Instanyl 200 mikrogramov/odmerek pršilo za nos, raztopina

Zdravilo Instanyl je indicirano za zdravljenje prebijajoče bolečine pri odraslih, ki že prejemajo vzdrževalno zdravljenje z opioidi zaradi kroničnih bolečin zaradi raka. Prebijajoča bolečina je prehodno poslabšanje bolečine poleg kronične stalne bolečine, ki je sicer pod nadzorom.

Bolniki na vzdrževalnem zdravljenju z opioidi so tisti, ki uporabljajo vsaj 60 mg peroralnega morfina na dan, vsaj 25 mikrogramov transdermalnega fentanila na uro, vsaj 30 mg oksikodona na dan, vsaj

8 mg peroralnega hidromorfona na dan ali enakovreden protibolečinski odmerek drugega opioida en

teden ali dlje.

Zdravljenje naj se začne in ostane pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z vodenjem opioidnega zdravljenja pri bolnikih z rakom. Zdravniki naj upoštevajo možnosti zlorabe, napačne uporabe, zasvojenosti in prevelikega odmerjanja fentanila (glejte poglavje 4.4).

Odmerjanje

Bolnike je treba posamično titrirati do odmerka, ki zagotavlja zadostno protibolečinsko delovanje ob znosnih neželenih učinkih zdravila. Bolnike je treba v obdobju titracije skrbno nadzorovati.

Titracija do višjega odmerka mora potekati v sodelovanju z zdravstvenim delavcem. V odsotnosti zadostnega obvladovanja bolečine, je potrebno upoštevati, da lahko pride dohiperalgezije, tolerance in napredovanja osnovne bolezni (glejte poglavje 4.4).

Odmerek zdravila Instanyl za zdravljenje prebijajoče bolečine je bil v kliničnih študijah neodvisen od dnevnega vzdrževalnega odmerka opioida (glejte poglavje 5.1).

Največji dnevni odmerek: Zdravljenje do štirih epizod prebijajoče bolečine, vsake z največ dvema

odmerkoma v razmiku vsaj 10 minut.

Bolniki morajo počakati 4 ure pred začetkom zdravljenja naslednje epizode prebijajoče bolečine z zdravilom Instanyl, tako v obdobju titracije kot tudi med vzdrževalnim zdravljenjem. V izjemnih primerih, ko se nova epizoda bolečine pojavi prej, jo lahko bolniki zdravijo z zdravilom Instanyl, vendar morajo pred tem počakati vsaj 2 uri. Če bolnik pogosto navaja pojavljanje epizod prebijajoče bolečine na manj kot 4 ure oziroma več kot štiri epizode prebijajoče bolečine v 24 urah, je potrebno, po ponovni oceni bolečine, razmisliti o prilagoditvi odmerka osnovnega opioidnega zdravljenja.

Titracija odmerka

Pred titracijo zdravila Instanyl se pričakuje, da je stalna bolečina pod nadzorom s kroničnim opioidnim zdravljenjem in da bolnik ne čuti več kot štirih epizod prebijajoče bolečine na dan.

Metoda titracije

Začetna jakost naj znaša en odmerek po 50 mikrogramov v eno nosnico, titracija navzgor pa poteka po potrebi v razponu razpoložljivih jakosti (50, 100 in 200 mikrogramov). Če ni zadostnega protibolečinskega učinka, se lahko ponovi odmerek enake jakosti, vendar pa ne prej kot po

Zadostno olajšanje bolečine z enim odmerkom zdravila Instanyl

Da

Primeren odmerek

Ponovite odmerek enake

jakosti.

Za naslednjo epizodo razmislite o naslednji višji jakosti.

Ne

10 minutah. Vsako stopnjo titracije (jakost odmerka) je treba ovrednotiti v več epizodah.

Vzdrževalno zdravljenje

Po določitvi odmerka v skladu z zgoraj opisanimi koraki naj se bolnika vzdržuje na tej jakosti zdravila Instanyl. Če olajšanje bolečine ni zadostno, se lahko ponovi odmerek enake jakosti, vendar pa ne prej kot v 10 minutah.

