Prozac 20 mg trde kapsule

Odrasli:

Velike depresivne epizode. Obsesivno-kompulzivna motnja.

Bulimija nervoza: zdravilo Prozac je indicirano kot dopolnilo psihoterapiji za zmanjšanje prenajedanja in bruhanja.

Odmerjanje

Odrasli

Velike depresivne epizode

Odrasli in starejši: Priporočeni odmerek je 20 mg na dan. V 3 do 4 tednih po začetku zdravljenja ter kasneje je treba oceniti odmerjanje in ga v skladu s klinično presojo po potrebi prilagoditi. Kljub večji možnosti pojava neželenih učinkov pri višjih odmerkih, lahko pri nekaterih bolnikih z nezadostnim odgovorom na 20 mg, odmerek postopno večamo do največ 60 mg (glejte poglavje 5.1). Prilagajanje odmerkov naj bo skrbno in prilagojeno posamezniku, z namenom vzdrževanja bolnikov na najnižjem učinkovitem odmerku.

Bolnike z depresijo moramo zdraviti zadosti dolgo, najmanj 6 mesecev, da zagotovimo, da so brez simptomov.

Obsesivno-kompulzivna motnja

Odrasli in starejši: Priporočeni odmerek je 20 mg na dan. Kljub večji možnosti pojava neželenih učinkov pri višjih odmerkih, lahko pri nekaterih bolnikih z nezadostnim odgovorom na 20 mg po dveh tednih, odmerek postopno večamo do največ 60 mg.

Če po 10 tednih ni izboljšanja, je treba ponovno razmisliti o smiselnosti zdravljenja s fluoksetinom. Če dosežemo dober odziv na zdravljenje, lahko zdravljenje nadaljujemo s posamezniku prilagojenim odmerkom. Čeprav ni sistematičnih študij, ki bi odgovorile na vprašanje, kako dolgo nadaljevati zdravljenje s fluoksetinom, je obsesivno-kompulzivna motnja kronično stanje in je razumno razmisliti o nadaljevanju zdravljenja tudi preko 10 tednov pri bolnikih, ki se na zdravljenje odzovejo. Skrbno prilagajamo odmerjanje pri vsakem posamezniku, da bolnika vzdržujemo na najnižjem učinkovitem odmerku. Redno je treba ocenjevati potrebo po zdravljenju. Nekateri zdravniki zagovarjajo sočasno vedenjsko psihoterapijo pri bolnikih, ki se dobro odzivajo na farmakoterapijo. Pri obsesivno-kompulzivni motnji dolgoročne učinkovitosti (dlje kot 24 tednov) niso dokazali.

Bulimija nervoza

Odrasli in starejši: Priporočeni odmerek je 60 mg/dan. Pri bulimiji dolgoročne učinkovitosti (dlje kot 3 mesece) niso dokazali.

Vse indikacije: Priporočeni odmerek je možno zvišati ali znižati. Odmerkov, višjih od 80 mg/dan, niso sistematično vrednotili.

Starejši bolniki

Pri višanju odmerka je potrebna previdnost, odmerek pa naj v splošnem ne presega 40 mg na dan. Najvišji priporočeni odmerek je 60 mg/dan.

Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter (glejte poglavje 5.2) ali pri bolnikih, ki sočasno jemljejo zdravila, ki bi lahko medsebojno delovala z zdravilom Prozac (glejte poglavje 4.5), je treba razmisliti o nižjem odmerku ali manj pogostem odmerjanju (npr. 20 mg vsak drugi dan).

Odtegnitveni simptomi ob prekinitvi zdravljenja z zdravilom Prozac: Izogibati se moramo nenadni prekinitvi zdravljenja. Ob ukinjanju zdravljenja z zdravilom Prozac odmerek postopno zmanjšujemo v obdobju najmanj enega do dveh tednov z namenom zmanjšanja tveganja za pojav odtegnitvenih reakcij (glejte poglavji 4.4 in 4.8). Če se med zmanjševanjem odmerka ali po prekinitvi zdravljenja pojavijo nevzdržni simptomi, moramo razmisliti o ponovni uvedbi predhodno predpisanega odmerka. Zdravnik bo kasneje morda nadaljeval z zmanjševanjem odmerka zdravila, vendar bolj postopno.

Način uporabe

Za peroralno uporabo.

Fluoksetin je mogoče dajati kot enkratni ali deljeni odmerek, skupaj z obroki ali med njimi.

Ko je odmerjanje končano, zdravilne učinkovine zdravila ostanejo v telesu več tednov. To je treba upoštevati ob uvedbi in ob prekinitvi zdravljenja.

Odmerni obliki kapsule in peroralne raztopine sta bioekvivalentni.

