sulfatom, zaradi večjega tveganja za hude anafilaktoidne reakcije (glejte poglavje 4.3). Če je takšno zdravljenje potrebno, je treba uporabiti drugačno vrsto dializne membrane ali drugo skupino antihipertenzivov.

Previdnostni ukrepi

Kalijeve soli, heparin, diuretiki, ki varčujejo s kalijem, in druge učinkovine, ki zvišujejo kalij v plazmi (vključno z antagonisti angiotenzina II, takrolimusom, ciklosporinom): čeprav serumski kalij običajno ostane v normalnih mejah, se pri nekaterih bolnikih, zdravljenih s ramiprilom, lahko pojavi hiperkaliemija. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (npr. spironolakton, triamteren ali amilorid), prehranska dopolnila s kalijem ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, lahko povzročijo znatno povečanje kalija v serumu. Pri sočasni uporabi ramiprila z drugimi zdravili, ki povečajo kalij v serumu, kot sta trimetoprim in kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), je potrebna previdnost, saj je za trimetoprim znano, da deluje kot diuretik, ki varčuje s kalijem, podobno kot amilorid. Zato kombinacija ramiprila z zgoraj omenjenimi zdravili ni priporočljiva. Če je sočasna uporaba indicirana, jih je treba uporabljati previdno in pogosto spremljati kalij v serumu (glejte poglavje 4.4).

Ciklosporin: pri sočasni uporabi zaviralcev ACE s ciklosporinom se lahko pojavi hiperkaliemija. Priporočljivo je spremljanje kalija v serumu.

Heparin: pri sočasni uporabi zaviralcev ACE s heparinom se lahko pojavi hiperkaliemija.

Priporočljivo je spremljanje kalija v serumu.

Antihipertenzivna zdravila (npr. diuretiki) in druge snovi, ki lahko znižajo krvni tlak (npr. nitrati,

triciklični antidepresivi, anestetiki, akutno uživanje alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin,

prazosin, tamsulosin, terazosin): pričakovati je treba večje tveganje za pojav hipotenzije (glejte

poglavje 4.2 za diuretike).

Vazopresorski simpatikomimetiki in druge snovi (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin), ki lahko zmanjšajo antihipertenzivni učinek zdravila Ramipril Krka: priporočljivo je kontrolirati krvni tlak.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatiki in druge snovi, ki lahko spremenijo število krvnih celic: večja verjetnost hematoloških reakcij (glejte poglavje 4.4).

Litijeve soli: zaviralci ACE lahko zmanjšajo izločanje litija, zato se škodljivi učinki litija lahko povečajo. Kontrolirati je treba koncentracijo litija.

Antidiabetična zdravila, vključno z inzulinom: pojavi se lahko hipoglikemična reakcija. Priporočljivo

je kontrolirati koncentracijo glukoze v krvi.

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAR) in acetilsalicilna kislina: pričakovati je zmanjšanje antihipertenzivnega učinka zdravila Ramipril Krka. Poleg tega lahko sočasno zdravljenje z zaviralci ACE in NSAR-i poveča tveganje za poslabšanje delovanja ledvic in poslabšanje kaliemije.

Racekadotril, zaviralci mTOR ali vildagliptin: Povečano tveganje za angioedem je možno pri bolnikih, ki sočasno jemljejo zdravila, kot so racekadotril, zaviralci mTOR (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ali zaviralec DPP-IV vildagliptin. Previdnost je potrebna na začetku zdravljenja (glejte poglavje 4.4).

Nosečnost

Epidemiološki podatki niso pokazali teratogenega učinka pri nosečnicah, ki so bile v prvem trimesečju nosečnosti izpostavljene zaviralcem ACE, vendar pa majhnega povečanja tveganja ni možno izključiti. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje.

Znano je, da izpostavljenost zaviralcem ACE/ antagonistom receptorjev angiotenzina II (AIIRA) v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti lahko povzroči fetotoksične učinke pri človeku (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela zakostenitev lobanje) in toksične učinke pri novorojenčku (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte poglavje 5.3).

