EVRA 203 mikrogramov/24 ur + 33,9 mikrogramov/24 ur transdermalni obliž

Kontracepcija za ženske.

Obliž EVRA je namenjen ženskam v rodni dobi. Njegovo varnost in učinkovitost so dokazali pri ženskah med 18. in 45. letom starosti.

Ob odločitvi za predpisovanje zdravila EVRA je treba upoštevati obstoječe dejavnike tveganja za vsako posamično žensko, zlasti za vensko trombembolijo (VTE), in kakšno je tveganje za VTE z zdravilom EVRA v primerjavi s tveganjem pri drugih kombiniranih hormonskih kontraceptivih (CHC, combined hormonal contraceptives (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Odmerjanje

Za maksimalno učinkovitost kontracepcije, ženskam svetujemo, da obliž EVRA uporabljajo natančno po navodilih. Začetna navodila so podana v poglavju ‘Kako začeti z uporabo obliža EVRA’.

Hkrati se lahko uporablja le en transdermalni obliž.

Vsak uporabljeni transdermalni obliž odstranimo in ga takoj, vedno na isti dan v tednu (t.i. dan zamenjave), zamenjamo z novim na 8. in 15. dan cikla. Na dan, ki je določen za zamenjavo, lahko transdermalni obliž zamenjamo ob katerikoli uri. V četrtem tednu, ki se začne na 22. dan, transdermalnega obliža ne uporabljamo.

Nov kontracepcijski cikel se začne z dnem, ki sledi tednu premora, v katerem ženska transdermalnega obliža ne uporablja. Naslednji transdermalni obliž EVRA mora ženska namestiti, tudi če krvavitev ni nastopila oz. še ni prenehala.

Premor med cikli odmerjanja v nobenem primeru ne sme biti daljši od 7 dni. Če je premor daljši od 7 dni, ženska lahko zanosi. V takem primeru mora naslednjih 7 dni poleg transdermalnega obliža uporabljati tudi nehormonski kontraceptiv. Tveganje za ovulacijo se povečuje z vsakim dnem, ko

ženska prekorači priporočeno obdobje premora, v katerem transdermalnega obliža ne uporablja. Če je imela ženska spolni odnos med podaljšanim premorom, v katerem transdermalnega obliža ni uporabljala, je treba upoštevati možnost zanositve.

Posebne skupine

Telesna masa 90 kg ali več

Pri ženskah s telesno maso 90 kg ali več se učinkovitost kontracepcije lahko zmanjša.

Okvara ledvic

Obliža EVRA niso proučevali pri ženskah z okvaro ledvic. Odmerka ni treba prilagajati, ker pa literatura navaja, da je nevezana frakcija etinilestradiola pri tej populaciji višja, obliža EVRA ne smejo uporabljati brez nadzora.

Okvara jeter

Obliža EVRA niso proučevali pri ženskah z okvaro jeter. Obliž EVRA je pri ženskah z okvaro jeter kontraindiciran (glejte poglavje 4.3).

Ženske po menopavzi

Obliž EVRA ni indiciran pri ženskah po menopavzi in se ne uporablja za hormonsko nadomestno zdravljenje.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost pri mladostnicah, mlajših od 18 let nista bili dokazani. Uporaba obliža EVRA pri otrocih in mladostnicah pred menarho ni primerna.

Način uporabe

Obliž EVRA moramo namestiti na čisto, suho, neporaščeno, nepoškodovano zdravo kožo zadnjice, trebuha, zunanje strani nadlahti ali zgornjega dela trupa, in sicer na takšno mesto, da se ob obliž ne bodo drgnila tesna oblačila. Obliža EVRA ne smemo namestiti na prsi ali na pordelo, razdraženo ali poškodovano kožo. Vsak naslednji obliž moramo namestiti na drugo mesto (lahko pa na isti del telesa), saj se s tem izognemo morebitnemu draženju.

Transdermalni obliž moramo močno pritisniti, da se robovi dobro nalepijo.

Da ne bi vplivali na lepljivost transdermalnega obliža, na predel kože, kjer je nameščen obliž ali bomo v kratkem namestili obliž, ne smemo nanašati ličil, krem, losjonov, pudrov ali drugih izdelkov za lokalno uporabo.

Priporočamo, da ženske vsak dan preverijo, ali je transdermalni obliž še vedno na svojem mestu.

Transdermalnega obliža EVRA se ne sme rezati, poškodovati ali kakorkoli spremeniti, ker se lahko zmanjša učinkovitost kontracepcije.

Uporabljene transdermalne obliže moramo zavreči previdno, v skladu z navodili iz poglavja 6.6.

Kako začeti z uporabo obliža EVRA

Če ženska v prejšnjem ciklu ni uporabljala hormonskega kontraceptiva

Ženska začne uporabljati obliž EVRA kot kontracepcijsko zaščito na prvi dan menstruacije. Namesti en transdermalni obliž in ga nosi ves teden (7 dni). Z dnem namestitve prvega transdermalnega obliža (t.i. 1. dan/začetni dan) se določijo naslednji dnevi zamenjave. Transdermalni obliž zamenja na ta dan vsak teden znova (8. in 15. dan cikla ter 1. dan naslednjega cikla). V četrtem tednu, ki se začne na 22. dan, transdermalnega obliža ne uporablja.

Če ženska prične uporabljati obliž v 1. ciklu po prvem dnevu menstruacijskega cikla, mora prvih 7 dni

sočasno uporabljati še nehormonski kontraceptiv (in sicer samo v prvem ciklu).