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Zaviralci monoaminooksidaze: Poročali so o resnih in včasih usodnih reakcijah pri bolnikih, ki so prejemali selektivni zaviralec privzema serotonina v kombinaciji z zaviralcem monoaminooksidaze, ter pri bolnikih, ki so nedavno prekinili zdravljenje s selektivnim zaviralcem privzema serotonina in začeli zdravljenje z zaviralcem monoaminooksidaze. Zdravljenje s fluoksetinom lahko začnemo šele 2 tedna po prenehanju zdravljenja z ireverzibilnim zaviralcem monoaminooksidaze in dan po prenehanju zdravljenja z reverzibilnim zaviralcem monoaminooksidaze.

Nekateri bolniki so kazali značilnosti, podobne serotoninskemu sindromu (ki je lahko podoben in diagnosticiran kot nevroleptični maligni sindrom). Bolnikom s takimi reakcijami lahko koristita ciproheptadin ali dantrolen. Simptomi medsebojnega delovanja z zaviralcem monoaminooksidaze vključujejo: hipertermijo, rigidnost, mioklonus, avtonomno labilnost z možnimi hitrimi nihanji vitalnih znakov, spremembe v mentalnem stanju, ki vključujejo zmedenost, razdražljivost in skrajno vznemirjenost ter se razvijejo v delirij in komo.

Fluoksetin je torej v kombinaciji z neselektivnim zaviralcem monoaminooksidaze kontraindiciran. Prav tako mora preteči najmanj 5 tednov po prekinitvi zdravljenja s fluoksetinom, preden začnemo zdravljenje z zaviralcem monoaminooksidaze. Če je bil fluoksetin predpisovan kronično in/ali v visokih odmerkih, je treba upoštevati daljši interval.

Kombinacijo fluoksetina z reverzibilnim zaviralcem monoaminooksidaze (npr. moklobemidom, linezolidom, metiltioninijevim kloridom (ki se imenuje tudi metilensko modrilo; reverzibilen neselektivni zaviralec MAOI) odsvetujemo. Vendar pa lahko zdravljenje s fluoksetinom uvedemo naslednji dan po prenehanju zdravljenja z reverzibilnim zaviralcem monoaminooksidaze.

V posebnih primerih se lahko linezolid (antibiotik, ki je reverzibilen neselektivni zaviralec MAOI) daje v kombinaciji s fluoksetinom, če so na voljo prostori za natančno opazovanje simptomov serotoninskega sindroma in nadzorovanje krvnega tlaka.

Pediatrična populacija - otroci in mladostniki, mlajši od 18 let

S samomorom povezana vedenja, (poskus samomora in samomorilne misli) ter sovražnost (večinoma nasilno vedenje, nasprotovalno vedenje in jeza) so bila v kliničnih preskušanjih pogosteje opažena pri otrocih in mladostnikih, ki so bili zdravljeni z antidepresivnimi zdravili, v primerjavi s tistimi, ki so prejemali placebo. Peroralno raztopino zdravila Prozac lahko uporabljamo pri otrocih in mladostnikih med 8 in 18 letom starosti le za zdravljenje zmernih do hudih velikih depresivnih epizod in ga ne smemo uporabljati za druge indikacije. Če se na podlagi klinične potrebe vseeno odločite za zdravljenje, morate bolnika natančno spremljati za pojav simptomov samomorilnosti. Poleg tega so na voljo le omejeni podatki o dolgoročni varnosti pri otrocih in mladostnikih v zvezi z rastjo, spolnim dozorevanjem, kognitivnim, čustvenim in vedenjskim razvojem (glejte poglavje 5.3).

V 19-tedenskem kliničnem preskušanju so pri otrocih in mladostnikih, ki so jih zdravili s fluoksetinom, opažali manjši porast telesne višine in telesne mase (glejte poglavje 4.8). Niso dokazali, ali obstaja vpliv na doseganje normalne telesne višine odraslega. Ne moremo izključiti možnosti zaostanka v puberteti (glejte poglavji 5.3 in 4.8). Zato moramo med in po končanem zdravljenju s fluoksetinom nadzorovati rast in pubertetni razvoj (telesno višino, maso in stopnjo zrelosti po TANNER-ju). Če je katerikoli upočasnjen, je treba razmisliti o obravnavi pri pediatru.

V pediatričnih preskušanjih so pogosto poročali o maniji in hipomaniji (glejte poglavje 4.8). Zato priporočamo redno nadzorovanje z namenom odkritja manije/hipomanije. Zdravljenje s fluoksetinom prekinemo pri vsakem bolniku, pri katerem se pojavi manična faza.

Pomembno je, da se zdravnik, ki zdravljenje predpiše, z otrokom/mladostnikom in/ali njegovimi starši natančno pogovori o tveganjih in prednostih zdravljenja.

Izpuščaj in alergijske reakcije

Poročali so o izpuščaju, anafilaktoidnih reakcijah in progresivnih sistemskih reakcijah, včasih resnih (vključujejo kožo, ledvice, jetra ali pljuča). Ob pojavu izpuščaja ali drugih alergijskih fenomenov, za katere ne identificiramo alternativnega vzroka, moramo zdravljenje s fluoksetinom prekiniti.

