Nadomestno zdravljenje odvisnosti od opioidov v okviru medicinskega, socialnega in psihološkega zdravljenja. Namen sestavine nalokson je odvračanje od intravenske zlorabe. Zdravljenje je namenjeno odraslim in mladostnikom nad 15 leti starosti, ki so privolili v zdravljenje svoje odvisnosti.

Zdravljenje mora potekati pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z vodenjem odvisnosti od opiatov oz. z zasvojenostjo z opiati.

Previdnostni ukrepi pred indukcijo

Pred začetkom zdravljenja je treba oceniti vrsto opioidne odvisnosti (tj. dolgotrajno ali kratkotrajno delujoči opioid), čas od zadnje uporabe opioidov in stopnjo odvisnosti od opioidov. Da ne bi sprožili odtegnitvenih simptomov, smete uvesti zdravljenje z buprenorfinom/naloksonom ali samo z buprenorfinom šele, ko se pojavijo objektivni in jasni znaki odtegnitve (kot na primer število točk, ki nakazuje blago do zmerno odtegnitev na uradni klinični lestvici odtegnitve od opioidov (COWS - Clinical Opioid Withdrawal Scale)).

• Pri bolnikih, ki so odvisni od heroina ali kratkotrajno delujočih opioidov, je treba prvi odmerek buprenorfina/naloksona dati, ko se pojavijo znaki odtegnitve, vendar ne manj kot 6 ur po tem, ko bolnik uporabi zadnji odmerek opioidov.

• Pri bolnikih, ki prejemajo metadon, je treba odmerek metadona zmanjšati na največ

  30 mg/dan pred začetkom zdravljenja z buprenorfinom/naloksonom. Ob začetku zdravljenja z buprenorfinom/naloksonom je treba upoštevati dolgo razpolovno dobo metadona. Prvi odmerek buprenorfina/naloksona je treba vzeti šele, ko se pojavijo simptomi odtegnitve, vendar ne manj kot 24 ur po tem, ko je bolnik nazadnje uporabil odmerek metadona.

  Buprenorfin lahko sproži simptome odtegnitve pri bolnikih, ki so odvisni od metadona.

  Odmerjanje

  Začetek zdravljenja (indukcija)

  Priporočeni začetni odmerek pri odraslih in mladostnikih, starih več kot 15 let, je 4 mg/1 mg in ga lahko ponavljate do največjega odmerka 12 mg/3 mg v 1. dnevu, da kar najbolj zmanjšate pretirane odtegnitvene simptome in zadržite bolnika v postopku zdravljenja.

  V začetku zdravljenja se priporoča vsakodnevno nadzorovanje odmerjanja, da se zagotovi pravilna namestitev odmerka pod jezik in se opazuje odziv bolnika na zdravljenje, kar pripomore k učinkovitemu prilagajanju odmerka kliničnemu učinku.

  Prilagajanje odmerka in vzdrževalno zdravljenje

  Po indukciji zdravljenja 1. dne morate bolnika hitro stabilizirati na ustreznem vzdrževalnem odmerku s titriranjem, da dosežete odmerek, ki zadrži bolnika v postopku zdravljenja in zmanjša učinke odtegnitve opioidov. Prilagajanje odmerka se vodi s ponovnim ocenjevanjem bolnikovega kliničnega in psihološkega stanja. Odmerek na kateri koli posamezen dan ne sme presegati 24 mg buprenorfina.

  Med vzdrževalnim zdravljenjem bo mogoče potrebno občasno ponovno stabilizirati bolnika na nov vzdrževalni odmerek kot odziv na spreminjajoče se bolnikove potrebe.

