Suprarenin 1 mg/ml raztopina za injiciranje

• zastoj srca (kardiopulmonalna reanimacija)

• anafilaktični šok

• hude anafilaktične reakcije (III. in IV. stadij)

• alternativna terapija septičnega šoka

• za lokalno vazokonstrikcijo (npr. pri krvavitvah), vendar ne pri kirurških posegih na očesu ali poškodovanem ušesu oz. pred kirurškim posegom na ušesu.

Odmerjanje

Naslednje navedbe veljajo za odrasle, v kolikor otroci niso posebej omenjeni.

Zastoj srca (kardiopulmonalna reanimacija)

1 ml zdravila Suprarenin (1 ampulo) desetkratno razredčite z dodatkom 9 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. 10 ml (= 1 mg adrenalina) razredčenega zdravila Suprarenin injicirajte intravensko. Ponavljajte na 3–5 minut, če je potrebno. Če vam ne uspe v kratkem času pripraviti venskega dostopa, lahko intubiranim bolnikom zdravilo Suprarenin tudi instilirate globoko intratrahealno, vendar so v takšnem primeru potrebni večji odmerki: 2–3 ml zdravila Suprarenin, razredčenega na približno 10 ml (= 2–3 mg adrenalina).

Izjemoma lahko 5 ml desetkratno razredčene raztopine (= 0,5 mg adrenalina) injicirate intrakardialno.

Pri otrocih in dojenčkih kot začetni odmerek injicirajte 0,01 mg/kg telesne mase (= 0,1 ml/kg telesne mase raztopine 1:10.000 (desetkrat razredčena raztopina zdravila Suprarenin)) intravensko ali intraosealno, ali pa instilirajte 0,1 mg/kg telesne mase (= 0,1 ml/kg telesne mase raztopine 1:1.000 (Suprarenin 1mg/ml raztopina za injiciranje)) v 3–5 ml fiziološke raztopine globoko intratrahealno. Če ni uspeha, ponavljajte na 3 do 5 minut. V primeru dolgotrajne neuspešnosti je mogoče posamični odmerek zvišati na 0,1 mg/kg telesne mase intravensko ali intraosealno. Po ponovni vzpostavitvi spontanega obtoka dajte 0,1 do 1,0 mikrogram/kg telesne mase/minuto v trajni infuziji; odmerjanje je treba pri tem strogo uravnavati glede na klinični uspeh.

Anafilaktični šok

1 ml zdravila Suprarenin desetkratno razredčite. 1 ml (= 0,1 mg adrenalina) dobljene raztopine injicirajte počasi intravensko. Kontrolirajte srčni utrip in krvni tlak (pozor: motnje srčnega ritma!). Aplikacijo zdravila Suprarenin lahko po nekaj minutah ponovite, dokler se ne vzpostavi krvni obtok.

Pri otrocih injicirajte 0,1 ml/kg telesne mase raztopine 1:10.000 (desetkrat razredčena raztopina zdravila Suprarenin) intravensko v 1 do 2 minutah. Če je potrebno, ponavljajte na 15 do 20 minut (aplicirate lahko tudi intratrahealno ali intraosealno). Pri večkratnem dajanju pride kot druga možnost v poštev trajna infuzija od 0,05 do 0,5 mikrogramov/kg telesne mase/minuto.

Hude anafilaktične reakcije (III. in IV. stadij)

Za III. stadij so značilni znaki šoka, bronhospazem z grozečo dispnejo in motnjami zavesti, za IV. stadij pa zastoj srca oz. dihanja.

Pri hudih anafilaktičnih reakcijah z znaki šoka, bronhospazma in grozeče dispneje ali motnjami zavesti injicirajte 0,1 mg adrenalina počasi intravensko. (Aplicirate lahko tudi intratrahealno). Ta odmerek lahko uvodoma ponavljate v presledkih od 1 do 2 minuti, pozneje v presledkih od 5 do 10 minut. Če je potek hud, je včasih mogoče hemodinamsko stabilizacijo doseči s trajno infuzijo adrenalina v odmerku od 0,05 do 0,5 mikrograma/kg telesne mase/minuto.