Epileptični napadi

Epileptični napadi so možno tveganje pri antidepresivnih zdravilih. Zato je treba, podobno kot pri drugih antidepresivih, fluoksetin pri tistih bolnikih, ki so že imeli epileptične napade, uvajati postopno. Zdravljenje je treba prekiniti pri vseh bolnikih, ki dobijo epileptične napade ali se jim pogostnost

epileptičnih napadov poveča. Uporabi fluoksetina se je treba izogibati pri bolnikih z nestabilno epilepsijo, bolnike z nadzorovano epilepsijo pa je treba skrbno spremljati.

Manija

Antidepresive je treba pri bolnikih z manijo/hipomanijo v anamnezi uporabljati previdno. Kot pri vseh antidepresivih je treba zdravljenje s fluoksetinom prekiniti pri vseh bolnikih, ki vstopajo v manično fazo.

Delovanje jeter/ledvic

Fluoksetin se obsežno presnavlja v jetrih in izloča skozi ledvice. Pri bolnikih s pomembno okvaro delovanja jeter priporočamo nižji odmerek, npr. odmerjanje vsak drugi dan. Ob dajanju fluoksetina 20 mg/dan 2 meseca bolniki s hudo ledvično odpovedjo (hitrost glomerulne filtracije < 0,17 ml/s) na dializi niso kazali razlike v plazemskih ravneh fluoksetina ali norfluoksetina v primerjavi s kontrolno skupino z normalnim ledvičnim delovanjem.

Tamoksifen

Fluoksetin, ki je močan zaviralec CYP2D6, lahko vodi v zmanjšane koncentracije endoksifena, enega izmed najpomembnejših aktivnih metabolitov tamoksifena. Zato se je med zdravljenjem s tamoksifenom treba, kadar je to le mogoče, izogniti zdravljenju s fluoksetinom (glejte poglavje 4.5).

Učinki na kardiovaskularni sistem

V obdobju trženja zdravila so poročali o primerih podaljšanja intervala QT in ventrikularne aritmije, vključno s torsade de pointes (glejte poglavja 4.5, 4.8 in 4.9).

Pri bolnikih, ki imajo motnje kot so sindrom kongenitalnega podaljšanja intervala QT, imajo v družini podaljšanje intervala QT ali druge klinične motnje, ki lahko vodijo do aritmij (npr. hipokaliemija, hipomagneziemija, bradikardija, akutni miokardni infarkt ali nekompenzirano srčno popuščanje) ali povečano izpostavljenost fluoksetinu (npr. okvara jeter), mora biti pri uporabi fluoksetina potrebna previdnost.

Če se zdravi bolnike s stabilno srčno boleznijo, je pred začetkom zdravljenja potrebno narediti EKG preiskavo. Če se med zdravljenjem s fluoksetinom pojavijo znaki srčne aritmije, je z zdravljenjem potrebno prekiniti in narediti EKG.

Znižanje telesne mase

Pri bolnikih, ki jemljejo fluoksetin, se lahko telesna masa zniža, vendar je to navadno sorazmerno z izhodiščno telesno maso.

Diabetes

Pri bolnikih z diabetesom lahko zdravljenje s selektivnim zaviralcem privzema serotonina spremeni uravnavanje koncentracije glukoze v krvi. Med zdravljenjem s fluoksetinom se je pojavljala hipoglikemija, po prekinitvi zdravljenja s fluoksetinom pa se je razvila hiperglikemija. Odmerjanje insulina in/ali peroralnega hipoglikemika bo morda treba prilagoditi.

Samomor/samomorilne misli ali klinično poslabšanje

Depresija je povezana z večjim tveganjem za pojav samomorilnih misli, samopoškodovanja in samomorilnosti (s samomorom povezani dogodki). Takšno tveganje obstaja, vse dokler ne pride do znatnega izboljšanja zdravstvenega stanja. Ker se prvih nekaj tednov zdravljenja ali dlje zdravstveno stanje morda še ne bo izboljšalo, je treba bolnike skrbno nadzirati, vse dokler ne pride do izboljšanja. Splošne klinične izkušnje kažejo, da se tveganje za samomor v zgodnji fazi izboljšanja lahko poveča.

Druga psihiatrična stanja, za katera predpisujemo zdravilo Prozac, so tudi lahko povezana s povečanim tveganjem za pojav dogodkov, povezanih s samomorom. Poleg tega se ta stanja lahko pojavljajo hkrati z veliko depresivno motnjo. Zato je treba enake varnostne ukrepe, kot jih upoštevamo pri zdravljenju bolnikov z veliko depresivno motnjo, upoštevati tudi pri zdravljenju bolnikov z drugimi psihiatričnimi boleznimi.

Znano je, da pri bolnikih s samomorom povezanimi dogodki v anamnezi ali bolnikih, ki pred začetkom zdravljenja kažejo pomembno stopnjo samomorilnega mišljenja, obstaja večje tveganje za

pojav samomorilnih misli ali poskusov samomora, zato jih moramo med zdravljenjem skrbno spremljati. Metaanaliza s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanj antidepresivov pri odraslih s psihiatričnimi motnjami je pokazala povečano tveganje za samomorilno vedenje pri antidepresivih v primerjavi s placebom, pri bolnikih, mlajših od 25 let.

