Instillido 20 mg/ml gel v napolnjeni injekcijski brizgi

Zdravilo Instillido je namenjeno za površinsko anestezijo in lubrikacijo:

• moške in ženske sečnice med cistoskopijo, kateterizacijo, preiskavo z zvokom in drugimi endouretralnimi posegi;

• proktoskopijo in rektoskopijo;

• simptomatsko zdravljenje bolečine, povezane s cistitisom.

  Zdravilo Instillido je indicirano pri odraslih, mladostnikih in otrocih od 2. leta starosti.

Ko se zdravilo Instillido uporablja sočasno z drugimi zdravili, ki vsebujejo lidokain, je treba upoštevati skupni odmerek, ki ga prispevajo vse formulacije.

Naslednja priporočila za odmerjanje veljajo kot smernice. Odmerek mora individualno prilagoditi izkušen zdravnik.

Odmerek se razlikuje in je odvisen od področja, ki ga je treba anestezirati, ožiljenosti tkiv, individualne tolerance in tehnike anestezije. Uporabiti je treba najmanjši odmerek, ki omogoča učinkovito anestezijo, da bi se izognili visokim plazemskim koncentracijam in resnim neželenim učinkom.

Anestezija se doseže v 5 do 15 minutah, odvisno od področja uporabe. Trajanje anestezije je približno 20 do 30 minut.

Odmerjanje

Odrasli

Anestezija sečnice

Bolniki

Za ustrezno analgezijo pri moških je običajno potrebnih 20 ml gela (približno 400 mg lidokainijevega klorida). Gel se počasi injicira v sečnico, dokler bolnik ne začuti napetosti (približno 10 ml). Nato se na krono penisa za vsaj 5 minut pritrdi sponka za penis, nato pa se injicira preostanek gela.

Kadar je anestezija še posebej pomembna, npr. med sondiranjem ali cistoskopijo, se uporabi od

10 ml do 20 ml (približno od 200 mg do 400 mg lidokainijevega klorida). Če ustrezna analgezija ni dosežena, se lahko ponovno uporabi od 10 ml do 20 ml (približno od 200 mg do 400 mg lidokainijevega klorida). Največjega odmerka približno 800 mg lidokainijevega kloridase ne sme preseči.

Za anestezijo samo sprednje moške sečnice, npr. pri kateterizaciji (vključno s samokateterizacijo) za lubrikacijo običajno zadostujejo majhne količine (od 5 ml do 10 ml, tj. približno od 100 mg do 200 mg lidokainijevega klorida).

Bolnice

Pri ženskah se količina injiciranega gela prilagodi anatomiji sečnice.

Običajno se v majhnih odmerkih injicira od 5 ml do 10 ml gela (približno od 100 mg do 200 mg lidokainijevega klorida), da se zapolni celotna sečnica. Po želji se lahko nekaj gela nanese na ustje in

razmaže z vatirano palčko. Za doseganje ustrezne anestezije je treba pred izvajanjem uroloških posegov počakati vsaj 5 minut.

Simptomatsko zdravljenje bolečine, povezane s cistitisom

Za ustrezno analgezijo je običajno potrebnih od 10 ml do 20 ml gela (približno od 200 mg do 400 mg lidokainijevega klorida).

Na začetku zdravljenja se gel običajno uporablja enkrat na dan en teden. Nato se zdravnik odloči o pogostosti in trajanju uporabe glede na simptome in stanje bolnika. Največji odmerek je: 20 ml (približno 400 mg lidokainijevega klorida) enkrat na dan.

Proktoskopija in rektoskopija

Injiciranje od 10 ml do 20 ml gela (približno od 200 mg do 400 mg lidokainijevega klorida) se priporoča za ustrezno analgezijo, majhno količino pa je treba nanesti za lubrikacijo endoskopa. V kombinaciji z drugimi zdravili, ki vsebujejo lidokain, skupni odmerek lidokainijevega klorida ne sme presegati približno 400 mg.

Stopnja absorpcije je še zlasti visoka v rektumu.

Največji odmerek

Odrasli

Odmerek je odvisen od mesta uporabe. Varen odmerek za uporabo v sečnici in sečnem mehurju je

40 ml gela (približno 800 mg lidokainijevega klorida). Največji priporočeni dnevni odmerek za odrasle je približno 800 mg lidokainijevega klorida.

Pediatrična populacija

Otroci, stari < 2 leti

Zdravilo Instillido je kontraindicirano pri otrocih < 2 leti (glejte poglavje 4.3).

