Zdravljenje Parkinsonove bolezni:

• Ropinirol je učinkovit v zgodnjem obdobju bolezni za bolnike, ki potrebujejo dopaminergično zdravljenje.

• V primerjalni študiji je bil ropinirol boljši od bromokriptina. Če so obe zdravili dajali bolnikom sočasno s selegilinom, med njima ni bilo razlike.

• Ropinirol zamakne začetek zdravljenja z L-dopo, kar pa odloži tudi nastop diskinezij.

• Ropinirol kot dodatno zdravilo k zdravljenju z L-dopo poveča učinkovitost L-dope. Med drugim pomaga tudi obvladovati nepredvidljiva pešanja delovanja L-dope ter učinkov, ki se pojavljajo ob koncu delovanja njenega odmerka in so tudi sicer značilni za kronično zdravljenje z njo. Ropinirol tudi omogoča zmanjšanje dnevnih odmerkov L-dope.

Priporočljivo je individualno prilagajanje odmerkov glede na njihovo učinkovitost in prenosljivost. Če bolniki ob jemanju določenega odmerka postanejo tako dremavi, da jih moti pri normalnem življenju, ga je treba zmanjšati. Izkazalo se je, da je pri drugih škodljivih učinkih koristno zmanjšanje odmerkov, čemur pozneje sledi postopno povečevanje.

Ropinirol je treba jemati trikrat dnevno, najbolje med obroki, da bi izboljšali njegovo prenašanje v prebavilih.

Začetek zdravljenja

Začetni odmerek naj bi znašal 0,25 mg trikrat dnevno. Napotke za predpisani način odmerjanja v prvih štirih tednih prikazuje spodnja razpredelnica:

Teden

Po začetnem uvajanju lahko odmerke vsak teden povečamo za 0,5 do 1 mg trikrat dnevno (t. j. skupno 1,5 do 3 mg dnevno).

Terapevtski odziv se lahko pokaže pri odmerjanju od 3 mg do 9 mg na dan. Če z začetnim povečevanjem odmerka (kot je navedeno zgoraj) ne dosežemo zadovoljivega obvladovanja ali vzdrževanja simptomov, je treba odmerke ropinirola povečati (do največ 24 mg dnevno), dokler ne dosežemo sprejemljivega terapevtskega odziva. [Povprečni odmerek ropinirola, ki je na koncu petletne, dvojno slepe študije zagotavljal terapevtsko korist, je znašal 16,5 mg/dan].

Študije z odmerki, višjimi od 24 mg na dan niso bile izvedene.

Če se ropinirol uporablja kot dodatek k zdravljenju z levodopo, se lahko skladno s kliničnim odzivom odmerek levodope postopno zmanjša. Med kliničnimi preskušanji so pri bolnikih, ki so sočasno jemali ropinirol in levodopo, odmerek slednje postopno zmanjšali za približno 20 %. Pri bolnikih z napredovano Parkinsonovo boleznijo, ki prejemajo ropinirol v kombinaciji z levodopo, se lahko v začetku zdravljenja z ropinirolom pojavi diskinezija. Klinične študije so pokazale, da lahko znižanje odmerka levodope zmanjša pojav diskinezij (glejte poglavje 4.8).

Kadar z drugega dopaminskega agonista preidemo na zdravljenje z ropinirolom, je treba pred njegovo uvedbo upoštevati izdelovalčeva navodila o prenehanju jemanja predhodnega zdravila.

Tako kot pri drugih dopaminskih agonistih je treba tudi zdravljenje z ropinirolom prekiniti postopoma, tako da število dnevnih odmerkov zmanjšujemo en teden (glejte poglavje 4.4).

Okvara ledvic

Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, ki imajo blago do zmerno ledvično motnjo (očistek kreatinina 30 do 50 ml/min oz. 0,5 do 0,83 ml/s), niso opazili nikakršnih sprememb v izločanju ropinirola, kar kaže, da tej populaciji ni potrebno prilagajati odmerkov.

Raziskave uporabe ropinirola pri bolnikih z ledvično okvaro v končnem stadiju (bolniki, ki so že na hemodializi) so pokazale, da je potrebno prilagajanje odmerka pri teh bolnikih kot sledi:

začetni odmerek ropinirola naj bi znašal 0,25 mg trikrat na dan. Nadaljnje povečevanje odmerka naj bo prilagojeno glede na prenašanje in učinkovitost zdravila. Za bolnike, ki so redno na hemodializi, je priporočeni maksimalni dnevni odmerek 18 mg/dan. Dodatni odmerki po hemodializi niso potrebni (glejte poglavje 5.2).

