Circlet 0,120 mg/0,015 mg na 24 ur vaginalni dostavni sistem

kontracepcija

Zdravilo Circlet je namenjeno ženskam v rodni dobi. Varnost in učinkovitost zdravila sta bili dokazani pri ženskah, starih od 18 do 40 let.

Pri odločitvi za predpisovanje zdravila Circlet je treba upoštevati obstoječe dejavnike tveganja za vsako posamezno žensko, predvsem za vensko trombembolijo (VTE – venous thromboembolism), in kakšno je tveganje za VTE z zdravilom Circlet v primerjavi s tveganjem pri drugih kombiniranih hormonskih kontraceptivih (CHC - combined hormonal contraceptives) (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Odmerjanje

Da bi dosegli kontracepcijsko učinkovitost, je treba obroček Circlet uporabljati v skladu z navodili (glejte "Kako uporabljati zdravilo Circlet" in "Kako začeti z uporabo zdravila Circlet").

Pediatrična populacija

Varnosti in učinkovitosti zdravila Circlet pri mladostnicah, mlajših od 18 let, niso preučevali. Način uporabe

KAKO UPORABLJATI ZDRAVILO CIRCLET

Ženska si lahko zdravilo Circlet v nožnico vstavi sama, zdravnik pa ji mora svetovati, kako naj si ga vstavi in kako odstrani. Za vstavljanje obročka v nožnico naj izbere položaj, ki je najbolj udoben zanjo, na primer stoje z dvignjeno eno nogo, čepe ali leže. Obroček naj stisne in si ga vstavi tako globoko v nožnico, da je ne bo motil. Točen položaj obročka v nožnici ni bistvenega pomena za kontracepcijski učinek obročka (glejte slike 1-4).

Po vstavitvi zdravila Circlet (glejte poglavje ‘Kako začeti z uporabo zdravila Circlet’) naj ga ženska pusti v nožnici neprekinjeno 3 tedne. Dobro je, da redno preverja, ali je obroček še v nožnici. Če obroček slučajno izpade iz nožnice, naj upošteva navodila iz poglavja 4.2 ‘Kaj storiti, če je bil obroček začasno zunaj nožnice’ (za dodatne informacije glejte tudi poglavje 4.4 ‘Izpad obročka’). Obroček naj vzame ven po 3 tednih uporabe, in sicer na isti dan v tednu, kot ga je vstavila. Po enotedenskem premoru brez uporabe obročka naj si vstavi nov obroček (npr. če je obroček vstavila v sredo ob

približno 22.00 uri, naj ga tudi vzame ven v sredo čez 3 tedne ob približno 22.00 uri, naslednjo sredo pa naj si vstavi nov obroček). Obroček lahko ženska vzame ven s kazalcem, ki ga zatakne pod obroček, ali pa ga prime s kazalcem in sredincem in ga potegne ven (slika 5). Uporabljeni obroček naj spravi v vrečko (shranjujte nedosegljivo otrokom in hišnim ljubljenčkom) in ga zavrže, kot je opisano v poglavju 6.6. Odtegnitvena krvavitev običajno nastopi 2 do 3 dni po odstranitvi obročka in morda še ne bo popolnoma končana, ko bo že čas za vstavitev naslednjega obročka.

Kako začeti z uporabo zdravila Circlet

Če ženska v preteklem ciklusu ni uporabljala hormonskega kontraceptiva

Zdravilo Circlet naj si vstavi na prvi dan svojega naravnega menstrualnega ciklusa (t.j. na prvi dan menstruacije). Obroček lahko začne uporabljati tudi od 2. do 5. dneva ciklusa, vendar priporočamo, da v prvem ciklusu prvih 7 dni uporabe zdravila Circlet uporablja še pregradno metodo.

Prehod s kombiniranega hormonskega kontraceptiva

Ženska naj si vstavi zdravilo Circlet najkasneje na dan po običajnem premoru brez jemanja tablet, uporabe obliža ali jemanja neaktivnih (placebo) tablet prejšnjega kombiniranega hormonskega kontraceptiva.

Če je ženska uporabljala prejšnjo kontracepcijsko metodo redno in pravilno ter obstaja razumna gotovost, da ni noseča, lahko opravi prehod z uporabe prejšnjega kombiniranega hormonskega kontraceptiva na zdravilo Circlet na kateri koli dan ciklusa.

Premora brez jemanja hormonov v okviru prejšnje kontracepcijske metode ne sme nikoli podaljšati preko priporočene dolžine.

Prehod z izključno progestogenske metode (mini tabletke, implantata (vsadka) ali injekcij) ali intrauterinega sistema (materničnega vložka; IUD - intrauterine device) s progestogenom

Ženska lahko preide z uporabe mini tabletke na zdravilo Circlet na kateri koli dan (pri implantatu ali pri intrauterinem sistemu naj to stori na dan njegove odstranitve, pri injekcijah pa takrat, ko bi morala prejeti naslednjo injekcijo), vendar mora v vseh teh primerih v času prvih 7 dni uporabe zdravila Circlet uporabljati tudi dodatno pregradno metodo.

Po splavu v prvem trimesečju nosečnosti

Z uporabo zdravila Circlet lahko ženska začne takoj. Pri tem ji ni treba uporabljati dodatnih kontracepcijskih ukrepov. Če takojšen prehod ni zaželen, mora upoštevati nasvet za primer ‘Če ženska v preteklem ciklusu ni uporabljala hormonskega kontraceptiva’. Svetujte ji, naj medtem uporablja drugo kontracepcijsko metodo.