Prehod na obliž s peroralnega kombiniranega kontraceptiva

1. cikel kontracepcije z obližem EVRA mora ženska začeti na dan, ko se pojavi prekinitvena krvavitev. Če se v petih dneh po zaužitju zadnje tablete z učinkovino prekinitvena krvavitev ne pojavi, moramo pred začetkom uporabe obliža EVRA izključiti nosečnost. Če z uporabo obliža prične po prvem dnevu prekinitvene krvavitve, mora 7 dni sočasno uporabljati še nehormonski kontraceptiv.

Če je od takrat, ko je ženska zaužila zadnjo kontracepcijsko tableto z učinkovino, minilo več kot 7 dni, je lahko imela ovulacijo in ji moramo zato svetovati, da se pred začetkom uporabe obliža EVRA posvetuje z zdravnikom. Če je imela spolni odnos med podaljšanim premorom, v katerem tabletk ni uporabljala, je treba upoštevati možnost zanositve.

Prehod na obliž s progesteronske metode

Ženska lahko začne namesto tablet progestogena (pri implantatu na dan njegove odstranitve, pri injekciji pa takrat, ko bi morala dobiti naslednjo) obliž uporabljati kadarkoli, vendar pa mora prvih 7 dni sočasno uporabljati še pregradno kontracepcijsko metodo.

Po umetnem ali spontanem splavu

Če do umetnega ali spontanega splava pride pred 20. tednom nosečnosti, lahko ženska začne obliž EVRA uporabljati takoj. Če začne obliž EVRA uporabljati takoj, dodatna kontracepcijska metoda ni potrebna. Upoštevati je treba, da ovulacija lahko nastopi v desetih dneh po umetnem ali spontanem splavu.

Če do umetnega ali spontanega splava pride v ali po 20. tednu nosečnosti, lahko ženska začne obliž EVRA uporabljati bodisi na 21. dan po splavu bodisi na 1. dan, ko se pojavi prva spontana menstruacija, katerikoli je prej. Pojavnost ovulacije na 21. dan po splavu (pri 20. tednu nosečnosti) ni znana.

Po porodu

Ženske, ki se odločijo, da ne bodo dojile, se lahko z obližem EVRA zaščitijo pred nosečnostjo šele 4 tedne po rojstvu otroka. Če ženska začne obliž uporabljati kasneje, ji moramo svetovati, da v prvih 7 dneh sočasno uporablja še pregradno kontracepcijsko metodo. Če pa je že imela spolni odnos, moramo pred začetkom uporabe obliža EVRA izključiti nosečnost ali pa počakati do naslednje menstruacije.

Za ženske, ki dojijo, glejte poglavje 4.6.

Kaj storiti, če se transdermalni obliž deloma ali povsem odlepi

Če se transdermalni obliž EVRA deloma ali povsem odlepi in ga ne prilepimo nazaj, se v telo ne sprosti zadostna količina učinkovine.

Če je obliž EVRA deloma odlepljen:

• manj kot en dan (do 24 ur): ga moramo ponovno namestiti na isto mesto ali ga takoj zamenjati z novim transdermalnim obližem EVRA. Dodatna kontracepcija ni potrebna. Naslednji transdermalni obliž EVRA namestimo na običajen “dan zamenjave”.

• več kot en dan (24 ur ali več) ali če ženska ne ve, kdaj se je transdermalni obliž privzdignil ali odlepil: ni zaščite pred zanositvijo. Ženska mora trenutni kontracepcijski cikel prekiniti in takoj začeti z novim ciklom, tako da namesti nov transdermalni obliž EVRA. Sedaj ima nov “1. dan” in nov “dan zamenjave”. V prvih 7 dneh novega cikla mora sočasno uporabljati še nehormonski kontraceptiv.

  Transdermalnega obliža ne smemo ponovno namestiti, če ni več lepljiv; takoj namestimo nov obliž. Za pričvrstitev transdermalnega obliža EVRA ne uporabljamo dodatnih lepil ali obvez.

  Kaj storiti, če ženska pozabi zamenjati transdermalni obliž

  Na začetku kateregakoli cikla s transdermalnim obližem (1. teden/1. dan)

  Ženska lahko zanosi. Prvi transdermalni obliž v novem ciklu mora namestiti takoj, ko se spomni. Sedaj ima nov “dan zamenjave” in nov “1. dan”. V prvih 7 dneh novega cikla mora sočasno uporabljati še nehormonski kontraceptiv. Če je med podaljšanim premorom imela spolni odnos, je treba upoštevati možnost zanositve.

  V sredini cikla (2. teden/8. dan ali 3. teden/15. dan)

• en ali dva dni (do 48 ur): Ženska mora takoj namestiti nov transdermalni obliž EVRA. Naslednji transdermalni obliž EVRA mora namestiti na običajen “dan zamenjave”. Če je transdermalni obliž uporabljala pravilno prvih 7 dni pred tistim dnem, ko ga je pozabila zamenjati, uporaba dodatne kontracepcije ni potrebna.

• več kot dva dni (48 ur ali več): Ženska lahko zanosi. Trenutni kontracepcijski cikel mora prekiniti in takoj začeti z novim 4-tedenskim ciklom, tako da namesti nov transdermalni obliž EVRA. Sedaj ima nov “1. dan” in nov “dan zamenjave”. V prvih 7 dneh novega cikla mora ženska sočasno uporabljati še nehormonski kontraceptiv.

