Deksmedetomidin EVER Pharma 100 mikrogramov/ml koncentrat za raztopino za infundiranje
Informacije za predpisovanje
Lista
Režim izdajanja
Omejitve predpisovanja
Oznake
- ▲
Interakcije s/z
Omejitve
Ostale informacije
Registrirano ime
Sestava
Farmacevtska oblika
Imetnik dovoljenja
Datum veljavnosti
Zadnja posodobitev SmPC
Uporabite Mediately aplikacijo
Pridobite informacije o zdravilih hitreje.
Več kot 36k ocen
SmPC - Deksmedetomidin 100 mikrogramov/ml
-
Za sedacijo na oddelkih za intenzivno nego pri odraslih bolnikih, ki potrebujejo stopnjo sedacije največ do ravni, ko se zbujanje bolnika še da doseči z verbalno stimulacijo (kar ustreza Richmondovi lestvici agitacije - sedacije (RASS) 0 do -3).
-
Za sedacijo neintubiranih odraslih bolnikov pred in/ali med diagnostičnimi ali kirurškimi posegi, ki
potrebujejo sedacijo, tako imenovano proceduralno sedacijo/sedacijo ob ohranjeni zavesti.
Indikacija 1. Za sedacijo na oddelkih za intenzivno nego pri odraslih bolnikih, ki potrebujejo stopnjo sedacije največ do ravni, ko se zbujanje bolnika še da doseči z verbalno stimulacijo (kar ustreza Richmondovi lestvici agitacije - sedacije (RASS) 0 do -3).
Samo za bolnišnično uporabo. Zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma smejo uporabljati le
zdravstveni delavci, ki so izurjeni za zdravljenje bolnikov na intenzivni negi.
Pri bolnikih, ki so že intubirani in sedirani, lahko preidete na uporabo deksmedetomidina z začetno hitrostjo infundiranja 0,7 mikrogramov/kg/h, ki jo lahko potem po korakih povečujete v razponu odmerkov od 0,2 do 1,4 mikrograma/kg/h, da boste dosegli želeno stopnjo sedacije glede na bolnikov odziv. Pri oslabelih bolnikih po potrebi uporabite manjšo začetno hitrost infundiranja. Deksmedetomidin je zelo močno zdravilo, zato je njegova hitrost infundiranja podana na uro. Po prilagoditvi odmerka morda nove stopnje sedacije v stanju dinamičnega ravnovesja ne boste dosegli prej kot v eni uri.
Največji odmerek
Največjega odmerka 1,4 mikrogramov/kg/h ne smete preseči. Pri bolnikih, pri katerih ne morete doseči zadostne stopnje sedacije z največjim odmerkom deksmedetomidina, morate uporabiti drugo učinkovino s sedativnim delovanjem.
Uporaba udarnega odmerka zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma za sedacijo na oddelkih za intenzivno nego ni priporočljiva in je povezana s povečanjem neželenih učinkov. Po potrebi lahko bolniku dajete propofol ali midazolam, dokler ne boste ugotovili kliničnih učinkov deksmedetomidina.
Trajanje
Ni izkušenj z uporabo zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma, ki bi bila daljša od 14 dni. Zato morate vsako daljšo uporabo zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma vedno ponovno oceniti.
Indikacija 2. Za sedacijo neintubiranih odraslih bolnikov pred in/ali med diagnostičnimi ali
operativnimi posegi, ki potrebujejo sedacijo, tako imenovano sedacijo ob ohranjeni zavesti.
Zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma smejo dajati le zdravstveni delavci, ki so izurjeni za anesteziološko obravnavo bolnikov v operacijski dvorani ali med diagnostičnimi posegi. Če se zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma daje za sedacijo ob ohranjeni zavesti, morajo bolnika neprekinjeno spremljati osebe, ki niso vpletene v izvedbo diagnostičnega ali kirurškega posega. Pri bolnikih je treba neprekinjeno spremljati glede zgodnjih znakov hipotenzije, hipertenzije, bradikardije, depresije dihanja, obstrukcije dihalnih poti, apneje, dispneje in/ali zmanjšane nasičenosti krvi s kisikom (desaturacije) (glejte poglavje 4.8).
Po potrebi mora bolnik prejeti dodatni kisik, ki mora biti vedno in takoj na voljo. Saturacijo s kisikom je treba spremljati s pulzno oksimetrijo.
Zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma se daje v obliki začetne (udarne) infuzije, ki ji sledi vzdrževalna infuzija. Glede na postopek bosta za zagotovitev želenega kliničnega učinka morda potrebni sočasna lokalna anestezija ali analgezija. V primeru bolečih posegov ali potrebe po globlji sedaciji je priporočljiva uporaba dodatnih analgetikov ali sedativov (npr. opioidov, midazolama ali propofola).
Ocenjeno je, da je farmakokinetična razpolovna doba porazdelitve zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma približno 6 min, kar se lahko skupaj z učinki drugih uporabljenih zdravil upošteva pri oceni
ustreznega časa titracije zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma potrebnega za dosego želenega
kliničnega učinka.
Začetek sedacije ob ohranjeni zavesti:
Infuzija z udarnim odmerkom 1,0 mikrograma/kg v trajanju 10 minut. Za manj invazivne postopke, kot so oftalmološki operativni posegi, bo morda primerna infuzija z udarnim odmerkom 0,5 mikrograma/kg v trajanju 10 minut.
Vzdrževanje sedacije ob ohranjeni zavesti:
Vzdrževalna infuzija se v splošnem začne z odmerkom 0,6 - 0,7 mikrogramov/kg/uro in titrira do želenega kliničnega odziva, pri čemer odmerki segajo od 0,2 do 1 mikrograma/kg/uro. Hitrost vzdrževalne infuzije je treba prilagoditi tako, da se doseže ciljna stopnja sedacije.
Posebne populacije
Starejši: Pri starejših bolnikih običajno ni potrebna nikakršna prilagoditev odmerka (glejte poglavje 5.2). Zdi se, da imajo starejši bolniki povečano tveganje za hipotenzijo (glejte poglavje 4.4), vendar omejeni podatki, ki so na voljo pri proceduralni sedaciji, ne kažejo jasne odvisnosti od odmerka.