Po porodu ali splavu v drugem trimesečju nosečnosti

Za doječe matere glejte poglavje 4.6.

Ženskam iz te skupine svetujte, naj začnejo uporabljati zdravilo v četrtem tednu po porodu ali splavu v drugem trimesečju nosečnosti. Če ga bodo začele uporabljati kasneje, jim svetujte, naj v prvih 7 dneh uporabe zdravila Circlet uporabljajo dodatno pregradno metodo. Če je ženska že imela spolni odnos, je treba izključiti nosečnost oziroma mora ženska počakati na prvo menstruacijo, preden bo lahko začela uporabljati zdravilo Circlet.

Odstopanja od priporočenega režima uporabe

Če ženska odstopi od priporočenega režima uporabe, se lahko zmanjšata kontracepcijska učinkovitost zdravila in nadzor ciklusa. Da bi se izognili izgubi kontracepcijske učinkovitosti v primeru odstopanj, lahko ženski svetujete naslednje:

• Kaj storiti v primeru podaljšanega premora brez uporabe obročka

  Ženska naj si vstavi novi obroček, takoj ko se spomni. Poleg tega mora v naslednjih 7 dneh uporabljati pregradno metodo, na primer kondom. Če je imela v času premora spolni odnos, je treba upoštevati možnost nosečnosti. Daljši ko je premor brez uporabe obročka, večje je tveganje za nosečnost.

• Kaj storiti, če je bil obroček začasno zunaj nožnice

  Zdravilo Circlet naj si ženska pusti v nožnici neprekinjeno 3 tedne. Če ji obroček slučajno izpade iz nožnice, ga lahko spere s hladno do mlačno (ne vročo) vodo in si ga takoj ponovno vstavi.

  Če je bilo zdravilo Circlet zunaj nožnice manj kot 3 ure, njegova kontracepcijska učinkovitost ne bo zmanjšana. Ženska naj si ga čimprej ponovno vstavi, najkasneje pa v roku 3 ur.

  Če je bilo zdravilo Circlet zunaj nožnice oziroma ženska sumi, da je bilo zunaj nožnice, več kot 3 ure v 1. ali 2. tednu uporabe, je lahko njegova kontracepcijska učinkovitost zmanjšana.

  Obroček naj si ponovno vstavi, takoj ko se spomni. Dokler ni obroček v nožnici neprekinjeno 7 dni, naj uporablja tudi pregradno metodo, na primer kondom. Daljši ko je čas, ko je bilo zdravilo Circlet zunaj nožnice, in bližje ko je ta čas premoru brez uporabe obročka, večje je tveganje za nosečnost.

  Če je bilo zdravilo Circlet zunaj nožnice oziroma ženska sumi, da je bilo zunaj nožnice, več kot 3 ure v 3. tednu tritedenskega obdobja uporabe obročka, je lahko njegova kontracepcijska učinkovitost zmanjšana. Ženska naj tak obroček zavrže in upošteva eno od naslednjih dveh možnosti:

  1. Nemudoma naj si vstavi nov obroček.

     Opomba: Ko si bo vstavila nov obroček, se bo začelo naslednje tritedensko obdobje uporabe. V tem primeru morda ne bo imela odtegnitvene krvavitve iz prejšnjega ciklusa, lahko pa se pojavijo vmesna krvavitev ali krvavi madeži.

  2. Ženska naj si po odtegnitveni krvavitvi vstavi nov obroček najkasneje 7 dni (7x24 ur) po izpadu ali po odstranitvi prejšnjega obročka.

  Opomba: To možnost sme uporabiti le, če je bil obroček neprekinjeno v nožnici v prejšnjih 7 dneh.

• Kaj storiti v primeru podaljšane uporabe obročka

Kljub temu da to ni priporočljiv režim uporabe, je kontracepcijska učinkovitost zdravila Circlet še vedno zadostna, če je ženska uporabljala obroček največ 4 tedne. Lahko ima enotedenski premor brez uporabe obročka in si potem vstavi novega. Če je bilo zdravilo Circlet v nožnici

več kot 4 tedne, je lahko njegova kontracepcijska učinkovitost zmanjšana in morate pred uporabo novega obročka izključiti nosečnost.

Če ženska ni upoštevala priporočenega režima uporabe in ni imela odtegnitvene krvavitve v času naslednjega premora brez uporabe obročka, morate pred uporabo novega obročka izključiti nosečnost.

Kako prestavimo oziroma kako zakasnimo menstruacijo

Če je v izjemnih primerih potrebno zakasniti menstruacijo, si lahko ženska vstavi nov obroček takoj, brez premora, in ga uporablja do 3 tedne. V tem času bo lahko imela vmesne krvavitve ali krvave madeže. Po običajnem enotedenskem premoru naj nato nadaljuje z redno uporabo zdravila Circlet.

Za prestavitev menstruacije na kateri drug dan v tednu, kot jo ima običajno po sedanji shemi uporabe, lahko ženski svetujete, naj skrajša trajanje naslednjega premora za želeno število dni. Krajši ko je

premor, večje je tveganje, da ne bo imela odtegnitvene krvavitve, ampak bo imela med uporabo naslednjega obročka vmesne krvavitve oziroma krvave madeže.