  Manj kot dnevno odmerjanje

  Ko dosežete zadovoljivo stabilizacijo, lahko pogostnost odmerjanja zdravila Suboxone zmanjšate na odmerjanje vsak drugi dan z dvakratnim individualno prilagojenim dnevnim odmerkom. Tako lahko bolnik, ki je stabiliziran za prejemanje dnevnega odmerka v količini 8 mg/2 mg, prejme 16 mg/4 mg vsak drugi dan, pri tem pa vmesne dni ne sme prejeti odmerka. Pri nekaterih bolnikih lahko po zadovoljivi stabilizaciji zmanjšate pogostnost odmerjanja zdravila Suboxone na 3-krat tedensko (na primer ponedeljek, sreda in petek). Odmerek zdravila v ponedeljek in sredo mora biti dvakrat večji od individualno prilagojenega dnevnega odmerka, odmerek v petek pa trikrat večji od individualno prilagojenega dnevnega odmerka, na vmesne dni pa bolnik ne sme prejeti nobenega odmerka. Vendar odmerek na kateri koli posamezen dan ne sme presegati 24 mg. Ta režim odmerjanja ne bo primeren za bolnike, ki potrebujejo prilagojen dnevni odmerek > 8 mg/dan.

  Medicinska odtegnitev

  Ko pri bolniku dosežete zadovoljivo stabilizacijo, lahko, če se bolnik strinja, odmerek počasi zmanjšate na nižji vzdrževalni odmerek; v nekaterih ugodnih primerih lahko zdravljenje prekinete. Razpoložljivost podjezičnih tablet v odmerkih po 2 mg/0,5 mg, 4 mg/1 mg in 8 mg/2 mg omogoča prilagajanje odmerka z manjšanjem količine zdravila. Pri bolnikih, ki lahko potrebujejo manjši

  odmerek buprenorfina, lahko uporabite buprenorfin podjezično tableto 0,4 mg. Zaradi morebitnega recidiva je treba spremljati bolnike po medicinski odtegnitvi.

  Prehod med buprenorfinom in buprenorfinom/naloksonom

  Pri sublingvalni uporabi imata buprenorfin/nalokson in buprenorfin podobne klinične učinke in sta zamenljiva. Vendar se morata pred prehodom med buprenorfinom/naloksonom in buprenorfinom zdravnik, ki predpisuje zdravilo, in bolnik strinjati glede zamenjave, bolnika pa je treba spremljati za primer, da bi se pojavila potreba po ponovni prilagoditvi odmerka.

  Prehod med podjezično tableto in filmom (kadar to pride v poštev)

  Bolniki, ki prehajajo med podjezičnimi tabletami Suboxone in filmom Suboxone, morajo začeti z istim odmerkom novega zdravila, kot so prej jemali prejšnjega. Utegnejo pa biti pri prehajanju med zdraviloma potrebne prilagoditve odmerjanja. Zaradi potencialno večje relativne biološke razpoložljivosti filma Suboxone kot podjezičnih tablet Suboxone je treba bolnike, ki prehajajo s podjezičnih tablet na film, spremljati glede prevelikega odmerjanja. Tiste, ki prehajajo s filma na podjezične tablete, je treba spremljati glede odtegnitve in drugih znakov premajhnega odmerjanja. V kliničnih študijah se ni vselej dosledno izkazalo, da bi bila farmakokinetika filma Suboxone podobna ustreznim jakostim odmerjanja podjezičnih tablet Suboxone, pa tudi kombinacij (glejte poglavje 5.2). Če bolnik prehaja med filmom Suboxone in podjezičnimi tabletami Suboxone, ga je treba spremljati za primer, če se pojavi potreba za ponovno prilagoditev odmerka. Kombiniranje različnih oblik zdravila ali menjavanje med filmom in podjezičnimi tabletami se ne priporoča.

  Posebne populacije

  Starejši

  Varnost in učinkovitost buprenorfina/naloksona pri bolnikih, starejših od 65 let, nista bili dokazani. Priporočil o odmerjanju ni mogoče dati.

  Okvara jeter

  Ker je lahko farmakokinetika buprenorfina/naloksona pri bolnikih z okvaro jeter spremenjena, se pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter priporočajo nižji začetni odmerki in previdno prilagajanje odmerka. Buprenorfin/nalokson je kontraindiciran pri bolnikih s hudo okvaro jeter (glejte poglavji 5.2).

  Okvara ledvic

  Spreminjanje odmerka buprenorfina/naloksona pri bolnikih z okvaro ledvic ni potrebno. Pri bolnikih s hudo okvaro ledvic je priporočljiva previdnost pri odmerjanju (očistek kreatinina < 30 ml/min) (glejte poglavji 5.2).