Okvara ledvic: Prilagoditev odmerka pri bolnikih z okvaro ledvic ni potrebna.
Okvara jeter: Zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma se presnavlja v jetrih in ga je treba pri bolnikih z okvaro jeter uporabljati previdno. Razmisliti je treba o zmanjšanju vzdrževalnega odmerka (glejte poglavje 4.4 in 5.2).
Pediatrična populacija
Varnost in učinkovitost zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma pri otrocih, starih 0 do 18 let, nista bili
dokazani.
Podatki, ki so trenutno na voljo, so podani v poglavjih 4.8, 5.1 in 5.2, vendar ni mogoče podati priporočil
za odmerjanje zdravila.
Način uporabe
Zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma se sme uporabljati le v obliki razredčene intravenske infuzije s pomočjo pripomočka za nadzorovano infundiranje. Za navodila glede redčenja zdravila pred uporabo glejte poglavje 6.6.
Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Napredovali srčni blok (2. ali 3. stopnje), če bolnik nima srčnega spodbujevalnika.
Nenadzorovana hipotenzija. Akutna cerebrovaskularna stanja.
Spremljanje
Zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma je namenjeno uporabi na oddelkih za intenzivno nego, v operacijskih dvoranah in med diagnostičnimi postopki. Uporaba v drugih okoljih ni priporočljiva. Pri vseh bolnikih je treba med infundiranjem zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma izvajati neprekinjeno spremljanje delovanja srca. Pri neintubiranih bolnikih je treba spremljati dihanje zaradi tveganja za nastanek depresije dihanja in v nekaterih primerih apneje (glejte poglavje 4.8).
Poročali so, da po uporabi deksmedetomidina bolnik okreva v približno 1 uri.
Če se zdravilo uporablja pri ambulantnih bolnikih, je treba natančno spremljanje bolnika podaljšati za vsaj še eno uro (ali več, odvisno od bolnikovega stanja), zdravniški nadzor pa se naj nadaljuje še vsaj eno dodatno uro, da se zagotovi varnost bolnika.
Splošni previdnostni ukrepi
Zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma se ne sme uporabljati v bolusnem odmerku, na oddelkih za intenzivno nego pa ni priporočljiv udarni odmerek (višji začetni odmerek). Uporabniki morajo biti zato pripravljeni, da bodo morali bolniku dati kakšen drug sedativ za akuten nadzor agitacije oziroma med posegi, še zlasti v prvih nekaj urah zdravljenja. Med sedacijo pri ohranjeni zavesti se lahko uporabi majhen bolusni odmerek drugega sedativa, če je potrebno hitro povišanje stopnje sedacije.
Pri nekaterih bolnikih, ki so prejemali zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma, so opazili, da jih je mogoče s stimulacijo zbuditi in so potem budni. Če bolnik nima drugih kliničnih znakov in simptomov, samo tega znaka ne moremo šteti za dokaz neučinkovitosti deksmedetomidina.
Deksmedetomidin običajno ne povzroča globoke sedacije in bolnike se lahko hitro zbudi. Deksmedetomidin torej ni primeren za bolnike, ki bodo slabo prenašali tak profil učinkov, na primer za tiste, ki potrebujejo neprekinjeno globoko sedacijo.
Med uporabo mišičnih relaksantov se ne sme uporabljati zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma za indukcijo v splošno anestezijo pri intubaciji ali za sedacijo.
Deksmedetomidin nima antikonvulzivnega delovanja kot nekateri drugi sedativi in tako ne zavira osnovne
epileptične aktivnosti.
Pri sočasni uporabi deksmedetomidina z drugimi učinkovinami, ki imajo sedativno ali srčno-žilno delovanje, je potrebna previdnost, ker se lahko pojavijo aditivni učinki.
Uporaba zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma ni priporočljiva pri tehnikah, pri katerih bolnik sam
nadzoruje stopnjo sedacije. Ustrezni podatki niso na voljo.
Če se zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma uporablja ambulantno, je treba ob odpustu bolnikov navadno poskrbeti, da jih spremlja ustrezna tretja oseba. Bolnikom je treba svetovati, naj ne vozijo ali izvajajo drugih nevarnih aktivnosti. Če je mogoče, naj se za določeno časovno obdobje, odvisno od opaženih učinkov deksmedetomidina, opravljenega posega, sočasnega zdravljenja, starosti in stanja bolnika, izognejo uporabi drugih sredstev, ki lahko povzročajo sedativne učinke (npr. benzodiazepinov, opioidov, alkohola).
Starejši
Pri dajanju deksmedetomidina starejšim bolnikom je potrebna previdnost.
Bolniki, starejši od 65 let, so ob prejetju deksmedetomidina lahko bolj nagnjeni k hipotenziji, vključno z udarnim odmerkom (višjim začetnim odmerkom) za proceduralno sedacijo. Razmisliti je treba o zmanjšanju odmerka. Glejte poglavje 4.2.
Umrljivost pri bolnikih v oddelkih intenzivne nege, starih ≤ 65 let
V pragmatičnem randomiziranem kontroliranem preskušanju SPICE III je bil, pri 3.904 kritično bolnih odraslih bolnikih na oddelkih intenzivne nege, deksmedetomidin uporabljen, kot primarni sedativ, v primerjavi s standardno oskrbo. Razlik v skupni 90- dnevni umrljivosti, med skupino, ki je prejemala deksmedetomidin in skupino z običajno oskrbo, ni bilo (umrljivost 29,1 % v obeh skupinah). Opazili pa so heterogenost učinka starosti na umrljivost. Deksmedetomidin je bil povezan s povečano umrljivostjo v starostni skupini ≤ 65 let (razmerje obetov 1,26; 95 % verodostojen interval 1,02 do 1,56) v primerjavi z drugimi sedativi. Čeprav mehanizem še ni jasen, je bila heterogenost učinka na umrljivost zaradi starosti najbolj izrazita pri bolnikih, ki so bili sprejeti iz drugih razlogov, kot pa oskrba po operaciji. Heterogenost učinka se je povečevala z naraščanjem rezultatov APACHE II in z zmanjševanjem starosti. Te ugotovitve je treba pretehtati glede na pričakovano klinično korist deksmedetomidina v primerjavi z drugimi sedativi pri mlajših bolnikih.