Kombiniranih hormonskih kontraceptivov (CHC) se ne sme uporabljati pri naslednjih stanjih. Če se katera od teh bolezni ali motenj pojavi prvič prav med uporabo zdravila Circlet, ga mora ženska nemudoma odstraniti:

• Prisotnost ali tveganje za vensko trombembolijo (VTE - venous thromboembolism)

  • venska trombembolija – obstoječa VTE (zdravljenje z antikoagulanti) ali v anamnezi (npr. globoka venska tromboza [DVT – deep venous thrombosis] ali pljučna embolija

    [PE - pulmonary embolism]),

  • znana dedna ali pridobljena nagnjenost k venski trombemboliji, kot so odpornost za aktivirani protein C (vključno s faktorjem V Leiden), pomanjkanje antitrombina III, pomanjkanje proteina C, pomanjkanje proteina S,

  • velik kirurški poseg s podaljšano imobilizacijo (glejte poglavje 4.4),

  • veliko tveganje za vensko trombembolijo zaradi prisotnosti več dejavnikov tveganja (glejte poglavje 4.4).

• Prisotnost ali tveganje za arterijsko trombembolijo (ATE – arterial thromboembolism)

  • arterijska trombembolija – obstoječa arterijska trombembolija, arterijska trombembolija v anamnezi (npr. miokardni infarkt) ali prodrom (npr. angina pektoris),

  • cerebrovaskularna bolezen – obstoječa možganska kap, možganska kap v anamnezi ali prodrom (npr. tranzitorna ishemična ataka (TIA - transient ischaemic attack)),

  • znana dedna ali pridobljena nagnjenost k arterijski trombemboliji, kot so hiperhomocisteinemija in antifosfolipidna protitelesa (antikardiolipinska protitelesa, lupusni antikoagulant),

  • napadi migrene z žariščnimi nevrološkimi simptomi v anamnezi,

  • veliko tveganje za arterijsko trombembolijo zaradi več dejavnikov tveganja (glejte poglavje 4.4) ali prisotnost katerega od resnih dejavnikov tveganja, kot so:

    • sladkorna bolezen z zapleti na ožilju

    • huda hipertenzija

    • huda dislipoproteinemija

• pankreatitis ali pankreatitis v anamnezi, če je povezan z izrazito hipertrigliceridemijo,

• obstoječa huda jetrna bolezen ali jetrna bolezen v anamnezi, dokler se izvidi delovanja jeter ne povrnejo na normalne vrednosti,

• obstoječi jetrni tumorji ali jetrni tumorji v anamnezi (benigni ali maligni),

• znane maligne bolezni ali sum na maligno bolezen genitalnih organov ali dojk, če je bil navzoč vpliv steroidnih spolnih hormonov,

• nediagnosticirane vaginalne krvavitve,

• preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov v zdravilu Circlet, navedeno v poglavju 6.1.

Opozorila

Če je prisotno katero od spodaj navedenih stanj ali dejavnikov tveganja, se je treba z žensko pogovoriti o primernosti zdravila Circlet.

Ob poslabšanju ali prvem pojavu katerega od teh stanj je treba ženski svetovati, da se posvetuje s svojim zdravnikom, ali je treba uporabo zdravila Circlet prekiniti.

1. Bolezni ožilja

   Tveganje za vensko trombembolijo (VTE)

   • Z uporabo katerega koli kombiniranega hormonskega kontraceptiva (CHC) je tveganje za vensko trombembolijo (VTE) večje kot pri neuporabi. Zdravila, ki vsebujejo levonorgestrel, norgestimat ali noretisteron, so povezana z manjšim tveganjem za VTE. Pri drugih

     zdravilih, na primer zdravilu Circlet, je lahko tveganje do dvakrat večje. Odločitev za uporabo katerega koli zdravila, razen tistega z najmanjšim tveganjem za VTE, je treba sprejeti po pogovoru z žensko, ko le-ta zagotovo razume tveganje za VTE, povezano z zdravilom Circlet, kako na to tveganje vplivajo prisotni dejavniki tveganja in da je

     tveganje za VTE največje v prvem letu uporabe. Obstajajo nekateri dokazi, da se tveganje poveča, če se začne kombinirane hormonske kontraceptive ponovno uporabljati po 4 ali

     več tednih premora.

   • Pri približno 2 od 10.000 žensk, ki ne uporabljajo kombiniranih hormonskih kontraceptivov in niso noseče, se bo v enem letu pojavila VTE. Vendar pa je lahko pri vsaki posamezni ženski tveganje veliko večje, kar je odvisno od prisotnih dejavnikov tveganja (glejte spodaj).

   • Ocenjuje se, da se bo v enem letu pojavila VTE pri približno 6¹ od 10.000 žensk, ki uporabljajo nizkoodmerne kombinirane hormonske kontraceptive, ki vsebujejo levonorgestrel. Ugotovili so neskladnost izsledkov o tveganjih za VTE z zdravilom Circlet v primerjavi s tveganjem pri kombiniranih hormonskih kontraceptivih, ki vsebujejo levonorgestrel (z ocenami relativnega tveganja v razponu od brez povečanja tveganja - RT = 0,96 - do skoraj 2-kratnega povečanja - RT = 1,90). To ustreza med 6 in 12 VTE na leto na 10.000 žensk, ki uporabljajo zdravilo Circlet.

   • V obeh primerih je število VTE na leto manjše od pričakovanega števila VTE pri ženskah med nosečnostjo ali v obdobju po porodu.

   • VTE se v 1-2 % primerov lahko konča smrtno.

     Število dogodkov VTE

     CHC, ki vsebujejo etonogestrel (6-12 dogodkov)

     Neuporabnice CHC (2 dogodka)

Število dogodkov VTE na 10.000 žensk v enem letu

1. • Izredno redko so pri ženskah, ki so uporabljale kombinirane hormonske kontraceptive, poročali o trombozi v drugih žilah, npr. jetrnih, mezenteričnih, ledvičnih ali mrežničnih venah in arterijah.

