Odrasli in mladostniki, stari 12 let in več

• refluksni ezofagitis

  Odrasli

• eradikacija Helicobacter pylory (H. pylori) v kombinaciji s primernim antibiotičnim zdravljenjem pri bolnikih s H. pylori povezanimi razjedami

• razjeda želodca in dvanajstnika

• Zollinger-Ellisonov sindrom in druga stanja s povečanim izločanjem želodčne kisline

Odmerjanje

Priporočeno odmerjanje

Odrasli in mladostniki, stari 12 let in več

Refluksni ezofagitis

Ena tableta zdravila Panpreza na dan. V posameznih primerih se odmerek lahko podvoji (povečanje na 2 tableti pantoprazola na dan), predvsem kadar ni odziva na druge oblike zdravljenja. Za refluksni ezofagitis je navadno potrebno 4-tedensko zdravljenje. Če to ne zadošča, običajno dosežemo ozdravitev v naslednjih 4 tednih.

Odrasli

Eradikacija H.pylori v kombinaciji z dvema primernima antibiotikoma

Pri bolnikih z razjedami želodca in dvanjastnika, ki so H. pylori pozitivni, je treba s kombiniranim zdravljenjem doseči eradikacijo bakterije. Upoštevati je treba uradne smernice (npr. nacionalna priporočila) glede bakterijske rezistence in primerne uporabe ter predpisovanja protimikrobnih zdravil. Odvisno od rezistence so za eradikacijo H. pylori priporočene naslednje kombinacije:

1. dvakrat na dan eno tableto pantoprazola

   + dvakrat na dan 1000 mg amoksicilina

   + dvakrat na dan 500 mg klaritromicina

2. dvakrat na dan eno tableto pantoprazola

   + dvakrat na dan 400 – 500 mg metronidazola (ali 500 mg tinidazola)

   + dvakrat na dan 250 – 500 mg klaritromicina

3. dvakrat na dan eno tableto pantoprazola

+ dvakrat na dan 1000 mg amoksicilina

+ dvakrat na dan 400 – 500 mg metronidazola (ali 500 mg tinidazola)

Pri kombiniranem zdravljenju za eradikacijo infekcije s H. pylori moramo vzeti drugo tableto pantoprazola 1 uro pred večerjo. Kombinirano zdravljenje običajno traja 7 dni in se lahko podaljša za nadaljnjih 7 dni, s skupnim trajanjem do dva tedna. Če je po tem času potrebno nadaljnje zdravljenje, da se zagotovi popolna zacelitev razjede, je indiciran pantoprazol s priporočenimi odmerki za razjedo želodca in dvanajstnika.

Če kombinirano zdravljenje ni potrebno, npr. če bolnik ni okužen s H. pylori, so za monoterapijo s pantoprazolom priporočeni naslednji odmerki:

Zdravljenje razjede želodca

Ena tableta zdravila Panpreza na dan. V posameznih primerih se odmerek lahko podvoji (povečanje na 2 tableti pantoprazola na dan), predvsem kadar ni odziva na druge oblike zdravljenja. Za razjede

želodca je navadno potrebno 4-tedensko zdravljenje. Če to ne zadošča, običajno dosežemo ozdravitev v naslednjih 4 tednih.

Zdravljenje razjede dvanajstnika

Ena tableta zdravila Panpreza na dan. V posameznih primerih se odmerek lahko podvoji (povečanje na 2 tableti pantoprazola na dan), predvsem kadar ni odziva na druge oblike zdravljenja. Razjeda

dvanajstnika se na splošno pozdravi v 2 tednih. Če dvotedensko zdravljenje ne zadošča, dosežemo ozdravitev v večini primerov v naslednjih 2 tednih.