Pri otrocih s hudo anafilaktično reakcijo injicirajte 0,1 ml/kg telesne mase raztopine 1:10.000 (desetkrat razredčena raztopina zdravila Suprarenin) intravensko v 1 do 2 minutah. Ta odmerek lahko po potrebi ponavljate na 15 do 20 minut. (Aplicirate lahko tudi intratrahealno ali intraosealno). Če je potrebno večkratno dajanje, lahko adrenalin aplicirate tudi intravensko kot trajno infuzijo od 0,05 do 0,5 mikrograma/kg telesne mase/minuto.

Opozorilo:

Zdravilo Suprarenin lahko aplicirate tudi intramuskularno ali subkutano. Vendar je treba upoštevati, da se zdravilo Suprarenin v takšnem primeru zaradi lokalne vazokonstrikcije absorbira počasneje, biološka uporabnost pa je manjša. Intramuskularno ali subkutano injicirajte 0,3–0,5 ml zdravila Suprarenin (= 0,3–0,5 mg adrenalina); intramuskularno oz. subkutano injekcijo lahko ponovite po 5 do 10 minutah.

Za upočasnitev absorpcije in profilakso anafilaktičnih reakcij, npr. po pikih os, mesto pika obinjicirajte in podinjicirajte z 0,3 ml zdravila Suprarenin (= 0,3 mg adrenalina).

Pediatrična populacija

Priporočeni intramuskularni odmerek za otroke je 0,01 mg/kg telesne teže, maksimalni enkratni odmerek adrenalina za otroke ne sme preseči 0,5 mg. Za priporočene enkratne odmerke glede na starost otroka glejte preglednico spodaj.

Če je potrebno, se začetni odmerek lahko ponovi po 5–15 minutah, odvisno od krvnega tlaka, srčnega utripa in dihalne funkcije.

Uporabiti je treba brizgo majhne prostornine.

Alternativna terapija septičnega šoka

Zdravilo Suprarenin je lahko pri septičnem šoku indiciran, če z ustreznim nadomeščanjem volumna ni mogoče doseči hemodinamske stabilizacije. V ta namen je zdravilo Suprarenin najbolje aplicirati kontinuirano intravensko s perfuzorjem. Odmerjanje je odvisno od hemodinamske situacije in znaša od 0,014 do 0,28 mikrograma/kg telesne mase/minuto. V praksi to pomeni, da se npr. pri odmerku 0,1 mikrograma/kg telesne mase/minuto in telesni masi 60 kg aplicira 1 ml zdravila Suprarenin v teku 3 ur. Hitrost infundiranja je treba določiti individualno ter ob stalni kontroli srčnega utripa in krvnega tlaka, dokler ni dosežena stabilizacija krvnega obtoka.

Opozorilo:

Pred uporabo zdravila Suprarenin je treba odpraviti pomanjkanje volumna in acidozo, če je to le mogoče.

Lokalno ustavljanje krvavitve

Za ustavljanje krvavitve pri težko obvladljivih lokalnih krvavitvah tamponirajte s tamponom iz vate ali gaze. Tampon navlažite z največ 10 kapljicami desetkratno razredčene raztopine (največ 0,05 mg adrenalina). Pri hudi epistaksi do prenehanja krvavitve vstavite trak gaze, navlažen z desetkratno razredčeno raztopino.

Pri krvavitvah v sečnici instilirajte nekaj mililitrov desetkratno razredčene raztopine. Pri krvavitvah v mehurju in pred operacijami uporabite od 100 do 150 ml deset- do petdesetkratno razredčene raztopine za izpiranje.

Način uporabe

Zdravilo Suprarenin lahko injicirate intravensko, ga infundirate ali instilirate intratrahealno. Če ni možen noben od teh načinov aplikacije, ki zagotavljajo hiter začetek delovanja, lahko zdravilo Suprarenin injicirate subkutano ali intramuskularno. Vendar je treba upoštevati, da se zdravilo Suprarenin v takšnem primeru zaradi lokalne vazokonstrikcije absorbira počasneje, biološka uporabnost pa je manjša. Po intramuskularni uporabi je biološka uporabnost boljša kot po subkutani.

Izjemoma je mogoče zdravilo Suprarenin pri zastoju srca injicirati intrakardialno.

Pri otrocih do 6. leta starosti lahko zdravilo Suprarenin injicirate tudi intraosealno (punkcija

proksimalne tibije), če venepunkcija ni uspešna v kratkem času.

Poleg tega je mogoče zdravilo Suprarenin uporabiti lokalno na tamponu ali v raztopini za izpiranje.