     1 Srednja vrednost območja od 5-7 na 10.000 žensk-let; temelji na relativnem tveganju za kombinirane hormonske kontraceptive, ki vsebujejo levonorgestrel v primerjavi z neuporabo, ki je približno 2,3 do 3,6.

     Dejavniki tveganja za VTE

     Tveganje za venske trombembolične zaplete pri uporabnicah kombiniranih hormonskih kontraceptivov se lahko bistveno poveča pri ženskah z dodatnimi dejavniki tveganja, predvsem če je dejavnikov tveganja več (glejte preglednico).

     Uporaba zdravila Circlet je kontraindicirana pri ženskah z več dejavniki tveganja, ker pri njih obstaja veliko tveganje za vensko trombozo (glejte poglavje 4.3). Če ima ženska več kot en dejavnik tveganja, se lahko tveganje poveča za več kot je seštevek posameznih dejavnikov - v tem primeru je treba upoštevati skupno tveganje za VTE. Če se oceni, da je razmerje med koristmi in tveganji negativno, se kombiniranih hormonskih kontraceptivov ne sme predpisati (glejte poglavje 4.3).

     Preglednica: Dejavniki tveganja za VTE

     Dejavnik tveganja	Opomba
     Debelost (indeks telesne mase več kot 30 kg/m²)	Tveganje se z večanjem indeksa telesne mase bistveno poveča.Predvsem pomembno je, da se to tveganje upošteva ob prisotnosti drugih dejavnikov tveganja.
     Dolgotrajna imobilizacija, večji kirurški posegi, vsak kirurški poseg na nogah ali v medenici, nevrološka operacija ali velika poškodbaOpozorilo: začasna imobilizacija, vključno z letalskim poletom, ki traja več kot 4 ure, je lahko dejavnik tveganja za VTE, zlasti pri ženskah z drugimi dejavniki tveganja.	V teh primerih se priporoča prekinitev uporabe obliža/tablete/obročka (vsaj štiri tedne pred načrtovanim kirurškim posegom) in ponovni začetek uporabe šele dva tedna po popolni remobilizaciji. Za preprečevanje neželene nosečnosti je treba uporabiti druge kontracepcijske metode.Če uporaba zdravila Circlet ni bila predhodno prekinjena, je treba razmisliti o antitrombotičnem zdravljenju.
     Pozitivna družinska anamneza (venska trombembolija kadar koli pri sorojencu ali staršu, predvsem v sorazmerno zgodnji starosti, npr. pred 50 letom starosti)	Če obstaja sum na dedno nagnjenost, je treba žensko pred odločitvijo za uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov napotiti po nasvet k specialistu.
     Druga klinična stanja, povezana z VTE	Rak, sistemski eritematozni lupus, hemolitično uremični sindrom, kronična vnetna črevesna bolezen (Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis) in srpastocelična bolezen.
     Starost	Predvsem pri starejših od 35 let.

   • O možni vlogi varikoznih ven in povrhnjega tromboflebitisa pri nastanku ali napredovanju venske tromboze ni enotnega mnenja.

   • Upoštevati je treba povečano tveganje za trombembolije med nosečnostjo in predvsem v

     6-tedenskem obdobju po porodu (za informacije glede nosečnosti in dojenja glejte poglavje 4.6).

     Simptomi VTE (globoka venska tromboza in pljučna embolija)

     Če se pojavijo simptomi, je treba ženski svetovati, da poišče nujno medicinsko pomoč in pove zdravstvenemu delavcu, da jemlje kombinirani hormonski kontraceptiv.

     Simptomi globoke venske tromboze (DVT) lahko vključujejo:

     • oteklost ene noge in/ali stopala ali vzdolž vene v nogi;

     • bolečino ali občutljivost noge, ki se jo lahko občuti le med stanjem ali hojo;

     • večji občutek toplote v prizadeti nogi; rdeča ali spremenjena barva kože noge.

       Simptomi pljučne embolije (PE) lahko vključujejo:

     • nenadni pojav nepojasnjene kratke sape ali hitrega dihanja;

     • nenadno kašljanje, ki je lahko povezano s hemoptizo;

     • ostro bolečino v prsnem košu;

     • hudo vrtoglavico ali omotičnost;

     • hiter ali nereden srčni utrip.

     Nekateri od teh simptomov (npr. "kratka sapa", "kašljanje") niso specifični, zato jih je mogoče napačno razlagati kot bolj pogoste ali manj resne dogodke (npr. okužbe dihal).

     Drugi znaki zapore žilja lahko vključujejo nenadno bolečino, oteklost in rahlo modrikaste okončine.

     Če se pojavi zapora v očesu, lahko simptomi zajemajo zameglitev vida brez bolečine, ki lahko napreduje do izgube vida. Včasih se lahko izguba vida pojavi skoraj takoj.

     Tveganje za arterijsko trombembolijo (ATE)

     V epidemioloških študijah so uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov povezali z večjim tveganjem za arterijsko trombembolijo (miokardni infarkt) ali cerebrovaskularni dogodek

     (npr. tranzitorna ishemična ataka, možganska kap). Arterijske trombembolije so lahko smrtne.