Prilagajanje odmerka

V splošnem je treba vzdrževalno jakost zdravila Instanyl povečati, kadar bolnik v več zaporednih epizodah potrebuje več kot en odmerek na posamezno epizodo prebijajoče bolečine.

Če bolnik pogosto navaja pojavljanje epizod prebijajoče bolečine na manj kot 4 ure oziroma več kot štiri epizode prebijajoče bolečine v 24 urah, je potrebno, po ponovni oceni bolečine, razmisliti o prilagoditvi odmerka osnovnega opioidnega zdravljenja.

Če so neželeni učinki neznosni ali stalno prisotni, je treba zmanjšati jakost ali zdravilo Instanyl nadomestiti z drugimi protibolečinskimi zdravili.

Trajanje in cilji zdravljenja

Pred uvedbo zdravljenja z zdravilom Instanyl se je treba skupaj z bolnikom v skladu s smernicami za obvladovanje bolečine dogovoriti o strategiji zdravljenja, ki vključuje trajanje in cilje zdravljenja, ter o načrtu za zaključek zdravljenja. Med zdravljenjem morata biti zdravnik in bolnik pogosto v stiku, da ocenita potrebo po nadaljnjem zdravljenju, razmislita o prekinitvi zdravljenja in po potrebi prilagodita odmerke. Če ni ustreznega nadzora nad bolečino, je treba upoštevati možnost hiperalgezije, tolerance in napredovanja osnovne bolezni (glejte poglavje 4.4). Zdravila Instanyl se ne sme uporabljati dlje, kot je potrebno.

Prekinitev zdravljenja

Zdravljenje z zdravilom Instanyl je treba prekiniti takoj, ko bolnik več ne čuti epizod prebijajoče bolečine. Z zdravljenjem stalne kronične bolečine je treba nadaljevati, kot je bilo predpisano.

Če je potrebna prekinitev zdravljenja z vsemi opioidi, mora zdravnik bolnika skrbno spremljati in s titracijo postopoma zmanjševati odmerke opioidov, da se izogne možnemu odtegnitvenemu sindromu.

Posebne skupine bolnikov

Starejša in kahektična populacija

Podatki o farmakokinetiki, učinkovitosti in varnosti zdravila Instanyl pri bolnikih, starejših od 65 let, so omejeni. Starejši bolniki imajo lahko zmanjšan očistek, podaljšan razpolovni čas in večjo občutljivost na fentanil v primerjavi z mlajšimi bolniki. Podatki o farmakokinetiki fentanila pri kahektičnih (oslabelih) bolnikih so omejeni. Kahektični bolniki imajo lahko zmanjšan očistek fentanila. Pri zdravljenju starejših, kahektičnih ali oslabelih bolnikov je torej potrebna previdnost.

V kliničnih preskušanjih so starejše bolnike običajno titrirali do nižje jakosti kot bolnike, mlajše od

65 let. Pri titriranju zdravila Instanyl pri starejših bolnikih je potrebna posebna previdnost.

Okvara jeter

Pri bolnikih z zmerno do hudo okvaro jeter je treba zdravilo Instanyl uporabljati previdno (glejte

poglavje 4.4).

Okvara ledvic

Pri bolnikih z zmerno do hudo okvaro ledvic je treba zdravilo Instanyl uporabljati previdno (glejte

poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Instanyl pri otrocih, mlajših od 18 let, še nista bili dokazani.

Podatkov ni na voljo.

Način uporabe

Zdravilo Instanyl je namenjeno le za nazalno uporabo.

Priporočljivo je, da bolnik med uporabo zdravila Instanyl stoji ali sedi v pokončnem položaju. Po vsakokratni uporabi je treba očistiti konico pršila za nos.

