Ocena delovanja ledvic

Pred začetkom zdravljenja in med zdravljenjem je treba ocenjevati bolnikovo delovanje ledvic. Pri že obstoječi ledvični okvari ali uporabi velikih odmerkov se lahko pojavi proteinurija.

Simptomatska hipotenzija

Simptomatsko hipotenzijo so redko opazili pri nezapletenih primerih hipertenzivnih bolnikov. Hipotenzija se pogosteje pojavi pri tistih hipertenzivnih bolnikih, ki jemljejo trandolapril in imajo zmanjšan volumen telesnih tekočin npr. zaradi zdravljenja z diuretiki, omejenega vnosa soli, dialize, diareje ali bruhanja, ali imajo hudo, z reninom pogojeno hipertenzijo. Pod določenimi pogoji, razen v primeru hudega pomanjkanja tekočine, kot je zožitev ledvične arterije, srčno popuščanje in ciroza jeter z edemi in/ali ascitesom, se pojavi izrazita aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Simptomatsko hipotenzijo so opazili pri bolnikih s srčnim popuščanjem z ledvično insuficienco ali brez nje. Pogosteje se pojavi pri bolnikih s hujšimi oblikami srčnega popuščanja, kot posledica velikih odmerkov diuretikov Henlejeve zanke, hiponatriemije ali funkcionalne okvare ledvic. Bolnike, pri katerih je tveganje za pojav simptomatske hipotenzije večje, je treba skrbno nadzorovati na začetku zdravljenja in ob prilagoditvi odmerkov. Podobno velja tudi za bolnike z ishemičnimi srčnimi ali možgansko- žilnimi boleznimi, pri katerih lahko prevelik padec krvnega tlaka povzroči miokardni infarkt ali srčno-žilni dogodek.

Če se pojavi hipotenzija, je treba bolnika namestiti v ležeč položaj in mu po potrebi dati intravensko infuzijo fiziološke raztopine. Prehodna hipotenzija ni kontraindikacija za nadaljnje odmerke. Ti se običajno dajejo brez težav, po tem, ko se po zvečanju volumna zviša krvni tlak.

Če je prisotna bradikardija, bo morda potrebno tudi intravensko dajanje atropina.

Pri nekaterih bolnikih s srčnim popuščanjem, ki imajo normalen ali nizek krvni tlak, se lahko sistemski krvni tlak dodatno zniža zaradi trandolaprila. Ta dogodek je pričakovan in običajno ne predstavlja razloga za ukinitev zdravljenja. Če hipotenzija postane simptomatska, bo morda potrebno zmanjšati odmerek ali ukiniti zdravljenje s trandolaprilom.

Predhodno zdravljenje z diuretiki

V primeru predhodnega zdravljenja z diuretiki je potrebno uvesti previdnostne ukrepe: Priporočljivo je ali diuretično zdravljenje ukiniti vsaj 72 ur pred uvedbo zdravljenja s trandolaprilom in/ali začeti z odmerkom 0,5 mg dnevno. V tem primeru je potrebno odmerek prilagoditi glede na bolnikov odziv. Če je nujno potrebno nadaljevati z diuretičnim zdravljenjem, je potreben zdravstveni nadzor.

Bolniki z renovaskularno hipertenzijo

Renovaskularno hipertenzijo zdravimo z revaskularizacijo.

Kljub temu pa so zaviralci ACE lahko koristni, dokler revaskularizacija ne začne učinkovati ali če je ni mogoče izvesti. Pri bolnikih s predhodno zožitvijo ene ali obeh ledvičnih arterij, ki jih zdravimo z zaviralci ACE, je prisotno povečano tveganje za hudo arterijsko hipotenzijo in ledvično isuficienco. Diuretiki lahko to tveganje še dodatno povečajo. Zmanjšano delovanje ledvic se lahko pojavi že pri majhnih spremembah serumskega kreatinina, tudi pri bolnikih z zožitvijo ene same ledvične arterije. Pri teh bolnikih je treba zdravljenje začeti v bolnišnici

pod strogim zdravniškim nadzorom in z majhnimi odmerki ter previdnim prilagajanjem odmerkov. Zdravljenje z diuretiki moramo ukiniti ter v prvih tednih zdravljenja spremljati delovanje ledvic in vrednosti serumskega kalija.