  Ob koncu cikla (4. teden/22. dan)

• Če ženska transdermalnega obliža EVRA ne odstrani na začetku 4. tedna (22. dan), ga mora odstraniti takoj, ko je to mogoče. Naslednji cikel mora pričeti na običajen “dan zamenjave”, t.j. na dan, ki sledi 28. dnevu. Uporaba dodatne kontracepcije ni potrebna.

Prilagajanje dneva zamenjave

Če želi ženska menstruacijo preložiti za en cikel, mora naslednji transdermalni obliž namestiti na začetku 4. tedna (22. dan) in ne upoštevati obdobja premora. Lahko se pojavi vmesna krvavitev ali kapljična krvavitev (spotting). Šestim tednom neprekinjene uporabe obliža mora slediti 7 dnevni premor. Po tem z uporabo transdermalnega obliža EVRA nadaljuje kot običajno.

Če želi ženska premakniti dan zamenjave, mora biti trenutni cikel zaključen (tretji transdermalni obliž EVRA odstrani na dan, ki je za to določen). V tednu premora lahko nov dan zamenjave izbere tako, da prvi transdermalni obliž EVRA naslednjega cikla namesti na želeni dan. V nobenem primeru pa obdobje premora ne sme biti daljše od 7 dni. Krajši, kot je premor, večje je tveganje, da se prekinitvena krvavitev ne pojavi, v naslednjem ciklu pa se lahko pojavi vmesna krvavitev ali kapljična krvavitev.

Blago draženje kože

Če uporaba transdermalnega obliža povzroča neprijetno draženje, lahko ženska do naslednjega dneva zamenjave nov transdermalni obliž namesti na drugo mesto. Hkrati lahko uporablja le po en transdermalni obliž.

Kombiniranih kontraceptivov (CHC) pri naslednjih stanjih ni dovoljeno jemati. Če se pri ženski med

uporabo obliža EVRA pojavi eno izmed teh stanj, ga mora takoj prenehati uporabljati.

• Prisotnost ali tveganje za vensko trombembolijo (VTE)

  • Venska trombembolija – obstoječa VTE (zdravljena z antikoagulanti) ali VTE v anamnezi (npr. globoka venska tromboza [DVT, deep venous thrombosis] ali pljučna embolija [PE]).

  • Znana dedna ali pridobljena nagnjenost k venski trombemboliji, kot je rezistenca za aktivirani protein C (APC, activated protein C resistance), (vključno s faktorjem V Leiden), pomanjkanje antitrombina-III, pomanjkanje proteina C, pomanjkanje proteina S.

  • Večji kirurški poseg z dolgotrajno imobilizacijo (glejte poglavje 4.4)

  • Višje tveganje za vensko trombembolijo zaradi prisotnosti več dejavnikov tveganja (glejte poglavje 4.4)

• Prisotnost ali tveganje za arterijsko trombembolijo (ATE)

  • Arterijska trombembolija – obstoječa arterijska trombembolija, arterijska trombembolija v anamnezi (npr. miokardni infarkt) ali prodromalna stanja (npr. angina pektoris)

  • Cerebrovaskularna bolezen – možganska kap, možganska kap v anamnezi ali prodromalno stanje (npr. prehoden ishemični napad (TIA, transient ischaemic attack))

  • Znana dedna ali pridobljena nagnjenost k arterijski trombemboliji, kot sta hiperhomocisteinemija in antifosfolipidna protitelesa (antikardiolipinska protitelesa, lupusni antikoagulant).

  • Migrene z žariščnimi nevrološkimi simptomi v anamnezi.

  • Visoko tveganje arterijske trombembolije zaradi več dejavnikov tveganja (glejte poglavje 4.4) ali prisotnosti katerega od resnih dejavnikov tveganja, kot so:

    • sladkorna bolezen z vaskularnimi simptomi

    • huda hipertenzija

    • huda dislipoproteinemija

• preobčutljivost za učinkovine ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

• znani karcinom dojke ali sum nanj

• karcinom endometrija ali drugi znani, od estrogena odvisni tumorji ali sum nanje

• motnje v delovanju jeter, povezane z akutno ali kronično hepatocelularno boleznijo

• jetrni adenomi ali karcinomi

• nediagnosticirana nenormalna krvavitev iz rodil

• sočasna uporaba z zdravili, ki vsebujejo ombitasvir/paritaprevir/ritonavir in dasabuvir zdravili, ki vsebujejo glekaprevir/pibrentasvir ali sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir (glejte poglavje 4.5)

Opozorila

Ob prisotnosti katerega od spodaj navedenih stanj ali dejavnikov tveganja se je treba o ustreznosti uporabe zdravila EVRA pogovoriti z žensko.

Ob poslabšanju ali prvem pojavu katerega od teh stanj je treba ženski svetovati, da se posvetuje s svojim zdravnikom in ugotovi, ali je treba uporabo zdravila EVRA prekiniti.

Kliničnega dokaza, da je transdermalni obliž iz kateregakoli vidika varnejši od kombiniranih peroralnih kontraceptivov, ni.

Med nosečnostjo uporaba obliža EVRA ni indicirana (glejte poglavje 4.6).