Pršilo Instanyl ima elektronski števec odmerkov in zaklepanje za obdobje med odmerki, s katerim se zmanjša tveganje za nenamerno prekomerno odmerjanje, nepravilno uporabo in zlorabo. S temi mehanizmi pršilo pomaga zaščititi bolnike pred temi tveganji. Po dajanju dveh odmerkov v

60 minutah se pršilo Instanyl zaklene za obdobje 2 ur, merjeno od prvega danega odmerka do naslednjega odmerka, ki ga lahko bolnik prejme.

Previdnostni ukrepi pred ravnanjem z zdravilom ali dajanjem zdravila

Pred prvo uporabo zdravila Instanyl je treba pršilo pripraviti. Vsebnik pršila za nos je treba 5-krat zaporedoma aktivirati, kar je na zaslonu označeno s »P5«, »P4«, »P3«, »P2« in »P1«.

Če zdravilo ni bilo uporabljeno več kot 7 dni, je treba pred vnosom naslednjega odmerka z enkratnim

pritiskom na pršilo sprostiti nekaj zdravila v zrak. To je označeno z oznako »P« na zaslonu.

Pri postopku priprave pršila se bo razpršilo nekaj zdravila. Zato je treba bolnika opozoriti, da mora pršilo pripravljati v dobro prezračenem prostoru, da mora pršilo obrniti proč od sebe in drugih ljudi, in stran od površin in predmetov, ki bi lahko prišli v stik z drugimi ljudmi, zlasti otroki.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Bolniki brez vzdrževalne opioidne terapije, saj obstaja povečano tveganje za pojav depresije dihanja. Zdravljenje druge akutne bolečine kot prebijajoče.

Bolniki, zdravljeni z zdravili, ki vsebujejo natrijev oksibat. Resna depresija dihanja ali resne obstruktivne bolezni pljuč. Predhodna radioterapija v predelu obraza.

Ponavljajoče se epizode krvavitev iz nosu (glejte poglavje 4.4).

Zaradi tveganj, vključno s smrtnim izidom, ki so povezana z nenamerno izpostavitvijo, napačno uporabo in zlorabo, je treba bolnikom in njihovim skrbnikom svetovati, naj zdravilo Instanyl hranijo na varnem in zaščitenem mestu, do katerega drugi nimajo dostopa.

Depresija dihanja

Pri uporabi fentanila lahko pride do klinično pomembne depresije dihanja, zato je treba spremljati bolnike zaradi morebitnega pojava teh učinkov. Bolniki z bolečinami, ki prejemajo kronično opioidno zdravljenje, razvijejo toleranco za depresijo dihanja, zato je tveganje za depresijo dihanja pri teh bolnikih lahko manjše. Sočasna uporaba depresorjev osrednjega živčevja lahko poveča tveganje za depresijo dihanja (glejte poglavje 4.5).

Kronična pljučna bolezen

Pri bolnikih s kroničnimi obstruktivnimi pljučnimi boleznimi ima lahko fentanil hujše neželene učinke. Pri teh bolnikih opioidi lahko zmanjšajo težnjo po dihanju.

Tveganje zaradi sočasne uporabe sedativov, kot so benzodiazepini ali sorodna zdravila

Sočasna uporaba zdravila Instanyl in sedativov, kot so benzodiazepini ali sorodna zdravila, lahko povzroči sedacijo, depresijo dihanja, komo in smrt. Zaradi teh tveganj je treba sočasno predpisovanje s temi sedativi rezervirati za bolnike, pri katerih alternativne možnosti zdravljenja niso možne. Če se odločimo za sočasno predpisovanje zdravila Instanyl s sedativi, je treba uporabiti najmanjši učinkoviti odmerek, trajanje zdravljenja pa mora biti čim krajše. Bolnike je treba pozorno spremljati glede znakov in simptomov depresije dihanja in sedacije. V zvezi s tem je zelo priporočljivo bolnike in njihove skrbnike obvestiti, da se teh simptomov zavedajo (glejte poglavje 4.5).

