Vankomicin Hospira 500 mg prašek za koncentrat za raztopino za infundiranje

Intravenska uporaba

Hude okužbe, ki jih povzročajo po Gramu pozitivne bakterije, občutljive na vankomicin,, ki jih ni mogoče zdraviti z drugimi antibiotiki ali se niso odzvale ali so odporne na druge antibiotike kot so penicilini in cefalosporini ali okužbe s stafilokoki, odpornimi na druge antibiotike.

• endokarditis

• septikemija

• okužbe kosti

• okužbe spodnjih dihal

• okužbe mehkih tkiv

  Antibiotiki se uporabljajo kot podpora ustreznim kirurškim postopkom pri omejenih, gnojnih okužbah s stafilokoki.

  Vankomicin je samostojno ali skupaj z aminoglikozidi učinkovit pri endokarditisu, ki ga povzročata S. viridans ali S. bovis. Pri enterokoknem (E. faecalis) endokarditisu je vankomicin učinkovit le v

  kombinaciji z aminoglikozidi. Vankomicin je učinkovit proti endokarditisu, povzročenem z difteroidi in v kombinaciji z rifampicinom in/ali aminoglikozidi pri endokarditisu po vstavitvi zaklopke, povzočenem z S. epidermidis ali difteroidi. Na gojiščih je potrebno določiti povzročitelje in njihovo občutljivost na vankomicin.

  Peroralna uporaba

  Po raztapljanju je zdravilo Vankomicin Hospira v peroralni obliki primerno za zdravljenje določenih črevesnih vnetij:

  • psevdomembranskega enterokolitisa (npr. zaradi Clostridium difficile), ki je posledica zdravljenja z antibiotiki

  • s stafilokoki povzročenega enterokolitisa.

    Parenteralno uporabljeni vankomicin pri zdravljenju teh bolezni ni učinkovit. Zdravilo Vankomicin Hospira se lahko uporablja v vseh starostnih skupinah.

    Upoštevati je treba uradne smernice glede ustrezne rabe protibakterijskih zdravil.

Za intravensko uporabo po rekonstituciji ali za peroralno uporabo po raztapljanju.

Intermitentna infuzija (priporočena oblika infuzije)

Odmerjanje

Bolniki z normalnim delovanjem ledvic

Odrasli in mladostniki, starejši od 12 let

Običajen intravenski odmerek je 500 mg vsakih 6 ur ali 1000 mg vsakih 12 ur. Pri dajanju 500 mg

infuzije je potrebno zagotoviti 1 urni minimalni čas infuzije. V izogib neželenim učinkom zdravila lahko pri infundiranju 1000 mg največja hitrost infundiranja znaša 10 mg/min. Faktorji, kot sta starost ali

debelost, lahko vodijo v potrebo po prilagoditvi običajnega dnevnega odmerka, ki znaša 2 g.

Otroci, stari od 1 meseca do 12 let

Otroci prejemajo 10 mg/kg telesne mase vsakih 6 ur. Infundiranje vsakega odmerka mora trajati najmanj 60 minut. Dnevni odmerek znaša 40 mg/kg telesne mase.

Novorojenčki (normalno donošeni) in dojenčki

Pri novorojenčkih in dojenčkih je dnevni odmerek lahko nižji. Priporočeni začetni odmerek je 15 mg/kg, vzdrževalni odmerek pa 10 mg/kg na vsakih 12 ur v prvem tednu življenja, nato pa na vsakih 8 ur do 1 meseca starosti. Morda bo treba natančno spremljati koncentracije vankomicina v serumu.

Bolniki z okvaro delovanja ledvic in starejši bolniki

Pri teh bolnikih je treba odmerke prilagoditi, da preprečimo toksične ravni zdravila v serumu. Posebno priporočamo meritev koncentracij vankomicina v serumu pri starejših ali resno bolnih bolnikih s

spremenljivim delovanjem ledvic. Kadar je možno meriti očistek kreatinina, lahko za prilagoditev odmerjanja uporabljamo naslednjo tabelo. Odmerek vankomicina v njej (v mg) je približno 15 kratnik hitrosti glomerularne filtracije (v ml/min).

