Perinevralna anestezija (periferni živčni blok) pri odraslih bolnikih za kratkotrajne kirurške posege (ki niso daljši od 60 minut).

Oprema, zdravila in osebje, usposobljeno za obvladovanje nujnih primerov, npr. ohranjanje odprtih dihalnih poti in dovajanje kisika, morajo biti nemudoma na voljo, kajti v redkih primerih so poročali o hudih reakcijah, ponekod s smrtnim izidom, po uporabi lokalnih anestetikov, tudi v primeru odsotnosti preobčutljivosti v anamnezi bolnika. Izbrani zdravnik je odgovoren za sprejemanje potrebnih ukrepov za preprečitev intravaskularnega injiciranja, in le-ta mora biti v celoti usposobljen s področja urgentne medicine in oživljanja, da lahko prepreči in zdravi neželene učinke ter zaplete pri posegu.

Odmerjanje

Trajanje učinkovanja kloroprokaina je odvisno od odmerka, treba je uporabiti najmanjši odmerek, ki je potreben za učinkovit blok. Odmerjanje je treba določiti individualno, odvisno pa je od anestetičnega postopka, prekrvavljenosti tkiv, globine anestezije in zahtevane stopnje sproščenosti mišic, želenega trajanja anestezije ter fizičnega stanja bolnika.

Pri določanju odmerka je treba upoštevati sočasno jemanje drugih zdravil.

V spodnji preglednici so smernice za odmerjanje pri pogosteje uporabljanih blokih.

Odmerjanje pri odraslih

* Glede obsežnejših živčnih blokov je mogoče dati priporočila za odmerjanje samo za aksilarni blok. Trenutno ni izkušenj za specifična priporočila o odmerjanju pri drugih blokih, odmerjanje je treba določiti individualno.

Največji priporočeni odmerek pri odraslih je 11 mg/kg, vendar ne sme preseči največjega skupnega odmerka 800 mg (= 40 ml) kloroprokainijevega klorida.

Posebne skupine bolnikov

Pri določanju odmerka so pomembne zdravnikove izkušnje in njegovo poznavanje bolnikovega fizičnega stanja. Pri bolnikih v slabšem splošnem zdravstvenem stanju je priporočljivo zmanjšanje odmerka.

Poleg tega je pri starejših bolnikih z ugotovljenimi sočasnimi motnjami (npr. zamašitev žil, arterioskleroza, diabetična polinevropatija) indicirano zmanjšanje odmerka.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Decelex pri otrocih in mladostnikih nista bili dokazani. Podatkov ni na voljo (glejte poglavje 5.1).

Način uporabe

Za perinevralno uporabo (periferni živčni blok).

Kloroprokain se lahko da kot enkratni odmerek.

Zdravilo je treba pred uporabo pregledati. Uporabite lahko samo raztopine, ki so bistre in brez vidnih delcev. Nepoškodovanega vsebnika ni dovoljeno ponovno sterilizirati v avtoklavu.

• preobčutljivost na učinkovino, zdravila iz estrske skupine PABA (para-aminobenzojska kislina), druge lokalne anestetike estrskega tipa ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1;

• upoštevati je treba splošne in specifične kontraindikacije za perinevralno anestezijo neodvisno od uporabljenega lokalnega anestetika;

• intravenska področna anestezija (anestezija se uvede v okončino in tam deluje, zažemke pa anestezijo zadržujejo v želenem območju);

• hipovolemija;

• resne težave s srčnim prevajanjem.

Pri nekaterih bolnikih je zaradi zmanjševanja tveganja nastanka resnih neželenih učinkov potrebno pozorno spremljanje, tudi ko lokoregionalna anestezija predstavlja optimalno rešitev za kirurški poseg:

• bolniki s popolno ali delno srčno blokado, saj lahko lokalna anestezija zavira prevajanje miokarda;

• bolniki z močno srčno dekompenzacijo;

• bolniki z napredovano okvaro jeter ali ledvic;

• starejši bolniki in bolniki v slabem splošnem zdravstvenem stanju;

• bolniki, zdravljeni z antiaritmičnimi zdravili razreda III (npr. amjodaron). Te bolnike je treba skrbno opazovati in spremljati z EKG, kajti učinki na srce so lahko aditivni (glejte poglavje 4.5);

• plazemske holinesteraze, ki jih proizvajajo jetra hidrolizirajo lokalne anestetike estrskega tipa, zato je treba pri bolnikih z napredovalo jetrno boleznijo kloroprokain uporabljati previdno;

• bolniki z genetskim pomanjkanjem plazemske holinesteraze.

  Nujno je zagotavljanje prisotnosti zanesljivega venskega dostopa. Potrebna je previdnost, da bi preprečili injiciranje v vnete predele.

  V primeru nenamernega intravaskularnega injiciranja se lahko takoj pojavi huda sistemska toksičnost (glejte poglavji 4.9).