Srčno-žilni učinki in previdnostni ukrepi
Deksmedetomidin zmanjšuje srčno frekvenco in krvni tlak prek centralne simpatikolize, pri večjih koncentracijah pa povzroča periferno vazokonstrikcijo, ki vodi do hipertenzije (glejte poglavje 5.1). Deksmedetomidin torej ni primeren za bolnike, ki imajo hudo nestabilnost srčnožilnega sistema.
Pri uporabi deksmedetomidina pri bolnikih z obstoječo bradikardijo je potrebna previdnost. Podatkov o učinkih zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma na bolnike s srčno frekvenco < 60 je malo, zato je pri njih potrebna posebna previdnost. Bradikardije običajno ni treba zdraviti, se je pa pogosto odzvala na uporabo antiholinergičnega zdravila ali na zmanjšanje odmerka, kadar je bilo to potrebno. Bolniki z visoko stopnjo treniranosti, ki imajo nizko srčno frekvenco v mirovanju, so lahko še posebej občutljivi za bradikardne učinke agonistov α2 -adrenergičnih receptorjev in poročali so že o primerih prehodnega sinusnega zastoja. Opisani so tudi primeri srčnega zastoja, pred katerim se pogosto pojavi bradikardija ali atrioventrikularni blok (glejte poglavje 4.8).
Hipotenzivni učinki deksmedetomidina so lahko bolj pomembni pri tistih bolnikih, ki že imajo hipotenzijo (še posebej, če se ta ne odziva na uporabo vazopresorjev), hipovolemijo, kronično hipotenzijo ali zmanjšano funkcionalno rezervo, na primer pri bolnikih s hudo disfunkcijo ventriklov in pri starejših, zato je v teh primerih potrebna posebna previdnost (glejte poglavje 4.3). Pri hipotenziji običajno ni potrebno specifično zdravljenje, vendar naj bodo uporabniki pripravljeni, da po potrebi ukrepajo z zmanjšanjem odmerka, vnosom tekočin in/ali uporabo vazokonstriktorjev.
Bolniki z zmanjšano aktivnostjo perifernega avtonomnega sistema (npr. po poškodbah hrbtenjače) imajo lahko bolj izrazite hemodinamske spremembe po začetku infundiranja deksmedetomidina in jih je torej treba zdraviti bolj previdno.
Predvsem pri uporabi udarnega odmerka v povezavi s perifernimi vazokonstriktornimi učinki deksmedetomidina so opazili prehodno hipertenzijo, zato uporaba udarnega odmerka za sedacijo v enotah
za intenzivno nego ni priporočljiva. Zdravljenje hipertenzije običajno ni potrebno, je pa lahko
priporočljivo zmanjšanje hitrosti kontinuirane infuzije.
Lokalna vazokonstrikcija pri višjih koncentracijah je lahko bolj signifikantna pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo ali hudo cerebrovaskularno boleznijo, ki jih morate zato skrbno spremljati. Pri bolnikih, ki kažejo znake miokardne ali možganske ishemije, po potrebi zmanjšajte odmerek zdravila ali prenehajte z njegovim infundiranjem.
Pri uporabi deksmedetomidina skupaj s spinalno ali epiduralno anestezijo je potrebna previdnost zaradi
možnega povečanega tveganja za pojav hipotenzije ali bradikardije. Bolniki z okvaro jeter
Potrebna je previdnost pri hudi okvari jeter, ker prekomerno odmerjanje lahko poveča tveganje za neželene reakcije, preveliko sedacijo ali podaljšani učinek kot posledico zmanjšanega očistka deksmedetomidina.
Bolniki z nevrološkimi motnjami
Izkušenj z uporabo deksmedetomidina pri hudih nevroloških boleznih, na primer pri poškodbah glave in po nevrokirurških posegih, je malo in je treba zdravilo pri takšnih bolnikih uporabljati previdno, še posebej, če je potrebna globoka sedacija. deksmedetomidina lahko zmanjša pretok krvi skozi možgane in intrakranialni tlak, kar je treba upoštevati pri izbiri zdravljenja.
Ostalo
Ukinitev agonistov alfa-2 je redko povezana z odtegnitvenimi reakcijami, če jih nenadoma ukinemo po daljši uporabi. To možnost je treba upoštevati, če se pojavita agitacija in hipertenzija kmalu po prenehanju dajanja deksmedetomidina.
Deksmedetomidin lahko povzroči hipertermijo, ki je lahko odporna na uveljavljene metode hlajenja. V primeru dlje časa trajajoče nepojasnjene zvišane telesne temperature je treba zdravljenje z deksmedetomidinom ukiniti. Uporaba deksmedetomidina ni priporočljiva pri bolnikih, ki so nagnjeni k nastanku maligne hipertermije.
V povezavi z zdravljenjem z deksmedetominom so poročali o diabetes insipidus. Če se pojavi poliurija je priporočljivo ukiniti deksmedetomidin in preveriti vrednosti natrija in osmolalnost urina.
Pomožna snov z znanim učinkom:
1 ml koncentrata vsebuje manj kot 1 mmol (približno 3,5 mg) natrija.
Študije medsebojnega delovanja so izvedli le pri odraslih.
Sočasna uporaba deksmedetomidina z anestetiki, sedativi, hipnotiki in opioidi bo verjetno vodila do
okrepitve učinkov zdravil, vključno s sedativnimi, anestetičnimi in kardiorespiratornimi učinki. Specifične študije so okrepljene učinke potrdile pri izofluranu, propofolu, alfentanilu in midazolamu.