Tabela odmerkov za odrasle z okvaro delovanja ledvic

Začetni odmerek mora vedno znašati najmanj 15 mg/kg.

Tabela ne velja za bolnike, pri katerih ledvice praktično ne delujejo. Tem bolnikom je treba dati začetni odmerek 15 mg/kg telesne mase, da dosežemo terapevtske ravni zdravila v serumu. Vzdrževalni odmerki znašajo 1,9 mg/kg/24 ur. Za bolj poenostavljeno odmerjanje lahko bolniki s močno okvarjenim delovanjem ledvic prejmejo 250 mg do 1 g vsakih nekaj dni, namesto dnevnega odmerka vsak dan.

Če je znana samo koncentracija kreatinina v serumu, se lahko približni očistek kreatinina izračuna z uporabo naslednje formule:

Moški:

bolnikova masa (v kg) x (140-starost (leta))

72 x koncentracija kreatinina v serumu (mg/dl)

Ženske:

0,85 x vrednost, izračunana z zgornjo formulo

Vrednost serumskega kreatinina mora ustrezati delovanju ledvic v stanju ravnotežja. V naslednjih

skupinah bolnikov približna izračunana vrednost običajno presega dejanski očistek kreatinina: bolniki z upadajočim delovanjem ledvic (npr. v šoku, s hudo odpovedjo srca ali oligurijo), debeli bolniki ali bolniki z boleznimi jeter, edemom ali ascitesom, oslabeli, slabo hranjeni ali neaktivni bolniki.

Če je le mogoče, je treba očistek kreatinina meriti direktno.

Način uporabe

za intravensko uporabo po rekonstituciji

Pomembno je zagotoviti, da infundiranje zdravila Vankomicin Hospira poteka izključno intravensko, v zadostni razredčitvi, počasi, z največjo hitrostjo 10 mg/min, v vsakem primeru najmanj 60 minut.

Odmerek določimo individualno glede na maso, starost in delovanje ledvic. Za lažje prilagajanje odmerkov lahko merimo koncentracije vankomicina.

Za informacije o rekonstituciji in redčenju zdravila pred uporabo glejte poglavje 6.6.

Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter

Zaenkrat ni podatkov, ki bi nakazovali potrebo po zmanjšanju odmerkov pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter.

Peroralna uporaba

Odmerjanje

Odrasli z enterokolitisom običajno vzamejo 500 mg do 2 g vankomicina na dan v 3 do 4 deljenih odmerkih. Otroci prejmejo 40 mg/kg telesne mase na dan v 3 do 4 deljenih odmerkih. Dnevnega odmerka 2 g vankomicina ne smemo preseči.

Trajanje uporabe:

Trajanje zdravljenja je odvisno od tega, kako huda je okužba, ter od kliničnega in bakteriološkega napredka.

Pri entrokolitisu je treba vankomicin jemati (peroralno) 7 do 10 dni. Način uporabe

Za peroralno uporabo po raztapljanju.

Vsebino ene viale naj bolnik popije po delih ali mu jo damo skozi želodčno sondo. Za informacije o rekonstituciji in redčenju zdravila pred uporabo glejte poglavje 6.6.

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Pomembno je zagotoviti, da infundiranje zdravila Vankomicin Hospira poteka izključno intravensko, v zadostni razredčitvi, z največjo hitrostjo 10 mg/min, v vsakem primeru najmanj 60 minut.

Če se vankomicin injicira prehitro, npr. v nekaj minutah, to lahko povzroči izrazito hipotenzijo vključno s šokom in v redkih primerih vključno s srčnim zastojem, odzive, podobne histaminskemu ter

makulopapulozni ali eritematozni izpuščaj (»sindrom rdečega moža« ali »sindrom rdečega vratu«). Te reakcije običajno takoj izginejo, če ustavite injiciranje.

Zaradi potencialne ototoksičnosti in nefrotoksičnosti je treba vankomicin uporabljati previdno pri bolnikih z okvaro sluha in/ali delovanja ledvic.