Otroci (od 2 do 12 let) in mladostniki (stari več kot 12 let)

Pri otrocih (od 2 do 12 let) in mladostnikih (nad 12 let) učinek gela z lidokainijevim kloridom ni dobro dokazan, zato mora njegovo uporabo oceniti zdravnik. Za te skupine bolnikov ni mogoče podati

posebnih priporočil za odmerjanje, vendar se praviloma količina injiciranega gela prilagodi anatomiji sečnice posameznika.

Sistemska absorpcija lidokaina je pri otrocih lahko povečana, zato je potrebna previdnost.

Na splošno pri otrocih, starih od 2 do 12 let, ne sme biti presežen največji odmerek 2,9 mg/kg lidokainijevega klorida (preglednica 1).

Preglednica 1: Največja količina zdravila Instillido [ml] izračunana glede na telesno maso

Posebne populacije

Okvara ledvic ali jeter

Zaradi obsežne presnove prvega prehoda v jetrih in izločanja prek ledvic je treba pri bolnikih z ledvično ali jetrno okvaro odmerke lidokaina zmanjšati, da se prepreči morebitno kopičenje presnovkov (glejte poglavje 4.4).

Oslabljeni, starejši, akutno bolni bolniki in bolniki s sepso morajo prejeti zmanjšane odmerke odmerke, ki ustrezajo njihovi starosti, teži in telesnem stanju, ker so lahko bolj občutljivi na sistemske učinke

zaradi povečane ravni lidokaina v krvi po večkratnem odmerjanju (glejte poglavje 4.4).

Pri teh posebnih populacijah bolnikov ne sme biti presežen največji odmerek 2,9 mg/kg lidokainijevega klorida.

Način uporabe

Napolnjene graduirane injekcijske brizge so na voljo s 6 ml ali 11 ml gela.

Vsaka graduacija na injekcijski brizgi ustreza približno 1 ml gela (20,1 mg lidokainijevega klorida). Za uretralno uporabo

Navodila za uporabo:

Pretisni omot vsebuje sterilno injekcijsko brizgo. Pretisnega omota ne odpirajte, dokler niste pripravljeni na uporabo.

1. Očistite in razkužite zunanje ustje sečnice.

2. Ko ste pripravljeni za uporabo, odprite pretisni omot in injekcijsko brizgo položite na sterilno polje.

3. Preden odstranite pokrovček konice, pritisnite tesnilni pokrovček ob prst ali drug trden predmet. Pritisnite bat, da odstranite morebitni upor. To pomaga zagotoviti, da se injekcijska brizga zlahka in enakomerno izprazni.

4. S konice injekcijske brizge odstranite pokrovček. Injekcijska brizga je zdaj pripravljena za uporabo.

5. Gel je treba počasi in enakomerno injicirati v sečnico.

6. Po injiciranju gela počakajte nekaj minut, da anestetik začne popolnoma učinkovati. Polni učinek anestetika se bo pojavil v 5 do 15 minutah po popolnem injiciranju.

Za druga zdravljenja ali procese/preglede (intravezikalni, rektalni)

Navodila za uporabo:

1. Ko ste pripravljeni za uporabo, odprite pretisni omot in injekcijsko brizgo položite na sterilno polje.

2. Preden odstranite pokrovček konice, pritisnite tesnilni pokrovček ob prst ali drug trden predmet. Pritisnite bat, da odstranite morebitni upor. To pomaga zagotoviti, da se injekcijska brizga zlahka in enakomerno izprazni.

3. S konice injekcijske brizge odstranite pokrovček. Injekcijska brizga je zdaj pripravljena za uporabo.

4. Polni učinek anestetika se bo pojavil v 5 do 15 minutah po popolnem injiciranju.

Morebitni gel, ki ni bil uporabljen v eni aplikaciji, je treba zavreči.

• Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

• Preobčutljivost na lokalne anestetike amidne vrste.

• Otroci, mlajši od 2 let.

Prekomerna absorpcija

Preveliko odmerjanje ali kratki presledki med odmerki lahko povzročijo visoke plazemske ravni in resne neželene učinke. Bolnike je treba poučiti, naj se strogo držijo priporočenega odmerjanja in navodil za uporabo (za obvladovanje resnih neželenih učinkov bo morda potrebna uporaba opreme za oživljanje, kisika in drugih zdravil za oživljanje).