  Pediatrična populacija

  Varnost in učinkovitost buprenorfina/naloksona pri otrocih, starih do 15 let, nista dokazani. Podatkov ni na voljo.

  Način uporabe

  Zdravniki morajo bolnike opozoriti, da je za to zdravilo podjezična pot edina učinkovita in varna pot uporabe (glejte poglavje 4.4). Tableto je treba namestiti pod jezik, dokler se popolnoma ne raztopi. Dokler se tableta popolnoma ne raztopi, bolnik ne sme pogoltniti ali zaužiti hrane oziroma pijače.

  Odmerek lahko sestavite iz več tablet zdravila Suboxone različnih jakosti, ki jih lahko bolnik vzame vse hkrati ali v dveh ločenih delih; drugi del je treba vzeti takoj po tem, ko se raztopi prvi del.

Preobčutljivost na zdravilni učinkovini ali na katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Huda respiratorna insuficienca.

Huda okvara jeter.

Akutni alkoholizem ali delirium tremens.

Sočasna uporaba opioidnih antagonistov (naltreksona, nalmefena) za zdravljenje odvisnosti od alkohola ali opioidov.

Napačna uporaba, zloraba in preusmeritev uporabe

Buprenorfin se lahko uporablja napačno ali zlorablja podobno kot druge opioide, zakonite ali nezakonite. Nekatera tveganja, ki se pojavijo zaradi napačne uporabe in zlorabe, vključujejo preveliko odmerjanje, širjenje virusnih ali lokaliziranih in sistemskih okužb, ki se prenašajo s krvjo, respiratorno depresijo in poškodbe jeter. Zloraba buprenorfina, ki je ne zagreši ciljni bolnik, pač pa druga oseba, predstavlja dodatno tveganje za nove od mamil odvisne posameznike, ki uporabljajo buprenorfin kot primarno zdravilo za zlorabo. Do zlorabe lahko pride, če zdravilo za nezakonito uporabo razpečuje neposredno ciljni bolnik ali če zdravilo ni zavarovano proti kraji.

Neoptimalno zdravljenje z buprenorfinom/naloksonom lahko spodbudi napačno uporabo zdravila pri bolniku, kar povzroči preveliko odmerjanje ali izstop iz zdravljenja. Bolnik, ki ne prejema zadostnih odmerkov buprenorfina/naloksona, se lahko ob nenadzorovanih simptomih odtegnitve še naprej samozdravi z opioidi, alkoholom ali drugimi sedativi in uspavali, kot so benzodiazepini.

Za zmanjšanje tveganja napačne uporabe, zlorabe in preusmeritve uporabe morajo zdravniki poskrbeti za ustrezne previdnostne ukrepe pri predpisovanju in izdajanju buprenorfina, kot so izogibanje večji količini zdravil pri ponovnem predpisovanju v zgodnjih fazah zdravljenja in naročanje bolnika na ponovne obiske s kliničnim spremljanjem, ki je primerno potrebam bolnika.

Kombiniranje buprenorfina z naloksonom v zdravilu Suboxone je namenjeno preprečevanju napačne uporabe in zlorabe buprenorfina. Intravenska ali intranazalna napačna uporaba zdravila Suboxone je manj verjetna kot napačna uporaba samo buprenorfina, ker lahko nalokson v tem zdravilu sproži odtegnitev pri bolnikih, ki so odvisni od heroina, metadona ali drugih opioidnih agonistov.

Motnje dihanja med spanjem

Opioidi lahko povzročijo motnje dihanja med spanjem, vključno s centralno apnejo med spanjem (CSA) in hipoksemijo v spanju. Uporaba opioidov povečuje tveganje za CSA v odvisnosti od odmerka. Pri bolnikih, ki imajo CSA, razmislite o zmanjšanju skupnega odmerka opioidov.