     Dejavniki tveganja za ATE

     Tveganje za arterijske trombembolične zaplete ali cerebrovaskularne dogodke pri uporabnicah kombiniranih hormonskih kontraceptivov se pri ženskah z dejavniki tveganja poveča (glejte preglednico). Uporaba zdravila Circlet je kontraindicirana, če ima ženska en resen ali več dejavnikov tveganja za ATE, ker pri njej obstaja veliko tveganje za arterijsko trombozo (glejte poglavje 4.3). Če ima ženska več kot en dejavnik tveganja, se lahko tveganje poveča za več, kot je seštevek posameznih dejavnikov - v tem primeru je treba upoštevati skupno tveganje. Če se oceni, da je razmerje med koristmi in tveganji negativno, se kombiniranih hormonskih kontraceptivov ne sme predpisati (glejte poglavje 4.3).

     Preglednica: Dejavniki tveganja za ATE

     Dejavnik tveganja	Opomba
     Starost	Predvsem pri starejših od 35 let.
     Kajenje	Ženskam je treba odsvetovati kajenje, če želijo uporabljati kombinirane hormonske kontraceptive. Ženskam, starim več kot 35 let, ki še naprej kadijo, je treba svetovati, da uporabijo drugačno kontracepcijsko metodo.
     Hipertenzija
     Debelost (indeks telesne mase več kot 30 kg/m2)	Tveganje se z večanjem indeksa telesne mase bistveno poveča.To je pomembno predvsem pri ženskah, ki imajo še druge dejavnike tveganja.
     Pozitivna družinska anamneza (arterijska trombembolija kadar koli pri sorojencu ali staršu, predvsem v sorazmerno zgodnji starosti, npr. pred 50 letom starosti)	Če obstaja sum na dedno nagnjenost, je treba žensko pred odločitvijo za uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov napotiti po nasvet k specialistu.

     Dejavnik tveganja	Opomba
     Migrena	Če se pri ženskah, ki uporabljajo kombinirane hormonske kontraceptive, pogosteje pojavijo migrene ali so te hujše (kar je lahko prodrom cerebrovaskularnega dogodka), je to lahko razlog za takojšnjo prekinitev uporabe.
     Druga klinična stanja, povezana z neželenimi žilnimi dogodki	Sladkorna bolezen, hiperhomocisteinemija, bolezen srčnih zaklopk in atrijska fibrilacija, dislipoproteinemija in sistemski eritematozni lupus.

     Simptomi ATE

     Če se pojavijo simptomi, je treba ženski svetovati, da poišče nujno medicinsko pomoč in pove zdravstvenemu delavcu, da jemlje kombinirani hormonski kontraceptiv.

     Simptomi cerebrovaskularnega dogodka lahko vključujejo:

     • nenadno odrevenelost ali šibkost obraza, rok ali nog, predvsem na eni strani telesa;

     • nenadne težave s hojo, omotičnost, izgubo ravnotežja ali koordinacije;

     • nenadno zmedenost, nerazločno govorjenje ali težave z razumevanjem;

     • nenadne težave z vidom na enem ali obeh očesih;

     • nenaden, hud ali dolgotrajen glavobol brez znanega razloga;

     • izgubo zavesti ali omedlevico z epileptičnim napadom ali brez njega.

       Začasni simptomi kažejo na tranzitorno ishemično atako (TIA).

       Simptomi miokardnega infarkta lahko vključujejo:

     • bolečino, nelagodje, pritisk, občutek teže, občutek stiskanja ali polnosti v prsnem košu, rokah ali pod prsnico;

     • nelagodje, ki se širi v hrbet, čeljust, žrelo, roko, želodec;

     • občutek polnosti, prebavne motnje ali dušenje;

     • znojenje, navzeo, bruhanje ali omotico;

     • izjemno šibkost, tesnobo ali kratko sapo;

     • hiter ali nereden srčni utrip.

   • V primeru suma na ali potrjene VTE ali ATE je treba prenehati z uporabo CHC. Zaradi teratogenosti antikoagulantne terapije (s kumarini) mora med zdravljenjem z njimi ženska vedno uporabljati primerno kontracepcijo.

2. Tumorji

   • Epidemiološke študije kažejo, da je dolgotrajna uporaba peroralnih kontraceptivov dejavnik tveganja za nastanek raka materničnega vratu pri ženskah, okuženih s humanim papiloma virusom (HPV). Vendar strokovnjaki še vedno ne vedo zagotovo, koliko so na dobljene izsledke vplivali moteči dejavniki (npr. razlike v številu spolnih partnerjev ali v uporabi pregradnih kontraceptivov). Epidemiološki podatki o tveganju za nastanek raka materničnega vratu pri uporabnicah zdravila Circlet niso na voljo (glejte ‘zdravniški pregled in posvet’).

   • Po metaanalizi 54 epidemioloških študij so poročali o rahlo povečanem relativnem tveganju (RT = 1,24), da bo pri ženskah, ki trenutno jemljejo kombinirane peroralne kontraceptive, postavljena diagnoza raka dojk. Dodatno tveganje postopoma izgine v času 10 let po prenehanju uporabe kombiniranega peroralnega kontraceptiva. Ker je pri ženskah, mlajših od 40 let, rak dojk redka bolezen, je dodatno število diagnoz raka dojk pri ženskah, ki trenutno uporabljajo kombinirane peroralne kontraceptive oz. so jih uporabljale pred kratkim, majhno glede na skupno tveganje za raka dojk. Primeri raka dojk, diagnosticirani pri ženskah, ki so kadar koli uporabljale kombinirane peroralne kontraceptive, so običajno v manj napredovalem kliničnem stadiju kot pri tistih, ki jih nikoli niso uporabljale. Opaženo povečano tveganje bi lahko bilo tudi posledica zgodnejše diagnoze raka dojk pri uporabnicah kombiniranih peroralnih

     kontraceptivov, bioloških učinkov kombiniranih peroralnih kontraceptivov ali pa kombinacije obeh dejavnikov.