Zollinger-Ellisonov sindrom in druga stanja s povečanim izločanjem želodčne kisline

Pri dolgotrajnem zdravljenju Zollinger-Ellisonovega sindroma in drugih stanj s povečanim izločanjem želodčne kisline naj bolniki začnejo zdravljenje z 80 mg pantoprazola na dan (2 tableti zdravila Panpreza 40 mg). Kasneje se lahko odmerki po potrebi titrirajo navzgor ali navzdol glede na meritve izločanja želodčne kisline. Pri dnevnih odmerkih nad 80 mg je treba odmerek razdeliti in ga zaužiti dvakrat na dan. Začasno se lahko odmerek pantoprazola poveča tudi nad 160 mg, vendar ne sme trajati dlje, kot je potrebno za uravnavanje izločanja kisline.

Trajanje zdravljenja Zollinger-Ellisonovega sindroma in drugih stanj s povečanim izločanjem želodčne kisline ni časovno omejeno in ga je treba prilagoditi kliničnim potrebam.

Posebne skupine bolnikov

Pediatrična populacija, mlajši od 12 let

Uporaba zdravila Panpreza pri otrocih mlajših od 12 let ni priporočljiva zaradi nezadostnih podatkov o varnosti in učinkovitosti v tej starostni skupini (glejte poglavje 5.2).

Okvara jeter

Pri bolnikih s hudo okvaro jeter se ne sme preseči dnevnega odmerka 20 mg pantoprazola (1 tableta 20 mg pantoprazola). Pantoprazola ne smejo v kombiniranem zdravljenju pri eradikaciji bakterije H. pylori jemati bolniki z zmerno do hudo disfunkcijo jeter, ker za zdaj še ni dovolj razpoložljivih

podatkov o učinkovitosti in varnosti pantoprazola pri kombiniranem zdravljenju teh bolnikov (glejte poglavje 4.4).

Okvara ledvic

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic odmerka ni treba prilagajati (glejte poglavje 5.2). Pantoprazola ne smejo v kombiniranem zdravljenju pri eradikaciji bakterije H. pylori jemati bolniki z

okvarjenim delovanjem ledvic, ker za zdaj še ni dovolj razpoložljivih podatkov o učinkovitosti in varnosti pantoprazola pri kombiniranem zdravljenju teh bolnikov.

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih odmerka ni treba prilagajati (glejte poglavje 5.2).

Način uporabe peroralna uporaba

Tablete se ne smejo žvečiti ali drobiti, treba jih je pogoltniti cele, z nekaj vode 1 uro pred obrokom.

Preobčutljivost na učinkovino, substituirane benzimidazole ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1 ali sestavine zdravila, uporabljenega v kombiniranem zdravljenju.

Okvara jeter

Pri bolnikih s hudo okvaro jeter je treba pri zdravljenju s pantoprazolom, posebno pri dolgotrajnem zdravljenju, redno spremljati jetrne encime. V primeru povišanja jetrnih encimov, je treba zdravljenje prekiniti (glejte poglavje 4.2).

Kombinirano zdravljenje

Pri kombiniranem zdravljenju je treba upoštevati povzetke glavnih značilnosti predpisanih zdravil.

Malignosti želodca

Simptomatski odgovor na pantoprazol lahko prikrije simptome malignosti želodca in lahko zakasni postavitev diagnoze. Ob pojavu kateregakoli alarmantnega simptoma (npr. znatne nenamerne izgube telesne mase, ponavljajočega bruhanja, disfagije, hematemeze, anemije ali melene) ali v primeru

želodčnega ulkusa ali suma nanj, je potrebno izključiti maligna obolenja.

Če simptomi kljub ustreznemu zdravljenju ne minejo, pridejo v poštev nadaljnje preiskave.

Sočasno jemanje z zaviralci HIV proteaze

Sočasno jemanje pantoprazola z zaviralci HIV proteaze, pri katerih je absorpcija odvisna od kislega pH želodca, kot je atazanavir, ni priporočljivo zaradi pomembnega zmanjšanja njihove biološke

razpoložljivosti (glejte poglavje 4.5).