  Pri bolnikih z visoko stopnjo tveganja je priporočljivo, da se pred posegom izboljša njihovo splošno zdravstveno stanje.

  Redek, vendar resen neželeni učinek loko-regionalne anestezije je poškodba perifernega živca, ki jo povzroči nenamerna poškodba anatomskih struktur zaradi prekomernega vboda z iglo. Večina poškodb je prehodnih in pogosto subkliničnih ali pa se pojavijo tudi kot blage mononevropatije. V redkih primerih lahko pri poškodbah pride do trajne okvare živca.

  Intraartikularno infundiranje lokalnih anestetikov po artroskopskih in drugih kirurških posegih je neodobrena uporaba in v poročilih po prihodu zdravila na trg so poročali o hondrolizi pri bolnikih, ki so prejemali takšne infuzije.

  Uporaba v očesni kirurgiji: ko se injekcije lokalnega anestetika uporabljajo za retrobulbarni blok, se ne sme zanašati na odsotnost občutka v roženici za določitev, ali je bolnik pripravljen na kirurški poseg ali ne. To je zato, ker popolna odsotnost občutka v roženici navadno nastopi pred klinično sprejemljivo akinezijo zunanjih očesnih mišic.

  Znano je, da se kloroprokain in njegovi presnovki v večini izločijo skozi ledvice zato je tveganje toksičnih reakcij lahko večje pri bolnikih z oslabljenim delovanjem ledvic. Ker je pri starejših bolnikih oslabljeno delovanje ledvic bolj verjetno, je treba biti pri izbiri odmerka pozoren in je lahko koristno nadzorovati delovanje ledvic.

  To zdravilo vsebuje 37 mg natrija na 20 ml vialo, kar je enako 1,85 % največjega dnevnega vnosa natrija za odrasle osebe, ki ga priporoča SZO in znaša 2 g.

Sočasna uporaba vazopresorjev (npr. zdravil za zdravljenje hipotenzije, vezane na porodno anestezijo) in oksitocinskih zdravil ergotskega tipa lahko povzroči hudo in kronično hipertenzijo ali cerebrovaskularne dogodke.

Presnovek para-aminobenzojske kisline kloroprokaina zavira delovanje sulfonamidov. Zato se kloroprokain v primeru uporabe sulfonamidnih zdravil ne sme uporabljati.

Študije o interakcijah med kloroprokainom in antiaritmičnimi zdravili razreda III (npr. amjodaron) niso bile izvedene, kljub temu pa je v tem primeru potrebno previdno ravnanje (glejte tudi poglavje 4.4).

Kombinacija različnih lokalnih anestetikov izzove dodatne učinke, ki vplivajo na kardiovaskularni sistem in osrednji živčni sistem.

Sočasna uporaba zaviralcev holinesteraze, kot so zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje miastenije gravis, ciklofosfamidi, ehotiofat, lahko zavira presnovo kloroprokaina, kar povzroči večje tveganje za toksičnost.

Nosečnost

Študije, izvedene na živalih, ne zadostujejo za oceno vplivov na nosečnost in razvoj ploda (glejte poglavje 5.3).

Zato ni priporočljiva uporaba zdravila Decelex pri nosečnicah in ženskah v rodni dobi, ki ne uporabljajo kontracepcije. Zdravilo Decelex se sme med nosečnostjo uporabljati samo, ko pričakovana korist za mater pretehta nad potencialno nevarnostjo za plod. To ne izključuje uporabe zdravila Decelex ob koncu nosečnosti za porodno anestezijo.

Dojenje

Ni podatka, ali se kloroprokain/presnovki izločajo v materino mleko. Odločiti se je treba bodisi za prenehanje dojenja bodisi za prekinitev/ustavitev zdravljenja z zdravilom Decelex ob upoštevanju koristi dojenja za otroka in koristi zdravljenja za žensko.

Plodnost

Študije plodnosti niso bile izvedene.

Zdravilo Decelex ima pomemben vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Zdravnik mora od primera do primera odločiti, ali bolnik lahko vozi ali upravlja stroje.

Povzetek varnostnega profila

Možni neželeni učinki zaradi uporabe zdravila Decelex so na splošno podobni neželenim učinkom drugih lokalnih anestetikov iz estrske skupine, ki se uporabljajo za regionalno anestezijo. Ti neželeni učinki so na splošno vezani na odmerek in se lahko pojavijo zaradi hitre absorpcije z mesta injiciranja, zmanjšane tolerance ali naključnega intravaskularnega injiciranja raztopine lokalnega anestetika. Poleg sistemske toksičnosti, vezane na odmerek, lahko nenamerno subarahnoidno injiciranje zdravila med predvidenim izvajanjem živčnih blokov v bližini hrbtenice (zlasti v predelu glave in vratu) povzroči nezadostno dihanje ali apnejo (»popolno spinalno«). Neželene učinke, ki jih povzroči zdravilo, je težko razlikovati od fizioloških učinkov živčnega bloka (npr. padec arterijskega tlaka, bradikardija), neposrednih učinkov (npr. poškodba živca) ali posrednih učinkov (npr. vnetje živca) vboda igle.