Respiratorna depresija

Poročali so o številnih primerih smrti zaradi respiratorne depresije, še zlasti pri uporabi buprenorfina v kombinaciji z benzodiazepini (glejte poglavje 4.5) ali kadar se buprenorfin ni uporabljal v skladu z navodili za predpisovanje. O smrti so poročali tudi v povezavi s sočasnim dajanjem buprenorfina in drugih depresivov, kot so alkohol ali drugi opioidi. Če se buprenorfin daje osebam, ki niso odvisne od opioidov in ki niso razvile tolerance na učinke opioidov, se lahko pojavi potencialno smrtna respiratorna depresija.

To zdravilo je treba uporabljati previdno pri bolnikih z astmo ali respiratorno insuficienco (na primer kronična obstruktivna pljučna bolezen, pljučno srce, zmanjšana dihalna rezerva, hipoksija, hiperkapnija, obstoječa respiratorna depresija ali kifoskolioza (ukrivljenost hrbtenice, ki lahko otežuje dihanje)).

Če bi buprenorfin/nalokson nenamerno ali namenoma zaužili otroci ali druge osebe, ki niso odvisniki, lahko povzroči resno in potencialno smrtno respiratorno depresijo. Bolnike posvarite, naj pretisni omot shranjujejo na varnem mestu in ga nikoli ne odpirajo vnaprej, zdravila naj shranjujejo zunaj dosega otrok in drugih članov gospodinjstva ter naj tega zdravila ne jemljejo v prisotnosti otrok. V primeru nenamernega zaužitja ali suma zaužitja je treba nemudoma poklicati nujno medicinsko pomoč.

Depresija centralnega živčnega sistema

Buprenorfin/nalokson lahko povzroča zaspanost, še zlasti pri jemanju skupaj z alkoholom ali depresivi centralnega živčnega sistema (CŽS) (kot so benzodiazepini, trankvilizanti, pomirjevala in uspavala) (glejte poglavji 4.7).

Tveganje zaradi sočasne uporabe sedativov, na primer benzodiazepinov ali sorodnih zdravil

Sočasna uporaba buprenorfina/naloksona in sedativnih zdravil, na primer benzodiazepinov ali sorodnih zdravil, lahko povzroči sediranost, depresijo dihanja, komo in smrt. Zaradi teh tveganj naj bo sočasno predpisovanje s temi sedativi rezervirano za bolnike, pri katerih alternativne možnosti zdravljenja niso mogoče. Če je sprejeta odločitev, da se bo predpisoval buprenorfin/nalokson sočasno s sedativi, se mora uporabiti najmanjši učinkoviti odmerek sedativov, zdravljenje pa mora trajati čim krajši čas. Bolnika morate skrbno spremljati glede znakov in simptomov depresije dihanja in sediranosti. Glede tega je zelo priporočljivo, da obvestite bolnike in njihove skrbnike, da se bodo zavedali teh simptomov (glejte poglavje 4.5).

Serotoninski sindrom

Sočasna uporaba zdravila Suboxone in drugih serotoninergičnih učinkovin, kot so zaviralci MAO, selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRI), zaviralci privzema serotonina in noradrenalina (SNRI) ali triciklični antidepresivi, lahko povzročijo serotoninski sindrom, možno življenjsko nevarno stanje (glejte poglavje 4.5).

Če je sočasno zdravljenje z drugimi serotoninergičnimi učinkovinami klinično upravičeno, se svetuje skrbno opazovanje bolnika, zlasti med začetkom zdravljenja in povečanjem odmerka.

Simptomi serotoninskega sindroma lahko vključujejo spremembe duševnega stanja, avtonomno nestabilnost, nevromuskulatorne motnje in/ali gastrointestinalne simptome.

Če obstaja sum na serotoninski sindrom, je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja, odvisno od resnosti simptomov.

Odvisnost

Buprenorfin je delni agonist (mu) µ-opiatnega receptorja, tako da kronično dajanje povzroča opioidno odvisnost. Študije na živalih kot tudi klinične izkušnje so dokazale, da buprenorfin lahko povzroči odvisnost, ki pa ni tako močna kot pri popolnih agonistih, npr. morfinu.

Nenadna prekinitev zdravljenja ni priporočljiva, ker lahko povzroči odtegnitveni sindrom, ki se lahko pojavi z zamikom.

