Zdravljenje je treba začeti in običajno spremljati le pod nadzorom bolnišničnega osebja ali specialista. Zdravilo Amiokordin je indicirano le za zdravljenje hudih motenj srčnega ritma, ki se ne odzivajo na druga zdravljenja, in kadar drugih načinov zdravljenja ni mogoče uporabiti.

Preprečevanje ponavljanja:

• življenjsko nevarnih prekatnih tahikardij in prekatnega migetanja; zdravljenje je treba začeti v bolnišnici pod skrbnim nadzorom;

• dokazane simptomatske prekatne tahikardije;

• dokazane nadprekatne tahikardije pri bolnikih z osnovno srčno boleznijo in pri bolnikih, z zdravljenjem nadprekatne tahikardije, ki jo je nujno treba zdraviti in pri katerih zdravljenje z drugimi antiaritmiki ni bilo dovolj učinkovito ali je kontraindicirano;

• motenj srčnega ritma pri bolnikih s preekscitacijskim sindromom (Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom).

  Zdravljenje nadprekatnih tahikardij:

• upočasnitev ali prekinitev preddvornega migetanja ali plapolanja.

  Uporabo amjodarona posebej priporočamo bolnikom s koronarno srčno boleznijo in/ali slabšim delovanjem levega prekata.

  Uporaba amjodarona je indicirana za preprečevanje umrljivosti (tudi nenadne smrti zaradi zastoja srca) pri zelo ogroženih bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem ishemičnega ali neishemičnega

  izvora. Stopnja tveganja je visoka predvsem, kadar obstajajo jasni klinični znaki srčnega popuščanja ali kadar je iztisni delež levega prekata manj kot 40-odstoten, z znaki prekatne aritmije ali brez njih.

Odrasli

Posebej pomembno je, da je uporabljen najmanjši učinkoviti odmerek. Vodenje posameznega bolnika je vedno treba presojati po njegovem individualnem odzivu in počutju. Na splošno je učinkovita naslednja odmerna shema.

Odmerjanje

Začetno zdravljenje: Protokoli odmerjanja so različni. Običajni začetni dnevni odmerek je 600 mg do 1000 mg. Začetno zdravljenje navadno traja 8 do 10 dni.

Vzdrževalno zdravljenje: najmanjši učinkoviti odmerek, ki je odvisen od posameznikovega odziva, običajno je to 100 mg do 400 mg na dan.

Amjodaron ima zelo dolgo razpolovno dobo, zato lahko bolnik jemlje zdravilo vsak drugi dan (200 mg se lahko da vsak drugi dan, kadar je priporočen dnevni odmerek 100 mg); možni so tudi terapevtski premori (dva dneva v tednu).

Posebne populacije

Starejši

Tako kot pri vseh bolnikih je pomembno, da je uporabljen najmanjši učinkoviti odmerek. Čeprav ni dokazov, da so potrebni odmerki v tej skupini bolnikov drugačni, so ti bolniki lahko dovzetnejši za bradikardijo in prevodne motnje, če je uporabljen prevelik odmerek. Posebno pozornost je treba nameniti nadzorovanju delovanja ščitnice.

Bolniki z motenim delovanjem ledvic, jeter in srca

V kliničnih študijah, ki so trajale od 2 do 7 dni, se je očistek amjodarona po intravenskem vnosu pri bolnikih z ventrikularno tahikardijo in ventrikularno fibrilacijo gibal med 220 in 440 ml / h / kg.

Starost, spol, ledvična bolezen in bolezen jeter (ciroza) nimajo izrazitega učinka na razpoložljivost amjodarona ali N-desetilamjodarona DEA. Okvara ledvic ne vpliva na farmakokinetiko amjodarona. Po enkratnem odmerku intravenskega amjodarona pri bolnikih s cirozo, so ugotovili bistveno nižje vrednosti Cmax in povprečne koncentracije DEA, srednje vrednosti amjodarona pa so ostale

nespremenjene. Pri osebah, starejših od 65 let, je očistek manjši (približno 100 ml / h / kg) kot pri mlajših osebah (približno 150 ml / h / kg); razpolovni čas (t ½) je povečan od 20 do 47 dni. Pri bolnikih s hudo disfunkcijo levega prekata, se farmakokinetika amjodarona ne spremeni pomembno, podaljša se le končna razpoložljivost (t ½) DEA.