Farmakokinetičnih interakcij med deksmedetomidinom in izofluranom, propofolom, alfentanilom in
midazolamom niso dokazali. Zaradi možnosti farmakodinamičnih interakcij je pri sočasni uporabi z
deksmedetomidinom lahko potrebno zmanjšanje odmerka deksmedetomidina ali drugega sočasno uporabljenega anestetika, sedativa, hipnotika ali opioida.
Z inkubacijo v mikrosomih človeških jeter so preučili inhibicijo encimov CYP, vključno s CYP2B6, ki jo povzroči deksmedetomidin. Študija in vitro kaže, da obstaja interakcijski potencial in vivo med deksmedetomidinom in substrati z dominantnim metabolizmom preko CYP2B6.
In vitro so opazili tudi indukcijo encimov CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 in CYP3A4 z
deksmedetomidinom, zato ne moremo izključiti indukcije in vivo. Klinična pomembnost ni znana.
Možnost za okrepljeno hipotenzivno in bradikardno delovanje je torej treba upoštevati pri bolnikih, ki prejemajo druga zdravila s tovrstnimi učinki, na primer antagoniste adrenergičnih receptorjev beta, čeprav so bili v študiji medsebojnega delovanja z esmololom dodatni učinki majhni.
Nosečnost
Podatkov o uporabi deksmedetomidina pri nosečnicah ni oziroma so omejeni.
Študije na živalih so pokazale škodljiv vpliv na razmnoževanje (glejte poglavje 5.3). Zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma se med nosečnostjo ne sme uporabljati, razen če klinično stanje ženske zahteva zdravljenje z deksmedetomidinom.
Dojenje
Dexmedetomidin se izloča v materino mleko, vendar se njegova koncentracija 24 ur po prekinitvi zdravljenja zniža pod mejo detekcije. Tveganja za dojenega otroka ni mogoče izključiti. Odločiti se je treba med prenehanjem dojenja in prenehanjem zdravljenja z deksmedetomidinom, pri čemer je treba pretehtati koristi dojenja za otroka in koristi zdravljenja za mater.
Plodnost
V študiji plodnosti pri podganah deksmedetomidin ni imel učinka na plodnost samcev ali samic. Ni podatkov o vplivu na plodnost pri ljudeh.
Bolnikom je treba svetovati, naj za ustrezno časovno obdobje po prejemu zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma za proceduralno sedacijo ne vozijo ali izvajajo drugih nevarnih aktivnosti.
Povzetek varnostnega profila
Indikacija 1: Sedacija na oddelkih za intenzivno nego pri odraslih bolnikih
Najpogosteje poročani neželeni učinki pri uporabi deksmedetomidina na oddelkih za intenzivno nego so hipotenzija, ki se pojavlja pri približno 25 % bolnikov, hipertenzija, ki se pojavlja pri približno 15 % bolnikov in bradikardija, ki se pojavlja pri približno 13 % bolnikov.
Najpogostejša resna neželena učinka, povezana z uporabo deksmedetomidina, sta bila tudi hipotenzija, ki se je pojavljala pri 1,7 % in bradikardija, ki se je pojavljala pri 0,9 % randomiziranih bolnikov na oddelkih za intenzivno nego.
Indikacija 2: Sedacija ob ohranjeni zavesti
Najpogosteje poročani neželeni učinki pri uporabi deksmedetomidina pri proceduralni sedaciji so navedeni spodaj (v protokolih študij faze III so imeli neželeni učinki - spremembe krvnega tlaka, hitrosti dihanja in srčnega utripa – vnaprej določene mejne vrednosti za poročanje).
-
hipotenzija (55 % v skupini, ki je prejemala deksmedetomidin v primerjavi s 30 % v skupini, ki je
prejemala placebo in rešilno zdravljenje z midazolamom ter fentanilom)
-
depresija dihanja (38 % v skupini, ki je prejemala deksmedetomidin v primerjavi z 35 % v skupini, ki
je prejemala placebo in rešilno zdravljenje z midazolamom ter fentanilom)
-
bradikardija (14 % v skupini, ki je prejemala deksmedetomidin v primerjavi s 4 % v skupini, ki je
prejemala placebo in rešilno zdravljenje z midazolamom ter fentanilom)
Seznam neželenih učinkov
Neželeni učinki, ki so podani v Preglednici 1, so zbrani iz združenih podatkov kliničnih preskušanj na
oddelkih intenzivne nege.
Neželeni učinki so razvrščeni v naslednje kategorije pogostnosti (najprej so podani najpogostejši) na podlagi naslednjega dogovora: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do
< 1/100); neznana (pogostnosti ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).
Preglednica 1: Neželeni učinki Bolezni endokrinega sistema Neznana: diabetes insipidus
Presnovne in prehranske motnje
Pogosti: hiperglikemija, hipoglikemija Občasni: presnovna acidoza, hipoalbuminemija
Psihiatrične motnje Pogosti: agitacija Občasni: halucinacije
Srčne bolezni
Zelo pogosti: bradikardija1,2
Pogosti: miokardna ishemija ali infarkt, tahikardija
Občasni: atrioventrikularni blok1, zmanjšan minutni srčni volumen, srčni zastoj1
Žilne bolezni:
Zelo pogosti: hipotenzija1,2, hipertenzija1,2
Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora
Zelo pogosti: depresija dihanja 2,3
Občasni: dispneja, apneja
Bolezni prebavil
Pogosti: navzea2, bruhanje, suha usta2
Občasni: abdominalna distenzija
Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije Pogosti: odtegnitveni sindrom, hipertermija Občasni: neučinkovitost zdravila, žeja
1 Glejte poglavje o opisu izbranih neželenih učinkov
2 Neželeni učinek, opažen tudi v študijah proceduralne sedacije
3 Incidenca "pogosti" v študijah sedacije na oddelkih za intenzivno nego
Opis izbranih neželenih učinkov
Klinično pomembno hipotenzijo ali bradikardijo je treba zdraviti, kakor je opisano v poglavju 4.4.