Hepatitis in hepatični dogodki

Pri zasvojencih z opioidi so poročali o primerih akutnih poškodb jeter tako v kliničnih preskušanjih kot v poročilih o neželenih učinkih v obdobju trženja zdravila. Spekter abnormalnih izvidov se giblje od prehodnega asimptomatskega zvišanja jetrnih transaminaz do poročil o primerih odpovedi jeter, jetrne nekroze, hepatorenalnega sindroma, hepatične encefalopatije in smrti. V mnogih primerih lahko to povzročajo ali k temu prispevajo že obstoječe okvare mitohondrijev (genetska bolezen, abnormalnosti jetrnih encimov, okužba z virusom hepatitisa B ali C, zloraba alkohola, anoreksija, sočasna uporaba kakega drugega morebitno hepatotoksičnega zdravila) in sočasna uporaba zdravil za injiciranje. Te osnovne dejavnike je treba upoštevati pred predpisovanjem buprenorfina/naloksona in med zdravljenjem. Če sumite na jetrni dogodek, je potrebno nadaljnje biološko in etiološko ovrednotenje. Odvisno od ugotovitev lahko zdravnik previdno prekine uporabo zdravila, tako da ne povzroči simptomov odtegnitve in prepreči povratek bolnika k uporabi nezakonitih drog. Če bo z zdravljenjem nadaljeval, mora pozorno spremljati delovanje jeter.

Povzročitev sindroma opioidne odtegnitve

Ob začetku zdravljenja z buprenorfinom/naloksonom mora zdravnik poznati profil delnega agonista buprenorfina in se zavedati dejstva, da lahko povzroči odtegnitveni sindrom pri bolnikih, odvisnih od opioidov, še posebej če ga da manj kot 6 ur po zadnji uporabi heroina ali kratkotrajno delujočega opioida, ali če ga da manj kot 24 ur po zadnjem odmerku metadona. Bolnika je treba med obdobjem prehoda z buprenorfina ali metadona na buprenorfin/nalokson skrbno spremljati, saj so poročali o pojavu simptomov odtegnitve. Za preprečitev odtegnitvenega sindroma morate uvajanje zdravljenja z buprenorfinom/naloksonom izvajati, ko so opazni objektivni znaki odtegnitve (glejte poglavje 4.2).

Simptomi odtegnitve so lahko povezani tudi z nezadostnim odmerjanjem.

Okvara jeter

Učinek okvare jeter na farmakokinetiko buprenorfina in naloksona je bil ocenjen v študiji v obdobju trženja zdravila. Tako buprenorfin kot nalokson se v veliki meri presnavljata v jetrih. Ugotovili so, da je plazemska raven obeh, buprenorfina in naloksona, višja pri bolnikih z zmerno in hudo okvaro jeter kot pri zdravih osebah. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov odtegnitvenega sindroma, toksičnosti ali prekomernega odmerjanja zaradi povečane ravni naloksona in/ali buprenorfina.

Pred začetkom zdravljenja priporočajo izhodiščne teste delovanja jeter in dokumentiranje stanja okuženosti z virusnim hepatitisom. Pri bolnikih, ki so pozitivni na virusni hepatitis, se sočasno zdravijo z drugimi zdravili (glejte poglavje 4.4).

Buprenorfin/nalokson je treba uporabljati previdno pri bolnikih z zmerno okvaro jeter (glejte poglavji 5.2). Pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem jeter je uporaba buprenorfina/naloksona kontraindicirana.

Okvara ledvic

Eliminacija skozi ledvice se lahko podaljša, ker se 30 % danega odmerka izloči skozi ledvice. Pri bolnikih z odpovedjo ledvic se presnovki buprenorfina kopičijo. Pri odmerjanju pri bolnikih s hudo okvaro ledvic se priporoča previdnost (očistek kreatinina < 30 ml/min) (glejte poglavji 5.2).

Zaviralci CYP3A4

Zdravila, ki zavirajo encim CYP3A4, lahko povzročijo povečane koncentracije buprenorfina. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka buprenorfina/naloksona. Pri bolnikih, ki se že zdravijo z zaviralci CYP3A4, je treba odmerek buprenorfina/naloksona previdno prilagajati, ker pri teh bolnikih lahko zadostuje že manjši odmerek (glejte poglavje 4.5).