Hipotenzija pri akutnem miokardnem infarktu

Pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, pri katerih obstaja tveganje za nadaljnje resno poslabšanje hemodinamike po zdravljenju z vazodilatatorjem, se zdravljenja s trandolaprilom ne sme začeti. To je pri bolnikih s sistoličnim krvnim tlakom 100 mg Hg ali manj, ali tistih s kardiogenim šokom.

Stenoza aortne ali mitralne zaklopke/hipertrofična kardiomiopatija

Kot pri drugih zaviralcih ACE, je treba tudi trandolapril dajati previdno bolnikom s stenozo mitralne zaklopke in obstrukcijo pri iztisu iz levega srčnega prekata kot sta aortna stenoza ali hipertrofična kardiomiopatija. V primeru pomembnih hemodinamičnih motenj se trandolaprila ne sme dajati.

Okvara v delovanju ledvic

Pri ledvični okvari (očistek kreatinina ≤ 30 ml/min) je treba začetni odmerek trandolaprila prilagoditi bolnikovemu očistku kreatinina (glejte poglavje 4.2) in nato njegovemu odzivu na zdravljenje. Pri teh bolnikih je rutinsko spremljanje kreatinina in kalija del običajne klinične prakse.

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem lahko pride do nadaljnje okvare v delovanju ledvic po začetku zdravljenja z zaviralci ACE. V teh primerih so poročali o akutni ledvični odpovedi, ki je bila običajno reverzibilna.

Pri nekaterih bolnikih z obojestransko in enostransko stenozo ledvičnih arterij, ki so se zdravili z zaviralci angiotenzinske konvertaze, so opazili porast vrednosti sečnine v krvi in serumskega kreatinina, ki je bil običajno reverzibilen po prekinitvi zdravljenja. To je bolj verjetno pri bolnikih z ledvično insuficienco. Če je prisotna tudi renovaskularna hipertenzija je tveganje za nastanek hude hipotenzije in ledvične insuficience večje. Pri teh bolnikih je treba zdravljenje začeti pod strogim zdravniškim nadzorom, z majhnimi odmerki, ki se jih previdno povečuje. Ker zdravljenje z diuretiki lahko še dodatno prispeva k zgornjim navedbam, je treba zdravljenje z diuretiki ukiniti in v prvih tednih zdravljenja s trandolaprilom spremljati delovanje ledvic.

Pri nekaterih hipertenzivnih bolnikih, ki niso imeli obstoječih ledvičnih žilnih bolezni, je prišlo običajno do blagega, prehodnega porasta vrednosti sečnine v krvi in serumskega kreatinina, še posebej, če so trandolapril jemali skupaj z diuretkom. Ta pojav je bolj verjeten pri bolnikih z že obstoječo ledvično okvaro. Možno je, da bo treba zmanjšati odmerek in/ali prenehati zdravljenje s diuretikom in/ali trandolaprilom.

Pri akutnem miokardnem infarktu se zdravljenje s trandolaprilom ne sme začeti pri bolnikih z dokazano okvaro v delovanju ledvic (serumska koncentracija kreatinina je večja od 177 mikromolov/l in/ali je prisotna proteinurija 500 mg/24 ur). Če do okvare v delovanju ledvic pride med zdravljenjem s trandolaprilom (serumska koncentracija kreatinina preseže 265 mikromolov/l ali se koncentracija iz obdobja pred začetkom zdravljenja podvoji), mora zdravnik razmisliti o ustavitvi zdravljenja s trandolaprilom.

O uporabi trandolaprila pri bolnikih s presajenimi ledvicami ni izkušenj. Zaradi tega zdravljenje s trandolaprilom ni priporočljivo.

Preobčutljivost/angioedem

Pri bolnikih, ki so bili zdravljeni z zaviralci angiotenzinske konvertaze, vključno s trandolaprilom, so redko poročali o angioedemu obraza, okončin, ustnic, jezika, glasilk in/ali grla. Angioedem se lahko pojavi kadarkoli, vendar se zlasti pojavi v prvih tednih zdravljenja. Le redkokdaj se pojavi po dolgotrajnem zdravljenju z zaviralci ACE.

V takih primerih je treba zdravljenje s trandolaprilom takoj ustaviti ter pred odpustom iz bolnišnice bolnika ustrezno zdraviti in spremljati. Tudi v primerih, ko se pojavi samo otekanje jezika, brez dihalne stiske, bodo bolniki morda potrebovali daljše opazovanje, ker obstaja možnost, da zdravljenje z antihistaminiki in kortikosteroidi ne bo zadostovalo.