Okvarjena ledvična ali jetrna funkcija

Uporaba fentanila pri bolnikih z zmerno do hudo okvaro jeter ali ledvic zahteva posebno previdnost. Vpliv jetrne ali ledvične okvare na farmakokinetiko zdravila Instanyl ni bil ovrednoten, izkazalo pa se je, da se po intravenskem vnosu očistek fentanila zaradi jetrne in ledvične okvare ter posledičnih sprememb v presnovnem očistku in plazemskih proteinih spremeni.

Zvišan intrakranialni tlak

Uporaba fentanila pri bolnikih z znaki zvišanega intrakranialnega tlaka, zmanjšano zavestjo ali komo zahteva posebno previdnost.

Zdravilo Instanyl je treba previdno uporabljati pri bolnikih z možganskim tumorjem ali poškodbo

glave.

Srčne bolezni

Uporaba fentanila je lahko povezana z bradikardijo. Pri bolnikih s prejšnjimi ali obstoječimi bradiaritmijami je treba zdravilo Instanyl uporabljati previdno. Opioidi lahko povzročijo hipotenzijo, še posebej pri bolnikih s hipovolemijo. Pri bolnikih s hipotenzijo in/ali hipovolemijo je treba zdravilo Instanyl uporabljati previdno.

Serotoninski sindrom

Pri sočasni uporabi zdravila Instanyl z zdravili, ki vplivajo na sistem serotoninergičnih

nevrotransmiterjev, je potrebna previdnost.

Pri sočasni uporabi serotoninergičnih zdravil, kot so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI-Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) in zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI-Serotonin Norepinephrine Re-uptake Inhibitors) ter zdravil, ki vplivajo na presnovo serotonina (vključno z zaviralci monoaminooksidaze [MAOI-Monoamine Oxidase Inhibitors]), se lahko razvije potencialno življenjsko nevaren serotoninski sindrom. Pojavi se lahko znotraj priporočenega odmerka.

Serotoninski sindrom lahko vključuje spremembe mentalnega statusa (npr. agitacija, halucinacije, koma), avtonomno nestabilnost (npr. tahikardija, nestabilen krvni tlak, hipertermija), nevro-mišične nenormalnosti (npr. hiperrefleksija, nekoordiniranost, okorelost) in/ali gastrointestinalne simptome (npr. navzea, bruhanje, diareja).

Pri sumu na serotoninski sindrom je treba zdravljenje z zdravilom Instanyl prekiniti.

Hiperalgezija

Tako kot pri drugih opioidih, je treba v primeru nezadostnega obvladovanja bolečine v odziv na zvečan odmerek fentanila, upoštevati, da lahko pride do z opioidi sprožene hiperalgezije. Mogoče bo potrebno zmanjšanje odmerka fentanila ali prekinitev zdravljenja s fentanilom ali ponoven premislek o zdravljenju.

Bolezni nosu

Če se bolniku ob jemanju zdravila Instanyl ponavljajo krvavitve iz nosu ali težave z nosno sluznico, je treba razmisliti o drugih načinih vnosa zdravil za zdravljenje prebijajoče bolečine.

Prehlad

Skupna stopnja izpostavljenosti fentanilu je pri prehlajenih osebah, ki se ne zdravijo z nosnim vazokonstriktorjem, primerljiva z zdravimi osebami. Za sočasno uporabo nosnega vazokonstriktorja glejte poglavje 4.5.

Toleranca in motnja uporabe opioidov (zloraba in odvisnost)

Po večkratnem vnosu opioidov, kot je fentanil, se lahko razvije toleranca ter fizična in/ali psihološka

odvisnost.