Učinki skupine, ki ji pripada zdravilo

Opioidi lahko povzročijo ortostatsko hipotenzijo pri ambulantnih bolnikih.

Opioidi lahko povečajo tlak cerebrospinalne tekočine, kar lahko povzroči epileptične napade, zato jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih s poškodbami glave, intrakranialnimi lezijami, drugimi stanji, ki lahko privedejo do povečanja tlaka cerebrospinalne tekočine, ali pri bolnikih z anamnezo epileptičnih napadov.

Pri uporabi opioidov pri bolnikih s hipotenzijo, hipertrofijo prostate ali uretralno stenozo je potrebna previdnost.

Mioza zaradi opioidov, spremembe v stopnji zavesti in spremembe v občutenju bolečine kot simptoma bolezni lahko vplivajo na oceno bolnika ter otežijo diagnozo oziroma zakrijejo klinični potek druge spremljajoče bolezni.

Pri uporabi opioidov pri bolnikih z miksedemom, hipotiroidizmom ali adrenokortikalno insuficienco (na primer Addisonova bolezen) je potrebna previdnost.

Opioidi dokazano povečujejo intraholedohalni tlak, zato je potrebna previdnost pri njihovi uporabi pri bolnikih z nepravilnim delovanjem biliarnega trakta.

Pri dajanju opioidov starejšim ali oslabelim bolnikom je potrebna previdnost.

Na podlagi izkušenj z morfinom lahko sočasna uporaba zaviralcev monoaminooksidaze (MAOI) poveča učinke opioidov (glejte poglavje 4.5).

Pomožne snovi

To zdravilo vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, popolno odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na tableto, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'. Pediatrična populacija

Uporaba pri mladostnikih (starost 15 do < 18 let)

Zaradi pomanjkanja podatkov o uporabi pri mladostnikih (starost 15 do < 18 let) je treba bolnike v tej skupini med zdravljenjem spremljati bolj natančno.

Buprenorfin/nalokson se ne sme jemati skupaj z:

• alkoholnimi pijačami ali zdravili, ki vsebujejo alkohol, ker alkohol okrepi sedativni učinek buprenorfina (glejte poglavje 4.7).

  Zdravilo Suboxone je treba uporabljati previdno pri sočasnem dajanju s/z:

• sedativi, na primer benzodiazepini ali sorodnimi zdravili.

Sočasna uporaba opioidov s sedativnimi zdravili, na primer benzodiazepini ali sorodnimi zdravili, zveča tveganje sediranosti, depresije dihanja, kome in smrti zaradi aditivnega učinka depresije CŽS. Odmerek in trajanje sočasne uporabe sedativnih zdravil naj bo omejena (glejte poglavje 4.4);

• gabapentinoidi (gabapentin in pregabalin), saj lahko povzroči respiratorno depresijo, hipotenzijo, globoko sedacijo, komo ali smrt (glejte poglavje 4.4);

• drugimi depresivi centralnega živčnega sistema, drugimi opioidnimi derivati (npr. metadon, analgetiki in antitusiki), nekaterimi antidepresivi, sedativnimi antagonisti receptorja H1, barbiturati, anksiolitiki, ki niso benzodiazepini, nevroleptiki, klonidinom in sorodnimi snovmi, saj te kombinacije povečajo depresijo centralnega živčnega sistema. Zaradi zmanjšane pozornosti lahko postaneta nevarna tudi vožnja ali upravljanje s stroji;

• poleg tega je pri bolnikih, ki jemljejo buprenorfin/nalokson in prejemajo polne opioidne agoniste, težko doseči zadostno analgezijo. Zato obstaja možnost prevelikega odmerjanja polnih agonistov, še zlasti, če želimo premagati delne agonistične učinke buprenorfina ali kadar se plazemske koncentracije buprenorfina zmanjšujejo;