Pri bolnikih z že obstoječo okvaro delovanja ledvic ali pri hkratnem dajanju aminoglikozidov je potrebno redno spremljati delovanje ledvic in določiti odmerek še posebej previdno, da čim bolj zmanjšamo tveganje za nefrotoksičnost (glejte poglavje 4.2).

Poročali so o začasni ali trajni ototoksičnosti (glejte poglavje 4.8) pri bolnikih z že obstoječo izgubo sluha, ki so jim dajali visoke intravenske odmerke ali sočasno še drugo ototoksično zdravilo, kot je na primer aminoglikozid. Pred izgubo sluha se lahko pojavi tinitus. Starejši bolniki so za poškodbe sluha bolj dovzetni. Izkušnje z drugimi antibiotiki kažejo, da kljub opustitvi zdravljenja naglušnost lahko

napreduje. Da bi zmanjšali tveganje za ototoksičnost, je potrebno redno spremljati koncentracije vankomicina v krvi; dodatno priporočamo tudi redno preverjanje sluha.

Tveganje za nastop toksičnih učinkov je zelo povišano pri visokih koncentracijah vankomicina v krvi (kar se lahko zgodi ob odpovedi ledvic) in pri dolgotrajnem zdravljenju, kot tudi pri sočasnem

zdravljenju z drugimi nefrotoksičnimi ali ototoksičnimi zdravili (npr. aminoglikozidi).

Redna preverjanja delovanja ledvic in sluha kot tudi vrednosti vankomicina v krvi so indicirana pri že opisanih pogojih in pri bolnikih, starejših od 60 let (zmanjšan sistemski in ledvični očistek). Redno spremljanje vrednosti vankomicina v krvi je indicirano tudi pri dolgotrajnem zdravljenju. Fiziološko upadanje glomerularne filtracije pri višji starosti lahko vodi v izredno visoke serumske vrednosti

vankomicina, če odmerka ne prilagodimo.

Odmerke je potrebno titrirati na podlagi serumskih vrednosti. Redno je potrebno spremljati krvne koncentracije in nadzorovati delovanja ledvic.

Na splošno priporočamo, da koncentracije preverjate 2 - 3 krat na teden.

Drugi dejavniki, ki lahko zvišajo možnost toksičnosti, so napredovala starost in izguba tekočin.

Kombinirano zdravljenje z aminoglikozidi je potrebno vršiti previdno pri bolnikih z mišičnimi obolenji, kot so myasthenia gravis ali Parkinsonova bolezen, ker lahko zaradi svojega možnega kurariformnega učinka na živčnomišično delovanje okrepijo mišično šibkost.

Poročali so o zvišani nefrotoksičnosti po sočasnem dajanju aminoglikozidnih antibiotikov in cefalotina.

Pri večkratnem peroralnem dajanju vankomicina so pri nekaj bolnikih z aktivnim psevdomembranskim kolitisom, povzročenim s C. difficile, opazili klinično relevantne serumske koncentracije (glejte poglavje 4.8). Pri teh bolnikih je morda primerno spremljanje serumskih vrednosti.

Vankomicin močno draži tkiva in povzroča nekrozo na mestu injiciranja, če je apliciran

intramuskularno. Bolečina na mestu injiciranja in tromboflebitis se pojavita pri številnih bolnikih, ki se zdravijo z vankomicinom, občasno v hudi obliki.

Zato je nujno zagotoviti, da infundiranje zdravila Vankomicin Hospira poteka izključno intravensko, v zadostni razredčitvi, zelo počasi, z največjo hitrostjo 10 mg/min, v vsakem primeru pa najmanj 60 minut.

Mesto infundiranja je treba redno menjavati.

Vankomicin lahko okrepi z anestetiki povzročeno depresijo miokarda. Med anestezijo je potrebno odmerek dajati ob podrobnem spremljanju delovanja srca, dobro razredčen in počasi. Spremembo položaja bolnika je potrebno odložiti, dokler infuzija ni zaključena, s čimer omogočimo posturalno prilagoditev bolnika.

Pri bolnikih, ki prejemajo vankomicin dlje časa ali sočasno z drugimi zdravili, ki lahko povzročijo nevtropenijo ali agranulocitozo (glejte poglavje 4.5), je potrebno redno spremljati krvno sliko.

