NITRONAL 1 mg/ml raztopina za infundiranje

• huda angina pektoris: npr. nestabilna in vazospastična

• akutni miokardni infarkt

• akutna odpoved levega prekata

• hipertenzivna kriza s srčnim popuščanjem

• vzdrževanje nadzorovane hipotenzije

• koronarni spazmi, ki jih povzroča kateter

• za povečanje tolerance za ishemijo med PTA (Perkutana Transluminalna Angioplastika)

Odmerjanje

Odmerjanje določamo glede na začetne klinične in hemodinamske vrednosti in ga individualno prilagajamo bolnikovim potrebam in odzivanju parametrov, ki jih je treba nadzorovati.

Zdravljenje začnemo z odmerkom 0,5-1,0 mg gliceriltrinitrata na uro in odmerjanje prilagodimo bolnikovim potrebam; praviloma je največji odmerek 8 mg gliceriltrinitrata na uro, redko 10 mg na uro.

Pri akutnem miokardnem infarktu je treba čim prej začeti z neprekinjenim intravenskim infundiranjem. Če je sistolični krvni tlak večji od 100 mm Hg, lahko infundiramo 2-8 mg na uro (33-133 µg na minuto), izjemoma do 10 mg na uro (166 µg na minuto), dokler simptomi angine pektoris ne minejo.

Pri akutni odpovedi levega prekata (pljučnem edemu): 2-8 mg na uro (33-133 µg na minuto) 1-2 dni.

Bolnika s hudo angino pektoris zdravimo na oddelku za intenzivno nego z odmerki 2-8 mg na uro (33-133 µg na minuto). Med infundiranjem je treba nenehno preverjati hemodinamski status. Hkrati je treba nenehno spremljati sistolični in diastolični krvni tlak, srčno frekvenco in hemodinamske parametre (desnosrčni kateter), kot so pljučni arterijski sistolični tlak (PASP), pljučni kapilarni tlak (PCP), pljučni arterijski diastolični tlak (PADP), minutni volumen (CO), potrebno je narediti tudi EKG (meritev segmenta ST).

Pri hipertenzivni krizi s srčnim popuščanjem ob nenehnem spremljanju krvnega tlaka in srčne frekvence infundiramo 2-8 mg gliceriltrinitrata na uro (povprečno 5 mg na uro).

Za nadzorovano hipotenzijo dajemo glede na anestezijski postopek in želeno zmanjšanje krvnega tlaka 0,12-0,6 mg na kg telesne mase na uro (2-10 µg/kg telesne mase na minuto) ob nadzoru z EKG in invazivnem nadzoru krvnega tlaka.

Bolnikom z jetrno in ledvično odpovedjo odmerek zmanjšamo glede na stopnjo odpovedi.

Da bi se izognili pojemanju ali izostanku delovanja zdravila, izberemo najmanjši odmerek, ki je še klinično učinkovit. Če je primerno, presodimo o intermitentnem načinu dajanja ali izmeničnem zdravljenju z drugimi vazodilatatorji.

Pediatrična populacija

Izkušnje pri otrocih so omejene.

Način uporabe

Zdravljenje z intravenskim infundiranjem gliceriltrinitrata izvajamo v bolnišnici in ob stalnem nadzorovanju delovanja srca in ožilja.

Zdravilo Nitronal lahko infundiramo nerazredčeno z ustreznimi napravami ali razredčeno (npr. s fiziološko raztopino ali 5 % raztopino glukoze). Kadar dajemo zdravilo v kombinaciji z drugimi raztopinami za infundiranje, je treba upoštevati proizvajalčevo navodilo o kompatibilnosti, kontraindikacijah, stranskih učinkih in medsebojnem delovanju z drugimi zdravili.

Za navodila glede redčenja zdravila pred uporabo glejte poglavje 6.6.

Glede na klinični status, hemodinamiko in EKG lahko zdravljenje traja do tri dni ali dlje. O trajanju zdravljenja odloči zdravnik.

Zdravila Nitronal ne smemo dajati bolnikom z naslednjimi stanji:

• preobčutljivost na zdravilno učinkovino, nitro spojine ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

• akutna odpoved obtočil (šok, kolaps)

• kardiogeni šok, razen kadar intra-aortna balonska črpalka ali zdravila s pozitivnim inotropnim učinkom zagotavljajo dovolj velik polnilni tlak levega prekata

• toksični pljučni edem

• huda hipotenzija (sistolični krvni tlak pod 90 mm Hg)

• bolezni, pri katerih je zvišan intrakranialni tlak (dodatno povečanje krvnega tlaka so doslej opazili le pri dajanju velikih intravenskih odmerkov gliceriltrinitrata) (glejte tudi poglavje 4.5).