Zelo redko so poročali o smrtnih primerih zaradi angioedema, povezanih z edemom grla ali jezika. Pri bolnikih, ki imajo težave z jezikom, glasilkami ali grlom je bolj verjeten pojav obstrukcije dihalnih poti, posebno pri tistih, ki imajo operacijo dihalnih poti v anamnezi. V primeru pojava obstrukcije, je treba takoj uvesti zdravljenje vključno z dajanjem adrenalina in/ali vzdrževanjem prehodnosti dihalnih poti. Bolnik mora biti pod strogim zdravniškim nadzorom dokler simptomi popolnoma in trajno ne izzvenijo.

Zaviralci angiotenzinske konvertaze v večjem odstotku povzročijo angioedem pri bolnikih črne rase, kakor pri ostalih.

Tveganje za pojav angioedema med zdravljenjem z zaviralci ACE je večje pri bolnikih z angioedemom v anamnezi, ki ni bil povezan z zdravljenjem z zaviralci ACE (glejte poglavje 4.3).

Pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, so zelo redko poročali o angioedemu črevesa. Bolniki so tožili o trebušnih bolečinah (z navzeo in bruhanjem ali brez njiju), nekateri predhodno niso imeli angioedema obraza in so imeli normalne vrednosti esteraze C1.

Angioedem so odkrivali s postopki, kot so računalniška tomografija trebuha, ultrazvočni pregled oziroma med kirurškim posegom. Simptomi so izginili po ukinitvi zaviralca ACE. Če bolniki, ki jemljejo zaviralce ACE, tožijo o trebušnih bolečinah, moramo pri diferencialni diagnozi upoštevati angioedem črevesa (glejte poglavje 4.8).

Anafilaktoidne reakcije pri dializnih bolnikih

Pri bolnikih, ki so bili na dializi z visoko pretočnimi membranami (npr. AN 69) in so bili sočasno zdravljeni z zaviralcem ACE, so poročali o anafilaktoidnih reakcijah. Pri teh bolnikih je treba razmisliti o uporabi druge vrste dializne membrane ali o drugem antihipertenzivnem zdravilu.

Anafilaktoidne reakcije med odstranjevanjnem lipoproteinov majhne gostote (LDL) Anafilaktoidne reakcije, ki so ogrožale življenje, so se redko pojavile pri bolnikih, ki so dobivali zaviralce ACE med odstranjevanjem liporoteinov majhne gostote (LDL) z dekstranovim sulfatom. Tem reakcijam so se izognili z začasno prekinitvijo zdravljenja z zaviralci ACE pred vsakim odstranjevanjem. Desenzibilizacija

Bolniki, ki med desenzibilizacijskim zdravljenjem (npr. hymenoptera venom) dobivajo zaviralec ACE, imajo zakasnjene anafilaktoidne reakcije. Pri istih bolnikih so se reakcijam izognili z začasno prekinitvijo zdravljenja z zaviralci ACE. Te reakcije so se ponovile pri nenamernem ponovnem jemanju zdravila.

Jetrna okvara

Ker je trandolapril predzdravilo in se v zdravilo presnavlja v jetrih, je pri bolnikih z okvaro v delovanju jeter potrebna posebna previdnost in strog nadzor. Zaviralce ACE so redkeje povezali z sindromom, ki se začne s holestatičnim hepatitisom in napreduje v fulminantno nekrozo jeter in (včasih) smrt. Mehanizem tega sindroma ni znan. Bolniki, pri katerih se razvije zlatenica ali se izrazito povečajo ravni jetrnih encimov in jemljejo zaviralec ACE, morajo z jemanjem zaviralca ACE prenehati in dobiti ustrezno zdravstveno obravnavo.