Uporabe ropinirola pri bolnikih s hudo ledvično okvaro (očistek kreatinina manj kot 30 ml/min oz. 0,5 ml/s) in brez redne hemodialize niso proučevali.

Okvara jeter

Uporabe ropinirola pri bolnikih s hudo okvaro jeter niso proučevali. Dajanja ropinirola takšnim bolnikom ne priporočamo.

Otroci in mladostniki

Varnost in učinkovitost zdravila Requip pri bolnikih mlajših od 18 let ni bila dokazana, zato uporaba ropinirola pri tej starostni skupini ni priporočljiva.

Starostniki

Čeprav se pri bolnikih, starih 65 let ali več, izločanje ropinirola upočasni (za približno 15 %), prilagoditev odmerka ni potrebna. Odmerek ropinirola pa je treba individualno titrirati, z natančnim spremljanjem prenašanja glede na optimalni klinični odgovor.

Znana preobčutljivost na ropinirol in pomožne snovi zdravila. Nosečnost in dojenje.

Huda ledvična okvara (očistek kreatinina manj kot 30 ml/min oz. 0,5 ml/s) brez redne hemodialize.

Zaradi načina farmakološkega delovanja ropinirola je treba bolnike s hudo srčnožilno boleznijo obravnavati previdno.

Psihiatrične ali psihotične motnje

Bolnike s hujšimi psihozami ali hujšimi psihozami v preteklosti smemo z dopaminskimi agonisti zdraviti le, kadar morebitne koristi za bolnika odtehtajo z njim povezana tveganja (glejte tudi poglavje 4.5).

Motnje nadzora impulzov

Bolnike je treba redno spremljati zaradi možnega razvoja motenj nadzora impulzov. Bolnikom in negovalcem je treba povedati, da se lahko pri bolnikih, ki se zdravijo z dopaminskimi agonisti, tudi z zdravilom REQUIP, pojavijo vedenjski simptomi motenj nadzora impulzov, vključno s patološkim hazardiranjem, povečanim libidom, hiperseksualnostjo, kompulzivnim trošenjem denarja ali nakupovanjem, prenajedanjem in kompulzivnim uživanjem hrane (glejte poglavje 4.8). Če se razvijejo takšni simptomi, je treba presoditi o zmanjšanju odmerka ali postopni ukinitvi zdravila.

Manija

Bolnike je treba redno spremljati zaradi možnega razvoja manije. Bolnikom in negovalcem je treba povedati, da se lahko pri bolnikih, ki se zdravijo z zdravilom REQUIP-Modutab, pojavijo simptomi manije skupaj s simptomi motenj nadzora impulzov ali brez pojava teh simptomov. Če se razvijejo takšni simptomi, je treba presoditi o zmanjšanju odmerka ali postopni ukinitvi zdravila.

Nevroleptični maligni sindrom

Ob nenadni ukinitvi zdravljenja z dopaminom so poročali o simptomih, ki nakazujejo na nevroleptični maligni sindrom. Priporočljivo je, da zdravljenje opuščate postopoma (glejte poglavje 4.2).

Sindrom odtegnitve agonistov dopamina (DAWS, dopamine agonist withdrawal syndrome)

Pri uporabi agonistov dopamina, vključno z ropinirolom, so poročali o DAWS (glejte poglavje 4.8). Prekinitev zdravljenja z ropinirolom je treba pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo izvesti postopoma (glejte poglavje 4.2). Omejeni podatki kažejo na to, da so bolniki z motnjami nadzora impulzov in tisti, ki prejemajo velike dnevne odmerke in/ali velike skupne odmerke agonistov dopamina, izpostavljeni večjemu tveganju za razvoj DAWS. Odtegnitveni simptomi lahko vključujejo apatijo, anksioznost, depresijo, utrujenost, potenje in bolečine in se ne odzivajo na levodopo. Pred postopnim zmanjšanjem odmerka in ukinitvijo ropinirola je treba bolnike obvestiti o možnih odtegnitvenih simptomih. Pri zmanjšanju odmerka in ukinitvi zdravila je treba bolnike natančno spremljati. V primeru hudih in/ali vztrajajočih odtegnitvenih simptomov je treba razmisliti o začasni ponovni uvedbi ropinirola v najnižjem učinkovitem odmerku.

Halucinacije

Halucinacije so znani neželeni učinek zdravljenja z dopaminskimi agonisti in levodopo. Bolnike je treba seznaniti, da se lahko pojavijo halucinacije.

Pomožne snovi

Laktoza

To zdravilo vsebuje tudi laktozo.