V primeru izpostavljenosti zaviralcem ACE od drugega trimesečja nosečnosti dalje se priporoča ultrazvočni pregled lobanje in delovanja ledvic.

Novorojenčke, katerih matere so prejemale zaviralce ACE, je treba pozorno spremljati zaradi možnosti pojava hipotenzije, oligurije in hiperkaliemije (glejte poglavji 4.4).

Dojenje

Ker informacij o uporabi ramiprila v obdobju dojenja ni dovolj (glejte poglavje 5.2), uporaba zdravila Ramipril Krka v tem obdobju ni priporočljiva. Boljša izbira so alternativna zdravila z uveljavljenim boljšim varnostnim profilom za uporabo v obdobju dojenja, še zlasti pri dojenju novorojenčka ali nedonošenčka.

Nekateri neželeni učinki (npr. simptomi znižanega krvnega tlaka, kakršna je omotica) lahko oslabijo zmožnost koncentracije in reagiranja. Zato so nevarni v okoliščinah, v katerih so te zmožnosti posebej pomembne (npr. pri upravljanju vozil ali strojev).

To se lahko zgodi zlasti na začetku zdravljenja ali po prehodu z drugih zdravil. Več ur po prvem odmerku ali poznejših povečanjih odmerka ni priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja stroje.

Povzetek varnostnega profila

Med varnostnim profilom ramiprila sta dolgotrajen suh kašelj in reakcije zaradi hipotenzije. Med resnimi neželenimi učinki so angioedem, hiperkaliemija, okvara ledvic ali jeter, pankreatitis, hude kožne reakcije in nevtropenija/agranulocitoza.

Pregled neželenih učinkov v obliki preglednice

Pogostnost neželenih učinkov je razvrščena po naslednjem dogovoru:

- zelo pogosti (≥ 1/10),

- pogosti (≥ 1/100 do < 1/10),

- občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100),

- redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000),

- zelo redki (< 1/10.000),

• neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

  	Pogosti	Občasni	Redki	Zelo redki	Neznana
  Bolezni krvi in limfatičnega sistema		eozinofilija	zmanjšanje števila levkocitov (vključno z nevtropenijo ali agranulocitozo), zmanjšanje števila eritrocitov, znižanje hemoglobina, zmanjšanještevila trombocitov		odpoved kostnega mozga, pancitopenija, hemolitična anemija
  Bolezni imunskega sistema					anafilaktične ali anafilaktoidne reakcije, zvišanje protijedrnihprotiteles
  Bolezni endokrinega sistema					sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona

  					(SIADH)
  Presnovne in prehranskemotnje	zvišanje vrednosti kalijav krvi	anoreksija, zmanjšanjeapetita			znižanje vrednostinatrija v krvi
  Psihiatrične motnje		depresivno razpoloženje, anksioznost, živčnost, nemir, motnje spanja, vključno zzaspanostjo	stanje zmedenosti		motena pozornost
  Bolezni živčevja	glavobol, omotica	vrtoglavica, parestezije, agevzija, dizgevzija	tremor, motnja ravnotežja		cerebralna ishemija, vključno z ishemično možgansko kapjo in tranzitorno ishemično atako, okvara psihomotoričn ih sposobnosti, pekoč občutek,parozmija
  Očesne bolezni		motnje vida, vključno z zamegljenimvidom	konjunktivitis
  Ušesne bolezni, vključno z motnjamilabirinta			okvara sluha, tinitus
  Srčne bolezni		ishemija miokarda, vključno z angino pektoris ali miokardnim infarktom, tahikardija, aritmija, palpitacije,periferni edemi
  Žilne bolezni	hipotenzija, ortostatsko znižanje krvnega tlaka,sinkopa	zardevanje	žilna stenoza, hipoperfuzija, vaskulitis		Raynaudov pojav

  Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalne ga prostora	neproduktiven dražeč kašelj, bronhitis, sinuzitis, dispneja	bronhospaze m, vključno s poslabšanjem astme,zamašenost nosu
  Bolezni prebavil	vnetje prebavil, prebavne motnje, nelagodje v trebuhu, dispepsija, driska, navzea, bruhanje	pankreatitis (zelo izjemoma so ob zaviralcih ACE poročali o primerih s smrtnim izidom), zvišanje vrednosti encimov trebušne slinavke, angioedem tankega črevesa, bolečine v zgornjem delu trebuhu, vključno z gastritisom, zaprtost, suhausta	glositis		aftozni stomatitis
  Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov		zvišanje vrednosti jetrnih encimov in/ali konjugiraneg a bilirubina	holestatska zlatenica, okvara jetrnih celic		akutna odpoved jeter, holestatski ali citolitični hepatitis (zelo izjemoma so bili opisani smrtniprimeri)
  Bolezni kože in podkožja	izpuščaj, zlasti makulopapuloz en	angioedem; zelo izjemoma se lahko zožitev dihal zaradi angioedema konča s smrtjo, srbenje, hiperhidroza	eksfoliativni dermatitis, urtikarija, oniholiza,	fotosenzibilnost na reakcija	toksična epidermalna nekroliza, Stevens- Johnsonov sindrom, multiformni eritem, pemfigus, poslabšanje psoriaze, psoriaziformni dermatitis, pemfigoidenali lihenoiden eksantem ali

  					enantem, alopecija
  Bolezni mišično- skeletnega sistema invezivnega tkiva	mišični spazmi,mialgija	artralgija
  Bolezni sečil		okvara ledvic, vključno z akutno odpovedjo ledvic, večje izločanje urina, poslabšanje obstoječe proteinurije, zvišanje vrednosti kreatinina v krvi, zvišanje vrednosti sečnine vkrvi
  Motnje reprodukcije in dojk		prehodna erektilna impotenca,zmanjšanje libida			ginekomastija
  Splošne težave in spremembe na mestuaplikacije	bolečina v prsih, utrujenost	pireksija	astenija

  Pediatrična populacija

  Varnost ramiprila so spremljali pri 325 otrocih in mladostnikih, starih od 2 do 16 let, v 2 kliničnih preskušanjih. Narava in izrazitost neželenih učinkov sta enaki kot pri odraslih, pogostnost naslednjih pa je pri otrocih večja:

• Tahikardija, zamašenost nosu in rinitis so v pediatrični populaciji »pogosti« (tj. ≥ 1/100 do < 1/10), v odrasli pa »občasni« (tj. ≥ 1/1.000 do < 1/100).

• Konjunktivitis je v pediatrični populaciji »pogost« (tj. ≥ 1/100 do < 1/10), v odrasli pa »redek«

  (tj. ≥ 1/10.000 do < 1/1.000).

• Tremor in urtikarija sta v pediatrični populaciji »občasna« (tj. ≥ 1/1.000 do < 1/100), v odrasli

pa »redka« (tj. ≥ 1/10.000 do < 1/1.000).

V celoti se varnostne značilnosti ramiprila pri pediatričnih bolnikih ne razlikujejo bistveno od varnostnih značilnosti pri odraslih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Med simptomi prevelikega odmerjanja zaviralcev ACE so lahko čezmerna periferna vazodilatacija (z

izrazito hipotenzijo, šokom), bradikardija, elektrolitske motnje in odpoved ledvic.

Zdravljenje

Bolnika je treba natančno nadzirati; zdravljenje mora biti simptomatsko in podporno. Med priporočljivimi ukrepi so primarna detoksifikacija (izpiranje želodca, uporaba adsorbensov) in ukrepi za obnovitev hemodinamske stabilnosti, vključno z uporabo adrenergičnih agonistov alfa 1 ali angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni presnovek ramiprila, se s hemodializo slabo odstrani iz krvnega obtoka.