Pramipeksol je indiciran za zdravljenje znakov in simptomov idiopatske Parkinsonove bolezni, sam (brez levodope) ali v kombinaciji z levodopo, to je v napredovalem in poznem stadiju

bolezni, ko prične z napredovanjem bolezni učinek levodope popuščati, postane nestalen in se pojavljajo fluktuacije terapevtskega učinka (konec odmerka ali vklopno-izklopni pojavi).

Tablete je potrebno jemati peroralno, in sicer pogoltniti z vodo. Tablete se lahko vzamejo z ali brez hrane. Dnevni odmerek damo razdeljen v enake odmerke trikrat dnevno.

Začetek zdravljenja:

Zdravljenje pričnemo z začetnim odmerkom 0,264 mg pramipeksola (0,375 mg soli) na dan, ki ga postopno povečujemo vsakih 5-7 dni. V primeru, da bolniki ne trpijo za nevzdržnimi neželenimi učinki, odmerek prilagajamo, dokler ne dosežemo maksimalnega terapevtskega učinka.

Če je potrebno nadaljnje povečevanje odmerka, lahko dnevni odmerek v tedenskih intervalih povečujemo za 0,54 mg pramipeksola (0,75 mg soli) do največjega odmerka 3,3 mg pramipeksola (4,5 mg soli) na dan.

Vendar pa je potrebno upoštevati, da je incidenca zaspanosti pri odmerkih, večjih od 1,5 mg/dan, povečana (glejte poglavje 4.8).

Vzdrževalno zdravljenje:

Individualni odmerek naj bo med 0,264 mg pramipeksola (0,375 mg soli) in največ 3,3 mg pramipeksola (4,5 mg soli) na dan. Pri stopnjevanju odmerka so v treh ključnih študijah opazili

učinkovitost pri dnevnih odmerkih 1,1 mg pramipeksola (1,5 mg soli) in več. Na osnovi kliničnega odziva in prenašanja zdravila odmerek nadalje prilagodimo. V kliničnih preskušanjih so približno 5 % bolnikov zdravili z odmerki pod 1,1 mg (1,5 mg soli). Odmerki, večji od 1,1 mg (1,5 mg soli) na dan, so lahko koristni pri bolnikih z napredovalo Parkinsonovo boleznijo, pri katerih je predvideno zmanjšanje zdravljenja z levodopo. Priporočljivo je, da se, glede na reakcije posameznih bolnikov, odmerjanje levodope zmanjša tako med povečevanjem odmerka pramipeksola kot med vzdrževalnim zdravljenjem s pramipeksolom.

Prekinitev zdravljenja:

Nagla prekinitev zdravljenja z agonisti dopamina lahko privede do razvoja nevroleptičnega malignega sindroma. Zato moramo zdravljenje s pramipeksolom ukinjati postopoma in sicer tako, da zmanjšujemo odmerek za 0,54 mg pramipeksola (0,75 mg soli) na dan, dokler ni dnevni odmerek zmanjšan na 0,54 mg pramipeksola (0,75 mg soli). Nato zmanjšujemo odmerek za 0,264 mg pramipeksola (0,375 mg soli) na dan (glejte poglavje 4.4).

Odmerjanje pri bolnikih z okvaro ledvic

Izločanje pramipeksola je odvisno od delovanja ledvic. Za začetek zdravljenja je priporočljivo naslednje odmerjanje:

Pri bolnikih z očistkom kreatinina nad 50 ml/min ni potrebno zmanjšati dnevnega odmerka.

Pri bolnikih z očistkom kreatinina med 20 in 50 ml/min začetni dnevni odmerek pramipeksola razdelimo na dva odmerka. Začnemo z dajanjem 0,088 mg pramipeksola (0,125 mg soli) dvakrat dnevno (0,176 mg h pramipeksola/0,25 mg soli na dan).

Bolnikom z očistkom kreatinina, manjšim od 20 ml/min, damo dnevni odmerek pramipeksola v enkratnem odmerku, pri čemer začnemo z dajanjem 0,088 mg pramipeksola (0,125 mg soli) dnevno.

Če se delovanje ledvic med vzdrževalnim zdravljenjem poslabša, dnevni odmerek pramipeksola zmanjšamo za enak odstotek, kot je upadel očistek kreatinina. Če na primer očistek kreatinina upade za 30 %, tudi dnevni odmerek pramipeksola zmanjšamo za 30 %. Dnevni odmerek lahko razdelimo v dva ločena odmerka, če je očistek kreatinina med 20 in 50 ml/min, oziroma ga damo v enkratnem odmerku, če je očistek kreatinina manjši kot 20 ml/min.

Odmerjanje pri bolnikih z okvaro jeter

Prilagoditev odmerka pri bolnikih z odpovedjo jeter verjetno ni potrebna, ker se približno 90 % absorbirane zdravilne učinkovine izloči skozi ledvice. Vendar pa potencialnega vpliva jetrne insuficience na farmakokinetiko zdravila pramipeksol niso raziskovali.