Tveganje za vensko trombembolijo (VTE)

Z uporabo katerega koli kombiniranega hormonskega kontraceptiva (CHC, combined hormonal contraceptive) je tveganje za pojav venske trombembolije (VTE) večje kot pri neuporabi. Zdravila, ki vsebujejo levonorgestrel, norgestimat ali noretisteron, so povezana z nižjim tveganjem za VTE. Pri drugih zdravilih, kot je zdravilo EVRA, je lahko raven tega tveganja do dvakrat večja. Za uporabo katerega koli zdravila razen tistega z najnižjim tveganjem za VTE se je treba odločiti po pogovoru z žensko, da bo razumela tveganje za VTE, povezano z zdravilom EVRA, kako na to tveganje vplivajo njeni trenutni dejavniki tveganja in da je njeno tveganje za VTE najvišje v čisto prvem letu uporabe. Obstajajo nekateri dokazi, da se tveganje poveča, če se začne CHC ponovno uporabljati po 4 ali več tednih premora.

Pri približno 2 od 10.000 žensk, ki ne uporabljajo CHC in niso noseče, se bo v enem letu pojavila VTE. Vendar pa je lahko pri vsaki posamezni ženski tveganje veliko večje, kar je odvisno od njenih osnovnih dejavnikov tveganja (glejte spodaj).

Ocenjuje se, da se bo VTE v enem letu razvila pri približno 61 od 10.000 žensk, ki uporabljajo nizkoodmerne CHC, ki vsebujejo levonorgestrel. Študije kažejo, da je bila incidenca VTE pri ženskah, ki so uporabljale zdravilo EVRA, do 2-krat večja kot pri uporabnicah CHC, ki vsebujejo levonorgestrel. To ustreza med približno 6 in 12 VTE na leto na 10.000 žensk, ki uporabljajo zdravilo EVRA.

V obeh primerih je število VTE na leto manjše od števila, ki se pričakuje pri ženskah med nosečnostjo ali v obdobju po porodu.

VTE se v 1-2% primerov lahko konča s smrtjo.

14

12

10

8

6

4

2

0

Neuporabnice CHC

(2 dogodka)

CHC, ki vsebuje levonorgestrel CHC, ki vsebuje norelgestromin

(5-7 dogodkov)

(6-12 dogodkov)

Število dogodkov VTE na 10.000 žensk v enem letu

Izredno redko so pri ženskah, ki so jemale CHC, poročali o trombozi v drugih žilah, npr. jetrnih, mezenteričnih, ledvičnih ali mrežničnih venah in arterijah.

Dejavniki tveganja za VTE

Dejavniki tveganja za venske trombembolične zaplete pri uporabnicah CHC se lahko bistveno povečajo pri ženskah z dodatnimi dejavniki tveganja, zlasti, če je dejavnikov tveganja več (glejte preglednico).

Zdravilo EVRA je kontraindicirano pri ženskah z več dejavniki tveganja, ki žensko izpostavijo visokemu tveganju za vensko trombozo (glejte poglavje 4.3). Če ima ženska več kot en dejavnik tveganja, se lahko tveganje poveča za več, kot je seštevek posameznih dejavnikov; v tem primeru je treba upoštevati njeno skupno tveganje za VTE. Če se oceni, da je razmerje med koristjo in tveganjem negativno, se CHC ne sme predpisati (glejte poglavje 4.3).

Preglednica: Dejavniki tveganja za VTE

1 Srednja točka razpona 5–7 na 10.000 žensk-let, ki temelji na relativnem tveganju pri uporabi CHC, ki vsebujejo levonorgestrel, v primerjavi s približno 2,3 do 3,6 pri neuporabi CHC

O možni vlogi varikoznih ven in površinskega tromboflebitisa pri nastanku ali napredovanju venske trombembolije ni enotnega mnenja.

Upoštevati je treba povečano tveganje trombembolije med nosečnostjo in še zlasti v 6-tedenskem obdobju po porodu (za informacije o "Nosečnosti in dojenju" glejte poglavje 4.6).

Simptomi VTE (globoke venske tromboze in pljučne embolije)

Če se pojavijo simptomi, je treba ženski svetovati, da poišče nujno medicinsko pomoč in obvesti

zdravstvenega delavca da jemlje CHC.

Simptomi globoke venske tromboze (DVT) lahko vključujejo:

• enostransko otekanje nog in/ali stopal ali vzdolž nožnih ven;

• bolečina ali občutljivost nog, ki se lahko čuti le med stanjem ali hojo,

• povečanje občutka toplote v prizadeti nogi; pordelost ali spremenjena barva kože na nogi.

  Simptomi pljučne embolije (PE) lahko vključujejo:

• nenadni pojav nepojasnjene kratke sape ali hitrega dihanja;

• nenadno kašljanje, ki je lahko povezano s hemoptizo;

• ostra bolečina v prsih;

• huda vrtoglavica ali omotičnost;

• hiter ali nepravilen srčni utrip.

  Nekateri od teh simptomov (npr. "kratka sapa", "kašljanje") niso specifični, zato jih je mogoče napačno razlagati kot bolj pogoste ali manj resne dogodke (npr. okužbe dihal).

  Drugi znaki zapore žilja lahko vključujejo: nenadna bolečina, oteklost in nekoliko modrikava barva okončine.

  Če se pojavi zapora v očesu, lahko simptomi segajo od zameglitve vida brez bolečine, ki lahko napreduje v izgubo vida. Včasih se lahko izguba vida pojavi skoraj takoj.

  Tveganje arterijske trombembolije (ATE)

  Epidemiološke študije so uporabo CHC povezale z večjim tveganjem za arterijsko trombembolijo (miokardni infarkt) ali cerebrovaskularni dogodek (npr. prehodni ishemični napad, možganska kap). Arterijska trombembolija je lahko smrtna.