Čeprav prilagoditve odmerka pri bolnikih z okvaro ledvic, jeter ali boleznimi srca med kroničnim zdravljenjem z zdravilom Amiokordin niso potrebne, je pri starejših bolnikih in bolnikih s hudo disfunkcijo levega prekata smiseln skrben klinični nadzor.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost amjodarona pri otrocih nista bili dokazani. Trenutno razpoložljivi podatki so opisani v poglavjih 5.1 in 5.2.

Način uporabe

Tablete naj bolniki jemljejo z nekaj tekočine. Lahko jih jemljejo med jedjo ali po njej, v enem odmerku ali pa dnevni odmerek razdelijo na dva oz. tri dele. Jemljejo naj jih redno in ob istem času. Če izjemoma pozabijo vzeti tableto, niso v posebni nevarnosti. Odmerkov naj nikakor ne podvajajo.

• preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1, in jod; v 200-miligramskem odmerku (ena tableta) amjodaronijevega klorida je 75 mg joda;

• sinusna bradikardija in sinoatrijski blok;

• bolezen sinusnega vozla, razen če ima bolnik srčni spodbujevalnik (nevarnost sinusnega zastoja);

• hude atrioventrikularne prevodne motnje (razen če ima bolnik srčni spodbujevalnik);

• sočasno zdravljenje z zdravili, ki lahko povzročijo polimorfno prekatno tahikardijo tipa torsade de pointes (glejte poglavje 4.5);

• nosečnost (razen v najnujnejših primerih, ko pričakovani učinek opravičuje tveganje) (glejte poglavje 4.6);

• dojenje (glejte poglavje 4.6).

Srčne bolezni (glejte poglavje 4.8)

Zaradi farmakoloških lastnosti amjodarona se spremeni EKG: podaljša se doba QT (povezano s podaljšano repolarizacijo) in nastanejo lahko valovi U; te spremembe niso znak toksičnosti. Pri

starejših ljudeh se lahko srčni utrip precej upočasni. Zdravljenje je treba ustaviti, če se pojavi AV-blok

2. ali 3. stopnje, sinoatrijski blok ali bifascikularni blok.

Znani so tudi primeri pojava aritmije ali njenega poslabšanja, ki je včasih usodno. Pomembno, vendar težavno je razlikovati med tistim, kar je lahko posledica nezadostnega učinka zdravljenja z zdravilom, in med proaritmičnim učinkom, bodisi v povezavi s poslabšanjem srčne bolezni ali brez. Proaritmični pojavi so pri amjodaronu redkejši kot pri večini drugih antiaritmikov. Navadno so posledica

dejavnikov, ki vplivajo na podaljšanje QT dobe kot so medsebojno učinkovanje nekaterih zdravil in/ali elektrolitske motnje (glejte poglavji 4.5 in 4.8). Kljub podaljšanju QT dobe ima amjodaron šibko torsadogeno delovanje.

Huda bradikardija in srčni blok (glejte poglavje 4.5)

Pri uporabi režimov, ki vključujejo sofosbuvir v kombinaciji z amjodaronom, so opazili življenje ogrožajoče primere hude bradikardije in srčnega bloka. Bradikardija se je praviloma pojavila v nekaj urah do nekaj dneh, vendar so opazili tudi primere z daljšim časom do pojava, večinoma do 2 tedna po uvedbi zdravljenja HCV.

Amjodaron se lahko pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo sofosbuvir, uporablja samo, če drugih nadomestnih antiaritmikov ne prenašajo ali če so ti pri njih kontraindicirani.

Kadar se presodi, da je sočasna uporaba amjodarona potrebna, se priporoča skrbno spremljanje delovanja srca hospitaliziranega bolnika v prvih 48 urah po sočasnem dajanju, nato pa je treba vsaj prva 2 tedna zdravljenja pri bolniku zunaj bolnišnice vsak dan spremljati srčni utrip oziroma naj to počne sam.

Zaradi dolge razpolovne dobe amjodarona je treba spremljati delovanje srca, kot je opisano zgoraj, tudi pri bolnikih, ki so prekinili zdravljenje z amjodaronom v zadnjih nekaj mesecih in bodo začeli zdravljenje z zdravilom sofosbuvir.

Vse bolnike, ki sočasno prejemajo amjodaron in sofosbuvir ali so ju pred kratkim prejemali, je treba opozoriti na simptome bradikardije in srčnega bloka ter jim svetovati, naj ob pojavu simptomov takoj poiščejo zdravniško pomoč.