Odmerjanje pri otrocih in mladostnikih

Zaradi pomanjkanja podatkov o varnosti in učinkovitosti uporaba pramipeksola pri otrocih pod 18 let ni priporočljiva.

Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov.

Pri predpisovanju pramipeksola bolnikom s Parkinsonovo boleznijo in okvaro ledvic je priporočljivo zmanjšano odmerjanje, opisano v poglavju 4.2.1.

Halucinacije so znane kot neželeni učinek zdravljenja z agonisti dopamina in levodopo. Bolnikom moramo povedati, da lahko pride do halucinacij (večinoma vidnih).

Pri bolnikih z napredovalo Parkinsonovo boleznijo, ki jemljejo zdravilo v kombinaciji z levodopo, se lahko med začetnim stopnjevanjem odmerka pramipeksola pojavijo diskinezije. Če se te pojavijo, zmanjšamo odmerek levodope.

Pramipeksol povezujejo z zaspanostjo in nenadnimi epizodami spanja, zlasti pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo. O nenadnih epizodah spanja med dnevnimi dejavnostmi, ki se pri nekaterih bolnikih pojavijo, ne da bi se jih zavedali ali brez opozorilnih znakov, ne poročajo pogosto. Bolnike je treba nanje opozoriti in jim svetovati, naj bodo med zdravljenjem s pramipeksolom pri vožnji in upravljanju strojev previdni.

Bolniki, pri katerih se je že pojavila zaspanost in/ali nenadna epizoda spanja, ne smejo voziti ali upravljati strojev. Poleg tega je treba pri njih presoditi o zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja. Zaradi možnih aditivnih učinkov je treba bolnikom svetovati, naj bodo previdni, če jemljejo hkrati s pramipeksolom še druga zdravila s sedativnim učinkom ali uživajo alkohol (glejte poglavje 4.7 in poglavje 4.8).

Bolniki in negovalci morajo vedeti, da se lahko pojavijo vedenjske spremembe (npr. patološko hazardiranje, povečan libido in hiperseksualnost). Razmisliti je potrebno o zmanjšanju odmerka ali postopni ukinitvi zdravila.

Bolnike s psihotičnimi motnjami zdravimo z agonisti dopamina le, kadar potencialna korist opravičuje tveganje.

Sočasni uporabi antipsihotičnih zdravil in pramipeksola se je treba izogibati (glejte poglavje 4.5). Priporočljivi so oftalmološki pregledi v rednih presledkih ali če se pojavijo motnje vida.

V primeru hudih srčnožilnih bolezni moramo biti previdni. Priporočljivo je spremljanje

krvnega tlaka, zlasti na začetku zdravljenja, ker je z dopaminergičnim zdravljenjem povezano splošno tveganje za posturalno hipotenzijo.

Pri nagli prekinitvi zdravljenja z agonisti dopamina so poročali o pojavu simptomov, ki kažejo na nevroleptični maligni sindrom (glejte poglavje 4.2).

Pramipeksol se veže na plazemske proteine v zelo majhni meri (<20 %) in pri človeku je opažena le manjša biotransformacija. Zato so interakcije z drugimi zdravili, ki bi vplivale na vezavo na

plazemske proteine ali na izločanje z biotransformacijo, malo verjetne. Čeprav interakcij z antiholinergiki niso raziskovali, je možnost le-teh majhna, ker se antiholinergiki izločajo v glavnem z biotransformacijo. Farmakokinetičnih interakcij s selegilinom in levodopo ni.

Cimetidin je zmanjšal ledvični očistek pramipeksola za približno 34 %, verjetno z inhibicijo kationskega sekretornega transportnega sistema v ledvičnih tubulih. Zato so z zdravili, ki to aktivno ledvično pot izločanja zavirajo ali se po njej izločajo, npr. s cimetidinom in

amantadinom, možne interakcije s pramipeksolom, katerih posledica je zmanjšan očistek enega ali obeh zdravil. Kadar dajemo navedena zdravila sočasno s pramipeksolom, moramo razmisliti o zmanjšanju odmerka pramipeksola.

Če pramipeksol dajemo skupaj z levodopo in povečujemo njegov odmerek, je priporočljivo

zmanjšati odmerek levodope, medtem ko naj ostanejo odmerki drugih antiparkinsonikov enaki.

Zaradi možnih aditivnih učinkov svetujemo bolnikom previdnost pri jemanju drugih sedativnih zdravil ali alkohola v kombinaciji s pramipeksolom.

Sočasni uporabi antipsihotičnih zdravil in pramipeksola se je treba izogibati (glejte poglavje 4.4).

Učinka na nosečnost in dojenje pri človeku niso raziskovali. Pramipeksol ni bil teratogen pri podganah in kuncih, vendar je bil embriotoksičen pri podganah v odmerkih, toksičnih za samico (glejte poglavje 5.3). Pramipeksol uporabljamo med nosečnostjo le, če je nujno potrebno, t.j. če pričakovane koristi opravičujejo možno tveganje za plod..