Pri vseh bolnikih, ki prejemajo vankomicin, je potrebno redno spremljati krvno sliko, urin in vrednosti testov ledvične in jetrne funkcije.

Podaljšana uporaba vankomicina lahko povzroči razraščanje neobčutljivih mikroorganizmov. Natančno opazovanje bolnika je bistvenega pomena. Če se med zdravljenjem razvije superinfekcija, je treba uvesti ustrezne terapevtske ukrepe. Poročali so, da se je pri redkih bolnikih, ki so dobivali intravenske odmerke vankomicina, razvil psevdomembranski kolitis zaradi C. difficile.

V primeru, da se med ali po intravenskem zdravljenju pojavi huda, dolgotrajna diareja, je potrebno

razmisliti o možnosti pojava psevdomembranskega enterokolitisa, ki ga je treba zdraviti takoj. Uporaba zdravil, ki zavirajo peristaltiko, je kontraindicirana.

Vankomicin dajemo previdno bolnikom, ki so alergični na teikoplanin, ker so poročali o navzkrižnih alergijskih reakcijah med vankomicinom in teikoplaninom.

Pediatrična populacija

Vankomicin zaradi nezrelosti ledvic in možnega dviga serumskih koncentracij vankomicina pri

dojenčkih in otrocih uporabljamo posebej previdno. Koncentracije vankomicina v krvi je potrebno skrbno spremljati. Pri nedonošenčkih in majhnih dojenčkih je razumno, da z merjenjem krvnih vrednosti potrdimo, da so serumske koncentracije vankomicina v želenem območju. Sočasna uporaba

vankomicina in anestetičnih učinkovin pri otrocih je povezana z eritemom in rdečico, podobno kot pri histaminskemu odzivu. V primeru, da je dajanje vankomicina potrebno za kirurško profilakso, je priporočljivo dajati anastetik šele po tem, ko je infuzija vankomicina zaključena.

Zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg) na vialo, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

Pri sočasni ali sekvenčni uporabi drugih nevrotoksičnih, ototoksičnih in/ali nefrotoksičnih zdravil, zlasti amfotericina B, aminoglikozidov, bacitracina, polimiksina B, kolistina, viomicina, streptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina, cefaloridina, paromomicina, tobramicina, sisomicina, amikacina, ciklosporina, diuretikov zanke ali cisplatina je potrebno natančno spremljanje znakov oto- ali

nefrotoksičnosti pri bolniku. V primeru okvare delovanja ledvic je treba odmerek zdravila previdno prilagoditi.

Sočasna uporaba vankomicina in anestetičnih učinkovin je vodila do eritema, pordelosti kože, ki je bila podobna kot pri histaminskemu odzivu in do anafilaktoidnih reakcij. Pogostnost dogodkov, povezanih z infundiranjem, je ob sočasni aplikaciji anestetičnih učinkovin povečana. Dogodke, povezane z

infundiranjem, je mogoče zmanjšati s 60-minutnim infundiranjem vankomicina pred uvedbo anestetika.

Pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Vankomicin Hospira dlje časa ali sočasno z drugimi zdravili, ki lahko povzročijo nevtropenijo ali agranulocitozo (glejte poglavje 4.5), je potrebno redno spremljati število levkocitov.

V primeru dajanja vankomicina med operacijo ali takoj po njej, je njegov učinek (živčno-mišična blokada) ob sočasni uporabi mišičnih relaksantov (npr. sukcinilholina) lahko zvišan ali podaljšan.

Šibak odziv na dajanje vankomicina je bil pripisan inaktivaciji vankomicina ob infundiranju heparina skozi isto linijo.

Pri bolnikih z vnetno črevesno okužbo lahko pride do klinično pomembnih serumskih koncentracij tudi po peroralni uporabi vankomicina, še posebej, če je hkrati prizadeto tudi delovanje ledvic. V takšnem

primeru so možne enake interakcije kot pri intravenskem infundiranju.