  Zaradi znatno povečanega hipotenzivnega učinka in z njim povezanih hudih neželenih učinkov (npr. sinkope, srčnomišičnega infarkta) bolniki, ki se zdravijo z donorji dušikovega oksida (npr. zdravilo Nitronal) ne smejo jemati inhibitorjev fosfodiesteraze (zdravila za zdravljenje erektilne disfunkcije ali pulmonarne arterijske hipertenzije).

Gliceriltrinitrat moramo previdno dajati pri:

• hipertrofični obstrukcijski kardiomiopatiji, konstrikcijskem perikarditisu in perikardialni tamponadi

• majhnem polnilnem tlaku, npr. pri akutnem srčnomišičnem infarktu, zmanjšanem delovanju levega prekata (odpovedi levega prekata). Izogibati se je treba zmanjšanju sistoličnega krvnega tlaka pod 90 mm Hg.

• aortni in/ali mitralni stenozi

• nagnjenosti k ortostatičnim motnjam regulacije obtočil

• bolnikih s hudo jetrno ali ledvično okvaro

  Pri bolnikih s pomanjkanjem volumna krvi je na začetku zdravljenja z zdravilom Nitronal potrebno ustrezno nadomeščanje tega volumna.

  Pri zdravljenju sladkornih bolnikov se je treba izogibati uporabi glukoze kot raztopine za redčenje in upoštevati, da zdravilo Nitronal vsebuje 44,5 mg glukoze na ml.

  Pri največjem odmerku 8 mg na uro bolnik prejme 0,356 g glukoze v 1 uri oz. 8,544 g glukoze v enem dnevu.

Sočasno jemanje drugih vazodilatatorjev, antihipertenzivov, zaviralcev beta, kalcijevih antagonistov, nevroleptikov ali tricikličnih antidepresivov in alkohola lahko poveča antihipertenzivno delovanje zdravila Nitronal.

Sočasno jemanje inhibitorjev fosfodiesteraze (zdravila za zdravljenje erektilne disfunkcije ali pulmonarne arterijske hipertenzije) poveča hipotenzivni učinek donorjev dušikovega oksida (npr. zdravila Nitronal). Pojavi se lahko hud in tudi nevaren padec krvnega tlaka, ki lahko privede do kolapsa, nezavesti in paradoksalne miokardne ishemije. Zato je sočasno dajanje donorjev dušikovega oksida, npr. učinkovine v zdravilu Nitronal, in inhibitorjev fosfodiesteraze kontraindicirano (glejte poglavje 4.3).

Če potrebuje bolnik, ki jemlje inhibitorje fosfodiesteraze (zdravila za zdravljenje erektilne disfunkcije ali pulmonarne arterijske hipertenzije), hitro delujoči nitrat (npr. pri akutnem napadu angine pektoris), ga je treba nemudoma sprejeti v bolnišnico in ga natančno nadzorovati.

Pri sočasnem zdravljenju z dihidroergotaminom lahko zdravilo Nitronal poveča njegovo koncentracijo in s tem hipertenzivno delovanje.

Pri sočasnem dajanju heparina in gliceriltrinitrata se zmanjša učinek heparina. Odmerek heparina je treba ustrezno prilagoditi in skrbno spremljati parametre krvne koagulacije. Po ukinitvi gliceriltrinitrata je lahko krvna koagulacija močno zmanjšana (hitro povečanje delnega tromboplastinskega časa (PTT)), zaradi česar je treba včasih odmerek heparina zmanjšati.

Pri bolnikih, ki so se že zdravili z organskimi nitrati, npr. izosorbid dinitratom, izosorbid-5-mononitratom, je včasih za željen hemodinamični učinek potreben večji odmerek gliceriltrinitrata.

Nosečnice in doječe matere smejo prejemati gliceriltrinitrat samo po natančnem navodilu zdravnika, ker z njim med nosečnostjo in dojenjem še ni dovolj izkušenj.

Študije na živalih niso pokazale škodljivega učinka na plod (glejte poglavje 5.3).