Nevtropenija/agranulocitoza

Pri bolnikih, ki so dobivali zaviralce ACE, so poročali o nevtropeniji/agranulocitozi, trombocitopeniji in anemiji. Pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic in brez drugih dejavnikov zapletov, se je nevtropenija pojavila redko. Nevtropenija in agranulocitoza sta po ukinitvi zaviralca ACE reverzibilni. Trandolapril je treba uporabljati zelo previdno pri bolnikih s kolagenskimi žilnimi boleznimi in pri tistih, ki se zdravijo z imunosupresivi, alopurinolom ali prokainamidom. Previdnost je potrebna pri bolnikih s kombinacijo dejavnikov, ki bi lahko povzročili zaplete, še posebej, če je že prisotna okvara v delovanju ledvic. Pri nekaterih izmed teh bolnikov so se pojavile hude okužbe in v nekaj primerih ni bilo odziva na intenzivno antibiotično zdravljenje. Če se trandolapril uporablja pri takih bolnikih, je priporočljivo redno spremljanje števila belih krvnih celic. Bolnike je treba poučiti, naj poročajo o kakršnemkoli znaku okužbe.

Rasa

Zaviralci angiotenzinske konvertaze v večjem odstotku povzročijo angioedem pri bolnikih črne rase kot pri ostalih.

Kot pri ostalih zaviralcih ACE, je tudi trandolapril lahko manj učinkovit za zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih črne rase v primerjavi z bolniki ostalih ras; morda zaradi tega, ker je v populaciji hipertenzivnih bolnikov črne rase prevalenca manjših vrednosti renina večja.

Kašelj

Pri zdravljenju z zaviralci ACE so poročali o kašlju. Značilen je neproduktiven (suh), vztrajen kašelj, ki preneha po ukinitvi zdravljenja. Kašelj, povzročen z zaviralci ACE, je treba upoštevati kot del diferencialne diagnoze kašlja.

Kirurški poseg/anestezija

Pri bolnikih, ki so podvrženi obsežnejšemu kirurškemu posegu ali med anestezijo z učinkovinami, ki povzročajo hipotenzijo, lahko trandolapril zavre nastanek angiotenzina II po dodatnem kompenzatornem sproščanju renina. Če se pojavi hipotenzija in se ugotovi, da je posledica tega mehanizma, jo lahko ublažimo s povečanjem volumna telesnih tekočin.

Hiperkaliemija

Pri bolnikih, ki se zdravijo z zaviralci ACE, vključno s trandolaprilom, so opazili zvečane serumske vrednosti kalija. Tveganje za razvoj hiperkaliemije obstaja pri bolnikih z ledvično insuficienco, pri bolnikih s poslabšanim delovanjem ledvic, pri starejših bolnikih (> 70 let), pri sladkornih bolnikih, pri bolnikih z vmesnimi dogodki, zlasti z dehidracijo, z akutno dekompenzacijo srca, z metabolno acidozo ali pri tistih, ki sočasno jemljejo diuretike, ki varčujejo kalij, nadomestke kalija ali nadomestke soli s kalijem ali tistih, ki jemljejo druga zdravila, povezana z zvečanjem serumskega kalija (npr. heparin). Če se domneva, da je sočasna uporaba omenjenih zdravil primerna, je serumske vrednosti kalija priporočljivo redno spremljati (glejte poglavje 4.5).

Primarni hiperaldosteronizem

Bolniki s primarnim hiperaldosteronizmom se običajno ne odzovejo na zdravljenje z antihipertenzivi, ki delujejo na sistem renin-angiotenzin. Uporaba trandolaprila zato ni priporočljiva.

Proteinurija

Proteinurija se lahko pojavi predvsem pri bolnikih z obstoječo okvaro v delovanju ledvic ali pri jemanju relativno velikih odmerkov trandolaprila. Pri zdravljenju bolnikov s klinično pomembno proteinurijo (več kot 1g/dan), se trandolapril lahko uporabi le po natančni oceni razmerja med tveganjem in koristjo, pri čemer je treba redno preverjati klinične in laboratorijske parametre.

Bolniki s sladkorno boleznijo

Pri sladkornih bolnikih, ki jemljejo peroralne antidiabetike ali uporabljajo insulin, je treba v prvem mesecu zdravljenja z zaviralcem ACE skrbno nadzirati glikemijo (glejte poglavje 4.5).

Nosečnost

Zdravljenja z zaviralci ACE se ne sme začeti med nosečnostjo. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z

zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Litij

Kombinacija litija in trandolaprila v splošnem ni priporočljiva (glejte poglavje 4.5).

To zdravilo na splošno ni priporočljivo v kombinaciji z diuretiki, ki zadržujejo kalij in s kalijevimi solmi (glejte poglavje 4.5).

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.