Med zdravljenjem, še posebej pri uvedbi zdravljenja in pri vsaki spremembi odmerka, je treba bolnike skrbno nadzirati. Še posebej skrbno je treba nadzirati bolnike z velikim tveganjem. Bolnike (in skrbnike bolnikov) je treba opozoriti, da morajo biti pozorni na kakršnokoli klinično poslabšanje, pojav samomorilnega vedenja, misli na samomor in pojav neobičajnih vedenjskih sprememb, ter da se morajo v primeru, da se takšni simptomi pojavijo, nemudoma posvetovati z zdravnikom.

Akatizija/psihomotorični nemir

Uporabo fluoksetina so povezovali z razvojem akatizije, za katero je značilen osebno neprijeten, mučen nemir in potreba po gibanju, ki jo pogosto spremlja nezmožnost sedenja ali stanja pri miru. Najverjetneje se pojavi v prvih nekaj tednih zdravljenja. Za bolnike, pri katerih se ti simptomi pojavijo, je večanje odmerka lahko škodljivo.

Odtegnitveni simptomi ob prekinitvi zdravljenja s SSRI

Odtegnitveni simptomi ob prekinitvi zdravljenja so pogosti, še zlasti, če je prekinitev nenadna (glejte poglavje 4.8). V kliničnih preskušanjih so se neželeni učinki ob prekinitvi zdravljenja pojavili pri približno 60 % bolnikov, tako v skupini s fluoksetinom kot tudi v skupini s placebom. Od neželenih učinkov jih je bilo resnih 17 % v skupini s fluoksetinom in 12 % v skupini s placebom.

Tveganje za odtegnitvene simptome je odvisno od številnih dejavnikov, vključno s trajanjem in odmerkom terapije in stopnjo zmanjševanja odmerka. Omotica, senzorične motnje (vključno s parestezijami), motnje spanja (vključno z nespečnostjo in intenzivnimi sanjami), astenija, agitacija ali tesnobnost, navzea in/ali bruhanje, tremor in glavobol so reakcije, o katerih bolniki najpogosteje poročajo. Navadno so ti simptomi blagi do zmerni, vendar so pri nekaterih bolnikih lahko tudi hudi. Navadno se pojavijo v prvih dneh po prekinitvi zdravljenja. Večinoma so ti simptomi samoomejujoči in navadno v 2 tednih izzvenijo, čeprav lahko pri nekaterih posameznikih trajajo dlje (2−3 mesece ali več). Zato svetujemo, da odmerek zdravila Prozac ob prekinitvi zdravljenja postopno zmanjšujemo v obdobju najmanj enega do dveh tednov, glede na bolnikove potrebe (glejte Odtegnitveni simptomi ob prekinitvi zdravljenja z zdravilom Prozac, poglavje 4.2).

Krvavitve

Pri uporabi selektivnih zaviralcev privzema serotonina so poročali o nenormalnih kožnih krvavitvah, kot so ekhimoze in purpure. Med zdravljenjem s fluoksetinom so o ekhimozah poročali kot o nepogostih dogodkih. O drugih krvavitvah (npr. ginekoloških krvavitvah, krvavitvah v prebavilih in drugih kožnih ali sluzničnih krvavitvah) so poročali redko. Pri bolnikih, ki jemljejo selektivne zaviralce privzema serotonina je potrebna previdnost, zlasti ob sočasni uporabi peroralnih antikoagulantov, zdravil, za katere vemo, da vplivajo na delovanje trombocitov (npr. atipični antipsihotiki, kot so klozapin, fenotiazini, večina tricikličnih antidepresivov, acetilsalicilna kislina, nesteroidna protivnetna zdravila), ali drugih zdravil, ki lahko povečajo tveganje za krvavitve, kot tudi pri bolnikih, ki imajo v anamnezi motnje strjevanja krvi.

Midriaza

Pri uporabi fluoksetina so poročali o pojavu midriaze, zato je pri predpisovanju fluoksetina bolnikom, ki imajo povišan intraokularni tlak ali povišano tveganje za akutni glavkom z ozkim zakotjem, potrebna previdnost.

Elektrokonvulzivna terapija (EKT)

Pri bolnikih, ki so prejemali fluoksetin v času zdravljenja z EKT, so redko poročali o podaljšanih epileptičnih napadih, zato je potrebna previdnost.

Šentjanževka:

Ob sočasni uporabi selektivnih zaviralcev privzema serotonina in zeliščnih pripravkov, ki vsebujejo šentjanževko (Hypericum perforatum), se lahko serotoninergični učinki, denimo, serotoninski sindrom, okrepijo.