  Dejavniki tveganja za ATE

  Tveganje za arterijske trombembolične zaplete ali za cerebrovaskularni dogodek pri uporabnicah CHC se pri ženskah z dejavniki tveganja poveča (glejte preglednico). Zdravilo EVRA je kontraindicirano, če ima ženska enega resnega ali več dejavnikov tveganja za ATE, ki žensko izpostavijo visokemu tveganju za arterijsko trombozo (glejte poglavje 4.3). Če ima ženska več kot en dejavnik tveganja, se lahko tveganje poveča za več, kot je seštevek posameznih dejavnikov; v tem primeru je treba upoštevati njeno skupno tveganje. Če se oceni, da je razmerje med koristjo in tveganjem negativno, se CHC ne sme predpisati (glejte poglavje 4.3).

  Preglednica: Dejavniki tveganja za ATE

  Dejavnik tveganja	Opomba
  Starost	Zlasti nad starostjo 35 let
  Kajenje	Ženskam je treba svetovati, da naj ne kadijo, če želijo uporabljati CHC. Ženskam, starim več kot 35 let, ki še naprej kadijo, je treba svetovati, da uporabijo drugačnometodo kontracepcije.
  Hipertenzija
  Debelost (indeks telesne mase več kot30 kg/m2)	Tveganje se z večanjem indeksa telesne mase bistveno poveča.To je pomembno zlasti za ženske z dodatnimi dejavniki tveganja
  Pozitivna družinska anamneza (arterijska trombembolija kadar koli pri sorojencu ali staršu v sorazmernozgodnji starosti, npr. pred 50 letom).	Če obstaja sum na dedno nagnjenost, je treba žensko pred odločitvijo za jemanje CHC napotiti po nasvet k specialistu.
  Migrena	Če se pri ženskah, ki uporabljajo CHC, pogosteje pojavijo migrene ali so te hujše (kar lahko napoveduje cerebrovaskularni dogodek), je to lahko razlog zatakojšnjo prekinitev jemanja.
  Druga klinična stanja, povezana z neželenimi žilnimi dogodki	Sladkorna bolezen, hiperhomocisteinemija, bolezen srčnih zaklopk in atrijska fibrilacija, dislipoproteinemija in sistemski eritematozni lupus.

  Simptomi ATE

  Če se pojavijo simptomi, je treba ženski svetovati, da poišče nujno medicinsko pomoč in obvesti

  zdravstvenega delavca da jemlje CHC.

  Simptomi cerebrovaskularnega dogodka lahko vključujejo:

• nenadno odrevenelost ali šibkost obraza, rok ali nog, zlasti po eni strani telesa;

• nenadne težave s hojo, omotičnost, izgubo ravnotežja ali koordinacije;

• nenadna zmedenost, težave z govorjenjem ali razumevanjem;

• nenadne težave z vidom na enem ali obeh očesih;

• nenaden, hud ali podaljšan glavobol brez znanega razloga;

• izguba zavesti ali omedlevica z napadi krčev ali brez njih. Začasni simptomi kažejo, da gre za prehodni ishemični napad (TIA).

  Simptomi miokardnega infarkta (MI) lahko vključujejo:

• bolečino, nelagodje, pritisk, občutek teže, občutek stiskanja ali polnosti v prsih, rokah ali pod prsnico;

• nelagodje, ki se širi v hrbet, čeljust, žrelo, roko, želodec;

• občutek polnosti, prebavne motnje ali dušenje;

• znojenje, slabost, bruhanje ali omotica;

• izjemna šibkost, tesnoba ali kratka sapa;

• hiter ali nepravilen srčni utrip.

  Ženskam, ki uporabljajo kombinirane kontraceptive, moramo nujno svetovati, da se v primeru možnih simptomov tromboze posvetujejo s svojim zdravnikom. Ob sumu na trombozo, ali če je le-ta potrjena, mora ženska prenehati z uporabo hormonskih kontraceptivov. Ker je zdravljenje z antikoagulanti teratogeno (kumarini), mora začeti uporabljati drugo ustrezno kontracepcijo.

  Tumorji

  V nekaterih epidemioloških raziskavah so pri ženskah, ki so dalj časa jemale KPKS, poročali o zvečanem tveganju za raka na materničnem vratu, še vedno pa ni enotnega mnenja o tem, v kolikšni meri lahko to ugotovitev pripišemo sočasnim učinkom spolnega vedenja in drugih dejavnikov, npr. papilomavirusu (HPV - Human Papilloma Virus).

  Metaanaliza 54 epidemioloških raziskav kaže, da je pri ženskah, ki jemljejo KPKS, tveganje (RR = 1,24) za raka na prsih nekoliko večje. V desetih letih po prenehanju uporabe KPKS zvečano tveganje postopoma izgine. Ker se rak na prsih redko pojavi pri ženskah, mlajših od 40 let, je presežek v številu diagnosticiranega raka na prsih pri ženskah, ki jemljejo ali so nedavno jemale KPKS, v primerjavi s celotnim tveganjem za raka na prsih majhen. Rak na prsih, diagnosticiran pri ženskah, ki stalno jemljejo KPKS, je klinično manj napredoval kot rak, diagnosticiran pri ženskah, ki KPKS niso nikoli uporabljale. Ugotovljeni vzorec povečanega tveganja je lahko posledica zgodnejše diagnoze raka na prsih pri ženskah, ki jemljejo KPKS, bioloških učinkov KPKS ali pa kombinacije obojih.