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Natrij

Ena tableta zdravila REQUIP (0,25 mg in 1 mg) vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na tableto, kar v bistvu pomeni »brez natrija«.

Nevroleptiki in drugi centralno delujoči dopaminski antagonisti, kot sta sulpirid ali metoklopramid, lahko zmanjšajo učinkovitost ropinirola, zato se je sočasni uporabi teh zdravil z njim bolje izogibati.

Med ropinirolom in L-dopo ali domperidonom niso opazili nobenih farmakokinetičnih interakcij, ki bi terjale prilagajanje odmerkov kateregakoli od obeh zdravil. Prav tako niso opazili interakcij med ropinirolom in drugimi zdravili, ki jih navadno uporabljajo za zdravljenje Parkinsonove bolezni.

V študiji bolnikov s Parkinsonovo boleznijo, ki so sočasno dobivali digoksin, niso opazili interakcij, ki bi terjale prilagoditev odmerka.

Ropinirol pretežno presnavlja encim CYP1A2 citokroma P450. Farmakokinetična študija na bolnikih s Parkinsonovo boleznijo je pokazala, da je ciprofloksacin pri ropinirolu povečal Cmax in AUC. Zato bo pri bolnikih, ki že jemljejo ropinirol, mogoče potrebno njegov odmerek prilagoditi v primeru, ko jim začnemo ali prenehamo dajati zdravila, za katera je znano, da zavirajo CYP1A2, npr. ciprofloksacin, enoksacin ali fluvoksamin.

Farmakokinetična študija o medsebojnem delovanju ropinirola in teofilina (substratov CYP1A2) ni pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo pokazala nikakršnih sprememb v farmakokinetiki nobenega od njiju. Zato pri sočasnem dajanju ropinirola z drugimi substrati CYP1A2 ni pričakovati sprememb v njegovi farmakokinetiki.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z velikimi odmerki estrogenov, so opazili povečane koncentracije ropinirola v plazmi. Bolnikom, ki se zdravijo z nadomeščanjem hormonov (HRT = hormone replacement therapy), lahko zdravljenje z ropinirolom uvedemo na običajen način. Če pa s HRT začnemo ali prenehamo med že potekajočim zdravljenjem z ropinirolom, je treba nekaterim njegove odmerke prilagoditi.

O možnosti interakcije med ropinirolom in alkoholom nimamo nobenih podatkov. Podobno kot pri drugih centralno delujočih zdravilih je treba bolnike vendarle posvariti, naj med jemanjem ropinirola ne pijejo alkohola.

Nosečnost

Nosečnice ropinirola ne smejo jemati, razen če možne koristi za bolnico prevladajo nad katerim koli možnim tveganjem za plod (glejte poglavje 5.3). Koncentracije ropinirola lahko postopoma narastejo med nosečnostjo (glejte poglavje 5.2).

Dojenje

Dokazano je, da se sorodne snovi ropinirola v majhnih količinah prenesejo v mleko doječih podgan. Ni znano, ali se ropinirol in njegovi presnovki izločajo v materino mleko. Tveganja za dojenega otroka ne moremo izključiti. Doječe matere ne bi smele jemati ropinirola, saj lahko zavre izločanje mleka.

Plodnost

Ni podatkov o učinkih ropinirola na plodnost pri človeku. V študijah plodnosti samic pri podganah so bili opaženi učinki na implantacijo, učinkov na moško plodnost pa niso opazili (glejte poglavje 5.3).

O učinkovanju ropinirola na sposobnost vožnje ali upravljanja strojev nimamo podatkov. Vendar je treba bolnike opozoriti o možnosti, da jih na začetku zdravljenja lahko spremlja dremavost ali omotičnost (vključno z vrtoglavico).

Bolnike je treba seznaniti s podatkom, da je v zelo redkih primerih možen nenadni pojav halucinacij, spanca brez predhodnih znakov, oziroma močna dremavost v dnevnem času (glejte poglavje 4.8).

Moramo jih tudi posvariti, da bi tak pojav lahko ogrozil njihovo in tudi varnost drugih, če se jim pripeti medtem, ko vozijo ali upravljajo s stroji. Če se pri bolnikih pojavijo halucinacije, znatna zaspanost v dnevnem času ali nenadne epizode spanja med opravljanjem različnih dejavnosti, ki terjajo aktivno sodelovanje, je treba bolnikom prepovedati vožnjo avtomobilov in opravljanje drugih, potencialno nevarnih opravil.