Serotoninski sindrom ali nevroleptičnemu malignemu sindromu podobni dogodki

Redko so v povezavi z zdravljenjem s fluoksetinom poročali o razvoju serotoninskega sindroma ali nevroleptičnemu malignemu sindromu podobnih dogodkov, zlasti ob dajanju v kombinaciji z drugimi serotoninergičnimi (med drugim L-triptofanom) in/ali nevroleptičnimi zdravili. Ker ti sindromi lahko povzročijo potencialno življenjsko nevarna stanja, moramo zdravljenje s fluoksetinom ob pojavu takih dogodkov (ki jih označujejo skupki simptomov, kot so hipertermija, rigidnost, mioklonus, avtonomna labilnost z možnimi hitrimi nihanji vitalnih znakov, spremembe mentalnega stanja, vključujoč zmedenost, razdražljivost, skrajno vznemirjenost, ki napredujejo v delirij in komo) prekiniti in uvesti podporno simptomatsko zdravljenje.

Razpolovni čas: Ob ocenjevanju farmakodinamičnega ali farmakokinetičnega medsebojnega delovanja zdravil (npr. ob prehodu s fluoksetina na druge antidepresive) je treba upoštevati dolga razpolovna časa izločanja tako fluoksetina kot tudi norfluoksetina (glejte poglavje 5.2).

Zaviralci monoaminooksidaze: (glejte poglavje 4.3).

Odsvetovane kombinacije: Zaviralec monoaminooksidaze-A (glejte poglavje 4.3).

Kombinacije, ki zahtevajo previdnostne ukrepe: Zaviralec monoaminooksidaze-B (selegelin): nevarnost serotoninskega sindroma. Priporočamo klinično spremljanje.

Fenitoin: Ob sočasnem dajanju s fluoksetinom so opažali spremembe v krvnih koncentracijah. V nekaterih primerih so se pojavile manifestacije toksičnosti. Upoštevati je treba konzervativne sheme višanja odmerka sočasno jemanega zdravila in spremljati klinično stanje.

Serotonergična zdravila: Sočasno jemanje serotonergičnih zdravil (npr., tramadola, triptanov) lahko poveča tveganje za serotoninski sindrom. Sočasna uporaba s triptani prinaša dodatno tveganje koronarne vazokonstrikcije in hipertenzije.

Litij in triptofan: Ob sočasnem dajanju selektivnih zaviralcev privzema serotonina z litijem ali triptofanom so poročali o serotoninskem sindromu, zato je pri sočasni uporabi fluoksetina s temi zdravili potrebna previdnost. Pri uporabi fluoksetina v kombinaciji z litijem je potrebno bolj natančno in pogostejše klinično spremljanje.

Izoencim CYP2D6: Ker presnova fluoksetina (kot tudi tricikličnih antidepresivov in drugih antidepresivov iz skupine selektivnih zaviralcev privzema serotonina) vključuje jetrni izoencimski sistem citokroma CYP2D6, lahko sočasno zdravljenje z zdravili, ki se prav tako presnavljajo s tem encimskim sistemom, povzroči medsebojna delovanja zdravil. Sočasno zdravljenje z zdravili, ki se presnavljajo predvsem s tem izoencimom in imajo ozek terapevtski indeks (kot so flekainid, enkainid, karbamazepin in triciklični antidepresivi), je treba začeti z nižjimi vrednostmi razpona njihovega odmerjanja ali pa jih takšnim vrednostim prilagoditi. Enako velja, če je bolnik jemal fluoksetin v zadnjih 5 tednih.

Literatura navaja farmakokinetično delovanje med zaviralci CYP2D6 in tamoksifenom, ki je pokazalo 65%−75% zmanjšanje plazemskih koncentracij ene od bolj aktivnih oblik tamoksifena, natančneje endoksifena. O zmanjšani učinkovitosti tamoksifena so poročali v nekaterih študijah pri sočasni uporabi nekaterih antidepresivov iz skupine SSRI. Ker ni mogoče izključiti zmanjšanega učinka tamoksifena, se je treba, kadar je to mogoče, izogibati sočasnemu dajanju močnih zaviralcev CYP2D6 (vključno s fluoksetinom) (glejte poglavje 4.4).

Peroralni antikoagulanti: Ob sočasnem dajanju fluoksetina s peroralnimi antikoagulanti so občasno poročali o spremenjenih učinkih zdravila proti strjevanju krvi (laboratorijske vrednosti in/ali klinični

znaki in simptomi), brez doslednega vzorca, a s povečanim krvavenjem. Pri bolnikih, ki prejemajo varfarin, je treba ob uvedbi ali ukinitvi zdravljenja s fluoksetinom strjevanje krvi skrbno nadzorovati (glejte poglavje 4.4, Krvavitve).

Elektrokonvulzivna terapija (EKT): Pri bolnikih, ki so prejemali fluoksetin in zdravljenje z EKT, so redko poročali o podaljšanih epileptičnih napadih, zato je potrebna previdnost.