Pri sorazmerno zdravih preiskovancih, ki niso bili na oddelku za intenzivno nego in so jih zdravili z deksmedetomidinom, je bradikardija občasno vodila do sinusnega zastoja ali pavze. Te simptome so odpravili z dvigom nog in z antiholinergiki, kot sta atropin ali glikopirolat. V redkih primerih je pri bolnikih z obstoječo bradikardijo le-ta napredovala do daljše asistolije. Opisani so tudi primeri srčnega zastoja, pred katerim se pogosto pojavi bradikardija ali atrioventrikularni blok.
Hipertenzija je povezana z uporabo udarnega odmerka zato to reakcijo lahko zmanjšamo z izogibanjem uporabi udarnega odmerka ali z zmanjšanjem hitrosti infundiranja ali velikosti udarnega odmerka.
Pediatrična populacija
Pri otrocih > 1 mesec po rojstvu, predvsem pri postoperativnih, so ocenili zdravljenje do 24 ur na oddelkih za intenzivno nego in dokazali podoben varnostni profil kot pri odraslih. Podatkov za novorojenčke (28. – 44. teden gestacije) je zelo malo in so omejeni na vzdrževalne odmerke ≤ 0.2 mikrograma/kg/h. V literaturi so poročali o enem samem primeru hipotermične bradikardije pri novorojenčku.
Poročanje o domnevnih neželenih učinkih
Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke
Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22
SI-1000 Ljubljana
Tel: +386 (0)8 2000 500
Faks: +386 (0)8 2000 510
e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si
Simptomi
Poročali so o več primerih prevelikega odmerjanja deksmedetomidina, tako v kliničnih preskušanjih kot v okviru postmarketinških izkušenj. Poročane največje hitrosti infundiranja deksmedetomidina v
teh primerih so dosegle do 60 mikrogramov/kg/h v času 36 minut pri 20-mesečnem otroku in 30 mikrogramov/kg/h v času 15 minut pri odraslem bolniku. Med najpogostejše neželene učinke, o katerih so poročali v povezavi s prevelikim odmerjanjem, sodijo bradikardija, hipotenzija, hipertenzija, čezmerna sedacija, depresija dihanja in srčni zastoj.
Ukrepi
V primerih prevelikega odmerjanja s kliničnimi simptomi je treba infuzijo deksmedetomidina zmanjšati ali ustaviti. Med pričakovane učinke sodijo predvsem srčno-žilni, ki jih je treba zdraviti v skladu s kliničnimi indikacijami (glejte poglavje 4.4). Pri velikih koncentracijah lahko postane hipertenzija bolj izrazita od hipotenzije. V kliničnih študijah je v nekaterih primerih sinusni zastoj spontano minil ali pa se je odzval na zdravljenje z atropinom in glikopirolatom. V redkih primerih hudega prevelikega odmerjanja, ki so vodili do zastoja srca, je bilo potrebno oživljanje.
Farmakološke lastnosti - Deksmedetomidin 100 mikrogramov/ml
Farmakoterapevtska skupina: Psiholeptiki, drugi hipnotiki in sedativi, oznaka ATC: N05CM18.
Deksmedetomidin je selektivni agonist receptorjev alfa-2 s širokim razponom farmakoloških lastnosti. Ima simpatikolitično delovanje, saj zmanjšuje sproščanje noradrenalina iz simpatičnih živčnih končičev. Sedativno delovanje doseže z zmanjšanim proženjem impulzov iz locus ceruleusa, poglavitnega noradrenergičnega jedra, ki se nahaja v možganskem deblu.
Deksmedetomidin ima analgetično delovanje in zmanjša potrebno količino anestetika in analgetika. Srčno-žilni učinki so odvisni od odmerka – pri manjših hitrostih infundiranja prevladujejo centralni učinki, kar vodi do zmanjšanja srčne frekvence in krvnega tlaka, pri večjih odmerkih pa prevlada učinek periferne vazokonstrikcije, kar vodi do povečanja sistemske žilne upornosti in krvnega tlaka, medtem ko je bradikardni učinek dodatno poudarjen. Deksmedetomidin večinoma ne povzroča depresije dihanja, če se uporablja kot monoterapija pri zdravih ljudeh.
Indikacija 1: Sedacija na oddelkih za intenzivno nego pri odraslih bolnikih
V s placebom primerjanih preskušanjih pri populaciji postoperativnih bolnikov na oddelkih za intenzivno nego, ki so bili predhodno intubirani in sedirani z midazolamom ali propofolom, je med sedacijo v času do 24 ur deksmedetomidin bistveno zmanjšal potrebo tako po rešilnem sedativu (midazolamu ali propofolu) kot po opioidih. Večina bolnikov, ki so prejemali deksmedetomidin, ni potrebovala zdravljenja z nobenim dodatnim sedativom. Bolnike je bilo mogoče uspešno ekstubirati, ne da bi jim morali ustaviti infuzijo Deksmedetomidin EVER Pharma. Študije, opravljene zunaj oddelkov za intenzivno nego, so potrdile, da se lahko zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma varno uporablja tudi pri bolnikih brez endotrahealne intubacije, pod pogojem, da se jih ustrezno nadzira.
Deksmedetomidin je na podoben način kot midazolam (razmerje 1,07; 95 % IZ 0,971, 1,176) in propofol (razmerje 1,00; 95 % IZ 0,922, 1,075) po času v tarčnem razponu sedacije pri populaciji, ki je bila
sestavljena pretežno iz bolnikov in pri kateri je bila na oddelku za intenzivno nego potrebna daljša blaga do zmerna sedacija (RASS od 0 do -3) v času do 14 dni, zmanjšal trajanje mehanične ventilacije v primerjavi z midazolamom in skrajšal čas do ekstubacije v primerjavi z midazolamom in propofolom. V primerjavi tako s propofolom kot z midazolamom so bolnike tudi lažje zbudili in so bili ti bolj kooperativni ter so lažje povedali, ali imajo bolečine ali ne. Bolniki, zdravljeni z deksmedetomidinom, so imeli pogosteje hipotenzijo in bradikardijo, vendar manj tahikardije od tistih, ki so prejemali midazolam, ter pogosteje tahikardijo in podobno pogosto hipotenzijo kot bolniki, zdravljeni s propofolom. V študiji primerjave z midazolamom je bil delirij, ki so ga merili z lestvico CAM-ICU, manj pogost in tudi z delirijem povezani neželeni učinki pri prejemanju deksmedetomidina so bili manj pogosti kot pri propofolu. Bolnikom, ki so bili nezadostno sedirani, so odvzeli deksmedetomidin in jim dali propofol ali midazolam. Tveganje nezadostne sedacije je bilo povečano pri bolnikih, ki so jih težko sedirali s standardno nego/obravnavo neposredno preden so začeli uporabljati drug sedativ.