Ponavljajoča uporaba zdravila Instanyl lahko povzroči motnjo uporabe opioidov (OUD-Opioid Use Disorder). Z večjim odmerkom in daljšim trajanjem zdravljenja z opioidi se lahko poveča tveganje za nastanek motnje zaradi uporabe opioidov. Zloraba ali namerna napačna uporaba zdravila Instanyl lahko povzroči preveliko odmerjanje in/ali smrt. Tveganje za nastanek OUD se poveča pri bolnikih z osebno ali družinsko anamnezo motenj zaradi uživanja psihoaktivnih snovi (starši ali sorojenci), vključno z motnjo uživanja alkohola pri sedanjih uporabnikih tobačnih izdelkov ali pri bolnikih z osebno anamnezo drugih motenj duševnega zdravja (npr. hujše depresije, tesnobe in osebnostne motnje).

Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Instanyl in med zdravljenjem se je treba z bolnikom dogovoriti o ciljih zdravljenja in načrtu prekinitve (glejte poglavje 4.2). Pred in med zdravljenjem je treba bolnika seznaniti tudi s tveganji in znaki motnje zaradi uporabe opioidov. Če se pojavijo ti znaki, je treba bolnikom svetovati, naj se posvetujejo z zdravnikom.

Pri bolnikih bo treba spremljati znake vedenja zlorabe zdravil (npr. prezgodnja zahteva po ponovni oskrbi z zdravili). To vključuje pregled sočasne uporabe opioidov in psihoaktivnih zdravil (kot so benzodiazepini). Za bolnike z znaki in simptomi OUD je treba razmisliti o posvetovanju s strokovnjakom za odvisnosti.

Odtegnitveni simptomi

Odtegnitvene simptome lahko povzroči uporaba snovi, ki delujejo kot antagonisti opioidov, npr. nalokson, ali mešani analgetiki agonisti/antagonisti (npr. pentazocin, butorfanol, buprenorfin, nalbufin).

S spanjem povezane motnje dihanja

Opioidi lahko povzročijo s spanjem povezane motnje dihanja, vključno s centralno apnejo med spanjem (CSA - Central Sleep Apnoea) in s spanjem povezano hipoksemijo. Uporaba opioidov poveča tveganje za CSA v odvisnosti od odmerka.

Pri bolnikih, pri katerih se pojavi CSA, je treba razmisliti o zmanjšanju skupnega odmerka opioidov.

Sočasna uporaba zdravil, ki vsebujejo natrijev oksibat in fentanil, je kontraindicirana (glejte

poglavje 4.3).

Sočasna uporaba fentanila s serotoninergičnimi zdravili, kot so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) ali zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI) ali zaviralci monoaminooksidaze (MAOI) lahko zviša tveganje serotoninskega sindroma, ki je potencialno življenjsko nevarno stanje.

Zdravilo Instanyl ni priporočljivo za uporabo pri bolnikih, ki so v zadnjih 14 dnevih prejemali zaviralce monoaminooksidaze (MAOI), ker obstajajo poročila o resnem in nepredvidljivem povečanju učinka opioidnih protibolečinskih zdravil zaradi zaviralcev MAO.

Fentanil se presnavlja predvsem prek izoencimskega sistema citokroma P450 3A4 (CYP3A4), zato lahko pride do medsebojnega delovanja, če se zdravilo Instanyl uporablja sočasno z zdravili, ki vplivajo na aktivnost CYP3A4. Sočasna uporaba z zdravili, ki inducirajo aktivnost 3A4, lahko zmanjša učinkovitost zdravila Instanyl. Sočasna uporaba zdravila Instanyl z močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomicin, klaritromicin in nelfinavir) ali zmernimi zaviralci CYP3A4 (npr. amprenavir, aprepitant, diltiazem, eritromicin, flukonazol, fosamprenavir in verapamil) lahko poviša plazemske koncentracije fentanila in povzroči resne neželene učinke zdravila, vključno s smrtjo zaradi depresije dihanja.

Bolnike, ki prejemajo zdravilo Instanyl sočasno z zmernimi ali močnimi zaviralci CYP3A4, je treba skrbno nadzorovati daljše časovno obdobje. Pri povečanju odmerkov je potrebna previdnost.