Zdravilo tudi pri predpisani uporabi zmanjša sposobnost za vožnjo in upravljanje strojev. Ta učinek se zlasti pojavlja na začetku zdravljenja, ob povečanju odmerka, pri menjavi zdravila in v kombinaciji z alkoholom.

Neželeni učinki, ki se lahko pojavijo pri zdravljenju z zdravilom Nitronal, so navedeni spodaj po organskih sistemih glede na naslednje pogostnosti pojavljanja:

zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥1/100 do <1/10), občasni (≥1/1.000 do <1/100), redki (≥1/10.000 do

<1/1.000), zelo redki (<1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Bolezni živčevja pogosti: glavobol

Žilne bolezni

občasni: ortostatska hipotenzija, vročinski oblivi, kolaps

Bolezni prebavil

občasni: navzea, bruhanje

Bolezni kože in podkožja

občasni: alergijske reakcije na koži zelo redki: eksfoliativni dermatitis

Preiskave

občasni: padec krvnega tlaka

Na začetku zdravljenja je pogost glavobol, ki ga povzročajo nitrati. Običajno med nadaljnjim zdravljenjem mine.

Možna sta od velikosti odmerka odvisen padec krvnega tlaka in povečanje srčne frekvence. Če se krvni tlak močno zmanjša, je treba infundiranje prekiniti. Če se stanje po prekinitvi ne popravi, je treba uvesti ukrepe za uravnavo delovanja srca in ožilja, npr. bolniku dvigniti noge ali začeti z nadomeščanjem volumna.

Ob velikem padcu krvnega tlaka se okrepijo simptomi angine pektoris (paradoksna nitratna reakcija). Občasno so opažena kolapsna stanja, včasih z motnjami srčnega ritma z upočasnjenim pulzom (bradikardna aritmija) in sinkopo (nenadno izgubo zavesti).

Opisali so razvoj tolerance in navzkrižno toleranco z drugimi nitro spojinami.

Da bi se izognili zmanjšanju ali izgubi učinka zdravila, se je treba izogibati neprekinjenemu dajanju velikih odmerkov.

Opomba:

Med infundiranjem zdravila Nitronal se lahko pojavi prehodna hipoksemija kot posledica relativne ponovne porazdelitve pretoka krvi v hipoventilirane alveolarne predele, ki lahko pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo povzroči ishemijo.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

1. Simptomi prevelikega odmerjanja

   Pojavi se lahko padec krvnega tlaka z ortostatskimi motnjami regulacije, refleksna tahikardija in glavobol, šibkost, omotica, somnolenca, vročinski oblivi, navzea, bruhanje in driska.

   Pri velikih odmerkih (več kot 20 mg/kg telesne mase) lahko pričakujemo methemoglobinemijo, cianozo, dispnejo in tahipnejo, ki so posledica nastanka nitritnih ionov med presnovo gliceriltrinitrata.

   Pri zelo velikih odmerkih se lahko poveča intrakranialni tlak in se pojavijo cerebralni simptomi.

   Pri kroničnem dajanju prevelikih odmerkov so izmerili povečane ravni methemoglobina. Mnenja o kliničnem pomenu tega pojava so nasprotujoča.

2. Zdravljenje pri prevelikem odmerjanju

Poleg splošnih nujnih ukrepov, kot so izpiranje želodca in namestitev bolnika v ležeč položaj z dvignjenimi nogami, je treba na oddelku za intenzivno nego spremljati življenjsko pomembne parametre in jih po potrebi uravnati.

Pri bolnikih, pri katerih pride do izrazite hipotenzije in/ali šoka, je potrebno nadomeščanje volumna. Izjemoma lahko infundiramo noradrenalin in/ali dopamin za podporo delovanja srca in ožilja. Dajanje adrenalina in sorodnih snovi je kontraindicirano.

Če se pojavi methemoglobinemija, lahko glede na njeno stopnjo uporabimo naslednje antidote:

1. Vitamin C: 1 g peroralno ali v obliki natrijeve soli intravensko.

2. Metilensko modrilo: do 50 ml 1 % raztopine metilenskega modrila za intravensko dajanje.

3. Toluidinsko modrilo: začetni odmerek 2 do 4 mg/kg telesne mase, samo intravensko; če je treba, ponavljamo odmerek po 2 mg/kg telesne mase v enournih presledkih.

4. Kisikova terapija, hemodializa, izmenjalna transfuzija.