  V redkih primerih so pri ženskah, ki uporabljajo KPKS, poročali o benignih tumorjih na jetrih, še redkeje pa o malignih tumorjih na jetrih. V posameznih primerih so ti tumorji povzročili življenjsko nevarne krvavitve v trebušni votlini. Če se pri ženskah, ki uporabljajo obliže EVRA, pojavijo hude bolečine v zgornjem delu trebuha, povečanje jeter ali znaki krvavitve v trebušni votlini, moramo pri diferencialni diagnozi razmisliti o tumorju na jetrih.

  Psihiatrične motnje

  Depresivno razpoloženje in depresija sta znana neželena učinka uporabe hormonskih kontraceptivov (glejte poglavje 4.8). Depresija je lahko resna in je znan dejavnik tveganja za samomorilno vedenje in samomor. Ženskam je treba svetovati, naj pri spremembi razpoloženja in znakih depresije, vključno kmalu po začetku zdravljenja, stopijo v stik z zdravnikom.

  Druga stanja

• Pri ženskah s telesno maso 90 kg ali več se učinkovitost kontracepcije lahko zmanjša (glejte poglavji 4.2 in 5.1).

• Pri ženskah s hipertrigliceridemijo ali hipertrigliceridemijo v družinski anamnezi, ki jemljejo kombinirane hormonske kontraceptive, lahko obstaja zvečano tveganje za pankreatitis.

• Čeprav so poročali, da se je pri mnogih ženskah, ki uporabljajo hormonske kontraceptive, krvni tlak nekoliko zvišal, so klinično pomembna zvišanja redka. Zanesljive povezave med uporabo hormonskih kontraceptivov in klinično hipertenzijo niso ugotovili. Če se pri ženskah, ki že imajo hipertenzijo, med uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov stalno povišane vrednosti krvnega tlaka ali pomembno zvišan krvni tlak ne odzovejo ustrezno na antihipertenzivno zdravljenje, morajo z uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov prekiniti. Z uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov lahko nadaljujejo, če z antihipertenzivnim zdravljenjem lahko dosežemo normalne vrednosti krvnega tlaka.

• Poročali so, da se tako med nosečnostjo kot tudi med jemanjem KPKS naslednja stanja bodisi pojavijo bodisi poslabšajo, niso pa dokazali, da so povezana z jemanjem KPKS: zlatenica in/ali pruritus, povezan s holestazo, bolezni žolčnika, vključno s holecistitisom in holelitiazo, porfirija, sistemski lupus eritematozus, hemolitično-uremični sindrom, Sydenhamova horea, herpes gestationis, izguba sluha povezana z otosklerozo.

• Zaradi akutnih ali kroničnih motenj v delovanju jeter bo morda treba prekiniti z uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov, dokler se vrednosti markerjev jetrnih funkcij ne normalizirajo. Če se s holestazo povezan pruritus, ki se je pojavil že med prejšnjo nosečnostjo ali med predhodno uporabo kontracepcijskih steroidnih hormonov, ponovno pojavi, mora ženska z jemanjem kombiniranih hormonskih kontraceptivov prenehati.

• Čeprav kombinirani hormonski kontraceptivi lahko vplivajo na periferno rezistenco za insulin in toleranco za glukozo, ni dokaza, da bi bilo treba pri sladkorni bolezni med uporabo kombiniranih hormonskih kontraceptivov spreminjati režim zdravljenja. Vendar pa morajo biti ženske s sladkorno boleznijo pod skrbnim nadzorom, še posebej, ko začnejo uporabljati obliže EVRA.

• Med uporabo KPKS so poročali o poslabšanju endogene depresije, epilepsije, Crohnove bolezni

  in ulceroznega kolitisa.

• Eksogeni estrogeni lahko povzročijo ali poslabšajo simptome dednega in pridobljenega

  angioedema.

• Pri uporabi hormonske kontracepcije se občasno lahko pojavi kloazma, še posebej pri ženskah, ki so imele kloazmo že prej med nosečnostjo. Ženske, ki so nagnjene h kloazmi, naj se med uporabo obližev EVRA izogibajo soncu ali ultravijoličnem sevanju. Kloazma pogosto ni popolnoma reverzibilna.

Zdravniški pregled/posvet

Preden začne ženska jemati zdravilo EVRA ali pred njegovo ponovno uvedbo, se mora zdravnik seznaniti z njeno anamnezo (tudi z družinsko) in izključiti nosečnost. Izmeriti je treba krvni tlak in opraviti klinični pregled, usmerjen v kontraindikacije (glejte poglavje 4.3) in posebna opozorila (glejte poglavje 4.4). Pomembno je, da ženska razume informacije glede venske in arterijske tromboze, vključno s tveganjem zdravila EVRA v primerjavi z drugimi CHC, simptomi VTE in ATE, znanimi dejavniki tveganja in kaj je treba narediti ob sumu na trombozo.

Ženski je treba svetovati, naj natančno prebere navodilo za uporabo in upošteva navodila. Pogostnost in vrsto pregledov je treba določiti na temelju uveljavljenih smernic za prakso in ju prilagoditi posamezni ženski.

Ženske je treba poučiti, da peroralni kontraceptivi ne varujejo pred okužbo z virusom HIV (AIDS-em) in drugimi spolno prenosljivimi boleznimi.