V študiji o farmakokinetičnem medsebojnem delovanju je bilo ugotovljeno, da se maksimalna plazemska koncentracija nazalno uporabljenega fentanila ob sočasni uporabi oksametazolina zmanjša za 50 %, medtem ko se čas do doseganja C^max (T^max) podvoji. To lahko zmanjša učinkovitost zdravila Instanyl. Priporočljivo se je izogibati sočasni uporabi nosnih dekongestivov (glejte poglavje 5.2).

Sočasna uporaba zdravila Instanyl z drugimi depresorji osrednjega živčevja (vključno z opioidi, sedativi, hipnotiki, splošnimi anestetiki, fenotiazini, pomirjevali, sedativnimi antihistaminiki in alkoholom), skeletnomišičnih relaksantov in gabapentinoidov (gabapentin in pregabalin) lahko povzroči aditivne depresorske učinke: nastopi lahko hipoventilacija, hipotenzija, globoka sedacija, depresija dihanja, koma ali smrt. Zato je pri uporabi katerega koli od teh zdravil sočasno z zdravilom Instanyl potrebna posebna oskrba bolnika in opazovanje. Odmerek in trajanje sočasne uporabe morata biti omejena (glejte poglavje 4.4).

Sočasna uporaba opioidov s sedativi, kot so benzodiazepini ali sorodna zdravila, poveča tveganje za sedacijo, depresijo dihanja, komo in smrt zaradi dodatnega depresivnega učinka na osrednje živčevje. Odmerek in trajanje sočasne uporabe morata biti omejena (glejte poglavje 4.4).

Sočasna uporaba delnih opioidnih agonistov/antagonistov (npr. buprenorfin, nalbufin, pentazocin) ni priporočljiva. Imajo visoko afiniteto za opioidne receptorje z relativno nizko intrinzično aktivnostjo, zato delujejo delno antagonistično na protibolečinski učinek fentanila in lahko povzročijo odtegnitvene simptome pri bolnikih, ki so odvisni od opioidov.

Sočasna uporaba zdravila Instanyl z drugimi zdravili (poleg oksimetazolina), ki se vnašajo nazalno, ni bila ovrednotena s kliničnimi preskušanji. V primeru sočasnega zdravljenja spremljajočih bolezni, ki se lahko zdravijo z nazalnim vnosom, je priporočljivo razmisliti o alternativnih načinih vnosa teh zdravil.

Nosečnost

Ni zadostnih podatkov o uporabi fentanila pri nosečnicah. Študije na živalih so pokazale škodljiv vpliv na razmnoževanje (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Zdravila Instanyl ne smete uporabljati v nosečnosti, razen če je nujno potrebno in če koristi odtehtajo tveganja.

Fentanil lahko po dolgotrajni uporabi povzroči odtegnitveni sindrom pri novorojenčku.

Fentanila se ne sme uporabljati med popadki in porodom (vključno s carskim rezom), ker fentanil prehaja skozi posteljico in lahko povzroči depresijo dihanja pri novorojenčku (novorojencu). V primeru uporabe zdravila Instanyl mora biti na razpolago protisredstvo za otroka.

Dojenje

Fentanil prehaja v materino mleko in lahko povzroči sedacijo in depresijo dihanja pri dojenih otrocih. Doječe matere naj fentanila ne uporabljajo, z dojenjem pa ne smejo začeti, dokler ne preteče vsaj 5 dni od zadnje uporabe fentanila.

Plodnost

Ni razpoložljivih podatkov o vplivu na plodnost pri človeku. V študijih na živalih so ugotovili zmanjšano plodnost samcev in samic ob sedativnih odmerkih (glejte poglavje 5.3).

Študij o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja strojev niso izvedli. Znano pa je, da opioidna protibolečinska zdravila poslabšajo psihično in/ali fizično sposobnost, ki je potrebna za vožnjo ali upravljanje strojev. Bolnikom, ki se zdravijo z zdravilom Instanyl, je treba svetovati, naj ne vozijo ali

upravljajo strojev. Zdravilo Instanyl lahko povzroči zaspanost, omotico, motnje vida ali druge neželene učinke, ki lahko vplivajo na njihovo sposobnost vožnje ali upravljanje strojev.