Vpliv na absorpcijo vitamina B12

Pri bolnikih z Zollinger-Ellisonovim sindromom in drugimi stanji povečanega izločanja želodčne kisline, ki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje, lahko pantoprazol, tako kot vsa druga zdravila, ki zavirajo izločanje kisline, zmanjša absorpcijo vitamina B12 (ciankobalamina) zaradi hipo- oziroma aklorhidrije.

To je treba upoštevati pri dolgotrajnem zdravljenju bolnikov z zmanjšanimi telesnimi zalogami ali z dejavniki tveganja za zmanjšano absorpcijo vitamina B12 ali če se opazijo odgovarjajoči klinični simptomi.

Dolgotrajno zdravljenje

Pri dolgotrajnem zdravljenju, zlasti kadar to presega obdobje 1 leta, je treba bolnike redno spremljati.

Okužbe prebavil povzročene z bakterijami

Pri pantoprazolu se lahko, tako kot pri vseh zaviralcih protonske črpalke (ZPČ), pričakuje povečanje števila bakterij, ki so normalno prisotne v zgornjem delu prebavnega trakta. Zdravljenje s

pantoprazolom lahko nekoliko poveča tveganje za okužbe prebavil, povzročenih z bakterijami, kot so

Salmonella, Campylobacter ali C. difficile. Hipomagneziemija

Pri bolnikih, ki se z zaviralci protonske črpalke, kot je pantoprazol, zdravijo vsaj tri mesece, v večini primerov pa eno leto, so poročali o pojavu hude hipomagneziemije. Resna hipomegneziemija lahko vključuje simptome kot so: utrujenost, tetanija, delirij, konvulzije, omotica in ventrikularna aritmija, lahko pa se pojavijo neopazno in jih zato spregledamo. Pri večini prizadetih bolnikov se

hipomagneziemija izboljša po jemanju nadomestkov magnezija in prekinitvi zdravljenja z zaviralci protonske črpalke.

Pri bolnikih, ki bodo verjetno potrebovali dolgotrajno zdravljenje ali pa poleg zaviralcev protonske črpalke jemljejo digoksin ali druga zdravila, ki lahko povzročajo hipomagneziemijo (npr. diuretiki), mora medicinsko osebje razmisliti o merjenju vrednosti magnezija pred začetkom zdravljenja z zaviralci protonske črpalke, nato pa redno med samim zdravljenjem.

Povečano tveganje za pojav zlomov

Zaviralci protonske črpalke lahko, zlasti v visokih odmerkih ter ob jemanju, daljšem od 1 leta, zmerno povečajo tveganje za zlome kolka, zapestja ali hrbtenice, še posebno pri starejših bolnikih ali v

prisotnosti drugih znanih faktorjev tveganja. Opazovalne študije kažejo, da lahko zaviralci protonske črpalke za 10 – 40 % povečajo splošno tveganje za zlome kosti. Delež tega povečanja je lahko posledica drugih faktorjev tveganja. Bolnike s prisotnim tveganjem za osteoporozo je potrebno zdraviti skladno s trenutnimi kliničnimi smernicami in zagotoviti zadosten vnos vitamina D in kalcija.

Subakutni kožni eritematozni lupus

Zaviralci protonske črpalke so povezani z zelo redkimi primeri subakutnega kožnega eritematoznega lupusa. Če se pojavijo lezije, zlasti na koži, ki je izpostavljena soncu, in sočasna artralgija, mora

bolnik takoj poiskati zdravniško pomoč. Zdravstveni delavec pa mora razmisliti o prekinitvi zdravljenja z zdravilom Panpreza 40 mg. Subakutni kožni eritematozni lupus po predhodnem zdravljenju z zaviralcem protonske črpalke lahko poveča tveganje za pojav subakutnega kožnega eritematoznega lupusa z drugimi zaviralci protonske črpalke.