Hipertiroidizem (glejte poglavje 4.8)

Hipertiroidizem se lahko pojavi med zdravljenjem z amjodaronom, ali pa še nekaj mesecev po

njegovem prenehanju. Za zdravnika opozorilni klinični znaki hipertiroidizma, ki so navadno blagi, so: hujšanje, pojav aritmije, angina in kongestivno srčno popuščanje. Diagnozo potrjuje bistveno znižanje serumske ravni ultrasenzitivnega TSH. V takem primeru je treba dajanje amjodarona ustaviti.

Simptomi navadno izginejo nekaj mesecev po koncu zdravljenja. Klinična slika se normalizira, še preden se normalizirajo vrednosti testov o delovanju ščitnice. Hujše primere s klinično sliko

tireotoksikoze, ki lahko včasih povzročijo smrt, je nujno treba zdraviti. Zdravljenje je treba prilagoditi vsakemu bolniku posebej: bodisi s tirostatiki, ki niso vedno učinkoviti, bodisi s kortikosteroidi,

antagonisti adrenergičnih receptorjev beta.

Zdravilo Amiokordin je potrebno previdno uporabljati, kadar so v preteklosti dokazane motnje pri delovanju ščitnice. Zdravilo se lahko uporablja glede na predhodne izmerjene vrednosti ščitničnih hormonov in glede na podatke o motnjah delovanja ščitnice v osebni anamnezi.

Pljučne bolezni (glejte poglavje 4.8)

Pojav dispneje ali neproduktivnega kašlja je lahko posledica toksičnega delovanja amjodarona na pljuča, npr. intersticijskega pnevmonitisa. Pri bolnikih, pri katerih se pojavi dispneja pri naporu, bodisi sama bodisi skupaj s poslabšanjem splošnega zdravstvenega stanja (utrujenost, hujšanje, zvišana

telesna temperatura), je treba narediti rentgenski posnetek pljuč. Zdravljenje z amjodaronom je treba znova oceniti, kajti intersticijski pnevmonitis je po zgodnjem prenehanju zdravljenja z amjodaronom praviloma reverzibilen (klinični znaki običajno izginejo po treh do štirih tednih, sledi počasnejše

radiološko izboljšanje pljučne funkcije v nekaj mesecih); V poštev pride terapija s kortikosteroidi.

Hude bulozne reakcije

Smrtno nevarne ali celo smrtne kožne reakcije: Stevens-Johnsonov sindrom (SJS) in toksična

epidermalna nekroliza (TEN) (glejte poglavje 4.8). Če se pojavijo simptomi ali znaki SJS ali TEN (npr. napredujoč kožni izpuščaj, pogosto z mehurji ali spremembami na sluznici), je treba zdravljenje s amjodaronom nemudoma končati.

Bolezni jeter (glejte poglavje 4.8)

Teste delovanja jeter (vrednosti transaminaz) je priporočljivo natančno spremljati, čim se začne zdravljenje z amjodaronom in redno med zdravljenjem. Med uporabo peroralne in intravenske oblike, ter v prvih 24 urah intravenske uporabe amjodarona se lahko pojavijo akutne bolezni jeter (vključno s hudo insuficienco jeternih celic ali odpovedjo jeter, ki je včasih usodna) in kronične bolezni jeter.

Odmerek amjodarona je treba zmanjšati ali zdravljenje prekiniti, če pride do trikratnega zvečanja normalnih vrednosti transaminaz.

Klinični znaki in laboratorijske spremembe kroničnih bolezni jeter zaradi peroralnega jemanja amjodarona so lahko minimalni (zvečanje jeter, do petkratno zvečanje normalnih vrednosti

transaminaz) in so po prekinitvi zdravljenja reverzibilni. Vendar pa je opisanih tudi nekaj smrtnih primerov.

Živčnomišične bolezni (glejte poglavje 4.8)

Amjodaron lahko izzove periferno senzorično in motorično nevropatijo in /ali miopatijo. Okrevanje ponavadi traja nekaj mesecev po prekinitvi zdravljenja z amjodaronom, vendar včasih ni popolno.

Očesne bolezni (glejte poglavje 4.8)

Če postane bolnikov vid zamegljen ali če se poslabša, je treba nemudoma opraviti popoln oftalmološki pregled, tudi pregled očesnega ozadja. Pojav optične nevropatije in/ali optičnega nevritisa zahteva prekinitev uporabe amjodarona, ker obstaja možnost napredovanja v slepoto.