Povzetek varnostnega profila

Pri zdravilu Instanyl lahko pričakujemo tipične neželene učinke opioidov. Pogosto se ob nadaljnji uporabi zdravila večini teh učinkov zmanjša jakost ali celo izginejo. Najresnejši neželeni učinki so depresija dihanja (ki lahko vodi v apnejo ali zastoj dihanja), depresija krvnega obtoka, hipotenzija in šok, zato je treba vse bolnike skrbno nadzorovati zaradi morebitnega pojava teh učinkov.

V spodnji tabeli so navedeni neželeni učinki, ki so bili v kliničnih preskušanjih z zdravilom Instanyl

vsaj morebitno povezani z zdravljenjem.

Seznam neželenih učinkov

Za razvrstitev pogostnosti pojavljanja neželenih učinkov se uporabljajo naslednje kategorije: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1000 do < 1/100), redki (≥ 1/10 000 do < 1/1000) zelo redki (< 1/10 000) in neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Z uporabo zdravila Instanyl in/ali drugih zdravil, ki vsebujejo fentanil, so poročali o naslednjih neželenih učinkih iz kliničnih študij in obdobja po začetku trženja:

*pri uporabi transmukoznega fentanila so opazili opioidne odtegnitvene sindrome, kot so navzea,

bruhanje, diareja, anksioznost, mrzlica, tremor in znojenje

Opis izbranih neželenih učinkov

Toleranca

Pri večkratni uporabi se lahko pojavi toleranca.

Odvisnost od zdravila

Večkratna uporaba zdravila Instanyl, celo v terapevtskih odmerkih, lahko povzroči odvisnost od zdravila. Tveganje za odvisnost od zdravila se lahko razlikuje glede na bolnikove dejavnike tveganja, odmerjanje in trajanje zdravljenja z opioidi (glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

Simptomi

Pričakovani znaki in simptomi prevelikega odmerjanja fentanila so podaljšanje njegovega farmakološkega delovanja, npr. letargija, koma in resna depresija dihanja. Drugi znaki so lahko hipotermija, zmanjšan mišični tonus, bradikardija in hipotenzija. Znaki zastrupitve so globoka sedacija, ataksija, mioza, krči in depresija dihanja, ki je glavni simptom. Pri prevelikem odmerjanju fentanila so opazili tudi toksično levkoencefalopatijo.

Pri prevelikem odmerjanju fentanila so opazili primere Cheyne-Stokesovega dihanja, zlasti pri bolnikih z anamnezo srčnega popuščanja.

Zdravljenje

V okviru zdravljenja depresije dihanja je treba takoj uvesti terapevtske protiukrepe, vključno s fizičnim ali verbalnim spodbujanjem bolnika. Tem ukrepom lahko sledi vnos specifičnega antagonista opioidov, npr. naloksona. Depresija dihanja po prevelikem odmerjanju lahko traja dlje kot delovanje opioidnega antagonista. Razpolovni čas antagonista je lahko kratek, zato utegne biti potrebna ponovitev vnosa ali trajna infuzija. Izničenje narkotičnega učinka lahko povzroči akuten pojav bolečine in sproščanje kateholaminov.

V primeru, da to zahteva klinično stanje bolnika, je treba vzpostaviti in vzdrževati odprto dihalno pot, po možnosti z ustnožrelnim pripomočkom za vzdrževanje dihalne poti ali endotrahealnim tubusom, treba je dovajati kisik ter po potrebi vzpostaviti asistirano ali kontrolirano ventilacijo. Treba je vzdrževati ustrezno telesno temperaturo in vnos tekočin.

Če se pojavi resna ali trajna hipotenzija, je treba pomisliti na hipovolemijo in jo zdraviti z ustreznim vnosom parenteralnih tekočin.