  • serotoninergičnimi zdravili, kot so zaviralci MAO, selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRI), zaviralci privzema serotonina in noradrenalina (SNRI) ali triciklični antidepresivi, saj se poveča tveganje za serotoninski sindrom, ki je lahko življenjsko nevarno stanje (glejte poglavje 4.4);

  • naltrekson in nalmefen sta opioidna antagonista, ki lahko blokirata farmakološke učinke buprenorfina. Zaradi potencialno nevarne interakcije, ki lahko sproži pojav dolgotrajnih in intenzivnih simptomov odtegnitve opioidov (glejte poglavje 4.3), je sočasno jemanje med zdravljenjem z buprenorfinom/naloksonom kontraindicirano;

  • zaviralci CYP3A4: v študiji medsebojnega delovanja buprenorfina s ketokonazolom (močnim zaviralcem CYP3A4) je prišlo do povečanja vrednosti C^max in AUC (površina pod krivuljo) za buprenorfin (približno 50 % oziroma 70 %) ter v manjši meri za norbuprenorfin. Bolnike, ki prejemajo zdravilo Suboxone, je treba pozorno spremljati, saj bo morda pri njih potrebno zmanjšati odmerek v kombinaciji z močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. zaviralci proteaz, kot so ritonavir, nelfinavir ali indinavir ali azolskimi antimiotiki, kot so ketokonazol ali itrakonazol, makrolidni antibiotiki).

  • induktorji CYP3A4: sočasna uporaba induktorjev CYP3A4 in buprenorfina lahko zmanjša plazemsko koncentracijo buprenorfina, zaradi česar lahko pride do neoptimalnega zdravljenja odvisnosti od opioidov z buprenorfinom. Če bolniki sočasno z buprenorfinom/naloksonom prejemajo induktorje (npr. fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, rfirampicin), jih je treba pozorno spremljati. Morda bo potreba ustrezna prilagoditev odmerka buprenorfina ali induktorja CYP3A4;

  • izkušnje z morfinom kažejo, da sočasna uporaba zaviralcev monoaminooksidaze (MAOI) lahko poudari učinke opioidov.

Nosečnost

Podatkov o uporabi buprenorfina/naloksona pri nosečnicah ni oziroma so omejeni. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Morebitno tveganje za ljudi ni znano.

Proti koncu nosečnosti lahko buprenorfin inducira respiratorno depresijo pri novorojenčku celo po kratkem času dajanja. Dolgotrajnejša uporaba buprenorfina v zadnjem tromesečju nosečnosti lahko povzroči odtegnitveni sindrom pri novorojenčku (npr. hipertonija, neonatalni tremor, neonatalna agitiranost, mioklonus ali konvulzije). Sindrom se na splošno pojavi z zamikom več ur ali več dni po rojstvu.

Zaradi dolgega razpolovnega časa buprenorfina je treba ob koncu nosečnosti razmisliti o nekajdnevnem spremljanju novorojenčka, da se prepreči tveganje respiratorne depresije ali odtegnitvenega sindroma pri novorojenčkih.

Zdravnik mora poleg tega ovrednotiti uporabo buprenorfina/naloksona med nosečnostjo. Buprenorfin/nalokson se lahko med nosečnostjo uporablja le, če potencialne koristi odtehtajo potencialno tveganje za plod.

Dojenje

Ni znano, ali se nalokson izloča v materino mleko. Buprenorfin in njegovi presnovki se izločajo v materino mleko. Ugotovili so, da buprenorfin pri podganah zavira laktacijo. Zato je treba med zdravljenjem z zdravilom Suboxone prenehati z dojenjem.

Plodnost

Študije na živalih so pokazale zmanjšanje plodnosti pri samicah ob velikih odmerkih (sistemska izpostavljenost > 2,4-kratne izpostavljenosti človeka ob največjem priporočenem odmerku, ki znaša 24 mg buprenorfina na podlagi vrednosti AUC; glejte poglavje 5.3).

Buprenorfin/nalokson ima blag do zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev, če ga dajemo bolnikom, ki so odvisni od opiatov. Zdravilo lahko povzroča zaspanost, omotico ali oteženo razmišljanje, še posebej med začetkom zdravljenja in v obdobju prilagajanja odmerka. Če se zdravilo jemlje skupaj z alkoholom ali depresivi centralnega živčnega sistema, bo učinek verjetno bolj izrazit (glejte poglavji 4.5).