Podaljšanje intervala QT: Farmakokinetične in farmakodinamične študije med fluoksetinom in drugimi zdravili, ki podaljšajo interval QT, niso bile izvedene. Aditivnega učinka fluoksetina in teh zdravil ni mogoče izključiti. Sočasno jemanje fluoksetina z zdravili, ki podaljšajo interval QT, kot so antiaritmiki tipa IA in III, antipsihotiki (npr. fenotiazinski derivati, pimozid, haloperidol), triciklični antidepresivi, nekatera protimikrobna zdravila (npr. sparfloksacin, moksifloksacin, eritromicin IV, pentamidin), antimalariki, predvsem halofantrin, nekateri antihistaminiki (astemizol, mizolastin), mora zato biti previdno.

Alkohol: V formalnih testiranjih fluoksetin ni povišal koncentracije alkohola v krvi ali okrepil učinkov alkohola. Vendar pa kombinacija zdravljenja s selektivnimi zaviralci privzema serotonina in alkohola ni priporočljiva.

Šentjanževka: Kot pri drugih selektivnih zaviralcih privzema serotonina lahko pride do farmakodinamičnih medsebojnih delovanj med fluoksetinom in zdravilno rastlino šentjanževko (Hypericum perforatum), kar lahko povzroči porast neželenih učinkov.

Pediatrična populacija

Študije medsebojnega delovanja so izvedli le pri odraslih.

Nosečnost:

Nekatere epidemiološke študije kažejo na povečano tveganje za srčnožilne okvare, povezane z uporabo fluoksetina v prvem tromesečju nosečnosti. Mehanizem ni znan. V splošnem podatki kažejo na to, da je tveganje za novorojenca s srčnožilno okvaro po materini izpostavitvi fluoksetinu v območju 2/100 v primerjavi s pričakovano stopnjo teh okvar, ki v splošni populaciji znaša približno 1/100.

Epidemiološki podatki so pokazali, da uporaba selektivnih zaviralcev privzema serotonina v nosečnosti, še zlasti v pozni nosečnosti, lahko poveča tveganje za pojav perzistentne pljučne hipertenzije novorojenca (PPHN). Tveganje so opazili v približno 5 primerih od 1000 nosečnosti. V splošni populaciji se pojavita 1 do 2 primera PPHN na vsakih 1000 nosečnosti.

Fluoksetin med nosečnostjo lahko uporabljamo, vendar je potrebna previdnost pri predpisovanju fluoksetina nosečim ženskam, zlasti v pozni nosečnosti ali tik pred porodom, ker so pri novorojenčkih poročali o naslednjih učinkih: razdražljivost, tremor, hipotonija, vztrajno jokanje, težave pri sesanju ali motnje spanja. Ti simptomi lahko kažejo na serotoninergične učinke ali odtegnitveni sindrom. Čas do pojava in trajanje teh simptomov sta lahko povezana z dolgim razpolovnim časom fluoksetina (4−6 dni) in njegovega aktivnega presnovka, norfluoksetina (4−16 dni).

Dojenje:

Znano je, da se fluoksetin in njegov presnovek norfluoksetin izločata v materino mleko. Pri dojenih dojenčkih so poročali o neželenih učinkih. Če je zdravljenje s fluoksetinom nujno potrebno, je treba razmisliti o prekinitvi dojenja; če pa se z dojenjem nadaljuje, moramo predpisati najnižji učinkoviti odmerek fluoksetina.

Plodnost

Podatki pri živalih kažejo, da fluoksetin lahko vpliva na kakovost sperme (glejte poglavje 5.3). Poročila o primerih pri človeku z nekaterimi SSRI kažejo, da je učinek na kakovost sperme reverzibilen.

Do zdaj še niso opazili vpliva na plodnost pri človeku.

Zdravilo Prozac nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji. Čeprav fluoksetin dokazano ne vpliva na psihomotorične sposobnosti zdravih prostovoljcev, lahko katerokoli psihoaktivno zdravilo poslabša presojo ali sposobnosti. Bolnikom svetujemo, naj ne vozijo avtomobila ali upravljajo nevarnih strojev, dokler niso utemeljeno prepričani, da njihove sposobnosti vožnje in upravljanja strojev niso prizadete.

1. Povzetek varnostnega profila

   Najpogosteje poročani neželeni učinki, ki so se pojavljali pri bolnikih, zdravljenih s fluoksetinom, so bili glavobol, navzea, nespečnost, utrujenost in driska. Jakost in pogostnost neželenih učinkov se lahko s trajanjem zdravljenja zmanjša in na splošno ne povzročijo prekinitve zdravljenja.

2. Tabelarični pregled neželenih učinkov

   Spodnja tabela prikazuje neželene učinke, ki so jih opazili pri zdravljenju odrasle in pediatrične populacije s fluoksetinom. Nekateri od teh neželenih učinkov so podobni kot pri drugih selektivnih zaviralcih privzema serotonina.

   Naslednje pogostnosti so bile izračunane iz kliničnih preskušanj pri odraslih (n = 9297) in iz spontanih poročil.