Vpliv na laboratorijske preiskave

Zvišana raven kromogranina A (CgA) lahko ovira preiskave glede nevroendokrinih tumorjev. Da bi to preprečili, je treba vsaj pet dni pred meritvami CgA prekiniti zdravljenje s pantoprazolom (glejte poglavje 5.1). Če se ravni CgA in gastrina po začetnem merjenju ne vrneta v referenčno območje, je treba meritve ponoviti 14 dni po prekinitvi zdravljenja z zaviralcem protonske črpalke.

Pomožne snovi z znanim učinkom

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg) na tableto, kar v bistvu pomeni ''brez natrija''.

Zdravila s farmakokinetiko absorpcije, odvisno od pH

Zaradi temeljitega in dolgotrajnega zaviranja izločanja želodčne kisline lahko pantoprazol vpliva na absorpcijo drugih zdravil, pri katerih je želodčni pH pomemben dejavnik za peroralno biološko

razpoložljivost, npr. nekaterih azolnih antimikotikov kot so ketokonazol, itrakonazol, posakonazol in drugih zdravil kot je erlotinib

Zaviralci HIV proteaze

Sočasno jemanje pantoprazola z zaviralci HIV proteaze, pri katerih je absorpcija odvisna od kislega pH želodca, kot je atazanavir, ni priporočljivo zaradi pomembnega zmanjšanja njihove biološke

razpoložljivosti (glejte poglavje 4.4).

Če se oceni, da je kombinacija zaviralcev HIV proteaze z zaviralci protonske črpalke neizogibna, je priporočljivo skrbno klinično spremljanje (npr. virusna obremenitev). Odmerka pantoprazola 20 mg na dan se ne sme preseči. Odmerjanje zaviralca HIV proteaze bo morda potrebno prilagoditi.

Kumarinski antikoagulanti (fenprokumon ali varfarin)

Sočasna uporaba pantoprazola z varfarinom ali fenprokumonom ni vplivala na farmakokinetiko varfarina, fenprokumona ali na internacionalno normalizirano razmerje (INR). Vendar pa so poročali o povečanem INR in podaljšanem protrombinskem času pri bolnikih, ki so sočasno prejemali zaviralce protonske črpalke in varfarin ali fenprokumon. Povečanje INR in podaljšanje protrombinskega časa

lahko vodi do nenormalnih krvavitev in celo do smrti. Bolnike, ki se zdravijo s pantoprazolom in varfarinom ali fenprokumonom, bo morda treba nadzorovati glede povečanja INR in podaljšanja protrombinskega časa.

Metotreksat

Pri sočasnem zdravljenju z visokimi odmerki metotreksata (npr. 300 mg) in zaviralci protonske

črpalke, so pri posameznih bolnikih poročali o povečanih vrednostih metotreksata. Zato je v shemah zdravljenja, kjer se uporabljajo visoki odmerki metotreksata, npr. za zdravljenje raka ali luskavice, morda potrebno razmisliti o začasni ukinitvi pantoprazola.

Druge študije medsebojnega delovanja

Pantoprazol se obširno presnavlja v jetrih preko encimskega sistema citokrom P450. Glavna

metabolična pot je (demetilacija s CYP2C19) in druge metabolične poti vključujejo oksidacijo s CYP3A4. Študije medsebojnega delovanja z zdravili, ki se tudi presnavljajo po teh poteh kot karbamazepin, diazepam, glibenklamid, nifedipin, fenitoin in peroralni kontraceptivi, ki vsebujejo levonorgestrel in etinilestradiol, niso pokazale klinično pomembnih interakcij.

Medsebojnega delovanja pantoprazola z drugimi zdravili ali snovmi, ki se presnavljajo z uporabo istega encimskega sistema, ni mogoče izključiti.