   • V redkih primerih so pri uporabnicah kombiniranih peroralnih kontraceptivov poročali o nastanku benignih jetrnih tumorjev, še redkeje pa o malignih jetrnih tumorjih. V osamljenih primerih so ti tumorji vodili do pojava smrtno nevarnih intraabdominalnih krvavitev. Če se pri ženski, ki uporablja zdravilo Circlet, pojavijo hude bolečine v zgornjem delu trebuha, povečanje jeter ali znaki krvavitev v trebuhu, je treba v diferencialni diagnozi vedno upoštevati tudi morebitne jetrne tumorje.

3. Druge bolezni/motnje

   • Ženske s hipertrigliceridemijo ali hipertrigliceridemijo v družinski anamnezi imajo lahko povečano tveganje za nastanek pankreatitisa med jemanjem hormonskih kontraceptivov.

   • Čeprav so pri mnogih ženskah, ki jemljejo hormonske kontraceptive, poročali o majhnem zvišanju krvnega tlaka, pa klinično pomembno zvišanje opazijo le redko. Povezava med uporabo hormonskih kontraceptivov in klinično hipertenzijo še ni bila dokazana. Če pa se med uporabo zdravila Circlet pojavi trajna, klinično pomembna hipertenzija, potem je smiselno, da zdravnik ustavi uporabo obročka in začne zdraviti hipertenzijo. Ko se z antihipertenzivno terapijo doseže normotenzivne vrednosti, lahko ženska nadaljuje z uporabo zdravila Circlet, če zdravnik meni, da je to ustrezno.

   • Poročali so, da se naslednje bolezni ali motnje pojavijo ali poslabšajo tako med nosečnostjo kot med uporabo hormonskih kontraceptivov, vendar dokazi o njihovi povezavi z uporabo tovrstnih zdravil niso dokončni: zlatenica in/ali pruritus, povezan s holestazo, nastanek žolčnih kamnov, porfirija, sistemski eritematozni lupus, hemolitično uremični sindrom, Sydenhamova horeja, herpes gestationis, izguba sluha zaradi otoskleroze, (hereditarni) angioedem.

   • Pri akutnih ali kroničnih motnjah delovanja jeter je lahko potrebna ukinitev uporabe zdravila Circlet, dokler se kazalci delovanja jeter ne povrnejo na normalo. V primeru ponovitve holestatske zlatenice in/ali pruritusa, povezanega s holestazo, ki sta se prvič pojavila med nosečnostjo ali med predhodno uporabo steroidnih spolnih hormonov, mora ženska prenehati z uporabo obročka.

   • Čeprav lahko estrogeni in progestogeni vplivajo na odpornost perifernih tkiv na insulin in na glukozno toleranco, ni dokazov, da bi bilo treba pri bolnicah s sladkorno boleznijo, ki uporabljajo hormonsko kontracepcijo, spremeniti režim zdravljenja. Vsekakor pa je treba ženske s sladkorno boleznijo skrbno spremljati med uporabo zdravila Circlet, še posebej v prvih nekaj mesecih njegove uporabe.

   • V povezavi z uporabo hormonskih kontraceptivov so poročali o poslabšanju Crohnove bolezni in ulceroznega kolitisa.

   • Občasno se lahko pojavi kloazma, še posebej pri ženskah s kloazmo gravidarum v anamnezi. Ženske, ki so nagnjene k pojavu kloazme, se morajo med uporabo zdravila Circlet izogibati izpostavljenosti soncu ali ultravijoličnemu sevanju.

   • Če ima ženska katero od naslednjih bolezni ali motenj, si morda ne bo mogla pravilno vstaviti zdravila Circlet ali ga bo lahko celo izgubila: prolaps materničnega vratu, cistokela in/ali retrokela, močno ali kronično zaprtje.

     Zelo redko so poročali, da si je ženska nenamerno vstavila obroček v sečnico in da je po možnosti prišel v mehur. Zato je potrebno upoštevati možnost nepravilne vstavitve obročka v diferencialni diagnozi v primeru simptomov cistitisa.

   • Med uporabo zdravila Circlet imajo lahko ženske občasno vaginitis. Ne kaže, da bi zdravljenje vaginitisa vplivalo na učinkovitost zdravila Circlet, niti da bi uporaba zdravila Circlet vplivala na zdravljenje vaginitisa (glejte poglavje 4.5).

   • V zelo redkih primerih so poročali, da se je obroček sprijel s tkivom nožnice in ga je moral zato odstraniti zdravstveni delavec.

Zdravniški pregled/posvet

Preden ženska začne prvič ali ponovno uporabljati zdravilo Circlet, se mora zdravnik seznaniti z njeno anamnezo (tudi z družinsko) in izključiti nosečnost. Izmeriti je treba krvni tlak in opraviti klinični

pregled, predvsem glede kontraindikacij (glejte poglavje 4.3) in posebnih opozoril (glejte poglavje 4.4). Pomembno je žensko opozoriti na informacije glede venske in arterijske tromboze, vključno s tveganjem zdravila Circlet v primerjavi z drugimi kombiniranimi hormonskimi kontraceptivi, simptomi VTE in ATE, znanimi dejavniki tveganja in kaj je treba storiti ob sumu na trombozo.

Ženski je treba svetovati, naj natančno prebere navodilo za uporabo in upošteva nasvete. Pogostnost in naravo pregledov je treba določiti glede na smernice in ju prilagoditi posamezni ženski.

Ženske je treba poučiti, da hormonski kontraceptivi ne varujejo pred okužbo z virusom HIV (AIDS-em) in drugimi spolno prenosljivimi boleznimi.