Dokaz o učinkovitosti zdravila pri pediatričnih bolnikih so opazili v z odmerkom nadzorovani študiji, opravljeni na oddelku za intenzivno nego, na večinoma postoperativni populaciji v starosti od 1 meseca do ≤ 17 let. Približno 50 % bolnikov, zdravljenih z deksmedetomidinom, ni potrebovalo dodatka rešilnega midazolama med medianim obdobjem zdravljenja 20,3 ure, ki ni preseglo 24 ur. Podatki za zdravljenje
> 24 ur niso na voljo. Podatkov za novorojenčke (28. – 44. teden gestacije) je zelo malo in so omejeni na nizke odmerke (≤ 0.2 mikrogramov/kg/h) (glejte poglavji 5.2 in 4.4). Novorojenčki so lahko še posebej občutljivi za bradikardne učinke deksmedetomidina v primeru hipotermije in pri stanjih, ko je srčni minutni volumen odvisen od srčne frekvence.
V dvojno slepih primerjanih študijah na oddelku za intenzivno nego je bila incidenca supresije kortizola pri bolnikih, ki so prejemali deksmedetomidin (n=778) 0,5 % v primerjavi z 0 % pri bolnikih, ki so prejemali midazolam (n=338) ali propofol (n=275). V 1 primeru so poročali kot o blagem dogodku in v 3 primerih kot o zmernem dogodku.
Indikacija 2: Sedacija ob ohranjeni zavesti
Varnost in učinkovitost deksmedetomidina pri sedaciji neintubiranih bolnikov pred in/ali med operativnimi in diagnostičnimi postopki je bila ovrednotena v dveh randomiziranih, dvojno slepih, s placebom primerjanih multicentričnih kliničnih preskušanjih.
Študija 1: randomizirani bolniki, na katerih so opravili elektivne operacije/posege, ki so bili izvedeni pod nadzirano anestezijsko oskrbo in lokalno/regionalno anestezijo so prejeli bodisi infuzijo z udarnim odmerkom deksmedetomidina 1 mikrogram/kg (n=129), bodisi v odmerku 0,5 mikrograma/kg (n=134) ali infuzijo placeba (fiziološke raztopine) (n=63) v trajanju 10 minut.
Sledila ji je vzdrževalna infuzija z začetnim odmerkom 0,6 mikrogramov/kg/h. Vzdrževalno infuzijo preiskovanega zdravila se lahko titrira od 0,2 mikrogramov/kg/h do 1 mikrograma/kg/h. Delež bolnikov, pri katerih je bila dosežena ciljna stopnja sedacije 54 % v skupini, ki je prejemala deksmedetomidin v odmerku 1 mikrogram/kg in 40 % v skupini, ki je prejemala deksmedetomidin v odmerku 0,5 mikrograma/kg, v primerjavi s 3 % v skupini, ki je prejemala placebo. Razlika v tveganju za delež bolnikov, ki niso potrebovali rešilnega midazolama in so bili randomizirani v skupino, ki je prejemala deksmedetomidin v odmerku 1 mikrogram/kg, je bila 48
% (95 % IZ: 37 % - 57 %) v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo. Razlika v tveganju za delež bolnikov, ki niso potrebovali rešilnega midazolama in so bili randomizirani v skupino, ki je prejemala deksmedetomidin v odmerku 0,5 mikrogramov/kg, je bila 40 % (95 % IZ: 28 % - 48
%) v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo. Mediana vrednost rešilnega odmerka midazolama je bila 1,5 mg (razpon: 0,5-7,0 mg) v skupini, ki je prejemala deksmedetomidinom v odmerku 1,0 mikrograma/kg, 2,0 mg (razpon: 0,5-8,0 mg) v skupini, ki je prejemala 0,5 mikrogramov/kg deksmedetomidina, in 4,0 mg (razpon: 0,5-14,0 mg) v skupini s placebom.
Razlika v povprečnem odmerku rešilnega midazolama med skupino, ki je prejemala deksmedetomidin v odmerku 1 mikrogram/kg, in skupino, ki je prejemala placebo, je bila -3,1 mg (95 % IZ: -3,8 - -2,5) v prid skupini z deksmedetomidinom. Razlika v povprečnem odmerku rešilnega midazolama med skupino, ki je prejemala deksmedetomidin v odmerku 0,5 mikrograma/kg, in skupino, ki je prejemala placebo, je bila -2,7 mg (95 % IZ: 3.3 - -2.1) v prid skupini z deksmedetomidinom. Mediani čas do prvega rešilnega odmerka je bil 114 minut v skupini, ki je prejemala 1,0 mikrogram/kg deksmedetomidina, 40 minut v skupini, ki je prejemala 0,5 mikrograma/kg deksmedetomidina, in 20 minut v skupini, ki je prejemala placebo.
-
Študija 2: randomizirani bolniki pri katerih so opravili fiberoptično intubacijo ob ohranjeni zavesti pod lokalno anastezijo, so prejeli udarni odmerek deksmedetomidina 1 mikrogram/kg (n=55) ali placeba (fiziološke raztopine) (n=50) v trajanju 10 minut, ki mu je sledila vzdrževalna infuzija fiksnega odmerka 0,7 mikrogramov/kg/h. Za ohranitev stopnje sedacije ≥ 2 po Ramsayjevi lestvici 53 % bolnikov, ki so prejemali deksmedetomidin, ni potrebovalo rešilnega zdravljenja z midazolamom v primerjavi s 14 % bolnikov, ki so prejemali placebo. Razlika v tveganju za delež bolnikov, randomiziranih v skupino z deksmedetomidinom, ki niso potrebovali rešilnega midazolama, je bila v primerjavi s skupino s placebom 43 % (95 % IZ: 23 % - 57 %). Povprečni rešilni odmerek midazolama je bil v skupini z deksmedetomidinom 1,1 mg, v skupini s placebom pa 2,8 mg. Razlika v povprečnem odmerku rešilnega midazolama med skupino, ki je prejemala deksmedetomidin in skupino, ki je prejemala placebo, je bila -1.8 mg (95 % CI: -2.7 - - 0.86) v prid skupini z deksmedetomidinom.