Absorpcija s površin ran in sluznic je razmeroma velika. Zaradi možnosti znatne sistemske absorpcije s povečanim tveganjem za toksične simptome, kot so konvulzije, je treba zdravilo Instillido pri

bolnikih s poškodovano sluznico in/ali sepso na območju predlagane uporabe previdno uporabljati.

Če se med anestezijo sečnice injicira večja količina od priporočene in znatna količina gela prodre v

sečni mehur ali v primeru vnete, razjedene sečnice, lahko to na splošno povzroči povečano absorpcijo lidokaina in posledično preveliko odmerjanje z neželenimi učinki na osrednje živčevje ter srce in

ožilje (glejte tudi poglavje 4.9), zlasti pri otrocih in starejših bolnikih.

Če je verjetno, da bo odmerek ali injiciranje povzročilo visoke vrednosti v krvi, je pri nekaterih bolnikih potrebna posebno pozornost, da se preprečijo potencialno nevarni neželeni učinki:

• Starejši bolniki, bolniki s slabšim splošnim zdravjem in bolniki s sepso (glejte poglavje 4.2).

• Bolniki z epilepsijo.

• Bolniki z bradikardijo ali oslabljenim kardiovaskularnim delovanjem, saj lahko slabše kompenzirajo funkcionalne spremembe, povezane s podaljšanjem AV prevodnosti, ki jih povzročajo lokalni anestetiki amidnega tipa.

• Bolniki s srčnim popuščanjem ali AV blokado.

• Bolniki s šokom.

• Bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic in jetrno boleznijo (glejte poglavje 4.2).

• Bolniki z okvarjenim delovanjem dihal.

• Bolniki z miastenijo gravis; ti so še posebej občutljivi na lokalne anestetike.

Antiaritmična zdravila razreda III

Bolnike, ki se zdravilo z antiaritmičnimi zdravili razred III (npr. amiodaron), je treba natančno nadzirati in razmisliti o spremljanju z EKG, saj so lahko učinki na srce aditivni (glejte poglavje 4.5).

Methemoglobinemija

V povezavi z uporabo lokalnih anestetikov so poročali o primerih methemoglobinemije. Bolniki z okvaro glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, dedno ali idiopatsko methemoglobinemijo so bolj dovzetni za znake methemoglobinemije, ki jih povzroča učinkovina. Pri bolnikih s pomanjkanjem

glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je antidot metilensko modrilo pri zmanjševanju methemoglobina

neučinkovit in lahko oksidira sam hemoglobin, zato zdravljenje z metilenskim modrilom ni mogoče.

Bolniki s porfirijo

Lidokain je verjetno porfirinogen in se sme pri bolnikih z akutno porfirijo uporabljati le ob obstoju močnih ali nujnih indikacij ter pod skrbnim nadzorom. Pri vseh bolnikih s porfirijo je treba sprejeti ustrezne previdnostne ukrepe.

Lokalni anestetiki in sredstva, strukturno sorodna lokalnim anestetikom amidnega tipa

Zdravila Instillido se ne sme uporabljati pri bolnikih, ki prejemajo lidokain ali druge lokalne anestetike ali učinkovine, strukturno sorodne lokalnim anestetikom amidnega tipa, saj so toksični učinki aditivni.

Antiaritmična zdravila

Antiaritmična zdravila razreda I (npr. meksiletin) je treba uporabljati previdno, saj so toksični učinki aditivni in potencialno sinergijski.

Posebne študije interakcij z lidokainom in antiaritmičnimi zdravili razreda III (npr. amiodaronom) niso bile izvedene, vendar je priporočljiva previdnost (glejte poglavje 4.4).

Zaradi možnih aditivnih učinkov na srce je treba lidokain uporabljati previdno pri bolnikih, ki prejemajo druge antiaritmike, kot so blokatorji beta (npr. propranolol, metoprolol) ali antagonisti kalcijevih kanalčkov (npr. diltiazem, verapamil).

Farmakokinetične interakcije

Blokatorji receptorjev beta, cimetidin

Blokatorji receptorjev beta (npr. propranolol, metoprolol (glejte tudi zgoraj)) in cimetidin (glejte tudi

spodaj)) zmanjšajo minutni volumen srca in/ali pretok jetrne krvi ter tako zmanjšajo plazemski očistek lidokaina in podaljšajo njegov razpolovni čas izločanja. Zato je treba ustrezno upoštevati možnost

kopičenja lidokaina.