Nerazredčeno zdravilo Suprarenin je dovoljeno uporabiti le za subkutano ali intramuskularno injekcijo

(ne pa intravensko, intraosealno, intratrahealno ali intrakardialno).

Intravensko, intraosealno, intratrahealno ali intrakardialno smete zdravilo Suprarenin uporabiti le po desetkratnem razredčenju.

Tekočinam za izpiranje dodajajte zdravilo Suprarenin po kapljicah.

Trajanje uporabe zdravila Suprarenin je kratko, ustrezno akutni klinični situaciji, npr. pri reanimaciji, zdravljenju šoka ali ustavljanju krvavitve.

Priprava 0,1 mg/ml raztopine adrenalina (= desetkratna razredčitev zdravila Suprarenin):

1 ml zdravila Suprarenin (1 ampulo) razredčite z dodatkom 9 ml izotonične raztopine natrijevega klorida; odvisno od predela uporabe je lahko primerna tudi voda za injekcije. Dobili boste 10 ml 0,1 mg/ml raztopine adrenalina.

Sistemsko zdravila Suprarenin ne smete uporabljati pri:

• preobčutljivosti na učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1,

• hipertenziji,

• hipertirozi,

• feokromocitomu,

• glavkomu z ozkim zakotjem,

• adenomu prostate z zastajanjem urina,

• paroksizmalni tahikardiji,

• absolutni aritmiji z visoko frekvenco,

• hudih motnjah delovanja ledvic,

• koronarni bolezni in boleznih srčne mišice,

• sklerotičnih spremembah ožilja,

• cor pulmonale.

  Lokalno zdravila Suprarenin ne smete uporabljati pri:

• preobčutljivosti na učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1,

• glavkomu z ozkim zakotjem,

• paroksizmalni tahikardiji,

• absolutni aritmiji z visoko frekvenco,

• anesteziji v končnem povirju, posebej na prstih rok in nog, penisu, konici nosu.

  V primeru reanimacije ali zdravljenja hudih anafilaktičnih/anafilaktoidnih reakcij je uporaba v posameznih primerih lahko upravičena, tudi če obstajajo omenjene kontraindikacije.

  Zdravila Suprarenin ne smete uporabiti intraarterijsko.

  Zdravila Suprarenin ne smete uporabiti pri bolnikih, preobčutljivih za sulfit (takšna preobčutljivost je posebno pogosta med astmatiki).

Zaradi vsebnosti natrijevega metabisulfita (E223) se lahko, še posebej pri bolnikih z bronhialno astmo, pojavijo preobčutljivostne reakcije, ki se lahko kažejo z bruhanjem, drisko, težkim dihanjem, akutnim napadom astme, motnjami zavesti ali šokom.

V primeru sistemske uporabe je potrebna previdnost pri presnovno neurejenem diabetesu, pri hiperkalcemiji in hipokaliemiji.

Lokalno smete zdravilo Suprarenin uporabiti le po skrbnem pretehtanju koristi in tveganja, v najnižjem možnem odmerku in pod skrbnim nadzorom pri:

• hipertenziji

• tahikardnih motnjah srčnega ritma,

• hipertirozi,

• feokromocitomu,

• koronarni bolezni, bolezni srčne mišice ali srčnem infarktu,

• hudi aterosklerozi (posebno cerebralni aterosklerozi),

• cor pulmonale, kroničnih boleznih pljuč ali mitralni stenozi,

• hudih motnjah delovanja ledvic,

• adenomu prostate z zastajanjem urina.

Posebej natančen nadzor in omejitev na najnižje možno odmerjanje sta potrebna pri bolnikih s povečano nagnjenostjo k neželenim učinkom adrenalina, npr. če bolnik hkrati dobiva še druga zdravila, ki lahko povečajo verjetnost ali izrazitost neželenih učinkov adrenalina (glejte poglavje 4.5). To velja tudi za bolnike, ki so v primeru neželenih učinkov posebno ogroženi, npr. za otroke in malčke, stare bolnike, bolnike z diabetesom mellitusom in bolnike z določenimi motnjami elektrolitov, npr. hipokaliemijo, hiperkalcemijo ali acidozo.