Ker zdravljenje s pramipeksolom zavira izločanje prolaktina pri človeku, je pričakovana inhibicija dojenja.

Izločanja pramipeksola v materino mleko pri ženskah niso raziskovali. Pri podganah je bila koncentracija radioaktivnega markerja iz zdravilne učinkovine večja v mleku kot v plazmi. Ker ni podatkov za človeka, pramipeksola med dojenjem ne uporabljamo. Če pa se njegovi uporabi ne moremo izogniti, moramo dojenje prekiniti.

Pramipeksol ima pomemben vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji. Pojavijo se lahko halucinacije ali zaspanost.

Bolnikom, pri katerih se med zdravljenjem s pramipeksolom pojavlja zaspanost in/ali imajo

nenadne epizode spanja, je treba naročiti, naj ne vozijo in naj se ne ukvarjajo z dejavnostmi, pri katerih se zaradi zmanjšane budnosti poveča nevarnost hudih poškodb ali smrti (npr. pri upravljanju strojev), dokler ponavljajoče se epizode nenadnega spanja in zaspanost ne minejo (glejte še poglavja 4.4, 4.5 in 4.8).

Pričakovani neželeni učinki med zdravljenjem s pramipeksolom so: nenavadno vedenje, nenavadne sanje, stanje zmedenosti, zaprtost, omotica, blodnje, diskinezije, utrujenost,

halucinacije, glavobol, hiperkinezija, hipotenzija, povečano hranjenje (kompulzivno prenajedanje, hiperfagija), nespečnost, motnje libida, navzea, periferni edem, paranoja, patološko hazardiranje, hiperseksualnost in druge oblike nenormalnega vedenja, zaspanost, nenadne epizode spanja,

povečanje telesne mase.

Analiza zbranih s placebom nadzorovanih preskušanj, ki je zajela 1923 bolnikov, zdravljenih s pramipeksolom, in 1354 bolnikov, ki so prejemali placebo, je pokazala, da so o neželenih učinkih pogosto poročali v obeh skupinah. V skupini s pramipeksolom je o vsaj enem neželenem učinku poročalo 63 %, v skupini s placebom pa 52 % bolnikov.

Preglednici 1 in 2 kažeta pogostnost neželenih učinkov v s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanjih. Neželeni učinki v preglednicah, o katerih so poročali, so dogodki, ki so se pojavili pri vsaj 0,1 % bolnikov, zdravljenih s pramipeksolom, in o katerih so poročali pomembno pogosteje pri bolnikih, ki so jemali pramipeksol, kot pri tistih, ki so jemali placebo, ali pa je bil dogodek ocenjen kot klinično pomemben. Pogosti neželeni učinki so bili večinoma blagi do

zmerni, običajno so se pojavljali v zgodnjem obdobju zdravljenja in večina jih je izginila, četudi so bolniki zdravljenje nadaljevali.

Preglednica 1: Zelo pogosti neželeni učinki (≥1/10)

Preglednica 2: Pogosti neželeni učinki (≥1/100 to < 1/10)

Pramipeksol povezujejo z zaspanostjo (8,6 %), občasno tudi s preveliko zaspanostjo čez dan in epizodami nenadnega spanca (0,1 %). Glejte tudi poglavje 4.4.

Pramipeksol lahko povzroči motnje libida (povečanje (0,1 %) ali zmanjšanje (0,4 %)). Pri bolnikih, ki so se zdravili z dopaminskimi agonisti, tudi s pramipeksolom, zaradi

Parkinsonove bolezni, so poročali o znakih patološkega hazardiranja, povečanem libidu in

hiperseksualnosti, ki so po ukinitvi zdravljenja običajno prenehali

Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali (≥5%) pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo in so bili med zdravljenjem s pramipeksolom pogostejši kot med jemanjem placeba, so bili

slabost, diskinezija, hipotenzija, omotica, zaspanost, nespečnost, zaprtje, vizualne halucinacije, glavobol in utrujenost. Pogostnost zaspanosti se poveča pri odmerkih nad 1,5 mg na dan (glejte poglavje 4.2). Pogostejši neželeni učinki v kombinaciji z levodopo so bile diskinezije. Na začetku zdravljenja se lahko pojavi hipotenzija, zlasti če prehitro povečujemo odmerek pramipeksola.

Z močno prevelikimi odmerki ni kliničnih izkušenj. Pričakovani neželeni učinki bi morali biti povezani s farmakodinamskimi lastnostmi agonistov dopamina, vključno z navzeo, bruhanjem, hiperkinezijo, halucinacijami, agitacijo in hipotenzijo. Ni uveljavljenega antidota za preveliko odmerjanje agonistov dopamina. Če so prisotni znaki stimulacije osrednjega živčnega sistema, je lahko indiciran nevroleptik. Zdravljenje prevelikega odmerjanja lahko, poleg izpiranja želodca, dajanja intravenskih tekočin, dajanja aktivnega oglja in spremljanja elektrokardiograma, zahteva tudi splošne podporne ukrepe.