Zmanjšana učinkovitost

Učinkovitost zdravila Circlet je lahko zmanjšana v primeru, da ženska ne upošteva navodil za uporabo (poglavje 4.2) ali da sočasno jemlje druga zdravila (poglavje 4.5).

Slabši nadzor menstrualnega ciklusa

Med uporabo zdravila Circlet lahko nastopijo neredne krvavitve (krvavi madeži ali vmesne krvavitve). Če se to zgodi po predhodno rednih ciklusih med uporabo zdravila Circlet v skladu s priporočenim režimom uporabe, je potrebno razmisliti o morebitnih nehormonskih vzrokih. Indicirani pa so tudi ustrezni diagnostični ukrepi za izključitev maligne bolezni ali nosečnosti, ki lahko vključujejo kiretažo.

Pri nekaterih ženskah v času premora brez uporabe obročka ne nastopi odtegnitvena krvavitev. Če je ženska uporabljala zdravilo Circlet v skladu z navodili iz poglavja 4.2, je malo verjetno, da je noseča. Če pa pred prvo izostalo odtegnitveno krvavitvijo ni uporabljala zdravila Circlet v skladu s temi navodili ali če sta ji izostali dve odtegnitveni krvavitvi, je treba pred nadaljnjo uporabo zdravila Circlet izključiti nosečnost.

Izpostavljenost moškega partnerja etinilestradiolu in etonogestrelu

Obsega in morebitnega farmakološkega vpliva izpostavljenosti moškega spolnega partnerja etinilestradiolu in etonogestrelu prek absorpcije skozi penis še niso proučevali.

Pretrgan obroček

V zelo redkih primerih so poročali, da se je obroček med uporabo pretrgal (glejte poglavje 4.5). V tem primeru ženski svetujte, naj vzame pretrgan obroček ven in si v nožnico čimprej vstavi novega ter naj v naslednjih 7 dneh uporablja dodatno pregradno kontracepcijsko metodo, na primer kondom.

Upošteva naj možnost, da je morda zanosila, in se o tem posvetuje s svojim zdravnikom. IZPAD OBROČKA

Poročali so o izpadu obročka, na primer če ni bil pravilno vstavljen, pri odstranjevanju tampona, med spolnim odnosom ali v primeru močnega ali kroničnega zaprtja. Če je bil obroček zunaj nožnice dlje časa, lahko to povzroči neučinkovitost kontracepcije in/ali vmesne krvavitve. Da bi zagotovili učinkovitost zdravila Circlet, morate ženskam naročiti, naj redno preverjajo, ali imajo obroček še v nožnici.

Če obroček slučajno izpade iz nožnice in ostane zunaj nje manj kot 3 ure, njegova kontracepcijska učinkovitost ne bo zmanjšana. Ženska naj obroček spere s hladno do mlačno (ne vročo) vodo in naj si ga čimprej ponovno vstavi, najkasneje v 3 urah.

Če je bil obroček zunaj nožnice ali ženska sumi, da je bil zunaj nožnice, več kot 3 ure, je lahko njegova kontracepcijska učinkovitost zmanjšana. V tem primeru mora upoštevati ustrezne nasvete iz poglavja 4.2 ‘Kaj storiti, če je bil obroček začasno zunaj nožnice’.

Interakcije z drugimi zdravili

Interakcije med hormonskimi kontraceptivi in drugimi zdravili lahko vodijo do pojava vmesnih krvavitev in/ali do neučinkovitosti kontracepcije. V literaturi so poročali o naslednjih interakcijah.

Jetrna presnova: Nastopijo lahko interakcije z zdravili, ki inducirajo mikrosomske encime in tako povzročijo povečan očistek spolnih hormonov (npr. fenitoin, fenobarbital, primidon, karbamazepin, rifampicin in morda tudi okskarbazepin, topiramat, felbamat, ritonavir, griseofulvin in zdravila, ki vsebujejo šentjanževko).

Ženske, ki se zdravijo s katerim koli od teh zdravil, morajo poleg zdravila Circlet začasno uporabljati tudi pregradno metodo kontracepcije ali izbrati drugo kontracepcijsko metodo. Pri zdravilih, ki inducirajo mikrosomske encime, je treba pregradno metodo uporabljati med njihovo sočasno uporabo in še 28 dni po njihovi ukinitvi.

Če sočasna uporaba zdravil traja dlje od 3 tedenske uporabe obročka, naj si ženska takoj vstavi naslednji obroček, brez običajnega premora.

O neučinkovitosti kontracepcije so poročali tudi pri sočasni uporabi antibiotikov, na primer penicilina in tetraciklinov. Mehanizem tega učinka še ni pojasnjen. V študiji farmakokinetičnih interakcij peroralna uporaba amoksicilina (875 mg dvakrat na dan) ali doksiciklina (200 mg prvi dan, nato

100 mg na dan) v času 10 dni med uporabo zdravila Circlet ni bistveno vplivala na farmakokinetiko etonogestrela in etinilestradiola. Ženske, ki se zdravijo z antibiotiki (z izjemo amoksicilina in doksiciklina), morajo uporabljati pregradno metodo še 7 dni po ukinitvi zdravila. Če sočasna uporaba drugega zdravila traja dlje od 3 tedenske uporabe obročka, si mora ženska takoj vstaviti naslednji obroček, brez običajnega premora.