Nosečnost

O varnosti uporabe vankomicina pri nosečnicah ni dovolj podatkov. Študije toksičnega vpliva na sposobnost razmnoževanja, ki so jih opravili pri živalih, niso pokazale nobenih učinkov na razvoj zarodka, plodu ali trajanje gestacije (glejte poglavje 5.3). Vendar vankomicin prehaja placento, zato ni mogoče izključiti morebitnega tveganja za embrionalno in neonatalno ototoksičnost ali nefrotoksičnost. Vankomicin se zato sme uporabljati v obdobju nosečnosti samo, če je to nujno potrebno ter šele po temeljiti oceni razmerja med tveganjem in koristjo zdravljenja. Potrebno je skrbno spremljati krvne

koncentracije, da bi bilo tveganje toksičnih učinkov na plod kar najmanjše.

Dojenje

Vankomicin se izloča v materino mleko, zato se sme v obdobju dojenja uporabljati samo, če drugi antibiotiki niso bili učinkoviti. Pri dajanju vankomicina doječim materam je potrebna previdnost, ker obstaja možnost za pojav neželenih učinkov pri otroku (motnje črevesne flore z drisko, kolonizacija

kvasovkam podobnih glivic in možna senzibilizacija). Treba je razmisliti o prenehanju dojenja, pri tem pa upoštevati pomembnost zdravila za doječo mater.

Študije o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso bile izvedene.

V vsaki kategoriji pogostosti so neželeni učinki razvrščeni po resnosti v padajočem vrstnem redu.

Naslednji neželeni učinki so razvrščeni v skladu s konvencijo MedDRA po pogostnosti in po organskih sistemih:

zelo pogosti (≥1/10)

pogosti (≥1/100, <1/10)

občasni (≥1/1,000, <1/100)

redki (≥1/10,000, <1/1,000)

zelo redki (<1/10,000)

neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

Povzetek varnostnega profila

Nekateri bolniki z vnetnimi boleznimi črevesne sluznice lahko kažejo signifikanten sistemski vnos

peroralno danega vankomicina in so lahko izpostavljeni večji nevarnosti za pojav neželenih učinkov, sicer povezanih s parenteralnim dajanjem vankomicina. Tveganje je zvišano pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic.

Z infundiranjem povezani dogodki

Anafilaktoidne reakcije vključno s padcem krvnega tlaka, zasoplostjo, koprivnico ali srbenjem se lahko pojavijo med ali kmalu po hitri infuziji zdravila Vankomicin Hospira. Lahko se pojavijo pordelost kože na zgornjem delu telesa (rdeč vrat) ali bolečina in krči v prsnih ali hrbtnih mišicah. Reakcije običajno izzvenijo v 20 minutah do nekaj urah po prekinitvi infuzije in jih navkljub izraziti podobnosti ne gre

mešati z alergijo. Pri počasni infuziji se ti znaki redko pojavijo, zato je treba zagotoviti, da infuzija

zdravila Vankomicin Hospira v odmerku do 500 mg traja vsaj 60 minut in da pri višjih odmerkih hitrost infundiranja ne preseže 10 mg/min (glejte poglavje 4.4).

Če vankomicin injiciramo prehitro, t.j. v nekaj minutah, lahko pride do hudega padca krvnega tlaka vključno s šokom in bradikardijo, zelo redko lahko pride tudi do zastoja srca.

Pojavi se lahko vnetje ven, kar lahko omejimo s počasnim infundiranjem razredčenih raztopin in

menjavanjem mesta infuzije. Nenamerno paravensko ali intramuskularno injiciranje vodi do bolečine, draženja tkiva in nekroze.

Uporaba vankomicina lahko vodi v pretirano razraščanje neobčutljivih bakterij in glivic.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika Center za zastrupitve

Zaloška cesta 2

SI-1000 Ljubljana

Faks: + 386 (0)1 434 76 46

e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si

Podporni ukrepi z vzdrževanjem glomerularne filtracije. Poročali so, da je hemoperfuzija s

polisulfonilnimi smolami vodila do rahlega porasta v izločanju vankomicina. Hemodializa in peritonealna dializa sta se izkazali kot neučinkoviti.