Zaviralci CYP 3A4 in/ali CYP 1A2

Sočasna uporaba lidokaina z zaviralci CYP 3A4 in/ali CYP 1A2 lahko povzroči pospešeno

plazemsko koncentracijo lidokaina. Poročali so o povečanih plazemskih koncentracijah pri npr. eritromicinu, fluvoksaminu, amiodaronu, cimetidinu, zaviralcih proteaz (npr. ritonavirju).

Pri lokalni uporabi lidokaina so plazemske koncentracije pomembne zaradi varnosti (glejte

poglavje 4.4). Vendar je pri uporabi zdravila Instillido v skladu s priporočenim odmerjanjem sistemska izpostavljenost majhna, zato se pričakuje, da zgoraj omenjene presnovne interakcije niso klinično pomembne.

Methemoglobinemija

Methemoglobinemija se lahko poveča pri bolnikih, ki že jemljejo zdravila, ki povzročajo

methemoglobin (npr. sulfonamidi, nitrofurantoin, fenitoin, fenobarbital). Ta seznam ni izčrpen. Glejte tudi poglavje 4.4.

Nosečnost

Podatki o uporabi lidokaina pri nosečnicah so omejeni. Lidokain prehaja skozi posteljico. Študije na živalih ne kažejo neposrednih ali posrednih škodljivih učinkov na sposobnost razmnoževanja pri izpostavljenosti, ki je pomembna za lokalni nanos lidokaina (glejte poglavje 5.3). Če je klinično potrebno, se lahko razmisli o uporabi zdravila Instillido med nosečnostjo.

Dojenje

Lidokain se izloča v materino mleko, vendar se pri terapevtskih odmerkih zdravila Instillido učinki na dojene novorojence/otroke ne pričakujejo.

Plodnost

Podatkov o vplivu lidokaina na plodnost pri ljudeh ni. Študije na živalih niso pokazale vpliva na plodnost podganjih samcev ali samic (glejte poglavje 5.3).

Učinki na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso verjetni, vendar jih v primerih povečane občutljivosti pri posameznikih ni mogoče popolnoma izključiti.

Povzetek varnostnega profila

Po uporabi zdravila Instillido se neželeni učinki verjetno ne bodo pojavili, če se bo zdravilo uporabljalo v skladu s priporočili in če bodo upoštevani potrebni varnostni ukrepi (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Seznam neželenih učinkov

Kategorije pogostnosti so opredeljene v skladu z naslednjim dogovorom: Zelo pogosti (≥ 1/10)

Pogosti (≥ 1/100 do < 1/10)

Občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100) Redki (≥1/10.000 do <1/1.000) Zelo pogosti (< 1/10.000)

Neznana (pogostnosti ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Lidokain lahko povzroči simptome sistemskih neželenih učinkov ali akutno toksičnost, če se zaradi hitre absorpcije ali prevelikega odmerjanja pojavijo visoke plazemske ravni (glejte poglavji

Simptomi

Če se pojavijo simptomi sistemske toksičnosti, so enake narave kot pri uporabi lokalnih anestetikov po drugih načinih dajanja.

Preveliko odmerjanje se lahko kaže kot prehodna stimulacija osrednjega živčnega sistema z naslednjimi zgodnjimi simptomi: zvenenje, nemir, omotica, navzea, bruhanje, dizartrija, ataksija, motnje sluha in vida. Zmerna toksičnost lahko povzroči tudi mišične krče in konvulzije. Temu lahko sledijo izguba zavesti, depresija dihanja in koma. Pri zelo hudi toksičnosti lahko zaradi zmanjšane kontraktilnosti miokarda in zakasnele prevodnosti stimulacije pričakujemo hipotenzijo in

kardiovaskularni kolaps, ki mu sledita popolna srčna blokada in srčni zastoj.

Zdravljenje akutne toksičnosti

Če se med dajanjem lokalnega anestetika pojavijo znaki akutne toksičnosti, je treba dajanje anestetika takoj prekiniti.

Simptome s področja OŽS (krči, depresija OŽS) je treba nemudoma zdraviti z ustrezno podporo dihalne poti/dihanja in dajanjem antikonvulzivnih zdravil.

V primeru zastoja krvnega obtoka je treba takoj uvesti kardiopulmonalno oživljanje.

Optimalna oksigenacija, ventilacija in cirkulacijska podpora ter zdravljenje acidoze so bistvenega pomena.

Če pride do kardiovaskularne depresije (hipotenzija, bradikardija), je treba razmisliti o ustreznem zdravljenju z intravenskimi tekočinami, vazopresorji, kronotropnimi in/ali inotropnimi zdravili.