Farmakokinetiko deksmedetomidina so ovrednotili po kratkotrajni intravenski uporabi pri zdravih prostovoljcih in po dolgotrajnem infundiranju pri populaciji bolnikov z oddelkov za intenzivno nego.
Porazdelitev
Model porazdelitve deksmedetomidina je dvoprostorni. Pri zdravih prostovoljcih ima hitro porazdelitveno fazo s centralno ocenjenim razpolovnim časom (t1/2) približno 6 minut. Srednji ocenjeni končni razpolovni čas izločanja (t1/2) je približno 1,9 do 2,5 ure (min. 1,35, maks. 3,68 ure), srednji ocenjeni porazdelitveni volumen v stanju dinamičnega ravnovesja (Vss) pa je približno 1,16 do 2,16 l/kg (90 do 151 litrov). Srednja ocenjena vrednost plazemskega očistka (Cl) je 0,46 do 0,73 l/h/kg (35,7 do 51,1 l/h). Srednja telesna masa, povezana s temi ocenami Vss in Cl, je bila 69 kg. Plazemska farmakokinetika deksmedetomidina je podobna pri populaciji bolnikov z oddelkov za intenzivno nego po infundiranju
> 24 ur. Ocenjeni farmakokinetični parametri so: t1/2 približno 1,5 ure, Vss približno 93 litrov in Cl približno 43 l/h. Farmakokinetika deksmedetomidina je linearna v razponu odmerkov od 0,2 do 1,4 mikrograme/kg/h in v času do 14-dnevnega zdravljenja se deksmedetomidin ne kopiči. Deksmedetomidin je v 94 % vezan na plazemske beljakovine. Njegova stopnja vezave na plazemske beljakovine je konstantna v razponu koncentracij od 0,85 do 85 ng/ml. Deksmedetomidin se veže tako na človeški serumski albumin kot na alfa-1-kisli glikoprotein, pri čemer je serumski albumin poglavitna vezavna beljakovina deksmedetomidina v plazmi.
Biotransformacija in izločanje
Deksmedetomidin se izloča z obsežno presnovo v jetrih. Obstajajo tri vrste začetnih presnovnih reakcij: neposredna N-glukuronidacija, neposredna N-metilacija in oksidacija, katalizirana s citokromom P450. Presnovka deksmedetomidina, ki sta v krvi navzoča v največjih količinah, sta dva izomerna N-glukuronida. Tudi presnovek H-1, N-metil-3-hidroksimetil deksmedetomidin O-glukuronid je poglaviten produkt biotransformacije deksmedetomidina v krvi. Citokrom P450 katalizira nastanek dveh manj
pomembnih presnovkov v krvi, 3-hidroksmetil deksmedetomidina, ki nastane s hidroksilacijo na 3-metilni skupini deksmedetomidina, in H-3, ki nastane z oksidacijo imidazolskega obroča. Podatki, ki so na voljo, kažejo, da na nastanek oksidiranih presnovkov vpliva več izoencimov CYP (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 in CYP2C19). Ti presnovki imajo zanemarljivo farmakološko delovanje.
Po intravenski uporabi radioaktivno označenega deksmedetomidina so po devetih dneh izmerili povprečno 95 % radioaktivnosti v urinu in 4 % v blatu. Poglavitna presnovka v urinu sta dva izomerna N-glukuronida, ki skupaj predstavljata približno 34 % odmerka, in N-metil-3-hidroksimetil deksmedetomidin O-glukuronid, ki predstavlja 14,51 % odmerka. Manj pomembni presnovki, t.j. deksmedetomidin karboksilna kislina, 3-hidroksimetil deksmedetomidin in njegov O-glukuronid, so ločeno predstavljali od 1,11 do 7,66 % odmerka. V urinu so izmerili manj kot 1 % nespremenjene učinkovine, približno 28 % presnovkov v urinu pa predstavljajo neopredeljeni, manj pomembni presnovki.
Posebne populacije
Doslej niso opazili nikakršnih večjih farmakokinetičnih razlik glede na spol ali starost.
V primerjavi z zdravimi preiskovanci je stopnja vezave deksmedetomidina na plazemske beljakovine zmanjšana pri preiskovancih z okvaro jeter. Srednji odstotek nevezanega deksmedetomidina v plazmi se giblje v razponu od 8,5 % pri zdravih preiskovancih do 17,9 % pri preiskovancih s hudo okvaro jeter.
Preiskovanci z različnimi stopnjami okvare jeter (razreda A, B ali C po Child-Pughu) imajo zmanjšan jetrni očistek deksmedetomidina in podaljšano razpolovno dobo izločanja iz plazme t1/2. Srednje vrednosti plazemskega očistka nevezanega deksmedetomidina pri preiskovancih z blago okvaro jeter znašajo 59 %, pri tistih z zmerno okvaro jeter 51 % in pri tistih s hudo okvaro jeter 32 % vrednosti, ugotovljenih pri normalnih zdravih preiskovancih. Srednja vrednost t1/2 pri preiskovancih z blago okvaro jeter je bila podaljšana na 3,9, pri tistih z zmerno okvaro jeter na 5,4 in pri tistih s hudo okvaro jeter na 7,4 ure. Čeprav se deksmedetomidin odmerja glede na učinek, bo lahko potrebno zmanjšati začetni/vzdrževalni odmerek zdravila pri bolnikih z okvaro jeter, odvisno od stopnje okvare in od bolnikovega odziva.
Farmakokinetika deksmedetomidina pri preiskovancih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina < 30
ml/min) ni spremenjena v primerjavi z zdravimi preiskovanci.