Rezultati iz različnih študij medsebojnega delovanja so pokazali, da pantoprazol ne vpliva na presnovo učinkovin, ki se presnavljajo s CYP1A2 (kot kofein, teofilin), CYP2C9 (kot piroksikam, diklofenak, naproksen), CYP2D6 (kot metoprolol), CYP2E1 (kot etanol) ali ne moti s p-glikoproteinom povezano absorbcijo digoksina.

Medsebojnega delovanja ob sočasnem jemanju antacidov ni bilo.

Izvedene so bile tudi študije medsebojnega delovanja ob sočasnem jemanju pantoprazola in ustreznega antibiotika (klaritromicina, metronidazola, amoksicilina). Klinično pomembnih interakcij niso odkrili.

Zdravila, ki zavirajo ali inducirajo CYP2C19:

Zaviralci CYP2C19, kot je fluvoksamin, bi lahko povečali sistemsko izpostavljenost pantoprazolu. Pri bolnikih, ki se dalj časa zdravijo z velikimi odmerki pantoprazola, ali pri bolnikih z okvaro jeter, je treba premisliti o zmanjšanju odmerka.

Induktorji encimov, ki vplivajo na CYP2C19 in CYP3A4, kot sta rifampicin in šentjanževka (Hypericum perforatum), lahko zmanjšajo plazemske koncentracije zaviralcev protonske črpalke, ki se presnavljajo preko teh encimskih sistemov.

Nosečnost

Zmerna količina podatkov o nosečnicah (med 300 – 1000 zaključenih nosečnosti) ne kaže malformativne ali fetalne/neonatalne toksičnosti pantoprazola.

Študije na živalih so pokazale reproduktivno toksičnost (glejte poglavje 5.3). Kot previdnostni ukrep je zaželeno izogibanje uporabi pantoprazola med nosečnostjo.

Dojenje

Študije na živalih so pokazale, da se pantoprazol izloča v mleko samic.

Ni zadosti informacij o izločanju pantoprazola v materino mleko pri človeku, vendar so o tem

poročali. Tveganja za novorojenčke/dojenčke ne moremo izključiti. Zato je pri odločitvi ali prekiniti dojenje ali prekiniti/se vzdržati zdravljenja s pantoprazolom, potrebno upoštevati korist dojenja za otroka in korist zdravljenja s pantoprazolom za mater.

Plodnost

V študijah na živalih niso dokazali, da jemanje pantoprazola vpliva na zmanjšanje plodnosti (glejte poglavje 5.3).

Pantoprazol nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Pojavijo se lahko neželeni učinki kot so vrtoglavica in motnje vida (glejte poglavje 4.8). Če jih bolniki opazijo, ne smejo voziti ali upravljati strojev.

Neželene učinke lahko pričakujemo pri približno 5 % bolnikov. Najpogosteje zabeležena neželena učinka sta driska in glavobol, oba se pojavita pri približno 1 % bolnikov.

Spodnja preglednica navaja poročane neželene učinke pantoprazola razvrščene po naslednji klasifikaciji pogostnosti:

Zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100); redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000); zelo redki (< 1/10.000); neznana pogostnost (pogostnosti iz razpoložljivih podatkov ni mogoče oceniti).

Vseh neželenih učinkov, zabeleženih na podlagi izkušenj v obdobju trženja, ni mogoče uvrstiti v ustrezno pogostnost in so zato navedeni v klasifikaciji pogostnosti »neznana pogostnost«.

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Preglednica 1. Neželeni učinki pantoprazola na podlagi podatkov iz kliničnih študij in poročil iz obdobja trženja zdravila

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Znaki prevelikega odmerjanja pri človeku niso znani.

Sistemsko izpostavljenost z odmerki do 240 mg dani intravensko v 2 minutah, so preiskovanci dobro prenašali. Pantoprazol je pretežno vezan na proteine, zato ga je težko dializirati.

V primeru prevelikega odmerjanja s kliničnimi znaki zastrupitve ni razen simptomatskega in podpornega zdravljenja nobenih specifičnih priporočil za zdravljenje.