Bolniki morajo biti previdni pri vožnji ali upravljanju nevarnih strojev, ker lahko buprenorfin/nalokson neugodno vpliva na njihovo sposobnost delovanja pri takih dejavnostih.

Povzetek varnostnega profila

Z zdravljenjem najpogosteje povezani neželeni učinki, o katerih so poročali med ključnimi kliničnimi

študijami, so bili zaprtost in simptomi, ki so običajno povezani z odtegnitvijo zdravil (npr. nespečnost, glavobol, navzea, hiperhidroza in bolečina). Nekatera poročila o epileptičnih napadih, bruhanju, driski in povečanih vrednostih testov delovanja jeter so bila ocenjena kot resna.

Seznam neželenih učinkov v obliki preglednice

V preglednici 1 so povzeti neželeni učinki, o katerih so poročali v ključnih kliničnih preskušanjih, v katerih je poročalo o neželenih učinkih 342 od 472 bolnikov (72,5 %), in neželeni učinki, o katerih so poročali v obdobju trženja zdravila.

Pogostnost spodaj naštetih možnih neželenih učinkov je opredeljena po naslednjem dogovoru: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10)>, občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Preglednica 1: Z zdravljenjem povezani neželeni učinki, o katerih so poročali v kliničnih raziskavah in po prihodu buprenorfina/naloksona na trg

Opis izbranih neželenih učinkov

V primerih intravenske napačne uporabe zdravil so nekatere neželene reakcije bolj pripisali napačni uporabi zdravila kot samemu zdravilu in poročali o lokalnih reakcijah, ki so včasih septične (absces, celulitis) in potencialno resnem akutnem hepatitisu in drugih okužbah, na primer pljučnici in endokarditisu (glejte poglavje 4.4).

Pri bolnikih, ki so znatno zasvojeni z zdravili, lahko začetno dajanje buprenorfina povzroči odtegnitveni sindrom, podoben odtegnitvenemu sindromu, ki je povezan z naloksonom (glejte poglavji 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

Simptomi

Respiratorna depresija kot posledice depresije centralnega živčnega sistema je poglavitni simptom, ki zahteva ukrepanje, če pride do prevelikega odmerjanja, saj lahko povzroči zastoj dihanja in smrt.

Znaki prevelikega odmerjanja lahko vključujejo tudi somnolenco, ambliopijo, miozo, hipotenzijo, navzeo, bruhanje in/ali motnje govora.

Obvladovanje

Uvesti je treba splošne podporne ukrepe, ki vključujejo pozorno spremljanje stanja dihanja in srčnega utripa bolnika. Uvesti je treba simptomsko zdravljenje respiratorne depresije in ukrepe standardne intenzivne nege. Zagotoviti morate prehodne dihalne poti in asistirano ali nadzorovano ventilacijo.

Bolnika je treba prenesti v okolje, kjer so na voljo vsi pripomočki za oživljanje. Če bolnik bruha, je treba paziti, da izbljuvka ne vdiha.

Kljub zmernemu učinku, ki ga lahko ima na preprečevanje učinkov buprenorfina na dihalne simptome v primerjavi z njegovimi učinki na popolne opioidne agoniste, se priporoča uporaba opioidnega antagonista (tj. naloksona).

Ob uporabi naloksona je treba pri določanju trajanja zdravljenja in zdravniškega nadzorovanja, ki je potrebno za preprečitev učinka prevelikega odmerjanja, upoštevati dolgotrajnost delovanja buprenorfina. Nalokson se izloči hitreje kot buprenorfin, zato se lahko znova pojavijo že obvladani simptomi prevelikega odmerjanja buprenorfina, zaradi česar bo morda potrebna dolgotrajna infuzija. Če infuzija ni mogoča, bo morda potrebno večkratno odmerjanje naloksona. Nadaljnje hitrosti intravenske infuzije je treba prilagoditi odzivu bolnika.