Podatkov, ki so na voljo za novorojenčke (28. – 44. teden gestacije) in otroke stare do 17 let, je malo. Razpolovni čas deksmedetomidina pri otrocih (1 mesec do 17 let) je podoben, kot so ga ugotovili pri odraslih, vendar je bil pri novorjenčkih (mlajših od 1 meseca) daljši. V starostnih skupinah 1 mesec do 6 let je bil plazemski očistek, prilagojen na telesno maso, daljši, vendar se je skrajšal pri starejših otrocih. Plazemski očistek, prilagojen na telesno maso, je bil pri novorojenčkih (mlajših od 1 meseca) zaradi nezrelosti manjši (0,9 l/h/kg) kot pri starejših skupinah. Razpoložljivi podatki so povzeti v naslednji preglednici:
| Povprečne vrednosti (95 % IZ) | |||
| Starost | N | Cl (l/h/kg) | t1/2 (h) |
| mlajši od 1 meseca | 28 | 0,93(0,76; 1,14) | 4,47(3,81; 5,25) |
| 1 do < 6 mesecev | 14 | 1,21(0,99; 1,48) | 2,05(1,59; 2,65) |
| 6 do < 12 mesecev | 15 | 1,11 | 2,01 |
| (0,94; 1,31) | (1,81; 2,22) | ||
| 12 do < 24 mesecev | 13 | 1,06(0,87; 1,29) | 1,97(1,62; 2,39) |
| 2 do < 6 let | 26 | 1,11(1,00; 1,23) | 1,75(1,57; 1,96) |
| 6 do < 17 let | 28 | 0,80(0,69; 0,92) | 2,03(1,78: 2,31) |
Farmacevtski podatki - Deksmedetomidin 100 mikrogramov/ml
Zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili, razen s tistimi, ki so omenjena v poglavju 6.6.
Študije kompatibilnosti so pokazale možnost adsorpcije deksmedetomidina na nekatere vrste naravne gume. Čeprav se deksmedetomidin odmerja glede na učinek, je torej priporočljivo, da uporabljate pripomočke s tesnili iz sintetične ali obložene naravne gume.
4 leta
Po redčenju
Kemična in fizikalna stabilnost razredčene infuzijske raztopine (stabilnost infuzijske raztopine) je bila dokazana za 48 ur tako pri temperaturi 25 °C kot tudi pri pogojih hranjenja v hladilniku (pri temperaturi 2 °C do 8 °C).
Z mikrobiološkega vidika je treba zdravilo uporabiti takoj. Če zdravilo ni uporabljeno takoj, je za čas shranjevanja med uporabo in pogoje shranjevanja pred uporabo odgovoren sam uporabnik in običajno naj ne bi presegli 24 ur pri temperaturi med 2 °C in 8 °C, razen če je redčenje potekalo v nadzorovanih in validiranih aseptičnih pogojih.
Za shranjevanje zdravila ni posebnih temperaturnih omejitev. Ampule ali viale shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.
Za pogoje shranjevanja po redčenju zdravila glejte poglavje 6.3.
2, 5 ali 10-ml brezbarvne ampule iz stekla tipa I (s polnilnim volumnom 2, 4 ali 10 ml)
2, 5 ali 10-ml brezbarvne viale iz stekla tipa I (s polnilnim volumnom 2, 4 ali 10 ml), z zaporko iz bromobutilne gume s fluoropolimerno oblogo
Velikosti pakiranj:
5 x 2-ml ampule
25 x 2-ml ampule
4 x 4-ml ampule
5 x 4-ml ampule
4 x 10-ml ampule
5 x 10-ml ampule
5 x 2-ml viale
4 x 4-ml viale
5 x 4-ml viale
4 x 10-ml viale
5 x 10-ml viale
Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.
Ampule in viale so namenjene za uporabo pri samo enem bolniku.
Priprava raztopine
Zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma lahko razredčite z raztopino glukoze 50 mg/ml (5 %), Ringerjevo raztopino, manitola ali natrijevega klorida 9 mg/ml (0,9 %) za injiciranje, da boste pred dajanjem zdravila dosegli potrebno koncentracijo bodisi 4 mikrograme/ml ali 8 mikrogramov/ml. V spodnji preglednici so podani volumni, ki so potrebni za pripravo infuzije.
V primeru, da je potrebna koncentracija 4 mikrograme/ml:
| Volumen zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma 100 mikrogramov/ml koncentrat za raztopino za infundiranje | Volumen topila | Celotni volumen infuzije |
| 2 ml | 48 ml | 50 ml |
| 4 ml | 96 ml | 100 ml |
| 10 ml | 240 ml | 250 ml |
| 20 ml | 480 ml | 500 ml |
V primeru, da je potrebna koncentracija 8 mikrogramov/ml:
| Volumen zdravila Deksmedetomidin EVER Pharma 100 mikrogramov/ml koncentrat za raztopino za infundiranje | Volumen topila | Celotni volumen infuzije |
| 4 ml | 46 ml | 50 ml |
| 8 ml | 92 ml | 100 ml |
| 20 ml | 230 ml | 250 ml |
| 40 ml | 460 ml | 500 ml |
Raztopino nežno pretresite, da se dobro premeša.
Zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma je treba pred uporabo vizualno pregledati, da ugotovite
morebitno prisotnost delcev in spremembo barve.
Izkazalo se je, da je zdravilo Deksmedetomidin EVER Pharma združljivo z naslednjimi intravenskimi tekočinami in zdravili:
Ringerjev laktat, 5 % raztopina glukoze, natrijev klorid 9 mg/ml (0,9 %) raztopina za injiciranje, manitol 200 mg/ml (20 %), natrijev tiopental, etomidat, vekuronijev bromid, pankuronijev bromid, sukcinilholin, atrakurijev besilat, mivakurijev klorid, rokuronijev bromid, glikopirolatni bromid, fenilefrinijev klorid, atropinijev sulfat, dopamin, noradrenalin, dobutamin, midazolam, morfinijev sulfat, fentanil citrat in nadomestek plazme.
Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.