Glede na farmakokinetične podatke je majhna verjetnost, da bodo vaginalno uporabljeni antimikotiki ali spermicidi vplivali na kontracepcijsko učinkovitost in varnost zdravila Circlet. Med sočasno uporabo globul antimikotika je lahko možnost za pretrganje obročka nekoliko večja (glejte poglavje 4.4 ‘Pretrgan obroček’)

Hormonski kontraceptivi lahko motijo presnovo drugih zdravil, zato se njihove plazemske in tkivne koncentracije bodisi povečajo (npr. pri ciklosporinu) ali pa zmanjšajo (npr. pri lamotriginu).

Za podatke o morebitnih medsebojnih delovanjih z drugimi sočasno uporabljenimi zdravili preberite navodila za njihovo predpisovanje.

Laboratorijske preiskave

Uporaba kontracepcijskih steroidov lahko vpliva na izvide določenih laboratorijskih preiskav, vključno z biokemičnimi parametri delovanja jeter, ščitnice, nadledvične žleze in ledvic ter plazemskimi koncentracijami prenašalnih beljakovin (npr. vezavnega globulina za kortikosteroide in vezavnega globulina za spolne hormone), lipidno oz. lipoproteinsko frakcijo, parametri presnove ogljikovih hidratov in parametri koagulacije in fibrinolize. Te spremembe običajno ostanejo v okviru razpona normalnih laboratorijskih vrednosti.

Vpliv uporabe tamponov

Farmakokinetični podatki kažejo, da uporaba tamponov ne vpliva na sistemsko absorpcijo hormonov, ki se sproščajo iz zdravila Circlet. V redkih primerih lahko pri jemanju tampona iz nožnice izpade tudi obroček (glejte nasvete iz poglavja ‘Kaj storiti, če je bil obroček začasno zunaj nožnice’).

Plodnost

Zdravilo Circlet je indicirano za preprečevanje nosečnosti. Če ženska želi prenehati z uporabo zdravila Circlet, ker želi zanositi, naj počaka do prve naravne menstruacije, preden poskusi zanositi. To bo pomagalo izračunati rok poroda.

Nosečnost

Zdravilo Circlet ni indicirano za uporabo med nosečnostjo. Če ženska zanosi v času, ko ima obroček v nožnici, naj ga vzame ven. Obsežne epidemiološke študije niso pokazale niti povečanega tveganja za prirojene napake pri otrocih žensk, ki so uporabljale kombinirane peroralne kontraceptive pred nosečnostjo, niti teratogenih učinkov pri tistih ženskah, ki so nevede uporabljale kombinirane peroralne kontraceptive na začetku nosečnosti.

Klinična študija, opravljena na majhnem številu žensk, je pokazala, da so kljub intravaginalni uporabi zdravila Circlet intrauterine koncentracije kontracepcijskih steroidov podobne tistim, ki so jih opazili pri ženskah, ki jemljejo kombinirane peroralne kontraceptive (glejte poglavje 5.2). Ni še poročil o kliničnih izkušnjah v zvezi z izidom nosečnosti za primere, ko je mati v času nosečnosti uporabljala zdravilo Circlet.

Pri ponovni uvedbi zdravila Circlet je treba upoštevati, da je tveganje za VTE v poporodnem obdobju povečano (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Dojenje

Estrogeni bi lahko vplivali na dojenje, saj lahko zmanjšajo količino materinega mleka in spremenijo njegovo sestavo. Zato uporabe zdravila Circlet običajno ne priporočamo, dokler doječa mati popolnoma ne preneha dojiti. V mleko se lahko izločajo majhne količine kontracepcijskih steroidov in/ali njihovih presnovkov, vendar ni nobenih dokazov, da bi to negativno vplivalo na zdravje dojenčka.

Na podlagi farmakodinamičnega profila zdravilo Circlet nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Najpogosteje poročani neželeni učinki v kliničnih preskušanjih z zdravilom Circlet so bili glavobol in okužbe nožnice ter izcedek iz nožnice. O vsakem je poročalo 5-6 % žensk.

Opis izbranih neželenih učinkov

Pri ženskah, ki uporabljajo kombinirane hormonske kontraceptive, so opazili povečano tveganje za arterijske in venske trombotične in trombembolične dogodke, tudi miokardni infarkt, možgansko kap, tranzitorno ishemično atako, vensko trombozo in pljučno embolijo, ki so bolj podrobno opisani v poglavju 4.4.

Pri ženskah, ki uporabljajo kombinirane hormonske kontraceptive, so poročali o več neželenih učinkih, ki so podrobneje obravnavani v poglavju 4.4.

Neželeni učinki zdravil, o katerih so poročali v kliničnih preskušanjih, v opazovalnih študijah ali v obdobju trženja zdravila Circlet, so navedeni v spodnji preglednici. Za opis določenega neželenega učinka je uporabljen najprimernejši termin v skladu s klasifikacijo MedDRA.

Vsi neželeni učinki so navedeni po organskih sistemih in pogostnosti; pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000) in neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

1) Seznam neželenih učinkov je izdelan na podlagi spontanega poročanja.

V povezavi z uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov so poročali o hormonsko odvisnih tumorjih (npr. jetrni tumorji, rak dojke). Za dodatne informacije glejte poglavje 4.4.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Center za zastrupitve, Zaloška cesta 2,

SI-1000 Ljubljana, Faks: + 386 (0)1 434 76 46, e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si.

Ni poročil o resnih škodljivih učinkih prevelikega odmerjanja hormonskih kontraceptivov. Simptomi, ki se lahko pojavijo v tem primeru, so navzea, bruhanje in pri mlajših deklicah tudi rahle krvavitve iz nožnice. Antidotov ni in nadaljnje zdravljenje mora biti simptomatsko.