Neredne krvavitve

Pri vseh kombiniranih hormonskih kontraceptivih se lahko pojavi nenormalna krvavitev (kapljična krvavitev ali vmesna krvavitev), zlasti v prvih mesecih njihove uporabe. Zdravniško mnenje o nenormalni krvavitvi je zato smiselno šele po obdobju prilagajanja, ki traja približno 3 cikle. Če se po ciklih, ki so bili v preteklosti redni, krvavitev kljub predpisanem odmerku ne ustavi, oz. se le-ta pojavi, čeprav je ženska obliže EVRA uporabljala po priporočenem režimu, moramo razmisliti o drugem vzroku. Proučiti moramo nehormonske vzroke in, če je potrebno, uvesti ustrezne diagnostične teste, s katerimi izključimo organsko bolezen ali nosečnost. To lahko vključuje odvzem brisa. Pri nekaterih ženskah se med premorom prekinitvena krvavitev ne pojavi. Če je ženska obliže EVRA uporabljala skladno z navodili, opisanimi v poglavju 4.2, najverjetneje ni noseča. Če pa pred prvim izostankom prekinitvene krvavitve ženska obližev EVRA ni uporabljala v skladu s temi navodili ali če sta izostali dve prekinitveni krvavitvi, moramo pred nadaljnjo uporabo obližev EVRA izključiti nosečnost.

Pri nekaterih ženskah, ki so prenehale uporabljati hormonsko kontracepcijo, se lahko pojavi amenoreja ali oligomenoreja, še posebej, če je bilo pri njih to stanje prisotno že prej.

Opomba: preberite navodila za predpisovanje drugih sočasno uporabljenih zdravil, da ugotovite možne interakcije.

Farmakodinanične interakcije

Med kliničnimi preskušanji pri bolnikih, zdravljenih zaradi okužb z virusom hepatitisa C (HCV) z zdravili, ki vsebujejo ombitasvir/paritaprevir/ritonavir in dasabuvir z ali brez ribavirina, so se zvišanja transaminaze (ALT), višje od 5-kratne zgornje meje normale vrednosti (ULN), pojavila pogosteje pri ženskah, ki uporabljajo zdravila, ki vsebujejo etinilestradiol, kot so npr. kombinirani hormonski kontraceptivi (CHC). Poleg tega so tudi pri bolnikih, zdravljenih z glekaprevirjem/pibrentasvirjem ali sofosbuvirjem/velpatasvirjem/voksilaprevirjem, opazili zvišanje ALT pri ženskah, ki so uporabljale zdravila, ki vsebujejo etinilestradiol, kot so CHC (glejte poglavje 4.3). Zato morajo uporabnice obliža EVRA pred zdravljenjem s temi kombinacijami zdravil preiti na alternativno metodo kontracepcije (npr. samo na progestagen ali na nehormonsko metodo). Obliž EVRA lahko začnejo ponovno uporabljati 2 tedna po zaključku zdravljenja s temi kombinacijami zdravil.

Učinek drugih zdravil na obliž EVRA

Interakcije se lahko pojavijo z zdravili, ki inducirajo mikrosomalne encime. Posledica je lahko zvečan očistek spolnih hormonov in pojav vmesnih krvavitev in/ali neučinkovitost kontraceptivov. Spodnje interakcije so bile navedene v literaturi.

Učinkovine, ki zvečajo očistek CHC (zmanjšana učinkovitost CHC z indukcijo encimov), kot so: barbiturati, bosentan, karbamazepin, fenitoin, primidon, rifampicin, modafinil in zdravila za zdravljenje HIV: ritonavir, nevirapin in efavirenz; verjetno tudi felbamat, grizeofulvin, okskarbazepin, topiramat in zeliščni pripravki s šentjanževko (Hypericum perforatum).

Vodenje zdravljenja

Indukcija encimov se lahko opazi po nekajdnevnem zdravljenju. Na splošno je maksimalna indukcija encimov vidna po 10 dneh in nato lahko traja najmanj 4 tedne po ukinitvi zdravljenja.

Kratkotrajno

Ženske, ki se kratek čas zdravijo z zdravili, ki inducirajo jetrne encime, ki presnavljajo zdravila ali s posameznimi učinkovinami, ki inducirajo te encime, morajo med jemanjem teh zdravil in še 28 dni po prenehanju jemanja le-teh, poleg obližev EVRA uporabljati še pregradno kontracepcijsko metodo.

Če se uporaba drugega zdravila med sočasno uporabo transdermalnega obliža podaljša čez tri tedne, se mora naslednji transdermalni obliž namestiti brez običajnega premora.

Dolgotrajno

Pri ženskah, ki se daljši čas zdravijo z učinkovinami, ki inducirajo encime, moramo razmisliti o drugi, zanesljivi nehormonski kontracepcijski metodi.

Učinkovine z različnimi učinki na očistek CHC

Med sočasno uporabo s CHC lahko številne kombinacije zaviralcev proteaz HIV in nenukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze, vključno s kombinacijami zaviralcev HCV zvečajo ali zmanjšajo plazemske koncentracije estrogenov in progestinov. Končen učinek teh sprememb je lahko v nekaterih primerih klinično pomemben.

Zato je treba za prepoznavanje možnih interakcij in s tem povezanih priporočil prebrati navodila za predpisovanje sočasno uporabljenih zdravil za zdravljenje okužbe s HIV. V primeru dvomov morajo ženske, ki se zdravijo z zaviralci proteaz ali nenukleozidnimi zaviralci reverzne transkriptaze, uporabljati dodatno pregradno metodo kontracepcije.