(glejte poglavje 4.5)

Amjodarona ni priporočljivo uporabljati hkrati z naslednjimi zdravili: antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki povzročajo bradikardijo (verapamil, diltiazem), stimulirajočimi odvajali, ki lahko povzročijo hipokaliemijo.

Previdnostni ukrepi

Neželeni učinki (glejte poglavje 4.8) so navadno odvisni od odmerka. Uporabiti je treba najmanjši učinkoviti vzdrževalni odmerek.

Bolnike je treba poučiti, naj se izogibajo sončenju in/ali naj med zdravljenjem uporabljajo zaščitna sredstva (glejte poglavje 4.8).

Nadziranje (glejte poglavji 4.4 in 4.8)

Pred uvedbo amjodarona je priporočljivo posneti EKG in določiti serumske vrednosti TSH in kalija. Med zdravljenjem je priporočeno spremljati vrednosti transaminaz in opraviti EKG.

Amjodaron lahko povzroči hipotiroidizem ali hipertiroidizem, predvsem pri bolnikih, ki imajo v osebni anamnezi podatek o motnjah pri delovanju ščitnice. Zaradi tega je pred začetkom zdravljenja, med njim in še več mesecev po njegovem prenehanju priporočljivo biološko (usTSH) in klinično spremljanje. Kadar sumimo, da obstajajo motnje pri delovanju ščitnice, je treba določiti serumsko

raven TSH.

Zlasti med kronično uporabo antiaritmikov je opisano zvišanje praga za defibrilacijo in/ali zvišanje praga za spodbujanje prekatov srčnih spodbujevalnikov oz. implantabilnih kardioverterjev / defibrilatorjev. Posledica je lahko slabša učinkovitost teh naprav. Zato je pred zdravljenjem z

amjodaronom in med samim zdravljenjem priporočljivo redno preverjanje delovanja naprave.

Spremembe v delovanju ščitnice (glejte poglavje 4.8)

Amjodaron vsebuje jod in lahko zato vpliva na privzem radioaktivnega joda; izvidi preiskav o delovanju ščitnice (T3, T4, TSH) kljub temu še vedno pokažejo dejansko sliko. Amjodaron zavira periferno pretvorbo tiroksina (T4) v trijodtironin (T3) in lahko povzroči biokemične spremembe

(zvečanje serumske vrednosti T4, vrednosti T3 pa so nekoliko manjše ali celo normalne) pri klinično evtirotičnih bolnikih. V takih primerih ni razloga za prekinitev zdravljenja.

Če se pojavijo naslednji klinični znaki, ki so navadno blagi, je treba posumiti na hipotiroidizem: zvečanje telesne mase, neprenašanje mraza, zmanjšanje aktivnosti, huda bradikardija. Diagnozo

potrjuje bistveno zvečanje serumske vrednosti TSH. Ščitnica začne ponavadi spet normalno delovati v enem do treh mesecih po prenehanju zdravljenja. Pri smrtno nevarnih stanjih lahko nadaljujemo zdravljenje z amjodaronom v kombinaciji z L-tiroksinom. Odmerek L-tiroksina se prilagodi glede na vrednosti TSH.

Anestezija (glejte poglavji 4.5 in 4.8)

Pred operacijo je treba anesteziologa obvestiti, da bolnik jemlje amjodaron.

Laktoza

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Nosečnost

Uporaba amjodarona med nosečnostjo je zaradi delovanja na plodovo ščitnico (razen, če koristi odtehtajo tveganja) kontraindicirana.

Dojenje

Amjodaron se v velikih količinah izloča v materino mleko, zato je pri materah, ki dojijo, kontraindiciran.

Študije o vplivu amjodarona na sposobnost vožnje in upravljanja strojev niso bile izvedene.

Neželeni učinki, ki se lahko pojavljajo med zdravljenjem z amjodaronom, so po pogostnosti razvrščeni v naslednje skupine:

• zelo pogosti (≥ 1/10),

  - pogosti (≥ 1/100 do < 1/10),

  - občasni (≥ 1/1000 do < 1/100),

  - redki (≥ 1/10.000 do < 1/1000),

• zelo redki (< 1/10.000), neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Pogostnost neželenih učinkov na posamezne organske sisteme:

Bolezni

vid. Mikrodepozi ti v roženici sestojijo iz kompleksnih maščobnih zalog in po koncu zdravljenja izginejo.