Med zdravljenjem z zdravilom Suprarenin so pri bolnikih s prirojenim sindromom dolgega intervala QT (LQTS - long QT syndrome) ali kateholaminergično polimorfno ventrikularno tahikardijo (CPVT-Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia) opazili povečano tveganje za podaljšanje intervala QTc in torsade de pointes (TdP) (glejte poglavje 4.8). Poleg tega se pri bolnikih z drugimi dejavniki tveganja za podaljšanje intervala QTc, ki ga povzroča stres, lahko poveča tveganje za podaljšanje intervala QTc in TdP. Pri teh bolnikih je pri uporabi epinefrina potrebna previdnost.

Pediatrična populacija

Intramuskularna aplikacija ima na splošno prednost za začetno zdravljenje anafilaksije, intravenska aplikacija je na splošno bolj primerna na enoti za intenzivno nego ali na oddelku za nujno medicinsko pomoč (NMP). Injekcija adrenalina 1:1000 (1 mg/ml) ni primerna za intravensko uporabo. Če injekcija adrenalina 1:10000 (0,1 mg/ml) ni na voljo, je potrebno injekcijo adrenalina 1:1000 pred intravensko uporabo razredčiti na 1:10000. Pri intravenski uporabi injekcije adrenalina je potrebna skrajna previdnost. Najbolj primerno je, da jo uporabljajo specialisti, ki so seznanjeni z intravensko uporabo adrenalina.

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na enoto odmerka, kar v bistvu pomeni »brez

natrija«.

Pri hkratni uporabi enflurana, izoflurana, halotana in drugih inhalacijskih anestetikov, ki srce senzibilizirajo za učinke kateholaminov, se lahko pojavijo motnje srčnega ritma, vse do fibrilacije prekatov. Če adrenalin v takšnih primerih uporabite kot dodatek lokalnemu anestetiku ali za ustavitev krvavitve, morate upoštevati določene največje odmerke adrenalina (glejte povzetke glavnih značilnosti anestetikov). Med sočasnim zdravljenjem s simpatikomimetiki (npr. orciprenalin, ki se uporablja tudi za zdravljenje astme) se pojavi aditivnost učinkov.

Pod vplivom L-tiroksina, teofilina, oksitocina, ornipresina, karbazokroma, srčnih glikozidov, parasimpatikolitikov (npr. atropina), določenih antihistaminikov (npr. difenhidramina, klorfenamina), tri- ali tetracikličnih antidepresivov, gvanetidina, rezerpina, levodope, zaviralcev MAO in zaviralcev COMT, pa tudi pod vplivom alkohola se lahko razgradnja adrenalina upočasni oz. se poveča občutljivost za adrenalin in dovzetnost za motnje srčnega ritma in druge neželene učinke.

Zaviralci receptorjev alfa in fenotiazini lahko eliminirajo učinek adrenalina na zvišanje krvnega tlaka, zaviralci beta pa lahko eliminirajo učinke adranalina na srce in bronhodilatacijo. Zlasti uporaba neselektivnih zaviralcev beta lahko povzroči hipertenzivno krizo z bradikardijo vse do zastoja srca.

Adrenalin lahko povzroči zvišanje krvnega sladkorja in tako oslabi delovanje antidiabetikov.

Dodatek adrenalina raztopinam lokalnih anestetikov upočasni njihovo lokalno absorpcijo in tako poveča in podaljša delovanje lokalnih anestetikov.

Zaradi možnosti neželenih medsebojnih reakcij bi se bilo potrebno izogniti uporabi adrenalina, ga uporabiti v manjšem odmerku, zmanjšati odmerek zdravila, ki vstopa z njim v interakcije ali slednjega ukiniti (pravočasno!) pred uporabo adrenalina.

Nosečnost

Adrenalin prehaja skozi placento. Neželeni učinki pri plodu zaradi omejenega časa uporabe in kratkega razpolovnega časa niso znani. Vendar lahko v določenih okoliščinah pride do zmanjšane prekrvljenosti placente. Poleg tega se lahko pojavijo tudi kontrakcije maternice in vazokonstrikcija v maternici. Upoštevati je treba možnost tokolitičnega delovanja.

Zato smete zdravilo Suprarenin pri nosečnicah uporabiti le po skrbnem pretehtanju koristi in tveganja, v čim manjšem odmerku in pod natančnim nadzorom.

Dojenje

Adrenalin prehaja v materino mleko. Ker se peroralno le malo absorbira in se poleg tega hitro razgradi, dojenja ni treba prekiniti.