Zaviranje presnove etinilestradiola

Dokazano je, da etorikoksib ob sočasnem jemanju s peroralnimi trifaznimi hormonskimi kontraceptivi, zveča koncentracijo etinilestradiola v plazmi (za 50 do 60%). Etorikoksib zveča koncentracijo etinilestradiola z zaviranjem sulfotransferaze, s čimer zavira presnovo etinilestradiola.

Učinek obliža EVRA na druga zdravila

Hormonski kontraceptivi lahko vplivajo na presnovo določenih učinkovin. Zato se lahko plazemske in tkivne koncentracije povečajo (npr. ciklosporin). Morda bo potrebno prilagoditi odmerek sočasno uporabljenega zdravila.

Lamotrigin: Ob sočasni uporabi kombiniranih hormonskih kontraceptivov z lamotriginom le-ti pomembno zmanjšajo plazemske koncentracije lamotrigina, verjetno zaradi indukcije glukuronidacije lamotrigina. To lahko zmanjša nadzor nad epileptičnimi napadi, zato bo morda potrebno prilagoditi odmerek lamotrigina.

Laboratorijski testi

Uporaba kontracepcijskih steroidov lahko vpliva na rezultate določenih laboratorijskih testov, vključno z biokemičnimi parametri jeter, ščitnice, nadledvične in ledvične funkcije, plazemske koncentracije (vezavnih) proteinov, npr. globulina, ki veže kortikosteroidne hormone in lipidne/lipoproteinske frakcije, presnove ogljikovih hidratov in koagulacije ter fibrinolize. Spremembe ponavadi ostanejo znotraj meja referenčnih vrednosti.

Nosečnost

Obliž EVRA je kontraindiciran med nosečnostjo.

Epidemiološke raziskave niso pokazale zvečanega tveganja za prirojene anomalije pri otrocih žensk, ki so pred nosečnostjo jemale kombinirane peroralne kontraceptive. Večina sodobnih raziskav tudi ni dokazala teratogenega učinka kombiniranih peroralnih kontraceptivov, ki jih ženska nenamerno uporablja na začetku nosečnosti.

Podatki o izidu nosečnosti pri ženskah, ki so bile izpostavljene obližem EVRA, na podlagi katerih bi lahko sklepali, da se med nosečnostjo le-ti lahko varno uporabljajo, so omejeni.

Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Na podlagi razpoložljivih podatkov ne moremo izključiti možnega tveganja za maskulinizacijo kot posledico povečanega delovanja hormonov. Študije na živalih so v obdobju brejosti in laktacije pokazale neželene učinke (glejte poglavje 5.3). Na podlagi teh podatkov pri živalih, neželenih učinkov zaradi delovanja hormonov učinkovin, ne moremo izključiti. Vendar izkušnje z uporabo peroralnih kontraceptivov med nosečnostjo, niso dokazale neželenega učinka pri ljudeh.

Če ženska zanosi med uporabo obližev EVRA, jih mora takoj prenehati uporabljati.

Ob ponovni uporabi obliža EVRA po porodu je treba upoštevati povečano tveganje za VTE (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Dojenje

Kombinirani hormonski kontraceptivi lahko vplivajo na dojenje, saj lahko zmanjšajo količino mleka in spremenijo njegovo sestavo. Zato uporabe obližev EVRA ne priporočamo, dokler mati popolnoma ne preneha z dojenjem.

Plodnost

Po prenehanju uporabe obliža EVRA lahko pri ženskah pride do zapoznele zanositve.

Obliž EVRA nima ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Povzetek varnosti zdravila

V kliničnih preskušanjih so bili najpogosteje poročani neželeni učinki glavobol, slabost in občutljivost dojk, ki so se pojavljali pri 21,0%, 16,6%, oziroma 15,9% žensk.

Neželeni učinki, ki se lahko pojavijo na začetku zdravljenja in navadno izzvenijo po prvih treh ciklih, vključujejo krvav izcedek, občutljivost dojk in slabost.

Opis izbranih neželenih učinkov

Pri ženskah, ki uporabljajo CHC, so opazili povečano tveganje arterijskih in venskih trombotičnih in trombemboličnih dogodkov, vključno z miokardnim infarktom, možgansko kapjo, prehodnimi ishemičnimi napadi, vensko trombozo in pljučno embolijo, ki so bolj podrobno obravnavani v poglavju 4.4.

Seznam neželenih učinkov

Varnost so ocenjevali pri 3.322 spolno aktivnih ženskah, vključenih v klinične študije faze III, v katerih so ocenjevali učinkovitost kontraceptiva. Podatki o varnosti so bili pridobljeni pri preiskovankah, ki so prejele 6 ali 13 ciklov kontracepcije (obliž EVRA ali primerjalni peroralni kontraceptiv) in vzele vsaj en odmerek študijskega zdravila.

V Preglednici 1 so prikazani neželeni učinki, poročani v kliničnih preskušanjih ali v obdobju trženja

zdravila.

Navedba pogostnosti neželenih učinkov po MedDRA: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do

< 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100); redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000); zelo redki (<1/10.000); neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Preglednica 1: Pogostnost neželenih učinkov

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

Tudi če je ženska pomotoma zaužila velike odmerke peroralnih kontraceptivov, o hudih škodljivih učinkih niso poročali. Prevelik odmerek lahko povzroči slabost ali bruhanje. Pri nekaterih ženskah se lahko pojavi vaginalna krvavitev. Ob sumu na preveliko odmerjanje je treba odstraniti transdermalno kontracepcijo v celoti in začeti s simptomatskim zdravljenjem.