Preobčutlji-Sivkasta ali

Eritem, ki se

urtikarija,

kože in podkožja

vost za svetlobo

modrikasta obarvanost

pojavi med obsevanjem

življenje ogrožujoče hude

(fotosenziti kože na

(radioterapijo),

kožne reakcije,

Bolezni endokrinega sistema

Presnovne in prehranske motnje Psihiatrične motnje

Bolezni jeter,

žolčnika in žolčevodov

v-nost) (glejte poglavje 4.4).

Povečanje aktivnosti jetrnih aminotran sfe-raz na začetku zdravljenj a, ki je navadno zmerno

nepokritih delih telesa med dolgotrajnim zdravljenjem z velikimi dnevnimi odmerki, ki po koncu zdravljenja počasi izgine; ekcem.

Hipotiroza, hipertiroza, ki včasih lahko povzroči smrt bolnika (glejte poglavje 4.4).

Zmanjšanje libida

Akutna okvara jeter z močno povečano aktivnostjo jetrnih encimov in/ali zlatenico,

kožni izpuščaji, ki so navadno nespecifični, eksfoliativni dermatitis, alopecia.

sindrom neustreznega izločanja

antidiuretičnega hormona (SIADH) (glejte poglavje 4.4).

Kronične jetrne bolezni (psevdoalkohol ni hepatitis, ciroza), ki včasih lahko povzroči smrt bolnika.

na primer toksična epidermalna nekroliza (TEN)/Stevens- Johnsonov sindrom (SJS), bulozni dermatitis, reakcija na zdravilo z eozinofilijo in sistemskimi simptomi (DRESS)

zmanjšanje apetita

delirij (vključno z zmedenostjo), halucinacije.

PI_Text022245_1

• Updated:

  Page 9 of 14

  	(enainpol- do trikratno glede na normalne vrednosti) in sezmanjša, kozmanjšam o odmerke ali celo samodejno.	možna je tudi smrt bolnika.
  Bolezni prebavil	Blage prebavne motnje (slabost, bruhanje, motnje okusa), ki se navadno pojavijo medzačetnim zdravljenj em in izginejo, ko odmerekzmanjšam o.	Zaprtost.	Suhost ust.			Pankreatitis (akutni).
  Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinaln ega prostora		Toksično delovanje na pljuča (alveolni/in tersticijski pnevmoniti s ali fibroza, plevritis, obliterantni bronhiolitis), ki včasih lahko povzroči smrt bolnika (glejte poglavje 4.4).			Bronhospazem pri bolnikih s hudo dihalno odpovedjo in še posebej pri bolnikih z astmo, akutni respiratorni distresni sindrom po operaciji (verjetno interakcija z veliko koncentracijo kisika), včasih tudi s smrtnim izidom (glejte poglavji 4.4 in4.5).	Krvavitve iz pljuč.

  Bolezni imunskega sistema						angionevrotični edem (Quinckejev edem),anafilaktična/ anafilaktoidna reakcija, vključno zanafilaktičnim šokom.
  Bolezni mišično- skeletnega sistema in vezivnegatkiva						Lupusu podoben sindrom
  Bolezni živčevja		Ekstrapiram idalni tremor, nočne more, motnje spanja.	Periferna senzomotorič na nevropatija in/ali miopatija, ki navadno izgine po prenehanju zdravljenja(glejte poglavje 4.4).		Cerebelarna ataksija, benigno povečanje intrakranialnega tlaka (psevdotumor cerebri), glavobol.	Parkinsonizem, parozmija.
  Motnje reprodukcijein dojk					Epididimitis, impotenca.
  Žilne bolezni					Vaskulitis.
  Splošne težave inspremembe na mestuaplikacije						Granulom, vključno z granulomom kostnega mozga.
  Preiskave					Povečanje serumske koncentracijekreatinina.

  Če se pojavijo hudi neželeni učinki, je treba zdravljenje prekiniti.

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

  Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

  SI-1000 Ljubljana

  Tel: +386 (0)8 2000 500

  Faks: +386 (0)8 2000 510

  e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Podatkov o akutnem prekomernem odmerjanju pri peroralni uporabi amjodarona ni veliko. Znanih je nekaj redkih primerov sinusne bradikardije, srčnega bloka, prekatne tahikardije, "torsade de pointes", odpovedi krvnega obtoka in jetrne okvare.

Zdravljenje je simptomatsko. Amjodaron in njegovi presnovki se med dializo ne odstranijo iz organizma.