Pri aplikaciji takšnih zdravil na oko je treba upoštevati, da lahko to zdravilo tudi ob pravilni uporabi neugodno vpliva na vid in tako lahko poslabša reakcijsko sposobnost, npr. v cestnem prometu ali delu s stroji.

Spodaj navedeni neželeni učinki so razvrščeni po organskih sistemih in pogostnosti takole:

Ali se neželeni učinki pojavijo in v kolikšni meri, je odvisno od odmerka adrenalina in individualne občutljivosti bolnika. Tako se lahko spodaj navedeni neželeni učinki pojavijo pri sistemski ali lokalni uporabi.

Bolezni imunskega sistema

• Zelo redki:

  Preobčutljivostne reakcije: Zaradi vsebnosti natrijevega metabisulfita (E223) se lahko pojavijo preobčutljivostne reakcije, še posebej pri bolnikih z bronhialno astmo. Te reakcije se lahko kažejo z bruhanjem, drisko, težkim dihanjem, akutnim napadom astme, motnjami zavesti ali šokom.

  Presnovne in prehranske motnje

  Zelo pogosti:

  Metabolična acidoza.

  Neznana:

  Hiperglikemija, hipokaliemija, hipomagneziemija.

  Psihiatrične motnje

  Zelo pogosti:

  Nemir, tesnoba.

  Neznana:

  Živčnost, halucinacije, psihotična stanja.

  Bolezni živčevja

  Zelo pogosti:

  Vrtoglavica, glavobol, tremor. Neznana:

  Konvulzije.

  Srčne bolezni

  Zelo pogosti:

  Tahikardija, ekstrasistolija, tahiaritmija. Pogosti:

  Ventrikularna tahikardija, angina pektoris. Neznana:

  Ishemija miokarda, koronarni spazem, stresna kardiomiopatija, kardiogeni šok v okviru stresne kardiomiopatije, ventrikularna fibrilacija ali zastoj srca, podaljšanje intervala QTc in torsade de pointes pri bolnikih z dejavniki tveganja (glejte poglavje 4.4), hipotenzija, palpitacije.

  Žilne bolezni

  Zelo pogosti:

  Zvišan krvni tlak.

  Pogosti:

  Možganska krvavitev.

  Neznana:

  Vazokonstrikcija v povirjih, še posebej v koži, sluznicah in ledvicah; periferna ishemija, ki lahko povzroči gangreno okončin, v primeru uporabe velikih odmerkov, dolgotrajne uporabe ali sočasne uporabe s simpatikomimetičnimi zdravili; periferni občutek hladu.

  Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

  Neznana:

  Dispneja, pljučni edem.

  Bolezni prebavil

• Pogosti: Navzeja, bruhanje.

• Neznana:

  Hipersalivacija.

  Bolezni kože in podkožja

• Neznana:

  Bledica, znojenje.

  Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

• Neznana:

  Krči v mišicah.

  Bolezni sečil

• Neznana:

  Oligurija, anurija, disurija.

  Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

• Neznana:

Šibkost, ishemična nekroza na področju aplikacije (npr. na koži), posebno pri paravaskularni ali

perivaskularni aplikaciji.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

1. Simptomi intoksikacije

   Pri zastrupitvah zaradi prevelikega odmerjanja se zaradi splošne vazokonstrikcije pojavijo naslednji simptomi:

   Sistemski:

   Zvišanje krvnega tlaka, bleda do modrosiva, hladna, slabo prekrvljena koža, tahikardija, centraliziranje krvnega obtoka, težko dihanje, vrtoglavica, omedlevica, fibrilacija prekatov, paraliza dihanja, pljučni edem.

   Periferna ishemija, ki lahko povzroči gangreno okončin, v primeru uporabe velikih odmerkov, dolgotrajne uporabe.

   Pri nekrozah miokarda: znaki insuficience in v določenih primerih motnje ritma.

   Lokalni:

   Najprej belo obarvani predeli kože vzdolž infuzijske vene, pozneje obširne in globoke nekroze kože.

2. Zdravljenje intoksikacij

Adrenalin (epinefrin) se v telesu hitro inaktivira in deluje kratkotrajno. Zdravljenje neželenih učinkov je v glavnem podporno. V številnih primerih zadošča prenehanje infudiranja ali zmanjšanje hitrosti infudniranja.

V primeru ekstravazacije je treba čim prej (in ne pozneje kot v 12 urah) opraviti infiltracijo s fentolaminom. To lahko ublaži bolečine in prepreči nekrozo tkiva.