Neželene reakcije zdravila, o katerih so poročali, so v nadaljevanju navedene glede na organski sistem in pogostnost. Neželene reakcije zdravila, o katerih so poročali le med kliničnimi študijami z ropinirolom kot samostojnim zdravilom ali ropinirolom kot dodatnim zdravilom so, kjer je to potrebno, navedene posebej.

Pogostnost je definirana kot: zelo pogosti (> 1/10), pogosti (> 1/100, < 1/10), občasni (> 1/1.000,

< 1/100), redki (> 1/10.000, < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), neznana pogostnost (pogostnosti iz razpoložljivih podatkov ni mogoče oceniti). Pogoste in občasne neželene reakcije zdravila so bile v glavnem ugotovljene na podlagi združenih podatkov o varnosti, ki so bili pridobljeni med kliničnimi študijami, navedene pa so tiste, katerih pojavnost je bila večja od pojavnosti pri placebu. Redke in zelo redke neželene reakcije so bile v glavnem določene na podlagi podatkov spremljanja zdravila po pridobitvi dovoljenja za promet in se bolj nanašajo na odstotek podanih poročil kot pa na pravo pogostnost.

V razvrstitvah pogostnosti so neželene reakcije zdravila navedene glede na resnost (padajoča razvrstitev).

Bolezni imunskega sistema

Neznana pogostnost: preobčutljivostne reakcije (vključno z urtikarijo, angioedemom, izpuščajem, srbenjem).

Psihiatrične motnje

Občasni: psihotične reakcije (razen halucinacij), vključno z delirijem, blodnjami in paranojo,

Neznana pogostnost: agresivnost*, dopaminski disregulacijski sindrom, manija (glejte poglavje 4.4), motnje nadzora impulzov** (glejte poglavje 4.4).

*Agresivnost je bila povezana tako s psihotičnimi reakcijami, kot tudi s kompulzivnimi simptomi.

**Motnje nadzora impulzov: patološka obsedenost z igrami na srečo, povečan libido, hiperseksualnost, kompulzivno zapravljanje ali nakupovanje, prenajedanje in kompulzivno hranjenje

se lahko pojavijo pri bolnikih, zdravljenih z agonisti dopamina, vključno z zdravilom REQUIP (glejte poglavje 4.4).

Uporaba v študijah (kot samostojno zdravilo)

Pogosti: halucinacije,

Uporaba v študijah (kot dodatno zdravilo)

Pogosti: zmedenost, halucinacije

Občasni: povečan libido

Bolezni živčevja

Občasni: nenaden nastop spanja, prekomerna somnolenca podnevi

Uporaba ropinirola je bila povezana s somnolenco, občasno tudi s prekomerno somnolenco podnevi in z epizodami nenadnega nastopa spanja.

Uporaba v študijah (kot samostojno zdravilo)

Zelo pogosti: somnolenca, sinkopa

Pogosti: omotica (vljučno z vrtoglavico)

Uporaba v študijah (kot dodatno zdravilo)

Zelo pogosti: diskinezija

Pri bolnikih z napredovano Parkinsonovo boleznijo se lahko v začetku zdravljenja z ropinirolom pojavi diskinezija. Klinične študije so pokazale, da lahko znižanje odmerka L-dope zmanjša pojav diskinezij (glejte poglavje 4.2).

Žilne bolezni

Občasni: ortostatska hipotenzija, hipotenzija Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora Občasni: kolcanje

Bolezni prebavil

Uporaba v študijah (kot samostojno zdravilo)

Zelo pogosti: navzea

Pogosti: bruhanje, bolečine v trebuhu, dispepsija

Uporaba v študijah (kot dodatno zdravilo)

Zelo pogosti: navzea

Motnje reprodukcije in dojk

Neznana pogostnost: spontana erekcija penisa Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije Uporaba v študijah (kot samostojno zdravilo)

Pogosti: edem nog

Neznana pogostnost: sindrom odtegnitve agonistov dopamina (ki vključuje apatijo, anksioznost, depresijo, utrujenost, potenje in bolečine)

Sindrom odtegnitve agonistov dopamina

Ob postopnem prenehanju ali prekinitvi jemanja agonistov dopamina, vključno z ropinirolom, se lahko pojavijo nemotorični neželeni učinki (glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionlani center za poročanje:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Klinične raziskave ne navajajo nobenega primera, da bi bolnik namenoma zaužil prevelik odmerek ropinirola. Domnevajo, da bi bili simptomi zaužitja prevelikega odmerka ropinirola povezani z njegovim dopaminergičnim delovanjem. Takšne simptome lahko ublažimo z ustreznim zdravljenjem z dopaminskimi antagonisti, kot so nevroleptiki ali metoklopramid.