   Ocene pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000).

   Zelo pogosti	Pogosti	Občasni	Redki
   Bolezni krvi in limfatičnega sistema:
   			Trombocitopenija
   Bolezni imunskega sistema
   			Anafilaktičnareakcija Serumska bolezen
   Bolezni endokrinega sistema
   			Nepravilno izločanje antidiuretskegahormona
   Presnovne in prehranske motnje
   	Zmanjšan apetit1		Hiponatriemija
   Psihiatrične motnje
   Nespečnost2	Anksioznost Živčnost Nemirnost Napetost Znižan libido3 Motnje spanjaNenormalne sanje4	Depersonalizacija Privzdignjeno razpoloženje Evforično razpoloženje Nenavadno razmišljanje Nenormalen orgazem5Bruksizem Samomorilne	Hipomanija Manija Halucinacije Vznemirjenost Napadi panike Zmedenost Disfemija

   		misli in vedenje6
   Bolezni živčevja
   Glavobol	Motnja pozornosti Omotičnost Disgvezija Letargija Somnolenca7 Tremor	Psihomotorična hiperaktivnost Diskinesija Ataksija Motnje ravnotežja MioklonusMotnje spomina	Konvulzije Akatizija Bukoglosalni sindrom Serotoninski sindrom
   Očesne bolezni
   	Zamegljen vid	Midriaza
   Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta:
   		Tinitus
   Srčne bolezni
   	Palpitacije		Ventrikularna aritmija, vključno s torsade de pointes Podaljšanje QT na elektrokardiogramu
   Žilne bolezni
   	Zardevanje8	Hipotenzija	VaskulitisVazodilatacija
   Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora
   	Zehanje	Dispneja Epistaksa	Faringitis Pljučni dogodki (vnetni procesi različne histopatologije in/ali fibroza)9
   Bolezni prebavil
   Driska Navzea	Bruhanje DispepsijaSuha usta	Disfagija Gastrointestinalne krvavitve10	Ezofagealna bolečina
   Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov
   			Idiosinkratičnihepatitis
   Bolezni kože in podkožja
   	Izpuščaj8Urtikarija Pruritus Hiperhidroza	Alopecija Povečana nagnjenost k podplutbam Hladen znoj	Angioedem Ekhimoza Fotosenzitivnostne reakcijePurpura Multiformnieritem12
   Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva
   	Artralgija	Trzanje mišic	Mialgija
   Bolezni sečil
   	Pogosto uriniranje13	Disurija	Zadrževanje urina Motnje uriniranja
   Motnje reprodukcije in dojk
   	Ginekološka krvavitev14Erektilna disfunkcija	Spolnadisfunkcija	GalaktorejaHiperprolaktinemija

   	Motnje ejakulacije15		Priapizem
   Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije
   Utrujenost12	Občutek živčnosti Mrazenje	Šibkost Nenormalen občutek Občutek mrzliceObčutek vročine	Krvavitve sluznice
   Preiskave
   	Zmanjšanje telesne mase	Nenormalni testi jetrnegadelovanja

   1 Vključuje anoreksijo.

   2 Vključuje zgodnje jutranje zbujanje, začetno nespečnost, zmerno nespečnost.

   3 Vključuje izgubo libida.

   4 Vključuje nočne more.

   5 Vključuje anorgazmijo.

   6 Vključuje uspešen samomor, depresijo s samomorilnostjo, namerne samopoškodbe, razmišljanje o samopoškodbi, samomorilno vedenje, razmišljanje o samomoru, poskus samomora, morbidne misli, vedenje, povezano s samopoškodovanjem. Ti simptomi so morda posledica osnovne bolezni.

   7 Vključuje hipersomnijo, sedacijo.

   8 Vključuje vročinske oblive.

   9 Vključuje atelektazo, intersticijsko bolezen pljuč, pnevmonitis.

   10 Najpogosteje vključuje krvavitev iz dlesni, hematemezo, hematohezijo, rektalno krvavitev, hemoragično diarejo, meleno in krvavitev razjed želodca.

   11 Vključuje eritem, eksfoliativni izpuščaj, vročinski izpuščaj, izpuščaj, eritematozni izpuščaj, folikularni izpuščaj, generaliziran izpuščaj, makulozni izpuščaj, makulopapulozni izpuščaj, morbiliformni izpuščaj, papulozni izpuščaj, pruritusni izpuščaj, vezikularni izpuščaj, umbilikalni eritemski izpuščaj.

   12 Lahko napreduje do Stevens-Johnsonovega sindroma ali toksične epidermalne nekrolize (Lyellov sindrom).

   13 Vključuje polakisurijo.

   14 Vključuje krvavitev iz materničnega vratu, disfunkcijo maternice, krvavitev iz maternice, genitalno krvavitev, menometroragijo, menoragijo, metroragijo, polimenorejo, postmenopavzalno krvavitev, maternično krvavitev, vaginalno krvavitev.