Seznam neželenih učinkov v preglednici

Neželeni učinki, prikazani v preglednici 1, so razvrščeni glede na organske sisteme. Pogostnost spodaj naštetih neželenih učinkov je označena v skladu z naslednjim dogovorom: Zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1000 do < 1/100), redki (≥ 1/10 000 do < 1/1000), zelo redki (< 1/10 000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Preglednica 1: Neželeni učinki

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Malo verjetno je, da bi zdravilo Decelex v priporočenih odmerkih s perinevralnim dajanjem povzročilo plazemske koncentracije, ki bi povzročile sistemsko toksičnost (glejte poglavje 5.2).

Akutna sistemska toksičnost

Sistemski neželeni učinki so metodološkega (zaradi uporabe), farmakodinamičnega ali farmakokinetičnega izvora ter vplivajo na osrednje živčevje in kardiocirkulatorni sistem.

Neželeni iatrogeni učinki se pojavijo:

• po injiciranju prekomerne količine raztopine;

• zaradi naključnega injiciranja v žilo;

V primeru naključnega intravenskega injiciranja se toksični učinek pojavi v 1 minuti. Intravenski odmerek LD50 kloroprokainijevega HCl pri miših znaša 97 mg/kg, pri morskih prašičkih 65 mg/kg in pri psih <

30 mg/kg, kar pri človeku ustreza odmerkom 7,9 mg/kg, 14,1 mg/kg in < 16,7 mg/kg. Subkutani odmerek LD50 kloroprokainijevega HCl pri miših znaša 950 mg/kg, kar pri človeku ustreza odmerku 77,2 mg/kg. Znake prekomernega odmerjanja je mogoče razvrstiti v dva različna sklopa simptomov, ki se razlikujejo glede na kakovost in jakost:

Simptomi, ki vplivajo na osrednje živčevje

Na splošno so prvi simptomi parestezija na območju ust, občutek otrplosti jezika, občutek omamljenosti, težave s sluhom in tinitus. Težave z vidom in mišične kontrakcije so resnejše ter nastopijo pred generalizirano konvulzijo. Teh znakov se ne sme napačno zamenjati za nevrotično vedenje. Lahko pride do izgube zavesti in tonično-kloničnih krčev, ki na splošno trajajo od nekaj sekund do nekaj minut.

Konvulzijam neposredno sledita hipoksija in povišana raven ogljikovega dioksida v krvi (hiperkapnija), do katerih pride zaradi povečane mišične aktivnosti, vezane na težave z dihanjem. V resnih primerih lahko pride do zastoja dihanja. Acidoza in/ali hipoksija potencirata toksične učinke lokalne anestezije.

Zmanjšanje ali izboljšanje simptomov, ki negativno vplivajo na osrednje živčevje, je mogoče pripisati porazdelitvi lokalnega anestetika zunaj osrednjega živčevja s posledično presnovo in izločitvijo. Do regresije lahko pride hitro, razen v primeru uporabljenih izjemno velikih količin.

Kardiovaskularni simptomi

V resnih primerih lahko pride do kardiovaskularne toksičnosti. Ob prisotnosti visoke sistemske koncentracije lokalnih anestetikov lahko pride do hipotenzije, bradikardije, aritmije in tudi srčnega zastoja.

Prvi znaki toksičnih simptomov, ki vplivajo na osrednje živčevje, se navadno pojavijo pred učinki kardiovaskularne toksičnosti. To ne velja, če je bolnik pod splošno anestezijo ali je prejel veliko pomirjeval, kot so benzodiazepin ali barbiturati.

Zdravljenje akutne sistemske toksičnosti

Naslednje ukrepe je treba izvesti takoj:

• Dajanje zdravila Decelex je treba prekiniti.

• Treba je zagotoviti zadostno preskrbo s kisikom: dihalne poti morajo biti čiste, treba je dovajati O2 in po potrebi poskrbeti za umetno dihanje (intubacija).

• V primeru kardiovaskularne depresije je treba stabilizirati obtok.

Če pride do konvulzij in te spontano ne prenehajo po 15–20 sekundah, je priporočljivo intravensko odmerjanje antikonvulziva.

Če je do zastrupitve prišlo zaradi lokalnih anestetikov, so analeptiki s centralnim delovanjem kontraindicirani!

V primeru resnih zapletov pri zdravljenju bolnika je priporočljivo poiskati pomoč zdravnika, specializiranega za urgentno medicino in oživljanje (npr. anestezista).

Pri bolnikih, ki imajo zaradi genske napake primanjkljaj plazemske holinesteraze, je dovoljeno intravensko odmerjanje lipidne raztopine.