   15 Vključuje izgubo ejakulacije, disfunkcijo ejakulacije, prezgodnjo ejakulacijo, zakasnjeno ejakulacijo, retrogradno ejakulacijo.

   16 Vključuje astenijo.

3. Opis izbranih neželenih učinkov

   Samomor/samomorilne misli ali klinično poslabšanje: Med zdravljenjem ali kmalu po prenehanju zdravljenja s fluoksetinom so bili opaženi primeri razmišljanja o samomoru in samomorilno obnašanje (glejte poglavje 4.4).

   Kostni zlomi: Epidemiološke študije, ki so vključevale predvsem bolnike, stare 50 let in več, kažejo na povečano tveganje za kostne zlome pri bolnikih, ki prejemajo selektivne zaviralce privzema serotonina in triciklične antidepresive. Mehanizem, ki povzroča to tveganje, je neznan.

   Odtegnitveni simptomi ob prekinitvi zdravljenja s fluoksetinom: Prekinitev zdravljenja s fluoksetinom navadno povzroči odtegnitvene simptome. Omotica, senzorične motnje (vključno s parestezijami), motnje spanja (vključno z nespečnostjo in intenzivnimi sanjami), astenija, agitacija ali tesnobnost, navzea in/ali bruhanje, tremor in glavobol so reakcije, o katerih bolniki najpogosteje poročajo.

   Navadno so ti simptomi blagi do zmerni ter samoomejujoči, vendar so pri nekaterih bolnikih lahko

   tudi hudi in/ali trajajo dlje (glejte poglavje 4.4). Zato svetujemo, da ko zdravljenje z zdravilom Prozac ni več potrebno, le-to postopno prekinemo z zmanjševanjem odmerka (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

4. Pediatrična populacija (glejte poglavji 4.4 in 5.1):

   Neželeni učinki, ki so jih opazili posebej pri tej populaciji ali pa so v tej populaciji imeli drugačno pogostnost, so opisani v nadaljevanju. Pogostnosti za te dogodke temeljijo na izpostavljenostih v pediatričnih kliničnih preskušanjih (n = 610).

   Pogosto so poročali o s samomorom povezanih vedenjih (poskus samomora in samomorilne misli), sovražnosti (dogodki, o katerih so poročali, so bili: jeza, razdražljivost, agresija, agitacija, sindrom aktivacije), maničnih reakcijah, vključno z manijo in hipomanijo (pri teh bolnikih o preteklih epizodah niso poročali) in epistaksi, ki so bili v pediatričnih kliničnih preskušanjih pogosteje opaženi pri otrocih in mladostnikih, ki so bili zdravljeni z antidepresivi, v primerjavi s tistimi, ki so prejemali placebo.

   V klinični uporabi so poročali tudi o osamljenih primerih zastoja v rasti (glejte tudi poglavje 5.1).

   V pediatričnih kliničnih preskušanjih so zdravljenje s fluoksetinom povezovali tudi z zmanjšanjem vrednosti alkalne fosfataze.

   V pediatrični klinični uporabi so poročali o osamljenih primerih neželenih učinkov, ki lahko nakazujejo zapoznelo spolno dozorevanje ali spolno disfunkcijo (glejte tudi poglavje 5.3).

   Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

   Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika

   Center za zastrupitve Zaloška cesta 2

   SI-1000 Ljubljana

   Faks: + 386 (0)1 434 76 46

   e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si.

Simptomi

Primeri prevelikega odmerjanja fluoksetina samega običajno potekajo blago. Simptomi prevelikega odmerjanja so vključevali navzeo, bruhanje, epileptične napade, motnje delovanja srčnožilnega sistema z razponom od asimptomatskih motenj srčnega ritma (vključno z nodalnim ritmom in ventrikularnimi artimijami) ali spremembami EKG, ki nakazujejo na podaljšanje intervala QT, do srčnega zastoja (vključno z zelo redkimi primeri Torsade de Pointes), motnje dihal in znake spremenjenega stanja osrednjega živčevja z razponom od razdraženja do kome. Smrtni izid kot posledica prevelikega odmerjanja fluoksetina samega je izjemno redek.

Obvladovanje

Priporočamo spremljanje srčnega delovanja in vitalnih znakov, skupaj s splošnimi simptomatskimi in podpornimi ukrepi. Specifični antidot ni znan.

Forsirana diureza, dializa, hemoperfuzija in izmenjalna transfuzija najverjetneje niso koristne. Aktivno oglje, ki ga lahko uporabimo skupaj s sorbitolom, je lahko vsaj toliko ali bolj učinkovito kot bruhanje ali izpiranje želodca. Pri zdravljenju prevelikega odmerjanja je treba pomisliti na možnost vpletenosti večih zdravil. Pri bolnikih, ki so zaužili prekomerne količine tricikličnih antidepresivov, bo morda potrebno podaljšanje skrbnega zdravstvenega spremljanja, če so sočasno jemali ali v zadnjem času zaužili tudi fluoksetin.